Troponine cardiaque I (TnI) et T (TnT) : Interprétation et évaluation dans les syndromes coronariens aigus

La troponine est un complexe protéique exprimé dans les muscles cardiaques et squelettiques. Le complexe est composé de troponine I (TnI), de troponine C (TnC) et de troponine T (TnT), qui permettent l’interaction entre l’actine et la myosine et jouent donc un rôle essentiel dans la contraction musculaire. Il existe des isoformes de troponine spécifiques au cœur, abrégées cTNi, cTNt et cTNc. Les isoformes cTNi et cTNt sont spécifiques aux cellules du muscle cardiaque. Le taux de troponine cardiaque est extrêmement faible chez les sujets sains ; le 99e centile correspond à moins de quelques nanogrammes par litre de sang (généralement <5 ng/L). Cela s’explique par le faible renouvellement des cellules du muscle cardiaque (Parmacek et al.). Le taux de troponine cardiaque augmente quelques heures après le début d’un infarctus du myocarde. Il est utilisé en pratique clinique pour détecter les troponines chez des patients soupçonnés de syndromes coronariens aigus. Plusieurs fabricants ont développé des tests de troponine très sensibles pour la troponine I (cTNi) et la troponine T (cTNt). Les différences suivantes existent entre la troponine I et la troponine T :

• Une augmentation de la troponine I (cTNi) n’est observée qu’en cas de traumatisme myocardique. Le cTNi est donc le biomarqueur le plus spécifique au cœur. La troponine T (cTNT) est spécifique au cœur, mais les tests cTNT détectent également les protéines libérées par les muscles squelettiques. Par conséquent, une lésion ou une inflammation des muscles squelettiques peuvent entraîner une augmentation du taux de cTNT.
• Bien que la troponine T et la troponine I puissent être chroniquement élevées chez les patients atteints d’insuffisance rénale, cela est plus prononcé pour la troponine T (Seng et al).
• La troponine I augmente plus vite que la troponine T en cas d’infarctus aigu du myocarde.
• Le taux de troponine I est nettement supérieur au taux de troponine T en cas d’infarctus aigu du myocarde. Le taux de troponine I peut être jusqu’à 100 fois plus élevé que celui de troponine T chez la même personne. Il faut donc s’attendre à des taux de troponine plus élevés lors de la conversion des tests de troponine T en troponine I. Aucune formule de conversion (entre la troponine I et la troponine T) n’a été validée.
• Le risque d’interférence avec les anticorps présents dans le sang est plus élevé pour la troponine I (cTNi). L’interférence des anticorps est un phénomène rare qui se produit lorsque la troponine forme des complexes avec des immunoglobulines, ce qui entraîne la détection de taux plus élevés de troponine par des tests classiques. Les élévations faussement positives de la troponine s’expliquent rarement par une telle interférence (Bularga et al).

L’âge, le sexe et la fonction rénale influent sur le taux initial de troponine. Le taux de troponine est jusqu’à 3 fois plus élevé chez les personnes âgées en bonne santé que chez les jeunes. De même, les sujets dont le débit de filtration glomérulaire (DFG) est sévèrement réduit ont un taux de troponine jusqu’à 3 fois plus élevé que les personnes dont le DFG est normal. Les hommes sont environ deux fois plus riches en troponine que les femmes (Mueller et al, Boeddinghaus et al, Miller-Hodges et al, Twerenbold et al)

Cinétique

• La troponine T (cTNt) et la troponine I (cTNi) augmentent 2 à 3 heures après le début d’un infarctus aigu du myocarde.
• La valeur maximale de troponine est observée entre 12 et 48 heures.
• La troponine peut être élevée jusqu’à deux semaines après une crise cardiaque.
• Plus l’infarctus est important, plus le taux de troponine est élevé et plus sa durée est longue.

Différences entre les concentrations absolues de troponine I et T lors d’un infarctus aigu du myocarde

Comme indiqué plus haut, les concentrations de troponine I cardiaque (cTNi) ont tendance à augmenter pour atteindre des niveaux supérieurs à celles de la cTNT en cas d’infarctus aigu du myocarde. La cTNi et la cTNt ont des structures moléculaires différentes, ce qui peut affecter leur libération dans le sang ainsi que leur clairance. La cTNi a un poids moléculaire inférieur (35 kDa) à celui de la cTNt (37 kDa) et une cinétique de libération plus rapide. Cela explique peut-être les niveaux de pointe plus élevés de cTNi par rapport au cTNt.

