Utilisation de l’ECG pour localiser l’infarctus du myocarde et l’occlusion coronaire

La détermination de la localisation de l’infarctus du myocarde et de l’ischémie, ainsi que l’identification de l’artère coronaire occluse et de l’emplacement de l’occlusion, sont importantes sur le plan clinique. Comme nous le verrons plus loin, ces informations peuvent aider à diagnostiquer l’ischémie et l’infarctus et guider les stratégies de prise en charge appropriées. Par exemple, l’administration de nitroglycérine pour soulager une douleur thoracique ischémique peut entraîner un collapsus hémodynamique chez les patients présentant une ischémie ou un infarctus du ventricule droit. Il est donc important de reconnaître les signes ECG d’une atteinte du ventricule droit. Ces connaissances sont précieuses pour la plupart des cliniciens. Pour les cardiologues – en particulier les cardiologues interventionnels – ces connaissances sont d’une importance cruciale car ils doivent être en mesure de localiser directement l’occlusion de l’artère coronaire. Le terme ”coupable” – qui signifie “le coupable” – est utilisé pour désigner l’artère coronaire occluse. Dans la majorité des cas, il n’est possible de déterminer la zone ischémique/infarctus (et donc le coupable) que si l’ECG présente des élévations du segment ST. Cependant, il existe quelques syndromes ECG caractéristiques (par exemple, le syndrome de Wellens, le signe de Winter, les dépressions généralisées du segment ST) qui désignent l’artère descendante antérieure gauche (LAD) comme coupable.

Les artères coronaires : un bref aperçu

Les deux artères coronaires primaires naissent du bulbe aortique (figure 1) :

• L’artère coronaire droite (ACD) naît sur la face droite du bulbe aortique.
• L’artère coronaire principale gauche (ACG) prend naissance sur la face antérieure gauche du bulbe aortique. L’ACMG est courte et se ramifie en deux artères alimentant la partie antérieure et la partie gauche du cœur, comme suit :
  • L’artère coronaire descendante antérieure gauche (LAD).
  • L’artère coronaire circonflexe gauche (LCX).

La figure 1 est importante, car elle montre les artères coronaires et leur relation avec les dérivations de l’ECG. Notez que la figure 1 représente un système à prédominance droite (c’est-à-dire que l’APD est alimentée par l’ACR).

• LMCA (left main coronary artery) : artère coronaire principale gauche (5)
• LAD (left anterior descending artery) : artère descendante antérieure gauche :
  • segment proximal (6)segment médian (7)segment apical (8)première branche diagonale (D1) (9)deuxième branche diagonale (D2) (10)
• LCX (left circumflex artery) : artère circonflexe gauche
  • segment proximal (11)
  • branche marginale obtuse (OM) (12)
  • segment distal (13)
  • branche postéro-latérale gauche (PL) (14)
  • artère descendante postérieure (PDA) (15)
• RCA (right coronary artery) : artère coronaire droite (ACR)
  • segment proximal (1)
  • segment médian (2)
  • segment distal (3)
  • artère descendante postérieure (PDA) (4)
• Segments supplémentaires de l’artère coronaire :
  • RPLB (right posterolateral branch) : branche postéro-latérale de l’artère coronaire droite (16)
  • IM (intermediary artery) : artère intermédiaire (17)
  • LPLB (left posterolateral branch) : branche postéro-latérale de l’artère circonflexe gauche (18)

Dominance de l’artère coronaire : dominance gauche vs. dominance droite

L’artère coronaire qui alimente la PDA (artère coronaire descendante postérieure), qui alimente la paroi inférieure du ventricule gauche, détermine la dominance de l’artère coronaire (figure 1). Un système à dominance droite implique que l’APD est alimentée par l’artère coronaire droite (ACR). Un système à dominance gauche implique que l’APD est alimentée par l’artère coronaire circonflexe gauche (LCX). Le système à prédominance droite est de loin l’anatomie la plus courante, présente chez 90 % des individus.

