Bloc auriculo-ventriculaire (bloc AV) : définition, causes, diagnostic & ; prise en charge

Cet article traite des principes fondamentaux des blocs auriculo-ventriculaires (AV). Il existe trois types de blocs AV, appelés 1^st degré de bloc AV, 2^nd degré de bloc AV et 3^rd degré de bloc AV. Nous présentons ci-dessous une discussion générale sur les blocs AV, en mettant l’accent sur les caractéristiques de l’ECG et les caractéristiques cliniques. Les lecteurs déjà familiarisés avec les blocs AV peuvent passer directement aux articles suivants qui traitent en détail de chaque type de bloc AV :

• 1^st degré bloc AV
• 2^nd degré bloc AV
• 3^rd degré bloc AV

Le système de conduction auriculo-ventriculaire (AV) et les blocs AV

Le système AV se compose du nœud patrioventriculaire (nœud AV) et du système de His-Purkinje. Ces structures conduisent l’impulsion auriculaire vers les ventricules. La conduction de l’impulsion à travers le nœud auriculo-ventriculaire est lente. Cela s’explique par la rareté des jonctions gap dans les cellules du nœud auriculo-ventriculaire. Les cellules contractiles et, en particulier, les fibres de Purkinje, ont une abondance de jonctions lacunaires qui permet une conduction rapide de l’impulsion. Néanmoins, la conduction lente de l’impulsion à travers le nœud auriculo-ventriculaire a une raison d’être physiologique. Elle provoque un délai qui donne aux oreillettes suffisamment de temps pour vider leur sang dans les ventricules avant que la contraction ventriculaire ne commence.

Après avoir quitté le nœud auriculo-ventriculaire, l’impulsion se poursuit dans le faisceau de His, qui se divise en deux branches, l’une gauche et l’autre droite. La branche gauche du faisceau se divise à son tour en deux fascicules. À partir de ces faisceaux et de ces fascicules, les fibres de Purkinje jaillissent dans le myocarde. La conduction des impulsions dans le système de Purkinje est très rapide en raison de l’abondance des jonctions lacunaires. La transmission rapide des impulsions permet à la majorité du myocarde ventriculaire d’être dépolarisé (plus ou moins) simultanément. Ceci est important car cela optimise l’efficacité de la contraction. Se référer à la Figure 1.

Le nœud auriculo-ventriculaire (AV) est richement innervé par des fibres sympathiques et parasympathiques. L’apport sympathique entraîne une augmentation de la conduction de l’impulsion (effet bathmotrope), tandis que l’apport parasympathique entraîne une augmentation de la résistance dans le nœud auriculo-ventriculaire (ralentissement supplémentaire de l’impulsion). Un apport parasympathique très important peut entraîner un blocage complet des impulsions.

An overview of AV blocks

La conduction de l’impulsion entre les oreillettes et les ventricules peut être anormalement retardée, voire bloquée. Ces affections sont appelées blocs auriculo-ventriculaires, qui sont subdivisés en fonction du degré de blocage. Les blocs AV du premier, du deuxième et du troisième degré peuvent tous être diagnostiqués à l’aide de l’ECG.

First-degree AV block (synonyms: AV block 1, AV block I, 1st degree AV block)

Le terme bloc est quelque peu trompeur dans ce cas car le bloc AV du premier degré implique seulement que la conduction est anormalement lente. Par définition, l’intervalle PR est de 0,22 s. Cependant, toutes les impulsions sont conduites vers les ventricules. Le bloc AV du premier degré est rarement grave et peut être laissé sans traitement dans la grande majorité des cas (les exceptions sont discutées plus loin).

Bloc AV du second degré  ;(synonymes : bloc AV 2, bloc AV II, bloc AV du second degré)

Dans le cas d’un bloc AV du second degré, certaines impulsions sont complètement bloquées, ce qui signifie que toutes les ondes P ne sont pas suivies de complexes QRS. Le bloc AV du second degré se présente sous les deux variantes suivantes :

• Bloc AV du deuxième degré de Mobitz type 1. Peut également être appelé bloc de Wenckebach.
• Bloc AV du deuxième degré Mobitz type 2.

Le bloc AV du second degré (en particulier le bloc Mobitz de type 2) nécessite un traitement.

Bloc AV du troisième degré (synonymes : bloc cardiaque complet, dissociation AV, bloc AV III, bloc AV 3)

Dans le cas d’un bloc AV du troisième degré, aucune impulsion auriculaire n’est transmise aux ventricules. Les oreillettes et les ventricules sont électriquement dissociés. Cet état est appelé dissociation auriculo-ventriculaire (AV). l’arrêt cardiaque se produit si aucun rythme d’échappement ne se produit.

Chacun de ces blocs AV sera examiné en détail dans des articles distincts.

Symptômes causés par les blocs AV

Le bloc AV du premier degré est pratiquement toujours asymptomatique. Il peut provoquer des symptômes si le délai est extrêmement long, car l’activité auriculaire et ventriculaire peut devenir trop désynchronisée.

