Bloc de branche gauche (BBG) dans l’infarctus aigu du myocarde (IAM)

Contrairement au bloc de branche droit, le bloc de branche gauche est toujours une découverte pathologique qui affecte la mortalité cardiovasculaire et totale. Le bloc de branche gauche est plus fréquent chez les personnes souffrant de maladies cardiaques structurelles et ischémiques. L’évaluation de l’ischémie sur l’ECG est difficile en présence d’un bloc de branche gauche. En effet, le bloc de branche gauche entraîne des modifications substantielles de la dé- et de la repolarisation du ventricule gauche, qui se traduisent par des modifications (secondaires) du segment ST-T. Ces modifications du segment ST-T peuvent imiter et/ou modifier le segment ST-T du ventricule gauche. Ces modifications ST-T peuvent imiter et/ou masquer l’ischémie. L’imitation de l’ischémie se manifeste par des élévations du segment ST dans les dérivations V1-V2 accompagnées de dépressions du segment ST dans les dérivations V5, V6, I et aVL. Les cliniciens confondent souvent ces élévations et dépressions avec celles causées par un STEMI (STE-ACS). En effet, plusieurs études ont montré que la majorité des patients envoyés à tort au laboratoire de cathétérisme avec une suspicion de STEMI (STE-ACS) ont en fait un bloc de branche gauche. Le masquage de l’ischémie se produit simplement parce que les changements ST-T causés par le bloc de branche sont plus forts que les changements ST-T causés par l’ischémie et que, par conséquent, l’ischémie ne s’exprimera pas (il y a des exceptions à cette règle, comme nous le verrons plus loin). Pour surmonter ces difficultés, les chercheurs ont mis au point des critères ECG qui révèlent l’ischémie en présence d’un bloc de branche gauche. Les critères les plus efficaces à ce jour ont été mis au point par Elena Sgarbossa et ses collègues, d’où leur nom de “critères de Sgarbossa“.

Implications du bloc de branche gauche dans l’ischémie myocardique aiguë / l’infarctus

Voici un résumé des questions qui se posent lorsqu’un patient présente un bloc de branche gauche (BBG) et des symptômes d’ischémie :

• Imitation : le bloc de branche gauche provoque des modifications secondaires du segment ST-T, avec des élévations du segment ST en V1-V2 et des dépressions du segment ST et des inversions de l’onde T en V5, V6, aVL et I. Un complexe QS peut être observé en V1-V2.
• Masquage : Le BBG peut masquer les modifications ST-T ischémiques réelles.
• Danger : Un nouveau BBG chez des patients présentant une gêne thoracique implique une probabilité relativement élevée d’occlusion aiguë de l’artère coronaire. Ces patients doivent être pris en charge comme des patients atteints de STEMI/STE-ACS. Si aucun enregistrement ECG antérieur n’est disponible, il faut présumer que le BBG est nouveau.

Prise en charge du bloc de branche gauche (BBG) chez les patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu (SCA)

Comme nous l’avons vu précédemment, les patients présentant une gêne thoracique et un BBG nouveau ou présumé nouveau doivent être immédiatement orientés vers le laboratoire de cathétérisme afin de subir une angiographie. En effet, les premières études (datant des années 1990) ont montré que les patients présentant une gêne thoracique et un BBG nouveau (ou présumé nouveau) qui étaient immédiatement orientés vers une angiographie (PCI) avaient une meilleure survie que les patients comparables qui ne subissaient pas d’angiographie. Une proportion significative de ces patients présentait une occlusion aiguë de l’artère coronaire et il a été suggéré que l’occlusion était à l’origine du BBG. Depuis lors, les lignes directrices recommandent que les patients présentant une gêne thoracique et un BBG nouveau ou présumé nouveau soient traités comme des patients présentant un STE-ACS/STEMI (c’est-à-dire qu’ils doivent immédiatement subir une angiographie). Cela conduira malheureusement à de nombreux renvois inutiles, car seule une minorité (entre 5 et 20 %) de ces patients présente réellement une occlusion aiguë. Les nombreux faux positifs sont dus aux facteurs suivants :

1. Une proportion importante des blocs de branche gauches ne sont pas nouveaux, mais simplement nouveaux pour le système de soins de santé (par exemple, absence d’enregistrements ECG antérieurs).
2. Même si le bloc de branche gauche est nouveau, l’occlusion peut ne pas être totale, auquel cas l’ICP ne confère aucun avantage en termes de survie.