La figure 2 est également importante à étudier, car elle montre l’alimentation artérielle du système de conduction. 

Localisation de l’infarctus du myocarde ou de l’ischémie à l’aide de l’ECG : les implications de l’élévation du segment ST

Il est possible de localiser la zone ischémique à l’aide de l’ECG s’il y a des élévations du segment ST. La raison pour laquelle les segments ST sont indicatifs de la zone ischémique a été discutée. En bref, les dérivations de l’ECG qui présentent des élévations du segment ST reflètent la zone ischémique. Ainsi, les élévations du segment ST dans les dérivations V3-V4 sont dues à une ischémie transmurale située dans la paroi antérieure du ventricule gauche. Les élévations du segment ST dans les dérivations II, aVF et III sont dues à une ischémie transmurale située dans la paroi inférieure du ventricule gauche. Le tableau 1 donne un aperçu de la relation entre les dérivations présentant des élévations du segment ST et la zone ischémique. Une discussion exhaustive suit ci-dessous.

Tableau 1 : Localisation de la zone ischémique dans l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI/STE-ACS)

La localisation de la zone ischémique dans les cas de NSTE-ACS/NSTEMI est beaucoup plus difficile car les dérivations présentant des dépressions du segment ST ne reflètent pas la zone ischémique. L’explication électrophysiologique de ce phénomène a été discutée précédemment. Ainsi, les dépressions du segment ST dans les dérivations V3-V4 n’impliquent pas nécessairement que l’ischémie se situe au niveau de la paroi antérieure. C’est pourquoi il est communément admis que les dépressions du segment ST (ainsi que les inversions de l’onde T) ne peuvent pas être utilisées pour localiser la zone ischémique. Il existe deux exceptions notables à cette règle, à savoir le syndrome de Wellens et le signe de Winter, qui sont tous deux causés par des occlusions proximales de la LAD et provoquent donc une ischémie/infarctus de la paroi antérieure.

Notez que la discussion qui précède ne concerne que le ventricule gauche. La spécification de la zone d’ischémie/infarctus se réfère aux parois du ventricule gauche. Par exemple, l’expression infarctus antérieur implique un infarctus de la paroi antérieure du ventricule gauche. De même, l’expression infarctus inférieur désigne l’infarctus de la paroi inférieure du ventricule gauche. L’infarctus du ventricule droit est rare (il survient si une occlusion est située dans l’RCA proximale). La figure 3 montre les parois du ventricule gauche et les dérivations ECG reflétant ces parois.

Occlusion de l’artère coronaire droite (ACD)

Zones irriguées par l’artère coronaire droite

• L’artère coronaire droite alimente l’ensemble du ventricule droit par l’intermédiaire de l’artère marginale droite (r. marginalis dx).
• Chez 90 % des individus, l’artère coronaire droite donne l’artère descendante postérieure (ADP) qui alimente la paroi inférieure du ventricule gauche. Lorsque l’artère coronaire droite donne l’artère descendante postérieure, on parle de système à prédominance droite (si l’artère coronaire gauche donne l’artère descendante postérieure, on parle de système à prédominance gauche).
• Chez les patients à dominance droite, l’ACR alimente le nœud auriculo-ventriculaire (AV).
• Chez 60 % des individus, l’artère coronaire droite donne des branches au nœud sinusal (SA).
• Le tiers postérieur du septum interventriculaire est alimenté par l’artère coronaire droite.
• Les artères de la paroi postérieure (ces artères se ramifient après l’artère marginale droite) peuvent être issues de l’ACR (et sinon de la LCx).

Occlusion de l’artère coronaire droite

L’occlusion de l’ACR provoque un infarctus de la paroi inférieure chez les personnes ayant une prédominance droite (c’est-à-dire si l’ACR donne le PDA, ce qui est le cas chez 90 % des personnes). Si l’occlusion se produit au niveau proximal, elle peut affecter l’apport sanguin au ventricule droit et donc provoquer un infarctus du ventricule droit (ce qui est rare). L’occlusion de l’ACR peut également provoquer un infarctus de la paroi postérieure. Les détails suivent.

