Approche des patients souffrant de douleurs thoraciques : diagnostics différentiels, évaluation et prise en charge

La douleur thoracique est l’un des symptômes les plus fréquents dans les services d’urgence, ainsi que dans les services de soins de santé primaires. La cause (étiologie) de la douleur thoracique varie en fonction de l’âge, du sexe, des facteurs de risque, du type de symptômes, etc. La douleur thoracique est en fait l’un des symptômes les plus nuancés de la pratique clinique et il est fondamental de pouvoir différencier les étiologies bénignes des étiologies graves. Par conséquent, lorsqu’on rencontre un patient souffrant de douleurs thoraciques, la première tâche consiste à exclure ou à vérifier les causes suivantes de douleurs thoraciques pouvant mettre en jeu le pronostic vital :

• Cardiopathie ischémique : angine de poitrine stable, angine de poitrine instable, infarctus aigu du myocarde (IAM). À noter que l’angine de poitrine instable et l’infarctus aigu du myocarde sont classés dans la catégorie des syndromes coronariens aigus (SCA).
• Dissection aortique
• Pneumothorax
• Embolie pulmonaire
• Médiastinite (affection rare)

Outre ces cinq pathologies, il existe de nombreuses autres causes de douleurs thoraciques, mais celles-ci sont soit subaiguës, soit non aiguës. Il est important que l’anamnèse soit systématique et précise, car elle suffit souvent à poser un diagnostic ou à identifier quelques diagnostics probables. Le tableau ci-dessous présente une anamnèse systématique chez les patients présentant une douleur thoracique (gêne thoracique) ou d’autres symptômes évoquant les cinq affections susmentionnées. Il est important que l’anamnèse et l’examen physique soient effectués systématiquement et soigneusement, sans retarder le traitement.

L’anamnèse, l’examen physique, l’ECG et les tests de laboratoire sont les pierres angulaires de la prise en charge des patients souffrant de douleurs thoraciques. Un ECG à 12 dérivations doit être enregistré et interprété dans les 10 minutes suivant l’arrivée à l’hôpital. L’ECG permet de différencier les syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST (STE-ACS) des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS). La division en STE-ACS et NSTE-ACS a de profondes implications pour la prise en charge et le traitement des patients souffrant de syndromes coronariens aigus. En outre, les cliniciens doivent préciser si l’ECG a été enregistré pendant la douleur thoracique, car un ECG sans signes d’ischémie pendant la douleur thoracique exclut en principe l’ischémie myocardique comme cause de la douleur. Voir La cascade ischémique pour plus de détails.

Prise d’antécédents chez les patients présentant une douleur ou une gêne thoracique