Critères ECG de Sgarbossa pour la détection de l’ischémie en présence d’un bloc de branche gauche (BBG)

Pour des raisons évidentes, les chercheurs ont travaillé intensément pour essayer de trier les modifications de l’ECG qui indiquent une ischémie en présence d’un bloc de branche gauche. Les progrès les plus importants ont été réalisés en 1996 par Elena Sgarbossa et ses collègues (à partir des données de l’étude GUSTO-I). Ces critères, appelés critères de Sgarbossa, permettent de déterminer s’il existe une ischémie aiguë sur les ECG avec BBG. Les critères de Sgarbossa se composent de trois critères simples et peuvent être appliqués à tous les blocs de branche gauches, quel que soit le moment de leur apparition.

Chaque critère donne de 2 à 5 points. Les études montrent qu’un seuil de ≥3 points donne une sensibilité de 20 à 36 % et une spécificité de 90 à 98 %. présente les critères de Sgarbossa.

Critères modifiés de Sgarbossa

Le critère de Sgarbossa modifié, introduit par Smith et al (2012), remplace le troisième des critères originaux de Sgarbossa (c’est-à-dire le sus-décalage absolu de 5 mm du segment ST) par un rapport ST/S inférieur à -0,25. La mesure du rapport ST/S est décrite dans la Figure 1B. L’utilisation de ce critère améliore la précision des critères de Sgarbossa. En outre, les critères de Sgarbossa modifiés n’utilisent pas un système de points ; au lieu de cela, il suffit d’un seul des trois critères pour être considéré comme positif (c’est-à-dire qu’une ischémie aiguë est fortement suggérée).

Mesure du rapport ST/S

Mesurer l’amplitude de l’onde R ou S, selon celle qui est la plus proéminente, et les segments ST (par rapport au segment PR), à 0,5 mm près. Le rapport ST/S est calculé pour chaque dérivation qui présente un écart ST discordant de ≥1 mm. Ainsi, alors que les critères originaux de Sgarbossa utilisent une mesure absolue du sus-décalage du segment ST, les critères modifiés suggèrent d’utiliser une règle de proportionnalité ; l’amplitude de la déviation ST est comparée à l’amplitude de l’onde R ou S, ce qui augmente à la fois la sensibilité et la spécificité de l’infarctus aigu du myocarde.

Le bloc de branche gauche (BBG), l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et le rythme du pacemaker invalident les critères d’infarctus.

Les directives européennes et nord-américaines affirment que les critères ECG d’ischémie/infarctus ne peuvent pas être appliqués si l’ECG montre un bloc de branche gauche, une hypertrophie ventriculaire gauche ou un rythme de pacemaker ventriculaire. Cela s’explique simplement par le fait que ces conditions modifient les formes d’ondes ECG – à la fois QRS et ST-T – de façon marquée et peuvent à la fois masquer et imiter l’ischémie. Il est toutefois possible d’essayer d’interpréter l’ischémie sur des ECG présentant ces conditions. Cette procédure a été discutée ci-dessus pour le bloc de branche gauche. En outre, certains conseils généraux peuvent être donnés (ils recoupent quelque peu les critères de Sgarbossa et peuvent être appliqués à ces trois situations) :

• Examinez toujours si les formes d’ondes ECG diffèrent des enregistrements ECG antérieurs. S’il y a des différences dans le segment ST-T, cela peut être dû à une ischémie.
• Examinez toujours si les formes d’ondes de l’ECG sont compatibles avec l’affection. Par exemple, il est normal d’observer des inversions d’ondes T en V5, V6, aVL et I dans le bloc de branche gauche ; l’absence de telles inversions d’ondes T suggère une ischémie !
• Recherche de pseudonormalisation des ondes T.