Les dérivations de l’ECG

Avant d’aborder les dérivations ECG et les différents systèmes de dérivation, il convient de clarifier la différence entre les dérivations ECG et les électrodes ECG. Une électrode est un tampon conducteur fixé sur la peau et permettant l’enregistrement de courants électriques. Une dérivation ECG est une description graphique de l’activité électrique du cœur et est créée par l’analyse de plusieurs électrodes. En d’autres termes, chaque dérivation ECG est calculée en analysant les courants électriques détectés par plusieurs électrodes. L’ECG standard – qui est appelé ECG à 12 dérivations puisqu’il comprend 12 dérivations – est obtenu à l’aide de 10 électrodes. Ces 12 dérivations se composent de deux ensembles de dérivations ECG : les dérivations des membres et les dérivations thoraciques. Les dérivations thoraciques peuvent également être appelées dérives précordiales. Cet article aborde les dérivations ECG en détail et aucune connaissance préalable n’est requise. Notez que les termes conduites unipolaires et conduites bipolaires ne sont pas recommandés car toutes les dérivations ECG sont bipolaires, étant donné qu’elles comparent les courants électriques en deux points de mesure.

Base électrophysiologique des dérivations de l’ECG

Le mouvement des particules chargées génère un courant électrique. En électrocardiologie, les particules chargées sont représentées par les ions intracellulaires et extracellulaires (Na⁺, K⁺, Ca²⁺). Ces ions traversent les membranes cellulaires (afin que la cellule puisse se dépolariser et se repolariser) et circulent entre les cellules par l’intermédiaire des jonctions lacunaires (afin que la dépolarisation puisse se propager entre les cellules).

Les différences de potentiel électrique apparaissent lorsque l’impulsion électrique traverse le cœur. La différence de potentiel électrique est définie comme une différence de potentiel électrique entre deux points de mesure. En électrocardiologie, ces points de mesure sont les électrodes cutanées. La différence de potentiel électrique est donc la différence de potentiel électrique détectée par deux (ou plusieurs) électrodes.

Dans la discussion précédente, nous avons expliqué comment la dépolarisation et la repolarisation génèrent des courants électriques. Il a également été expliqué que les courants électriques sont conduits jusqu’à la peau, car les tissus et les liquides entourant le cœur, et en fait le corps humain tout entier, agissent comme des conducteurs électriques. En plaçant des électrodes sur la peau, il est possible de détecter ces courants électriques. L’électrocardiographe (ECG) compare, amplifie et filtre les différences de potentiel électrique enregistrées par les électrodes et présente les résultats sous forme de dérivations ECG. Chaque dérivation de l’ECG est présentée sous la forme d’un diagramme (parfois appelé courbe).

L’ECG à 12 dérivations

De nombreux systèmes de dérivation ECG et constellations de dérivations ont été testés, mais l’ECG standard à 12 dérivations reste le système de dérivation le plus utilisé et le plus important à maîtriser. L’ECG à 12 dérivations offre des possibilités exceptionnelles de diagnostic des anomalies. Il est important de noter que la grande majorité des critères ECG recommandés (par exemple les critères pour l’infarctus aigu du myocarde) ont été dérivés et validés à l’aide de l’ECG à 12 dérivations.

L’ECG à 12 dérivations affiche, comme son nom l’indique, 12 dérivations qui sont obtenues au moyen de 10 électrodes. Trois de ces dérivations sont faciles à comprendre puisqu’elles résultent simplement de la comparaison des potentiels électriques enregistrés par deux électrodes ; une électrode est exploratrice, tandis que l’autre est une électrode de référence. Dans les 9 autres dérivations, l’électrode exploratrice est toujours une seule électrode, mais la référence est obtenue en combinant deux ou trois électrodes.