Valeurs normales (valeurs de référence) pour la troponine

• URL (limite supérieure de référence) : L’URL est la limite normale supérieure de troponine dans une population normale (saine). Il est défini comme le 99e centile chez les sujets sains. Le 99e centile varie selon les différents tests (voir Tableau 1), les valeurs les plus courantes étant comprises entre 10 ng/L et 20 ng/L.
• Troponine élevée : Toute valeur supérieure à l’URL (99e centile) est considérée comme élevée.

Le type de test et d’algorithme utilisés pour exclure ou exclure un infarctus aigu du myocarde varient selon les régions et les pays. Actuellement, les algorithmes 0h/1h et 0h/2h sont les algorithmes les plus utilisés (voir ci-dessous).

Pour diagnostiquer un infarctus aigu du myocarde, il est fondamental de confirmer l’augmentation et/ou la baisse du taux de troponine. L’évolution des taux (hausse ou baisse) permet de différencier un infarctus aigu du myocarde d’une élévation chronique (par exemple due à une insuffisance cardiaque, rénale, etc.).

Troponine haute sensibilité (hs-troponine)

Des tests de haute sensibilité à la troponine (hs-troponine) ont été adoptés dans la plupart des hôpitaux. La définition des tests de haute sensibilité est qu’ils sont capables de détecter la troponine chez des sujets sains sans lésion du myocarde (c’est-à-dire quelques nanogrammes de troponine par litre de sang). Ainsi, des tests de troponine à haute sensibilité peuvent détecter la troponine chez des personnes en bonne santé. Les valeurs supérieures au 99e centile pour les sujets sains sont considérées comme anormales.

La troponine à haute sensibilité est environ 1 000 fois plus sensible que la génération précédente de tests de troponine. L’introduction de la troponine hautement sensible a donc permis à une proportion importante (environ 20 %) de patients souffrant d’angine instable d’être reclassés dans la catégorie NSTEMI (Braunwald et al, Collet et al, Mueller et al).

Les troponines hautement sensibles présentent plusieurs avantages par rapport aux tests précédents, à savoir :

• Les tests HS-troponine détectent les élévations de troponine plus tôt que les tests précédents.
• La valeur prédictive négative (NPV) pour la hs-troponine est plus élevée que lors des tests précédents.
• Une proportion importante (~ 20 %) des cas précédemment considérés comme une angine instable peuvent être correctement classés comme NSTEMI.
• La valeur prédictive positive (PPV) pour un taux de troponine 5 fois supérieur à l’URL est de 90 % pour un infarctus du myocarde de type 1.

La troponine dans un infarctus aigu du myocarde

Le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde est posé lorsque le taux de troponine est élevé (en hausse ou en baisse) et que le patient présente au moins l’un des symptômes suivants :

• Modifications de l’ECG correspondant à une ischémie myocardique.
• Preuves d’imagerie d’un infarctus du myocarde (CMR, SPECT, échocardiographie).
• Symptômes évoquant un infarctus du myocarde.

Interprétation des taux élevés de troponine

• Les lésions myocardiques (infarctus) nécessitent au moins une valeur de troponine supérieure au seuil de 99^th percentile.
• En cas de lésion myocardique aiguë (y compris l’infarctus), le taux de troponine doit augmenter ou diminuer lors de prélèvements répétés.
• Pour confirmer ou exclure un infarctus aigu du myocarde, ≥2 analyses de troponine sont effectuées. Les algorithmes suivants existent (discutés ci-dessous) :
  • L’algorithme 0 h / 1 h : La troponine est analysée immédiatement à l’arrivée (0 h) et après 1 heure.
  • L’algorithme 0 h / 2 h : La troponine est analysée immédiatement à l’arrivée (0 h) et après 2 heures.
  • L’algorithme 0 h / 3 h : La troponine est analysée immédiatement à l’arrivée (0 h) et après 3 heures.
• En cas de lésion myocardique chronique, l’élévation de la troponine est généralement persistante, sans dynamique significative lors d’échantillonnages répétés.