PARAMÈTRE HISTORIQUE	QUESTIONS	COMMENTAIRES
Facteurs de risque pour les 5 étiologies graves	Antécédents familiaux (en particulier cardiopathie ischémique, dissection aortique, embolie pulmonaire, pneumothorax). Hypertension.Tabagisme.Dyslipidémie (hyperlipidémie).Obésité et/ou diabète.Stress psychosocial.Alcoolisme.Inactivité physique.Alimentation malsaine.Maladie vasculaire cérébrale/périphérique.Cancer.	Tous ces facteurs de risque (sauf le cancer) sont associés au risque de cardiopathie ischémique (y compris les syndromes coronariens aigus).Les facteurs de risque de dissection aortique sont similaires à ceux de la cardiopathie ischémique.L’embolie pulmonaire est fréquemment causée par le cancer.
Facteurs déclenchants	Symptômes déclenchés par l’exercice/l’effort (quel niveau d’exercice)?Symptômes au repos?Symptômes plus facilement provoqués après un repas?Symptômes provoqués par (ou après une période de) stress?Symptômes liés à la position du corps ou à la respiration ?	Les syndromes coronariens aigus provoquent des symptômes dès le repos.Les cardiopathies ischémiques stables ne provoquent pas de symptômes au repos, sauf si la sténose est si grave que les besoins en oxygène du myocarde ne peuvent pas être satisfaits même au repos.La douleur thoracique ischémique est plus facilement provoquée après un repas parce que la prise de nourriture redistribue le sang dans le tractus gastro-intestinal, ce qui réduit la disponibilité du sang dans le cœur. Les symptômes de la cardiopathie ischémique ne sont généralement pas liés à la position du corps ou à la respiration.
Apparition et évolution	Comment les symptômes apparaissent-ils (soudainement ou progressivement) ? Quand le patient a-t-il remarqué les symptômes pour la première fois et comment les symptômes ont-ils évolué au fil du temps ?	Dans le cas d’une cardiopathie ischémique stable, les symptômes ne sont généralement pas présents au repos, mais ils apparaissent pendant l’exercice lorsque la demande en oxygène du myocarde est accrue. La douleur thoracique ischémique se manifeste généralement de manière progressive, atteignant son maximum en quelques minutes, et si la douleur s’atténue, c’est progressivement.Certains patients atteints de syndromes coronariens aigus ont un diagnostic établi de cardiopathie ischémique, tandis que d’autres n’ont jamais eu de symptômes avant de développer le syndrome coronarien aigu.Dans le cas d’une cardiopathie ischémique stable, les symptômes ont tendance à s’aggraver avec le temps, ce qui signifie qu’ils apparaissent à des niveaux d’exercice plus faibles et qu’ils sont plus graves. Cela prend généralement des mois ou des années à se développer.
Localisation de la douleur	Où se situe la douleur ? Situation diffuse ou distincte ? Douleur irradiant vers la gauche ? Douleur plus intense du côté gauche ?	Les cardiopathies ischémiques provoquent généralement une douleur diffuse sur une large zone de la paroi thoracique antérieure (la douleur n’est pas localisée). La cardiopathie ischémique a également tendance à provoquer une douleur irradiant vers le bras gauche, le cou, l’épaule ou la mâchoire. Les patients signalent généralement que la douleur est plus intense du côté gauche de la poitrine.
Qualité de la douleur	Décrivez le type de douleur (pression/crampes/écrasement, coupure, brûlure, etc.).	La douleur thoracique ischémique est généralement décrite comme une pression, une compression ou une sensation d’écrasement au niveau du précordium et peut irradier vers le cou, l’épaule, la mâchoire, le dos, la partie supérieure de l’abdomen, le bras gauche ou droit.
Associated symptoms	Douleur irradiant vers le bras, le cou, la mâchoire ou le dos ? Sueurs froides ?Anxiété ? Nausées ou vomissements ?Présyncope / syncope ? Palpitations ?Dyspnée?Reflux ? Fièvre ?	La douleur thoracique ischémique provoque des symptômes provenant du système nerveux autonome, notamment la diaphorèse (transpiration), les nausées et les vomissements. La dyspnée suggère une étiologie cardiaque ou pulmonaire.La présyncope/syncope suggère une étiologie cardiaque ou pulmonaire. Les palpitations suggèrent une étiologie cardiaque ou pulmonaire.
Facteurs d’atténuation	Douleur soulagée par le repos ? Douleur soulagée par la nitroglycérine ?	La douleur thoracique ischémique est généralement soulagée par le repos et l’administration de nitroglycérine. Toutefois, ces caractéristiques ne sont pas spécifiques à la douleur thoracique ischémique.
Fréquence des symptômes	Combien d’épisodes de douleur thoracique ? Quand a eu lieu l’épisode le plus grave / le plus long et sa durée ? Augmentation de la fréquence et/ou de l’intensité le mois dernier ? Heure de l’épisode le plus récent ?	L’infarctus du myocarde survient après 20 minutes d’ischémie sévère. Il peut s’écouler jusqu’à 6 heures avant que les taux de troponine n’augmentent de manière significative après un infarctus du myocarde, ce qui explique que les résultats des tests de troponine ne soient pas concluants 6 heures après le dernier épisode de douleur. Ainsi, si 6 heures se sont écoulées depuis le dernier épisode de douleur, les tests de troponine pourront déterminer si le patient a développé un infarctus du myocarde.Chez les patients souffrant d’une cardiopathie ischémique stable, l’augmentation de la fréquence et/ou de l’intensité des symptômes au cours du dernier mois suggère qu’ils ont développé une angine de poitrine instable (qui est un syndrome coronarien aigu).
Autres	Infections récentes (en particulier infection des voies respiratoires)?Traumatisme thoracique?Exercice physique intense ?Recent infections (particularly airway infection)? Chest trauma? Heavy physical exertion?	Tous ces éléments suggèrent des causes non ischémiques.
Signes d’alarme	Douleur intense.Affectation de l’aspect général.Douleur de coupure et/ou douleur dorsale.Douleur résistante à la morphine.Diabétiques, personnes âgées et femmes.Epigastralgie. Odème pulmonaire.	Une douleur intense augmente la probabilité d’étiologies graves.Si l’aspect général du patient est affecté, cela augmente la probabilité d’étiologies graves.Une douleur coupante et/ou dorsale (en particulier si elle a migré vers le bas le long du thorax) suggère une dissection aortique.Une douleur résistante à la morphine suggère des étiologies graves.Les diabétiques, les personnes âgées et les femmes peuvent avoir des symptômes atypiques, c’est pourquoi il faut évaluer les équivalents de l’angor (dyspnée, sueurs, fatigue extrême, douleur atypique). Chez les personnes âgées, la dyspnée est aussi fréquente que l’angine dans l’infarctus aigu du myocarde. Notez que l’épigastralgie peut être causée par un infarctus du myocarde inférieur.Oedème pulmonaire.