À tout moment du cycle cardiaque, toutes les dérivations ECG analysent les mêmes événements électriques, mais sous des angles différents. Cela signifie que les dérivations ECG ayant des angles similaires doivent afficher des courbes ECG (diagrammes) similaires. À certaines fins (par exemple, le diagnostic de certaines arythmies), il n’est pas toujours nécessaire d’analyser toutes les dérivations, car le diagnostic peut souvent être établi en examinant moins de dérivations. En revanche, pour diagnostiquer des changements morphologiques (par exemple, ischémie myocardique, hypertrophie ventriculaire), la capacité à le faire augmente à mesure que le nombre de dérivations augmente. L’ECG à 12 dérivations est un compromis entre la sensibilité, la spécificité et la faisabilité. Il est évident que le fait d’avoir 120 dérivations (ce qui a été testé dans plusieurs études sur l’infarctus aigu du myocarde) améliorerait la sensibilité pour de nombreuses conditions, au détriment de la spécificité et certainement de la faisabilité. Les chapitres suivants expliqueront pourquoi plusieurs dérivations sont nécessaires pour diagnostiquer de nombreux changements morphologiques.

Le document ECG

L’électrocardiographe présente un diagramme pour chaque dérivation. La tension est présentée sur l’axe vertical (Y) et le temps sur l’axe horizontal (X) du diagramme. Le papier ECG comporte des petites cases (lignes fines) et des grandes cases (lignes épaisses). Les petites cases sont des carrés de 1 mm² et il y a 5 petites cases à l’intérieur de chaque grande case. Voir Figure 15.

Avec un gain (étalonnage) normal, 10 mm sur l’axe vertical correspondent à 1 mV. Ainsi, 1 mm correspond à 0,1 mV. L’amplitude (hauteur) d’une onde/déflexion est mesurée à partir du maximum de l’onde/déflexion jusqu’à la ligne de base (également appelée ligne isoélectrique).

La vitesse du papier ECG est généralement de 25 mm/s ou50 mm/s (10 mm/s peuvent être utilisés pour les enregistrements plus longs). Tous les appareils ECG modernes peuvent passer d’une vitesse de papier à l’autre et le choix de la vitesse n’affecte aucun aspect de l’interprétation de l’ECG (bien que les ondes soient mieux délimitées avec une vitesse de 50 mm/s). Toute personne souhaitant devenir compétente dans l’interprétation de l’ECG doit maîtriser n’importe quelle vitesse de papier. La figure ci-dessous (Figure 15) montre les différences entre 50 mm/s et 25 mm/s. Cette figure doit être étudiée attentivement et l’attention doit être portée sur les différences sur l’axe X (il n’y a pas de différences par rapport à l’axe Y). Dans ce cours, les tracés ECG seront présentés à la fois à 25 mm/s et à 50 mm/s.

Comme le montre la figure 15 :

• 1 petite boîte (1 mm) représente 0,02 seconde (20 millisecondes) à 50 mm/s.
• 1 petite boîte ( 1 mm) représente 0,04 seconde (40 millisecondes) à 25 mm/s.
• 1 grande boîte (5 mm) représente 0,1 seconde (100 millisecondes) à 50 mm/s.
• 1 grande boîte (5 mm) représente 0,2 seconde (200 millisecondes) à 25 mm/s.

Le lecteur doit connaître ces différences car il est souvent nécessaire de mesurer manuellement la durée des différentes ondes et intervalles sur l’ECG.

Dérivation des dérivations de l’ECG

Chaque sonde représente des différences de potentiel électrique mesurées en deux points de l’espace. Les dérivations les plus simples sont composées de deux électrodes seulement. L’électrocardiographe définit une électrode comme une électrode exploratrice (positive) et l’autre comme une électrode de référence (négative). Dans la plupart des dérivations, cependant, la référence est en fait composée d’une combinaison de deux ou trois électrodes. Quelle que soit la configuration de l’électrode d’exploration et de l’électrode de référence, les vecteurs ont le même impact sur la courbe ECG. Un vecteur se dirigeant vers l’électrode d’exploration produit une onde/déflexion positive et vice versa. Veuillez vous référer à la figure 16.

Plans anatomiques et dérivations ECG

L’activité électrique du cœur peut être observée dans le plan horizontal et dans le plan frontal. La capacité d’une sonde à détecter des vecteurs dans un certain plan dépend de l’angle de la sonde par rapport au plan, qui dépend à son tour de l’emplacement de la sonde d’exploration et du point de référence.