L’infarctus de la paroi inférieure provoque des élévations du segment ST dans les dérivations II, III et aVF. Le sus-décalage du segment ST est le plus important dans la dérivation III et la majorité des cas présentent des dépressions réciproques du segment ST dans les dérivations aVL et I.

Infarctus inférieur et postérieur (inférobasal) – L’infarctus de la paroi postérieure survient lorsque les artères alimentant la paroi postérieure sont touchées. Il provoque des élévations du segment ST dans les dérivations II, III, aVF, V7, V8 et V9. Des dépressions réciproques du segment ST sont observées dans les dérivations V1-V3, aVL et I. Il est fréquent que les dérivations V1-V3 présentent des ondes R anormalement élevées et des ondes T positives lors d’un infarctus de la paroi postérieure (il s’agit de modifications réciproques des ondes Q postérieures et des inversions de l’onde T, respectivement).

Infarctus inférieur et infarctus du ventricule droit – Aucune des dérivations standard de l’ECG à 12 dérivations ne permet de capturer les courants de lésion apparaissant dans le ventricule droit. On croit souvent à tort que V1 et V2 enregistrent l’activité du ventricule droit (V1 et V2 observent principalement l’activité électrique du septum interventriculaire). Cependant, V1 et V2 peuvent occasionnellement présenter des élévations du segment ST lors d’un infarctus du ventricule droit (les élévations devraient être plus importantes dans V1). Pour vérifier l’infarctus du ventricule droit, il faut connecter les dérivations thoraciques droites (V3R, V4R, V5R et V6R, qui présentent des élévations du segment ST). Étant donné que l’infarctus du ventricule droit affecte les options thérapeutiques, il est recommandé d’utiliser ces dérivations thoraciques droites en cas de suspicion d’infarctus du ventricule droit. Notez que les élévations du segment ST dans l’infarctus du ventricule droit ont une durée beaucoup plus courte que dans l’infarctus du ventricule gauche (parce que la paroi du ventricule droit est beaucoup plus mince que celle du ventricule gauche et que l’infarctus se termine donc plus rapidement).

Occlusion de l’artère coronaire descendante antérieure gauche (LAD)

Zones irriguées par l’artère coronaire descendante antérieure gauche

• L’artère LAD alimente les deux tiers antérieurs du septum interventriculaire (cette zone est appelée zone antéroseptale).
• L’artère LAD irrigue la grande paroi antérosupérieure (souvent appelée paroi antérieure) et la partie apicale de la paroi latérale.
• La LAD peut s’étirer jusqu’à la paroi inférieure et alimenter sa zone la plus apicale (cette zone est appelée zone inféro-apicale). Parfois, la LAD est très longue et alimente une partie importante de la paroi inférieure ; ce type de LAD est appelé LAD enveloppante (parce qu’elle s’enroule autour de l’apex).

Occlusion de l’artère descendante antérieure gauche

L’occlusion de l’artère descendante antérieure gauche provoque un infarctus antérieur. Les modifications de l’ECG et l’extension de l’infarctus dépendent fortement du site de l’occlusion. Plus l’occlusion est proximale, plus l’infarctus est important et plus les modifications de l’ECG sont prononcées. Des élévations du segment ST peuvent être présentes dans les dérivations V1-V6, et fréquemment aVL, I (ces deux dernières peuvent être affectées parce que les diagonales issues de la LAD alimentent la partie apicale du mur latéral). Il y a pratiquement toujours des dépressions réciproques du segment ST dans les dérivations III et aVF.