La gravité des symptômes chez les patients souffrant d’angine de poitrine doit être évaluée selon les critères de la Société canadienne de cardiologie (SCC) :

Grade I	L’activité physique ordinaire ne provoque pas d’angine, comme la marche et la montée d’escaliers. Angine due à un effort intense, rapide ou prolongé au travail ou pendant les loisirs.
Grade II	Légères limitations de l’activité ordinaire. Marcher ou monter les escaliers rapidement, marcher en montée, marcher ou monter les escaliers après les repas, ou dans le froid, ou dans le vent, ou sous l’effet d’un stress émotionnel, ou seulement pendant les quelques heures qui suivent le réveil. Marcher plus de deux pâtés de maisons sur une surface plane et monter plus d’une volée d’escaliers ordinaires à un rythme normal et dans des conditions normales.
Grade III	Limitation marquée de l’activité physique ordinaire. Marcher sur un ou deux pâtés de maisons et monter une volée d’escaliers dans des conditions normales et à un rythme normal.
Grade IV	Incapacité à exercer une activité physique sans gêne, le syndrome angineux peut être présent au repos.

Caractéristiques des différentes causes de douleur thoracique

Douleurs thoraciques ischémiques : angine de poitrine et syndromes coronariens aigus

La douleur thoracique ischémique provoque une gêne diffuse sur une large zone de la paroi thoracique antérieure. La douleur n’est généralement pas localisée et est décrite comme une pression, une crampe ou une sensation d’écrasement. La douleur peut irradier vers un bras, le cou, le dos ou l’épaule. Les irradiations dans les bras atteignent rarement le bout des doigts. Ces symptômes sont plus graves lorsque l’ischémie provoque un infarctus du myocarde. L’essoufflement (dyspnée) accompagne souvent la gêne thoracique et certains patients peuvent avoir des difficultés à discerner ces symptômes.

Plusieurs facteurs influencent les symptômes présentés. Les femmes, les personnes âgées et les diabétiques présentent souvent des symptômes atypiques ; ces trois groupes peuvent notamment ne présenter qu’une dyspnée. En fait, chez les personnes âgées souffrant d’un infarctus aigu du myocarde, la dyspnée est aussi fréquente que la gêne thoracique. En outre, les femmes souffrant d’un infarctus aigu du myocarde signalent plus souvent que les hommes des douleurs au dos, au cou et à la mâchoire.

L’angine de poitrine stable et les syndromes coronariens aigus diffèrent par plusieurs aspects, qui sont maintenant clarifiés.

• Angine de poitrine : L’angine de poitrine est une douleur diffuse sur la paroi thoracique antérieure. Elle est décrite comme une pression, une crampe ou une sensation d’écrasement. L’angine de poitrine est diagnostiquée lorsque la cardiopathie ischémique est stable, ce qui signifie que les symptômes n’apparaissent qu’en cas d’augmentation de la charge de travail du myocarde et qu’ils disparaissent lorsque la charge de travail redevient normale. Le scénario le plus typique est l’angine de poitrine provoquée par l’exercice et le stress mental. Ces deux scénarios augmentent la fréquence cardiaque et la charge de travail, ce qui provoque une ischémie. Toutefois, dans le cas d’une angine de poitrine stable, les symptômes doivent disparaître dans les minutes qui suivent le repos ou l’administration de nitroglycérine. Dans le cas contraire, l’état n’est pas stable. L’angine de poitrine est plus facilement provoquée par le froid. Certains patients souffrent d’angine de poitrine due à un vasospasme de l’artère coronaire, mais ce phénomène est beaucoup moins fréquent que l’athérosclérose.
• Angine de poitrine instable : L’angine de poitrine instable est définie comme une angine de poitrine qui s’est modifiée et aggravée récemment (jusqu’à 30 jours). Trois scénarios sont généralement définis comme de l’angine de poitrine instable : (1) angine de poitrine au repos, ou avec un effort minimal, durant 10 minutes ou plus ; (2) angine nouvellement apparue avec une douleur intense ; (3) angine de poitrine qui s’est aggravée en devenant plus fréquente, plus grave et de plus longue durée. La nitroglycérine a un effet insuffisant. Les patients souffrant d’angine de poitrine instable courent un risque considérable de développer un infarctus aigu du myocarde. L’angine de poitrine instable et tous les types d’infarctus aigu du myocarde sont classés dans la catégorie des syndromes coronariens aigus (SCA). Leur étiologie sous-jacente est la même, à savoir la rupture d’une plaque d’athérosclérose.
• Infarctus aigu du myocarde (IAM) : la douleur est similaire à celle de l’angine de poitrine instable, mais plus intense. La durée est pratiquement toujours supérieure à 15 minutes mais inférieure à 12 heures. Les symptômes autonomes tels que les nausées, la diaphorèse, etc. sont très fréquents.