À des fins pédagogiques, considérons une sonde dont l’une des électrodes est placée sur la tête et l’autre sur le pied gauche. L’angle de cette sonde serait vertical, de la tête au pied. Cette sonde est inclinée dans le plan frontal et elle détectera principalement les vecteurs se déplaçant dans ce plan. Voir Figure 17, panneau A. Considérons maintenant une sonde dont l’électrode est placée sur le sternum et l’autre sur le dos (au même niveau). Cette sonde sera orientée du dos vers la paroi thoracique antérieure, qui est le plan horizontal. Cette sonde enregistrera principalement les vecteurs se déplaçant dans ce plan. Une illustration schématique est fournie à la figure 15. Se référer à Figure 17 panneau B.

Les dérivations des membres, au nombre de six (I, II, III, aVF, aVR et aVL), ont l’électrode d’exploration et le point de référence placés dans le plan frontal. Ces dérivations sont donc excellentes pour détecter les vecteurs se déplaçant dans le plan frontal. Les dérivations thoraciques (précordiales) (V1, V2, V3, V4, V5 et V6) ont les électrodes d’exploration situées en avant de la paroi thoracique et le point de référence situé à l’intérieur du thorax. Par conséquent, les dérivations thoraciques sont excellentes pour détecter les vecteurs se déplaçant dans le plan horizontal.

Comme indiqué précédemment, seules trois dérivations, à savoir les dérivations I, II et III (qui sont en fait les dérivations originales de Willem Einthoven) sont dérivées en utilisant seulement deux électrodes. Les neuf autres dérivations utilisent une référence composée de la moyenne de deux ou trois électrodes. Ce point sera clarifié prochainement.

Principes des dérivations des membres

Les dérivations I, II, III, aVF, aVL et aVR sont toutes dérivées à l’aide de trois électrodes placées sur le bras droit, le bras gauche et la jambe gauche. Compte tenu de l’emplacement des électrodes par rapport au cœur, ces dérivations détectent principalement l’activité électrique dans le plan frontal. La figure 18 montre comment les électrodes sont connectées pour obtenir ces six dérivations.

Pour expliquer la dérivation des dérivations des membres, la dérivation I et la dérivation aVF seront utilisées comme exemples.

En ce qui concerne la dérivation I, l’électrode du bras droit sert de référence, tandis que l’électrode du bras gauche sert d’électrode exploratrice. Cela signifie qu’un vecteur se déplaçant de la droite vers la gauche devrait produire une déviation positive dans la sonde I. Notez que la sonde I définit 0° dans le plan frontal (Figure 18, le système de coordonnées dans le panneau supérieur). Cela signifie également que la sonde I “voit” le cœur à partir d’un angle de 0°. Dans la pratique clinique, on dit généralement que la sonde I “voit la paroi latérale du ventricule gauche”. Les mêmes principes s’appliquent aux dérivations II et III.

Dans la dérivation aVF, l’électrode de la jambe gauche sert d’électrode d’exploration et la référence est en fait composée en calculant la moyenne des électrodes du bras. La moyenne des électrodes du bras donne une référence directement au nord de l’électrode de la jambe gauche. Ainsi, tout vecteur se déplaçant vers le bas dans le thorax devrait produire une onde positive dans la dérivation aVF. L’angle selon lequel la dérivation aVF observe l’activité électrique du cœur est de 90° (Figure 18). Dans la pratique clinique, on dit généralement que la sonde aVF “voit la paroi inférieure du ventricule gauche”. Les mêmes principes s’appliquent à la sonde aVR et à la sonde aVL.

Les dérivations II, aVF et III sont appelées dérivations du membre inférieur parce qu’elles observent principalement la paroi inférieure du ventricule gauche (Figure 18, système de coordonnées dans le panneau supérieur). Les dérivations aVL, I et -aVR sont appelées dérivations du membre latéral, parce qu’elles observent principalement la paroi latérale du ventricule gauche. Notez que la dérivation aVR diffère de la dérivation -aVR (voir ci-dessous).

Les six dérivations des membres sont présentées dans un système de coordonnées, comme le montre le côté droit de la figure 18 (panneau A). Il y a une distance de 30° entre chaque dérivation, à l’exception de l’écart entre la dérivation I et la dérivation II. Pour éliminer cet écart, la dérivation aVR peut être inversée en dérivation -aVR. Il s’avère que cette inversion est utile, car elle facilite l’interprétation de l’ECG (par exemple, l’interprétation de l’ischémie et de l’axe électrique). La présentation de la dérivation aVR ou -aVR dépend des traditions nationales. Dans la dérivation américaine, l’aVR est plus fréquemment utilisée que l’-aVR. Cependant, tous les appareils ECG modernes sont capables de présenter à la fois aVR et -aVR, et il est recommandé d’utiliser -aVR car cela facilite l’interprétation de l’ECG. Dans tous les cas, le clinicien peut facilement passer de l’aVR à l’-aVR sans avoir à régler l’appareil ECG ; il suffit pour cela de retourner la courbe ECG.

