Rythme ventriculaire et rythme ventriculaire accéléré (rythme idioventriculaire)

Cet article donne un aperçu du rythme ventriculaire et du rythme ventriculaire accéléré, ce dernier étant également connu sous le nom de rythme idioventriculaire. La reconnaissance de ces arythmies sur l’électrocardiogramme (ECG) est d’une importance clinique. Le diagnostic et la prise en charge de la tachycardie ventriculaire feront l’objet d’un chapitre distinct. Les arythmies suivantes sont abordées dans ce chapitre :

• Rythme ventriculaire
• Rythme ventriculaire accéléré, également appelé rythme idioventriculaire.

La caractéristique de tous les rythmes ventriculaires est un complexe QRS large (durée du QRS ≥ 0,12 seconde). Le complexe QRS est large simplement parce que les impulsions ectopiques à l’origine de ces rythmes se propagent partiellement ou entièrement en dehors du système de conduction ventriculaire, et que la dépolarisation ventriculaire est donc lente (ce qui donne un complexe QRS large).

La dépolarisation ventriculaire étant anormale, la repolarisation le sera également. Par conséquent, tous les battements et rythmes provenant des ventricules présenteront des segments ST-T discordants, ce qui signifie que le complexe QRS et le segment ST-T auront des directions opposées. La figure 1 en donne un exemple.

Il convient de noter une exception à la règle ci-dessus. Si un foyer ectopique apparaît dans ou près du faisceau de His, l’impulsion peut être délivrée aux deux branches du faisceau et, par la suite, à l’ensemble du myocarde ventriculaire de manière normale. Cela peut donner un rythme ventriculaire avec des complexes QRS étroits. Toutefois, ce phénomène est très rare et n’a que peu d’importance sur le plan clinique.

Causes du rythme ventriculaire et du rythme idioventriculaire

Les mécanismes habituels sont responsables de tous les rythmes ventriculaires. Une automaticité accrue (dans les fibres de His-Purkinje), une automaticité anormale (dans le myocarde contractile), une réentrée (n’importe où) ou une activité déclenchée (n’importe où) peuvent toutes être à l’origine d’arythmies ventriculaires. En effet, tout type de cellule dans les ventricules peut provoquer des arythmies ventriculaires.

Définitions et critères ECG pour le rythme ventriculaire et le rythme idioventriculaire

Il y a rythme ventriculaire si au moins 3 battements consécutifs ont une origine ventriculaire. La fréquence ventriculaire se situe entre 20 et 40 battements par minute et le rythme est régulier. Il y a toujours des modifications secondaires du segment ST-T, ce qui signifie que le segment ST-T est discordant (figure 1). Le rythme ventriculaire survient généralement lors d’un bloc cardiaque complet (bloc AV du troisième degré). Il est important de noter que le rythme ventriculaire n’est pas un rythme fiable car il peut cesser de fonctionner. La figure 1 illustre un rythme ventriculaire.

Le rythme ventriculaire accéléré (rythme idioventriculaire) est un rythme dont la fréquence est comprise entre 60 et 100 battements par minute. Comme dans le rythme ventriculaire, le complexe QRS est large avec un segment ST-T discordant et le rythme est régulier (dans la plupart des cas). Le rythme idioventriculaire commence et se termine progressivement. Il se produit dans d’autres situations que le rythme ventriculaire ; le rythme idioventriculaire est principalement observé après la reperfusion d’une artère coronaire occluse. Il se produit également comme effet secondaire de médicaments, de l’hypoxie, de la myocardite et des troubles électrolytiques. Étant donné que la fréquence (60-100 battements par minute) est comparable à celle du rythme sinusal et qu’il existe une conduction auriculo-ventriculaire, ces rythmes sont généralement en concurrence, ce qui se traduit sur l’ECG par une alternance de rythme sinusal et de rythme ventriculaire accéléré.

Comme mentionné dans le paragraphe précédent, le rythme idioventriculaire est très typique pendant la reperfusion et, dans ce scénario, il s’agit d’un bon marqueur pronostique, car il indique que le flux sanguin coronarien a été rétabli. Notez que dans ce contexte, le rythme idioventriculaire peut apparaître avec différentes morphologies de QRS (c’est-à-dire des complexes ventriculaires multifocaux). Dans la quasi-totalité des cas (en particulier en cas d’ischémie myocardique), le rythme idioventriculaire est bénin et ne nécessite pas de traitement. Il n’évolue pas vers une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire et n’affecte pas le débit cardiaque au point de compromettre l’hémodynamique.

Prise en charge et traitement des rythmes ventriculaires

Les patients asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement. Le rythme idioventriculaire est pratiquement toujours transitoire et revient spontanément au rythme sinusal. Les patients présentant un rythme ventriculaire avec un débit cardiaque inadéquat sont traités comme des patients présentant une bradycardie. L’administration d’atropine peut augmenter la fréquence des impulsions supraventriculaires, ce qui peut également prendre le relais du rythme ventriculaire.