Le bloc AV du second degré est généralement asymptomatique, à moins qu’il ne s’agisse d’un bloc de haut degré (plusieurs impulsions auriculaires bloquées). Ces patients peuvent présenter un rythme cardiaque irrégulier, des palpitations, une pré-syncope ou même une syncope. Toutefois, cela est peu fréquent (en particulier la syncope).

Le bloc AV du troisième degré est principalement symptomatique car il entraîne une réduction du débit cardiaque due à la bradycardie. Des vertiges, une dyspnée, un angor, des étourdissements, une pré-syncope ou une syncope peuvent survenir. Un arrêt cardiaque se produit si un rythme d’échappement n’est pas établi.

Causes des blocs AV

AV blocks occur due to functional or anatomical blocks in the AV system. The block may be located in the atrioventricular node, His bundle, bundle branches or fascicles. A wide range of conditions may cause AV blocks. These are as follows:

• Fibrose idiopathique du système de conduction : Environ la moitié des blocs AV sont dus à la fibrose. Il existe une forte corrélation avec l’âge.
• Maladie cardiaque ischémique : 35% de tous les blocs AV sont dus à une cardiopathie ischémique (maladie coronarienne) aiguë ou chronique. Tous les types de bloc AV peuvent survenir à la suite d’une ischémie ou d’un infarctus. Il convient de noter que l’infarctus du myocarde inférieur provoque généralement des blocs AV transitoires (qui disparaissent dans les 7 jours), tandis que l’infarctus de la paroi antérieure provoque généralement des blocs AV permanents. Le bloc AV dans l’ischémie et l’infarctus du myocarde a été discuté.
• Stimulation vagale : Le nerf vague ralentit la fréquence cardiaque et la conduction à travers le nœud AV. L’activité vagale augmente dans les situations suivantes: massage du sinus carotidien (intentionnel ou non), manœuvre de Valsalva, douleur aiguë et réflexe hypersensible du sinus carotidien. Les fibres vagales déchargent l’acétylcholine sur les cellules du nœud AV, ce qui ralentit la conduction et peut même la bloquer avec l’asystolie qui s’ensuit. Dans la grande majorité des cas, l’asystolie est transitoire.
• Maladie cardiaque structurelle : sténose aortique, régurgitation aortique, sténose de la valve mitrale, régurgitation de la valve mitrale, myocardite, périmyocardite, infarctus du myocarde, chirurgie cardiaque et cardiomyopathie peuvent tous endommager le système de conduction et provoquer des blocs AV.
• Congénital : Un bloc AV de n’importe quel degré peut survenir à la naissance.
• Hyperkaliémie, hypokaliémie.
• Digoxine : Rappelons que la digoxine peut provoquer toutes les arythmies et tous les défauts de conduction, y compris tous les degrés de bloc AV.
• Vérapamil, amiodarone, bêta-bloquants, et fénytoïne peuvent tous provoquer un bloc AV.
• Hypothermie.
• Borreliose (maladie de Lyme, causée par Borrelia spp.).

Localisation du niveau du bloc

La localisation du niveau du bloc est importante car elle a des implications sur le pronostic et le traitement. Plus le bloc est distal (par rapport au nœud auriculo-ventriculaire), plus le risque de développement d’un bloc cardiaque complet (bloc AV du troisième degré) est élevé. En effet, l’automaticité diminue progressivement en fonction de la distance par rapport au nœud AV. Il est souvent difficile de localiser le niveau du bloc sur l’ECG à 12 dérivations. Il existe heureusement quelques règles empiriques qu’il convient de noter. Le bloc AV du premier degré est principalement localisé dans le nœud auriculo-ventriculaire. Le bloc AV du second degré de Mobitz type 1 est également principalement situé dans le nœud auriculo-ventriculaire. Ces types de bloc AV sont les plus bénins. Le bloc AV du deuxième degré de Mobitz type 2 est principalement situé dans le faisceau de His ou à sa périphérie. Le bloc AV du troisième degré est principalement situé dans le nœud auriculo-ventriculaire ou le faisceau de His.

La durée du QRS peut être utilisée pour différencier les blocs situés dans le nœud AV et le faisceau de His (c’est-à-dire à proximité de la bifurcation du faisceau de His). Pour que la durée du QRS soit normale (durée du QRS <0,12 s), l’impulsion doit traverser le faisceau de His et être délivrée aux deux branches du faisceau. Ainsi, une durée QRS normale implique que le bloc est situé à proximité de la bifurcation du faisceau de His. Une durée prolongée du QRS (durée du QRS ≥0,12 s) est moins utile, car elle peut être due soit (1) à un bloc situé à distance de la bifurcation, soit (2) à un bloc situé à proximité de la bifurcation mais avec un bloc de branche concomitant (séparé).

En conclusion, si la durée du QRS est <0,12, le bloc est très probablement situé dans le nœud AV ou le faisceau de His, ce qui indique un meilleur pronostic que des complexes QRS larges, qui sont beaucoup plus susceptibles d’être dus à des blocs distaux à la bifurcation du faisceau de His. Une étude électrophysiologique est nécessaire pour établir avec certitude le niveau du bloc, mais elle n’est que rarement nécessaire (car la prise en charge est basée principalement sur le degré du bloc AV).

La figure 2 montre les principes de la localisation du bloc et du complexe QRS.