Conducteurs ECG I, II et III (conducteurs originaux de Willem Einthoven)

Les dérivations I, II et III comparent les différences de potentiel électrique entre deux électrodes. La dérivation I compare l’électrode du bras gauche à l’électrode du bras droit, dont la première est l’électrode d’exploration. On dit que la sonde I observe le coeur “par la gauche” parce que son électrode d’exploration est placée à gauche (à un angle de 0°, voir Figure 18). La sonde II compare la jambe gauche au bras droit, l’électrode de la jambe étant l’électrode d’exploration. Par conséquent, la sonde II observe le cœur à partir d’un angle de 60°. La sonde III compare la jambe gauche au bras gauche, l’électrode de jambe étant l’électrode d’exploration. La sonde III observe le cœur sous un angle de 120° (Figure 18).

Les dérivations I, II et III sont les dérivations originales construites par Wilhelm Einthoven. L’organisation spatiale de ces dérivations forme un triangle dans la poitrine (Triangle d’Einthoven) qui est présenté dans la figure 18, panneau B.

Selon la loi de Kirchhoff, la somme de tous les courants dans un circuit fermé doit être nulle. Le triangle d’Einthoven pouvant être considéré comme un circuit, la même règle devrait s’y appliquer. C’est ainsi qu’apparaît la loi d’Einthoven :

Cette loi implique que la somme des potentiels des dérivations I et III est égale aux potentiels de la dérivation II. En électrocardiographie clinique, cela signifie que l’amplitude, par exemple, de l’onde R dans la dérivation II est égale à la somme des amplitudes de l’onde R dans les dérivations I et III. Il s’ensuit qu’il suffit de connaître les informations de deux dérivations pour calculer l’aspect exact de la dérivation restante. Ainsi, ces trois dérivations portent en fait deux informations, observées sous trois angles.

Conduites ECG aVR, aVF et aVL (conduites de Goldberger)

Ces dérivations ont été construites à l’origine par Goldberger. Dans ces dérivations, l’électrode exploratrice est comparée à une référence basée sur une moyenne des deux autres électrodes du membre. La lettre a signifie augmenté, V pour voltage et R est bras droit, L estbras gauche et F est pied.

Dans l’aVR, le bras droit est l’électrode d’exploration et la référence est constituée par la moyenne du bras gauche et de la jambe gauche. La dérivation aVR peut être inversée en dérivation -aVR (ce qui signifie que le point d’exploration et le point de référence ont changé de position), qui est identique à l’aVR mais à l’envers. L’inversion de la dérivation aVR en -aVR présente trois avantages :

1. -L’aVR comble l’écart entre la tête I et la tête II dans le système de coordonnées.
2. -L’aVR facilite le calcul de l’axe électrique du cœur.
3. -L’aVR améliore le diagnostic de l’ischémie/infarctus aiguë (ischémie/infarctus inférieure et latérale).

Malgré ces avantages, l’aVR est malheureusement encore utilisée aux États-Unis et dans de nombreux autres pays. Heureusement, tous les appareils ECG modernes peuvent être configurés pour afficher soit la dérivation aVR, soit la dérivation -aVR. Nous recommandons l’utilisation de -aVR, mais pour les besoins de cette discussion, les deux dérivations seront présentées. Si une seule de ces dérivations est affichée, le lecteur peut simplement la retourner pour obtenir une vue de la dérivation souhaitée. Enfin, il convient de noter que très peu de diagnostics ECG dépendent de la dérivation aVR/-aVR.

Dans la dérivation aVL, l’électrode du bras gauche est une électrode d’exploration et la dérivation observe le cœur à partir de -30°. Dans la dérivation aVF, l’électrode d’exploration est placée sur la jambe gauche, de sorte que cette dérivation observe le cœur directement depuis le sud.

