Classification des syndromes coronariens aigus (SCA) et des infarctus aigus du myocarde (IAM)
Classification, diagnostic et définitions des syndromes coronariens aigus (SCA) et des infarctus aigus du myocarde (IAM)
Un syndrome coronarien aigu survient lorsqu’une plaque d’athérome se rompt, ce qui entraîne l’activation des thrombocytes et des facteurs de coagulation et, en fin de compte, la formation d’un thrombus. Ce thrombus provoque l’occlusion de l’artère. L’occlusion peut être complète ou partielle, en fonction de la taille du thrombus et de la plaque elle-même. Dans les deux cas, le patient ressent une douleur thoracique intense due à la réduction brutale du flux sanguin coronarien. Les syndromes coronariens aigus se subdivisent en STE-ACS et NSTE-ACS. STE-ACS est l’acronyme de Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST. Tous les syndromes coronariens aigus qui présentent une élévation significative du segment ST à l’ECG sont classés dans la catégorie STE-ACS. De plus, le STE-ACS est causé par une occlusion complète de l’artère coronaire et pratiquement tous ces patients développeront un infarctus du myocarde, classé dans la catégorie STEMI (infarctus du myocarde avec élévation du ST).
NSTE-ACS est l’acronyme de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST. Cette catégorie comprend tous les syndromes coronariens aigus sans élévation significative du segment ST sur l’ECG. Le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST est causé par occlusion partielle de l’artère (c’est-à-dire que le flux sanguin coronaire n’est pas complètement obstrué). Le NSTE-ACS se manifeste généralement par des dépressions du segment ST et/ou des inversions de l’onde T. La plupart des patients atteints de NSTE-ACS développeront un infarctus aigu du myocarde, qui est alors classé comme NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST). Les patients atteints de NSTE-ACS qui ne développent pas d’infarctus sont classés comme angor instable (UA), qui est un précurseur imminent de l’infarctus du myocarde. Le NSTEMI et l’angor instable ont une physiopathologie similaire et leur prise en charge est également similaire. Par conséquent, la différence entre le STE-ACS et le NSTE-ACS réside simplement dans la présence d’un sus-décalage du segment ST dans le premier cas.
La figure 1 illustre l’évolution naturelle de la maladie coronarienne, des facteurs de risque aux syndromes coronariens aigus. Elle présente également une classification des syndromes coronariens aigus et des infarctus du myocarde. Le lecteur doit étudier attentivement ce tableau.
Infarctus aigu du myocarde : un diagnostic basé sur les troponines cardiaques
Un diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde (IAM) n’est effectuée que lorsque les analyses de sang confirment des niveaux élevés de protéines myocardiques. Ces protéines sont des protéines cardiaques troponines (ci-après dénommées troponines). Lorsque des taux élevés de troponine sont confirmés chez des patients atteints de STE-ACS, l’affection est classée comme suit STEMI (infarctus du myocarde avec élévation du segment ST). Lorsque des taux élevés de troponine sont confirmés chez des patients souffrant d’un NSTE-ACS, l’affection est classée comme suit NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST). Si les taux de troponine sont normaux chez les patients atteints de NSTE-ACS, l’affection est classée comme suit angine instable (UA, unstable angina). Veuillez vous référer à Critères de diagnostic de l’infarctus du myocarde pour plus de détails.
La figure 2 (ci-dessous) montre la dépression du segment ST, l’élévation du segment ST et l’inversion de l’onde T. Ces modifications de l’ECG seront examinées en détail dans les chapitres suivants. Ces modifications de l’ECG seront examinées en détail dans les chapitres suivants.
STE-ACS (syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST) et STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST)
Les syndromes coronariens aigus avec des élévations significatives du segment ST sont classés comme suit STE-ACS. Pratiquement tous les cas de STE-ACS conduisent à un infarctus du myocarde (taux élevé de troponine). Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Le thrombus à l’origine du STE-ACS est situé dans la partie proximale de l’artère coronaire et obstrue toute la lumière de l’artère (c’est-à-dire que le sang ne passe pas le thrombus). L’ischémie qui s’ensuit est transmural, impliquant qu’il est vaste et s’étend de l’endocarde à l’épicarde (Figures 1 et 2).