Pièges, mises en garde et facteurs de confusion dans l’interprétation des taux de troponine

• Les patients souffrant d’angine de poitrine instable ne présentent pas de taux élevés de troponine. L’angine instable est un syndrome coronarien aigu (SCA).
• Dans l’évolution tardive et très tardive de l’infarctus du myocarde (figure 1), les taux de troponine peuvent rester relativement inchangés entre deux mesures (effectuées à intervalles rapprochés), ce qui ne permet pas de détecter une hausse ou une baisse nette de la troponine.
• Les algorithmes 0 h / 1 h et 0 h / 2 h s’appliquent à tous les patients qui se présentent aux urgences, indépendamment de l’apparition de la douleur thoracique. Cependant, seule une minorité de patients dans les études de validation s’est présentée dans l’heure, ce qui entraîne une certaine incertitude chez les patients qui se présentent très tôt. Des mesures supplémentaires de la troponine devraient être envisagées chez les patients se présentant très tôt (<1 h après l’apparition de la douleur thoracique).
• Dans moins de 1% des cas d’infarctus du myocarde, la libération de troponine est plus lente que la normale, ce qui entraîne un retard dans l’élévation de la troponine. Si la suspicion d’infarctus du myocarde reste élevée, des mesures supplémentaires de la troponine doivent être envisagées.

Causes des taux élevés de troponine

De nombreuses conditions peuvent entraîner une élévation du taux de troponine cardiaque. L’ampleur ou l’évolution de l’élévation ne clarifie pas la cause de la lésion. La cause la plus probable de l’élévation du taux de troponine est indiquée par le contexte clinique. Voici une liste des causes de l’élévation du taux de troponine.

• Infarctus aigu du myocarde (STEMI, NSTEMI)
• Contusion/traumatisme cardiaque
• Insuffisance cardiaque aiguë ou chronique
• Cardiomyopathie de Takotsubo
• Périmyocardite (myocardite, péricardite)
• Procédures cardiaques
  • CABG
  • PCI
  • Ablation
  • Implantation d’un stimulateur cardiaque, d’un DAI ou d’un TRC
  • Cardioversion électrique
  • Biopsie du myocarde
• Tachyarythmie supraventriculaire (par exemple, fibrillation auriculaire)
• Tachyarythmie ventriculaire (par exemple, tachycardie ventriculaire)
• Crise d’hypertension
• Accident vasculaire cérébral ou hémorragie sous-arachnoïdienne
• Intoxication
• Effort physique extrême
• Dissection aortique
• Cardiopathie valvulaire (par exemple, sténose aortique, insuffisance aortique)
• Rhabdomyolyse avec lésions cardiaques
• Embolie pulmonaire
• Hypertension pulmonaire sévère
• Insuffisance rénale
• Patients gravement malades (par exemple, septicémie, brûlures, etc.)
• Hypothyroïdie
• Hyperthyroïdie
• Amyloïdose
• Hémochromatose
• Sarcoïdose
• Sclérodermie
• Médicaments cardiotoxiques (doxorubicine, 5-fluorouracile, herceptine)

Algorithmes d’inclusion et d’exclusion

L’ESC (European Society for Cardiology) préconise l’utilisation d’algorithmes d’exclusion et d’inclusion précoces. Ces algorithmes ont été largement validés dans des études prospectives et des essais cliniques randomisés, avec tous les principaux dosages de troponine. Les algorithmes sont utilisés dans les salles d’urgence pour déterminer si un infarctus du myocarde a été diagnostiqué ou non. L’ESC recommande actuellement l’algorithme 0 h / 1 h, qui est actuellement utilisé dans la majorité des hôpitaux d’Amérique du Nord, d’Europe et d’Asie. Les algorithmes ont une sensibilité très élevée pour l’infarctus aigu du myocarde.

Les algorithmes de dosage de la troponine ne sont pas utilisés chez les patients présentant un sus-décalage du segment ST sur l’ECG. Ces patients sont pris en charge par un stratégie primaire de l’ICPCela signifie qu’ils subissent une angiographie urgente et qu’ils sont prêts à effectuer une ICP.

Les infirmières doivent effectuer des dosages de troponine dès l’arrivée du patient (t = 0 h) et après 1 h (± 10 minutes), quelles que soient les caractéristiques du patient.

Les décisions des algorithmes sont basées sur le fait que le niveau de troponine est très bas, bas, élevé, ou qu’un changement (Δ) se produit lors de mesures répétées après 1, 2 ou 3 heures. Chaque test a défini des seuils pour ces valeurs, comme indiqué dans le tableau 1.