Les dérivations de Godlberger étant composées des mêmes électrodes que les dérivations d’Einthoven, il n’est pas surprenant que toutes ces dérivations présentent une relation mathématique. Les équations sont les suivantes :

Il s’ensuit que les ondes ECG dans la dérivation aVF, à tout moment, sont la moyenne de la déviation ECG dans les dérivations II et III. Par conséquent, les dérivations aVR/-aVR, aVL et aVF peuvent être calculées en utilisant les dérivations I, II et IIII et donc ces dérivations (aVF, aVR/-aVR, aVL) n’offrent pas de nouvelles informations, mais plutôt de nouveaux angles de vue de la même information.

Aspects anatomiques des dérivations des membres

• II, aVF et III : appelées dérivations du membre inférieur (diaphragme), elles observent principalement l’aspect inférieur du ventricule gauche.
• aVL, I et -aVR : appelées dérivations des membres latéraux, elles observent principalement l’aspect latéral du ventricule gauche.

Dérivations thoraciques (dérivations précordiales)

Frank Wilson et ses collègues ont construit le terminal central, appelé plus tard terminal central de Wilson (WCT). Ce terminal est un point de référence théorique situé approximativement au centre du thorax, ou plus précisément au centre du triangle d’Einthoven. Le WCT est calculé en connectant les trois électrodes des membres (via une résistance électrique) à un terminal. Cette borne représente la moyenne des potentiels électriques enregistrés dans les électrodes des membres. Dans des circonstances idéales, la somme de ces potentiels est nulle (loi de Kirchoff). Le WCT sert de point de référence pour chacune des six électrodes placées en avant de la paroi thoracique. Les dérivations thoraciques sont obtenues en comparant les potentiels électriques de l’ECG aux potentiels enregistrés par chacune des électrodes placées sur la paroi thoracique. Il y a six électrodes sur la paroi thoracique et donc six dérivations thoraciques (Figure 19). Chaque dérivation thoracique offre des informations uniques qui ne peuvent pas être dérivées mathématiquement des autres dérivations. Étant donné que l’électrode exploratrice et la référence sont placées dans le plan horizontal, ces dérivations observent principalement les vecteurs se déplaçant dans ce plan.

Placement of chest (precordial) electrodes

• V1 : quatrième espace intercostal, à droite du sternum.
• V2 : quatrième espace intercostal, à gauche du sternum.
• V3 : placé en diagonale entre V2 et V4.
• V4 : entre les côtes 5 et 6 sur la ligne médio-claviculaire.
• V5 : placé au même niveau que V4, mais sur la ligne axillaire antérieure.
• V6: placé au même niveau que V4 et V5, mais sur la ligne médioaxillaire.

Les poils de la paroi thoracique doivent être rasés avant la pose des électrodes. Cela améliore la qualité de l’enregistrement.

Aspects anatomiques des dérivations thoraciques (précordiales)

• V1-V2 (“dérivations septales”) : observe principalement le septum ventriculaire, mais peut parfois présenter des modifications de l’ECG provenant du ventricule droit. Il convient de noter qu’aucune des dérivations de l’ECG à 12 dérivations ne permet de détecter les vecteurs du ventricule droit.
• V3-V4 (“dérivations antérieures”) : observe la paroi antérieure du ventricule gauche.
• V5-V6 (“dérivations antérolatérales”) : observe la paroi latérale du ventricule gauche.

La figure 20 montre les vues combinées de toutes les dérivations de l’ECG à 12 dérivations.

Présentation des dérivations de l’ECG

Les dérivations ECG peuvent être présentées chronologiquement (c’est-à-dire I, II, III, aVL, aVR, aVL, V1 à V6) ou en fonction de leurs angles anatomiques. L’ordre chronologique ne respecte pas le fait que les dérivations aVL, I et -aVR voient toutes le cœur sous un angle similaire et que les placer l’une à côté de l’autre peut améliorer le diagnostic. Le système de Cabrera doit être préféré. Dans le système Cabrera, les dérivations sont placées dans leur ordre anatomique. Les dérivations des membres inférieurs (II, aVF et III) sont juxtaposées, de même que les dérivations des membres latéraux et les dérivations thoraciques. Comme indiqué précédemment, l’inversion de la dérivation aVR en -aVR améliore encore le diagnostic. Tous les appareils ECG modernes peuvent afficher les dérivations selon le système Cabrera, qui doit toujours être privilégié. L’ECG ci-dessous montre un exemple de la disposition de Cabrera avec la dérivation aVR inversée en -aVR. Notez la transition claire entre les formes d’onde dans les dérivations voisines.