Caractéristiques ECG du STE-ACS (STEMI)
Les dérivations de l’ECG qui présentent des élévations du segment ST reflètent la zone ischémique. Cela signifie, par exemple, que les élévations du segment ST dans les dérivations V3 et V4 (dérivations thoraciques antérieures) reflètent une ischémie transmurale antérieure. Les élévations du segment ST doivent exister dans au moins deux des dérivations anatomiquement contiguës afin de remplir les critères du STE-ACS. La contiguïté anatomique implique que les dérivations doivent être anatomiquement juxtaposées ; par exemple V1 et V2 ; V5 et V6 ; V4 et V5 ; aVF et III et ainsi de suite. Dans la plupart des cas, les élévations du segment ST s’accompagnent de dépressions réciproques du segment ST. Ces dépressions du segment ST se produisent dans les dérivations qui détectent les vecteurs ischémiques à partir de l’angle opposé, par rapport aux dérivations présentant des élévations du segment ST. Les élévations du segment ST se normalisent progressivement et sont suivies d’inversions de l’onde T. Ces dernières peuvent persister pendant un mois. Ces dernières peuvent persister pendant un mois, voire plus longtemps.
Des ondes Q pathologiques peuvent apparaître si la zone d’infarctus est étendue. Ces ondes Q sont anormalement larges et profondes. Elles témoignent que le cœur a subi un infarctus important. Les infarctus qui laissent des ondes Q pathologiques sont appelés Infarctus de l’onde Q.
Dans de très rares cas, le thrombus peut se résorber (soit spontanément, soit grâce à un traitement de reperfusion rapide) avant que le processus d’infarctus ne commence. Dans ce cas, le taux de troponine n’est pas élevé et l’affection est classée comme suit angine instable (ou infarctus du myocarde avorté). Cette situation est toutefois rare, car la quasi-totalité des cas de STE-ACS évoluent vers un STEMI.
Les patients atteints de STE-ACS (STEMI) présentent des symptômes prononcés (notamment des douleurs thoraciques) et un risque élevé d’arythmie ventriculaire pendant la phase aiguë. Cela est dû au fait que la zone ischémique est étendue. Des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles (tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire) peuvent survenir et ces arythmies sont à l’origine de la quasi-totalité des décès dans la phase aiguë des STEMI (et dans les syndromes coronariens aigus en général). Le décès dû à une insuffisance de pompage (choc cardiogénique) est beaucoup moins fréquent à la phase aiguë.
Le STE-ACS (STEMI) est traité par des médicaments anti-ischémiques et antithrombotiques, ainsi que par une angiographie coronaire immédiate dans le but de réaliser une ICP (intervention coronaire percutanée). Les médicaments antithrombotiques et l’ICP réduisent considérablement la mortalité en s’opposant à la formation de thrombus et en rétablissant le flux sanguin coronaire, respectivement.
NSTE-ACS (syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST) : NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) et angor instable
Tous les syndromes coronariens aigus qui ne remplissent pas les critères du STE-ACS sont automatiquement classés comme NSTE-ACS. L’occlusion de l’artère est partielle (non complète) et un flux sanguin subsiste donc dans l’artère. L’occlusion est généralement localisée au niveau proximal (le long du trajet épicardique de l’artère).
Comme l’occlusion est partielle, l’ischémie affectera principalement le sous-endocarde, qui présente les conditions les plus défavorables en cas d’ischémie. Cela s’explique par ce qui suit :
- Le sous-endocarde est trop éloigné du sang de la cavité ventriculaire. Par conséquent, l’oxygène présent dans le ventricule n’atteint pas le sous-endocarde (il atteint toutefois l’endocarde).
- Le niveau d’oxygène dans l’artère coronaire atteignant le sous-endocarde est réduit car l’oxygène est extrait lors du passage à travers les couches épicardiques.
Ces deux facteurs expliquent pourquoi le sous-endocarde présente des conditions défavorables dans le cadre des syndromes coronariens aigus.
Le NSTE-ACS est classé comme suit Infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (Non-STEMI)ou simplement NSTEMI) si le taux de troponine est élevé. Si le taux de troponine cardiaque est normal, l’affection est classée comme suit angine de poitrine instablequi peut donc être considéré comme un infarctus du myocarde imminent (Figures 1 & 2).
Caractéristiques ECG du NSTE-ACS (NSTEMI, angor instable)
La caractéristique du NSTE-ACS (NSTEMI) est la dépression du segment ST qui s’accompagne souvent de modifications de l’onde T. Ces dernières peuvent être des inversions de l’onde T ou des ondes T plates. Ces dernières peuvent être des inversions de l’onde T ou des ondes T plates. Il est important de noter que les dérivations présentant des dépressions du segment ST ne reflètent pas nécessairement la zone ischémique. Cela signifie que les dépressions du segment ST dans les dérivations V3-V4 ne sont pas nécessairement dues à une ischémie de la paroi antérieure. De même, les dépressions du segment ST dans les dérivations II, aVF et III ne suggèrent pas que l’ischémie se situe au niveau de la paroi inférieure. Par conséquent, les dépressions du segment ST ne permettent pas de localiser la zone ischémique. Veuillez vous référer à Localisation de l’infarctus aigu du myocarde et de l’artère coupable pour plus de détails sur la localisation de l’ischémie/infarctus à l’aide de l’ECG.