La classification des syndromes coronariens aigus (infarctus aigu du myocarde) est présentée dans la figure suivante.

Péricardite et périmyocardite

• La péricardite peut également provoquer une douleur thoracique sur la paroi antérieure du thorax ; la zone douloureuse varie de la taille d’une pièce de monnaie à celle d’une main.
• La douleur est souvent liée à la respiration. Les respirations profondes aggravent généralement la douleur.
• La douleur est souvent soulagée en se penchant en avant ou sur le côté gauche.
• L’intensité de la douleur peut très bien être égale à celle du SCA.

Douleur thoracique gastro-intestinale

• Peut également être situé sur la paroi thoracique antérieure.
• Décrit comme une pression ou une sensation de brûlure.
• Peut être aggravé par l’effort physique et atténué par la prise de nourriture.
• La nitroglycérine peut soulager la douleur causée par les spasmes de l’œsophage.
• Les ulcères gastriques sont soulagés par les inhibiteurs d’acide.
• L’œsophagite de reflux est soulagée par le fait de se lever ou de boire du lait.
• L’œsophagite et le spasme œsophagien peuvent imiter la douleur de l’ischémie myocardique.

Douleur thoracique pulmonaire

• Une pneumonie importante provoque une douleur thoracique en corrélation avec la respiration.

Douleur thoracique musculo-squelettique

• La douleur thoracique musculo-squelettique peut être localisée n’importe où sur la paroi thoracique et le dos.
• La douleur est généralement vive, liée à la position du corps et intermittente.
• Le syndrome de Tietze doit être envisagé. Il s’agit d’une inflammation bénigne d’un ou de plusieurs cartilages costaux. La douleur thoracique s’accompagne d’une sensibilité et d’un gonflement des cartilages affectés. Les cartilages sont généralement sensibles à la palpation et la douleur est aggravée par la respiration. Bien qu’il puisse être très douloureux, le syndrome de Tietze est considéré comme un syndrome bénin qui disparaît généralement en 3 mois.
• La spondylarthrite peut provoquer des douleurs dorsales si elle est localisée au niveau des vertèbres thoraciques.
• Les fractures de côtes provoquent une douleur thoracique localisée qui est en corrélation avec la respiration. La palpation provoque une douleur intense. La douleur disparaît progressivement en 3 semaines.

Douleur thoracique d’origine vasculaire (dissection aortique)

La dissection aortique peut parfois présenter des symptômes qui ne se distinguent pas d’un infarctus aigu du myocarde. La présentation des symptômes dépend également de l’origine de la dissection et de la poursuite de celle-ci. Par rapport à l’infarctus aigu du myocarde, la douleur est plus souvent décrite comme une déchirure, un arrachement ou un cisaillement qui irradie vers le cou ou le bas du dos. La douleur est très intense et résiste à la morphine, à moins d’administrer de fortes doses. L’essoufflement est très fréquent, de même que les symptômes autonomes tels que la pâleur, la diaphorèse et les nausées. Les symptômes neurologiques sont assez spécifiques à la dissection aortique ; la dissection peut provoquer l’occlusion de grandes artères alimentant à la fois la circulation cérébrale, abdominale et des extrémités. Ainsi, des douleurs neurologiques, abdominales et périphériques peuvent être observées lors d’une dissection aortique.