Conduites ECG supplémentaires (complémentaires)

L’utilisation de l’ECG à 12 dérivations permet de passer à côté de certaines pathologies. Heureusement, les chercheurs ont validé l’utilisation de dérivations supplémentaires pour améliorer le diagnostic de ces pathologies. Nous allons maintenant en parler.

Ischémie/infarctus du ventricule droit : Conduites ECG V3R, V4R, V5R et V6R

L’infarctus du ventricule droit est inhabituel mais peut se produire si l’artère coronaire droite est occluse au niveau proximal. Aucune des dérivations standard de l’ECG à 12 dérivations ne permet de diagnostiquer un infarctus du ventricule droit. Cependant, les dérivations V1 et V2 peuvent parfois présenter des modifications de l’ECG indiquant une ischémie localisée dans le ventricule droit. Dans ce cas, il est recommandé de placer des dérivations supplémentaires sur le côté droit de la poitrine. Ces sondes sont V3R, V4R, V5R et V6R, qui sont placées aux mêmes endroits anatomiques que leurs homologues du côté gauche. Voir Figure 22.

Ischémie/infarctus postéro-latéral : Conduites V7, V8 et V9 de l’ECG

En cas d’ischémie myocardique et d’infarctus, l’élévation du segment ST (dont il sera question plus loin) est une constatation alarmante, car elle implique une ischémie étendue. Les élévations ischémiques du segment ST sont souvent accompagnées de dépressions du segment ST dans les dérivations ECG qui voient le vecteur ischémique sous l’angle opposé. Ces dépressions du segment ST sont donc appelées dépressions réciproques du segment ST car elles sont le reflet des élévations du segment ST. Cependant, comme le cœur est tourné d’environ 30° vers la gauche dans le thorax (figure 23), la partie basale de la paroi latérale du ventricule gauche est positionnée quelque peu en arrière (c’est pourquoi elle est appelée paroi postéro-latérale). L’activité électrique émanant de cette partie du ventricule gauche (marquée d’une flèche dans la Figure 23) ne peut pas être facilement détectée avec les dérivations standard, mais les changements réciproques (dépressions du segment ST) sont souvent observés dans V1-V3. Pour révéler les élévations du segment ST situées en arrière, il faut fixer les dérivations V7, V8 et V9 sur le dos du patient.

L’infarctus du ventricule droit et l’infarctus postéro-latéral seront abordés en détail ultérieurement.

Alternative ECG lead systems

Le placement conventionnel des électrodes peut être sous-optimal dans certaines situations. Les électrodes placées en position distale sur les membres enregistreront trop de perturbations musculaires pendant l’épreuve d’effort ; les électrodes placées sur la paroi thoracique peuvent être inappropriées en cas de réanimation et d’examen échocardiographique, etc. Des efforts ont été faits pour trouver d’autres emplacements d’électrodes, ainsi que pour réduire le nombre d’électrodes sans perdre d’informations. En général, les systèmes de dérivation comportant moins de 10 électrodes peuvent encore être utilisés pour calculer toutes les dérivations de l’ECG standard à 12 dérivations. Ces formes d’ondes ECG calculées sont très similaires aux formes d’ondes ECG originales à 12 dérivations, avec quelques différences mineures qui peuvent affecter les amplitudes et les intervalles.

En règle générale, les systèmes à dérivation modifiée sont tout à fait capables de diagnostiquer les arythmies, mais il convient d’être prudent lorsque l’on utilise ces systèmes pour diagnostiquer des conditions morphologiques (par exemple l’ischémie) qui dépendent de critères d’amplitudes et d’intervalles (car le placement alternatif des électrodes peut affecter ces variables et provoquer des critères ECG faussement positifs et faussement négatifs). En effet, dans le cas d’une ischémie myocardique, un millimètre peut faire une différence mortelle.