Tableau 1. Seuils spécifiques pour les taux de troponine

0 h/1 h algorithme	Très faible	Faible	Pas de changement après 1 h (1hΔ)	Haut	1hΔ
hs-cTn T (Elecsys ; Roche)	<5	<12	<3	≥52	≥5
hs-cTn I (Architecte ; Abbott)	<4	<5	<2	≥64	≥6
hs-cTn I (Centaur ; Siemens)	<3	<6	<3	≥120	≥12
hs-cTn I (Access ; Beckman Coulter)	<4	<5	<4	≥50	≥15
hs-cTn I (Clarté ; Singulex)	<1	<2	<1	≥30	≥6
hs-cTn I (Vitros ; Clinical Diagnostics)	<1	<2	<1	≥40	≥4
hs-cTn I (Pathfast ; LSI Medience)	<3	<4	<3	≥90	≥20
hs-cTn I (TriageTrue ; Quidel)	<4	<5	<3	≥60	≥8
0 h/2 h algorithme	Très faible	Faible	Pas de changement après 2 heures (2hΔ)	Haut	2hΔ
hs-cTn T (Elecsys ; Roche)	<5	<14	<4	≥52	≥10
hs-cTn I (Architecte ; Abbott)	<4	<6	<2	≥64	≥15
hs-cTn I (Centaur ; Siemens)	<3	<8	<7	≥120	≥20
hs-cTn I (Access ; Beckman Coulter)	<4	<5	<5	≥50	≥20
hs-cTn I (Clarté ; Singulex)	<1	TBD	TBD	≥30	TBD
hs-cTn I (Vitros ; Clinical Diagnostics)	<1	TBD	TBD	≥40	TBD
hs-cTn I (Pathfast ; LSI Medience)	<3	TBD	TBD	≥90	TBD
hs-cTn I (TriageTrue ; Quidel)	<4	TBD	TBD	≥60	TBD

0 h / 1 h algorithme

L’organigramme ci-dessous montre comment l’algorithme 0 h / 1 h est appliqué. La troponine est analysée à 0 h (à l’arrivée) et à 1 h. Selon l’ESC, il s’agit de la meilleure méthode et elle devrait être préférée aux algorithmes 0 h / 2 h et 0 h / 3 h (Wildi et al).

Le même principe est appliqué pour l’algorithme 0 h / 2 h, mais avec des seuils différents selon le tableau 1.

Troponine cardiaque dans l’arrêt cardiaque soudain

La troponine T (TnT) et la troponine I (TnI) spécifiques du cœur sont souvent analysées en cas d’arrêt cardiaque extrahospitalier afin de déterminer si l’arrêt cardiaque a été causé par un infarctus aigu du myocarde. La raison en est que la nécrose myocardique commence après 20 minutes d’anoxie myocardique complète. Ainsi, les arrêts cardiaques dus à des causes autres qu’un infarctus aigu du myocarde devraient présenter de faibles taux de troponines, contrairement aux arrêts cardiaques provoqués par un infarctus, qui devraient se traduire par des taux élevés de troponines. Cependant, on peut se demander si la troponine peut être utilisée à cette fin. Dans une étude portant sur 145 patients ayant retrouvé la circulation après un arrêt cardiaque et ayant subi des mesures sérielles de troponine et des examens échocardiographiques, tous les individus présentaient des taux élevés de troponine. Par conséquent, les taux de troponine n’ont pas pu être utilisés pour distinguer les arrêts cardiaques liés à un infarctus des autres causes. Les taux de troponine n’étaient pas non plus en corrélation avec la survie ou la fonction ventriculaire gauche (Agusala et al.).

Références

Lignes directrices 2020 de l’ESC pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus chez les patients ne présentant pas de sus-décalage persistant du segment ST : The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Jean-Philippe Collet, Holger Thiele, Emanuele Barbato, Olivier Barthélémy, Johann Bauersachs, Deepak L Bhatt, Paul Dendale, Maria Dorobantu, Thor Edvardsen, Thierry Folliguet et al. European Heart Journal (2020).

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Wildi K, Nelles B, Twerenbold R, Rubini Gimenez M, Reichlin T, Singeisen H, Druey S, Haaf P, Sabti Z, Hillinger P, Jaeger C, Campodarve I, Kreutzinger P, Puelacher C, Moreno Weidmann Z, Gugala M, Pretre G, Doerflinger S, Wagener M, Stallone F, Freese M, Stelzig C, Rentsch K, Bassetti S, Bingisser R, Osswald S, Mueller C. Sécurité et efficacité du protocole 0 h/3 h pour l’élimination rapide de l’infarctus du myocarde. Am Heart J 2016;181:16-25.

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