Névrose cardiaque

L’anxiété et le stress peuvent provoquer des douleurs thoraciques. De nombreuses personnes souffrant de douleurs thoraciques craignent que leurs symptômes soient dus à un infarctus du myocarde, ce qui exacerbe encore leurs symptômes. La douleur est généralement localisée à gauche et s’aggrave pendant les périodes de stress ou d’anxiété. La douleur est souvent localisée assez précisément à gauche ; les patients ont tendance à pointer du doigt l’endroit où ils ressentent la douleur. Les symptômes ne sont pas liés à l’exercice physique. Certains patients souffrent également de palpitations, d’hyperventilation, de dyspnée et de battements cardiaques irréguliers.

Examen physique

Un examen physique complet est toujours justifié. L’accent doit cependant être mis sur les paramètres suivants :

• Aspect général – Tout signe d’altération de l’aspect général peut indiquer que la cause sous-jacente est grave.
• Fréquence cardiaque – La fréquence cardiaque ne permet pas de faire la distinction entre les diagnostics différentiels, mais elle doit être évaluée pour déterminer l’état circulatoire.
• Tension artérielle – La tension artérielle doit être mesurée dans les deux bras en cas de suspicion de dissection aortique. Une différence de pression entre le bras gauche et le bras droit supérieure à 15 mmHg augmente la suspicion de dissection aortique.
• Saturation en oxygène
• Fréquence respiratoire
• Température du corps
• Signes d’incompensation (insuffisance cardiaque)
• Inspecter et palper la paroi thoracique. Précisez si la douleur est liée à la palpation, à la rotation du torse ou à toute autre position du corps, aux mouvements des bras, etc.

Modifications de l’ECG en cas d’ischémie/infarctus

Les modifications de l’ECG dans l’ischémie myocardique et l’infarctus ont déjà été discutées. En bref, les modifications suivantes de l’ECG suggèrent une ischémie myocardique ou un infarctus.

• Elévation du segment ST (STEMI)
• Dépression du segment ST (NSTEMI)
• Modifications des ondes T : ondes T plates, ondes T inversées, ondes T aiguës
• ondes Q pathologiques, complexe QS, progression pathologique des ondes R, segment QRS fragmenté
• Nouveau bloc de branche gauche (BBG)
• Nouvelles arythmies (bradycardie et tachycardie)
• Nouveaux défauts de conduction

Si possible, l’ECG doit être enregistré pendant une douleur thoracique continue. En effet, une douleur thoracique qui ne provoque pas de modifications ischémiques de l’ECG n’est pas due à une ischémie myocardique ou à un infarctus (voir La cascade ischémique). Ainsi, un ECG sans signe d’ischémie, enregistré pendant une douleur thoracique, exclut l’ischémie myocardique comme cause sous-jacente des symptômes. De plus, il est important de comparer l’ECG actuel avec un enregistrement antérieur, s’il est disponible.

Il est recommandé de répéter l’ECG toutes les 5 à 15 minutes (même en salle d’urgence). L’ischémie myocardique est un processus dynamique et 60 % des épisodes ischémiques détectés par l’ECG sont asymptomatiques.

Envisager également des dérivations ECG supplémentaires en cas de suspicion d’infarctus du myocarde postérieur (postéro-latéral) ou d’infarctus du ventricule droit.

Tests de laboratoire

La troponine T ou la troponine I est utilisée pour détecter la nécrose myocardique (voir Critères de diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde). Il peut s’écouler jusqu’à 6 heures avant que les taux de troponine n’augmentent de manière significative après un infarctus aigu du myocarde. Par conséquent, les échantillons de troponine ne sont pas concluants avant 6 heures après le dernier épisode de douleur thoracique. Dans la pratique clinique, les échantillons de troponine sont prélevés à l’arrivée et 6 heures plus tard. Un troisième échantillon peut être prélevé 24 heures après la survie. Les lipides sanguins et le glucose doivent toujours être analysés. Le D dimère n’est analysé qu’en cas de suspicion d’embolie pulmonaire.

Examens radiologiques

La radiographie du thorax n’est généralement pas indiquée. Toutefois, elle peut être envisagée en cas de suspicion de pneumothorax, de pleurite, de pneumonie ou d’insuffisance cardiaque.

La tomodensitométrie (TDM) est indiquée en cas de suspicion de dissection aortique ou d’embolie pulmonaire. Les protocoles modernes de tomodensitométrie sont capables d’élucider ces deux diagnostics différentiels.

L’échocardiographie, y compris l’évaluation de l’aorte, est recommandée et peut guider à la fois le diagnostic et la thérapie.

Stratification du risque chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus (SCA)

Utiliser des modèles de risque fondés sur des données probantes pour estimer le risque d’infarctus et de décès.

• GRACE: www.outcomes-umassmed.org/grace
• TIMI: www.timi.org