Les systèmes de dérivation à électrodes réduites sont encore utilisés quotidiennement pour détecter les épisodes d’ischémie chez les patients hospitalisés. Cela s’explique par le fait que lors d’une surveillance continue – c’est-à-dire lors de l’évaluation des modifications de l’ECG au fil du temps –  l’enregistrement initial de l’ECG n’a qu’une importance mineure. L’intérêt réside plutôt dans la dynamique de l’ECG et, dans ce scénario, l’enregistrement initial n’a que peu d’intérêt.

Système de dérivation ECG Mason-Likar

Le système de dérivation de Mason-Likar implique simplement que les électrodes des membres ont été déplacées vers le tronc. Ce système est utilisé dans tous les types de surveillance ECG (arythmies, ischémie, etc). Il est également utilisé pour les tests d’effort (car il évite les perturbations musculaires provenant des membres). Comme indiqué ci-dessus, l’enregistrement initial peut différer légèrement (en termes d’amplitude des ondes) de l’ECG standard à 12 dérivations, et l’enregistrement initial est donc considéré comme moins fiable pour diagnostiquer une ischémie aiguë. Le système de Mason-Likar est cependant approprié pour le suivi de l’ischémie dans le temps, puisque les changements de ST-T par rapport à la ligne de base sont des indicateurs fiables de l’ischémie. Voir Figure 24 A.

Placement des électrodes

Les électrodes des bras gauche et droit sont déplacées vers le tronc, à 2 cm sous la clavicule, dans la fosse infraclaviculaire (Figure 24 A). L’électrode de la jambe gauche est placée sur la ligne axillaire antérieure, entre la crête iliaque et la dernière côte. L’électrode de la jambe droite peut être placée au-dessus de la crête iliaque du côté droit. L’emplacement des sondes thoraciques n’est pas modifié.

Systèmes de dérivation ECG réduits

Comme indiqué ci-dessus, il est possible de construire (mathématiquement) un système à 12 dérivations avec moins de 10 électrodes. En général, les systèmes de dérivation mathématique génèrent des formes d’onde ECG qui sont presque identiques à l’ECG conventionnel à 12 dérivations, mais seulement presque. Les systèmes de dérivation les plus utilisés sont ceux de Frank et d’EASI.

Conduites ECG franches

Le système de Frank est le plus courant des systèmes de dérivations réduites. Il est généré au moyen de 7 électrodes (figure 22 B). Ces dérivations permettent d’obtenir 3 dérivations orthogonales (X, Y et Z). Ces dérivations sont utilisées en cardiographie vectorielle (VCG). Orthogonal signifie que les dérivations sont perpendiculaires l’une à l’autre. Ces dérivations offrent une vue tridimensionnelle du vecteur cardiaque pendant le cycle cardiaque. Les vecteurs sont présentés sous forme de diagrammes en boucle, avec des boucles séparées pour les vecteurs P, QRS, T et le vecteur U. L’ECG peut cependant être approximé à partir de l’ECG à 12 dérivations, et l’inverse est également vrai, l’ECG à 12 dérivations peut être approximé à partir de l’ECG. Cependant, l’ECG a perdu beaucoup de terrain au cours des dernières décennies, car il est devenu évident que l’ECG a une très faible spécificité pour la plupart des pathologies. La VCG ne sera pas abordée plus avant dans le présent document.

Placement des électrodes

Les électrodes sont placées horizontalement dans le 5ème espace intercostal.

• A est placé à mi-axillaire vers la gauche.
• C est placé entre E et A.
• H est placé sur le cou.
• E est placé sur le sternum.
• I est placé à mi-axillaire vers la droite
• M est placé sur la colonne vertébrale.
• F est placé sur la cheville gauche.

Le plomb X est dérivé de A, C et I. Le plomb Y est dérivé de F, M et H. Le plomb Z est dérivé de A, M, I, E et C.

EASI leads

L’EASI fournit une bonne approximation de l’ECG conventionnel à 12 dérivations. Cependant, l’EASI peut également générer des formes d’ondes ECG avec des amplitudes et des durées différentes de celles de l’ECG à 12 dérivations. Ce système de dérivation est généré en utilisant les électrodes I, E et A des dérivations de Frank et en ajoutant l’électrode S au manubrium. L’EASI fournit également des informations orthogonales. Veuillez vous référer à la figure 22.