Les ondes Q pathologiques ne se développent généralement pas, ce qui s’explique par le fait que les infarctus de type NSTEMI sont généralement plus petits que les infarctus de type STEMI. Cependant, les infarctus sous-endocardiques étendus peuvent certainement entraîner des ondes Q pathologiques. En fait, un malentendu très répandu veut que les infarctus soient transmuraux pour provoquer des ondes Q pathologiques.
Les inversions de l’onde T sont également souvent mal comprises. Les inversions isolées de l’onde T, c’est-à-dire les inversions de l’onde T sans déviation concomitante du segment ST, ne sont jamais indicatives d’une ischémie aiguë (en cours). Les inversions de l’onde T accompagnées de dépressions du segment ST indiquent toutefois une ischémie aiguë (en cours), mais dans ce cas, c’est l’écart du segment ST qui reflète l’ischémie. Les inversions d’ondes T isolées sont post-ischémiques, c’est-à-dire qu’elles se produisent après que l’épisode ischémique a été surmonté..
Une minorité de patients atteints de NSTE-ACS (Non-STEMI) présente un ECG normal à l’arrivée. Il est cependant inhabituel de présenter un ECG normal tout au long de l’évolution ; la majorité des patients dont l’ECG est normal à l’arrivée présenteront des modifications de l’ECG au cours de l’évolution. En outre, un ECG normal à l’arrivée ne peut pas être utilisé pour exclure une ischémie myocardique ou un infarctus. Certains infarctus n’entraînent pas de modifications de l’ECG (il s’agit généralement d’infarctus de petite taille), tandis que dans d’autres cas, la taille du thrombus est dynamique. Le thrombus peut devenir plus grand ou plus petit, avec des variations d’une minute à l’autre, et donc provoquer des modifications variables de l’ECG.
Le NSTE-ACS (Non-STEMI) est traité avec des médicaments anti-ischémiques et anti-thrombotiques. La plupart des patients subissent une coronarographie dans le but de réaliser une ICP. L’angiographie est réalisée dans les 24 heures, mais plus tôt si le patient est à haut risque. Les modifications de l’ECG, les taux de troponine, l’état clinique et les comorbidités déterminent si l’angiographie doit être effectuée rapidement. Il convient de noter qu’il n’a jamais été prouvé que l’angiographie aiguë (telle qu’elle est pratiquée dans les cas de STE-ACS/STEMI) réduisait la mortalité ou la morbidité dans les cas de NSTE-ACS (non-STEMI), raison pour laquelle elle n’est recommandée dans aucune ligne directrice.
Enfin, le NSTE-ACS peut en fait se produire en raison d’une occlusion proximale et complète (qui conduit généralement au STE-ACS) si le myocarde affecté a une circulation collatérale étendue. La circulation collatérale, fréquente chez les patients atteints de coronaropathie, implique que la zone ischémique est irriguée par deux artères coronaires (ou branches d’artères). Ce type de circulation survient lorsque le myocarde ischémique stimule les artères environnantes à faire jaillir des vaisseaux vers la zone ischémique (le VEGF [facteur de croissance de l’endothélium vasculaire] joue un rôle essentiel dans le développement de la circulation collatérale).
Figure 6 (ci-dessous) résume la classification des infarctus aigus du myocarde et des syndromes coronariens.
Normalisation des modifications de l’ECG
Les modifications du ST-T se normalisent en quelques jours ou semaines. La durée est plus longue si l’ischémie entraîne un infarctus. Les modifications du QRS sont pour la plupart permanentes, en particulier les ondes Q. Il convient de noter que le traitement et la thérapie de reperfusion peuvent modifier la vitesse de normalisation de l’ECG.
Stratification du risque chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu : Score TIMI et GRACE
L’évaluation précoce des risques peut améliorer les résultats chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus. Cette évaluation du risque doit porter sur la probabilité que le syndrome soit en fait un syndrome coronarien aigu et, ensuite, sur la probabilité de résultats défavorables (infarctus du myocarde et décès). Plusieurs modèles validés (“calculateurs de risque”) ont été développés pour simplifier la stratification du risque. Ces modèles comprennent généralement des informations sur les antécédents médicaux, les résultats de l’ECG, les caractéristiques de la maladie (notamment l’état hémodynamique) et les troponines cardiaques. Les modèles de risque les mieux validés sont FRISC II, TIMI, PURSUIT et GRACE. Ils varient en fonction du type de risque estimé (à court terme, à long terme, infarctus du myocarde, décès). Le score TIMI est le plus facile à utiliser, mais le score GRACE s’est avéré le plus précis. De plus, GRACE est applicable à la fois au NSTEMI et au STEMI.