Occlusion proximale de la LAD – L’occlusion proximale de la LAD provoque un infarctus massif impliquant les parties basales, la paroi antéro-supérieure, la paroi latérale et le septum interventriculaire. Plus l’occlusion est proximale, plus le nombre de dérivations présentant une élévation du segment ST est important. L’occlusion proximale de la première branche septale et diagonale provoque des élévations du segment ST en V1-V4, aVL et I, ainsi que des dépressions réciproques du segment ST en II, III, aVF, -aVR et, fréquemment, V5 (occasionnellement V6). Un nouveau bloc de branche droit est fréquent. L’occlusion entre le premier septum et la première diagonale épargne généralement le septum interventriculaire (absence d’élévation du segment ST en V1).

Occlusion distale de la LAD – L’occlusion distale de la première diagonale et de la première cloison épargnera les parties basales de la paroi antérieure. Le vecteur ST sera plus orienté vers le bas. Des élévations du segment ST sont observées dans les segments V2-V6. Il n’y a pas d’élévation du segment ST dans V1, I ou aVL, ni de dépressions réciproques du segment ST dans II, III, aVF et -aVR.

Occlusion dans une longue LAD (“wrap around LAD”) – Si la LAD est très longue et alimente une partie importante de la paroi inférieure, l’occlusion peut provoquer des élévations du segment ST inférieur. Ainsi, une occlusion très distale de la LAD peut être quelque peu trompeuse.

À noter – L’occlusion de la première diagonale peut provoquer des élévations du segment ST dans aVL et I, sans autres élévations notables du segment ST. L’occlusion de la branche septale principale peut provoquer des élévations du segment ST en V1-V2 et des dépressions réciproques du segment ST en V5, V6, II, III et aVF. Il convient également de noter que des études récentes sur l’imagerie par résonance magnétique ont révélé que ce que l’on croyait fermement être un infarctus septal (c’est-à-dire une élévation du segment ST dans V1-V2) semble être plutôt un infarctus apical.

Occlusion de l’artère coronaire circonflexe gauche (LCx)

Zones desservies par l’artère coronaire circonflexe gauche

• Chez 90 % des individus, la circulation coronaire est dominante à droite, ce qui signifie que l’APD est alimentée par l’ACD. Chez ces individus, la LCx n’alimente que les parties basale et moyenne de la paroi postéro-latérale. Comme nous l’avons vu précédemment, cette partie du ventricule gauche est difficile à saisir avec les dérivations conventionnelles de l’ECG à 12 dérivations.
• Chez 10 % des individus, la circulation coronaire est dominante à gauche, ce qui signifie que l’APD est alimentée par la LCx. La LCx alimente donc la paroi inférieure chez 10 % des individus.
• La LCx alimente le nœud AV chez 10 % des individus.

Occlusion de l’artère circonflexe gauche

Infarctus postérieur (postéro-latéral, inférobasal) – Si l’artère circonflexe gauche n’alimente que la paroi postéro-latérale, l’occlusion entraîne un infarctus postéro-latéral (également appelé infarctus postérieur ou inférobasal). Les modifications de l’ECG ressemblent à celles observées dans l’infarctus postérieur dû à une occlusion de l’ACD, à savoir des élévations du segment ST en V7-V9 et des dépressions réciproques du segment ST en V1-V3, ainsi que des ondes R élevées et des ondes T positives dans les mêmes dérivations (V1-V3).

Infarctus inféro-postérieur – Si la LCx donne une APD, l’occlusion provoquera également un infarctus inférieur, et donc des élévations du segment ST en II, III et aVF (parfois aussi en aVL, I, mais rarement en V5-V6).

Occlusion de l’artère coronaire principale gauche (ACG)

L’ACMG étant à l’origine de la LAD et de la LCx, son occlusion provoquera un infarctus massif, avec un pronostic très défavorable. Il faut suspecter une occlusion de l’artère coronaire principale gauche en cas d’élévation du segment ST dans la plupart des dérivations de l’ECG (chez les personnes à prédominance gauche, cela inclut la paroi inférieure).