Localisation ECG de l’infarctus du myocarde et de l’ischémie

Il est souvent important de pouvoir déterminer la localisation de l’infarctus du myocarde et de l’ischémie, ainsi que de pouvoir déterminer quelle artère coronaire est occluse et où l’occlusion peut être située. Comme nous le verrons plus loin, cela peut faciliter le diagnostic de l’ischémie et de l’infarctus et orienter la prise en charge. Par exemple, l’administration de nitroglycérine  ;(pour soulager une douleur thoracique ischémique) peut provoquer un collapsus hémodynamique chez les patients souffrant d’ischémie/infarctus du ventricule droit ; il est donc crucial de reconnaître les signes ECG d’ischémie/infarctus du ventricule droit. La plupart des cliniciens tireront profit de ces connaissances. Pour les cardiologues – en particulier les cardiologues interventionnels – ces connaissances sont d’une importance capitale car ils doivent être en mesure de localiser directement l’occlusion de l’artère coronaire (cela affecte la sélection du cathéter coronaire). Le terme culprit – qui signifie “le coupable” – est utilisé pour désigner l’artère coronaire occluse. Dans la grande majorité des cas, il n’est possible de déterminer la zone ischémique/infarctus (et donc le coupable) que si l’ECG présente des élévations du segment ST. Cependant, il existe quelques syndromes ECG distincts (par exemple, le syndrome de Wellen, le signe de Winter, les dépressions globales du segment ST) dans lesquels il est possible de déterminer la zone ischémique/infarctus malgré l’absence de sus-décalage du segment ST.

Les artères coronaires

Les deux artères coronaires principales émanent du bulbe aortique (Figure 1) :

• L’artère coronaire droite (RCA) naît du sinus coronaire droit.
• L’artère coronaire principale gauche (LMCA) naît de la partie antérieure gauche du bulbe aortique, c’est-à-dire du sinus coronaire gauche. L’ACMG est courte et se ramifie en deux artères alimentant les côtés antérieur et gauche du cœur, comme suit :
  • L’artère coronaire descendante antérieure gauche (LAD).
  • L’artère coronaire circonflexe gauche (LCX).

La figure 1 est importante, car elle montre les artères coronaires et leur relation avec les dérivations de l’ECG. Notez que la figure 1 représente un système à prédominance droite (c’est-à-dire que le PDA est alimenté par l’ACR).

• LMCA = Left main coronary artery (5)
• LAD = left anterior descending artery:
  • proximal segment (6)
  • medial segment (7)
  • apical segment (8)
  • first diagonal branch (D1) (9)
  • second diagonal branch (D2) (10)
• LCX = Left circumflex artery
  • proximal segment (11)
  • obtuse marginal branch (OM) (12)
  • distal segment (13)
  • left posterolateral branch (PL) (14)
  • posterior descending artery (PDA) (15)
• Right coronary artery (RCA)
  • proximal segment (1)
  • medial segment (2)
  • distal segment (3)
  • posterior descending artery (PDA) (4)

Additional coronary artery segments:

• RPLB: Posterolateral branch of the right coronary artery (16)
• Ramus intermedius artery (17)
• LPLB: Posterolateral branch of the left circumflex artery (18)

Dominance de l’artère coronaire : dominance gauche ou dominance droite

L’artère coronaire qui alimente la PDA (artère coronaire descendante postérieure), qui alimente la paroi inférieure du ventricule gauche, détermine la dominance de l’artère coronaire (Figure 1). Un système à dominance droite implique que l’APD est alimentée par l’artère coronaire droite (ACR). Un système à dominance gauche implique que l’APD est alimenté par l’artère coronaire circonflexe gauche (LCX). Un système à prédominance droite est de loin l’anatomie la plus courante, présente chez 90 % des individus.

La figure 2 est également importante à étudier, car elle montre l’alimentation artérielle du système de conduction.

Localisation de l’infarctus du myocarde/ischémie à l’aide de l’ECG : implications de l’élévation du segment ST

Il est possible de localiser la zone ischémique à l’aide de l’ECG s’il y a des élévations du segment ST. La raison pour laquelle les segments ST sont indicatifs de la zone ischémique a été discutée (lire Changements ST-T dans l’ischémie). En bref, les dérivations de l’ECG qui présentent des élévations du segment ST reflètent la zone ischémique. Ainsi, les élévations du segment ST dans les dérivations V3-V4 sont dues à une ischémie transmurale située dans la paroi antérieure du ventricule gauche. Les élévations du segment ST dans les dérivations II, aVF et III sont dues à une ischémie transmurale située dans la paroi inférieure du ventricule gauche. Le tableau 1 donne un aperçu de la relation entre les dérivations présentant des élévations du segment ST et la zone ischémique. Une discussion exhaustive suit ci-dessous.

Tableau 1 : Localisation de la zone ischémique dans l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI/STE-ACS)

Conduites avec élévation du segment ST	Zone myocardique affectée	Artère coronaire occluse (cuprit)
V1–V2	Septal	LAD proximale.
V3–V4	Antérieur	LAD.
V5–V6	Apicale	LAD distale, LCx ou RCA.
I, aVL	Latéral	LCx.
II, aVF, III	Inférieur	90% RCA. 10% LCx.
V7, V8, V9 (des dépressions réciproques du segment ST sont souvent évidentes dans V1-V3)	Postéro-latérale (également appelée inférobasale ou postérieure)	RCA ou LCx.

La localisation de la zone ischémique dans les cas de NSTE-ACS/NSTEMI est beaucoup plus difficile car les dérivations présentant des dépressions du segment ST ne reflètent pas la zone ischémique. L’explication électrophysiologique de ce phénomène a été discutée précédemment (lire Modifications du segment ST-T en cas d’ischémie). Ainsi, les dépressions du segment ST dans les dérivations V3-V4 n’impliquent pas nécessairement que l’ischémie est située dans la paroi antérieure. C’est pourquoi il est communément admis que les dépressions du segment ST (ainsi que les inversions de l’onde T) ne peuvent pas être utilisées pour localiser la zone ischémique. Il existe deux exceptions notables à cette règle, à savoir le syndrome de Wellen et le signe de Winter, qui sont tous deux causés par des occlusions proximales de la LAD et provoquent donc une ischémie/infarctus au niveau de la paroi antérieure.

Il convient de noter que la discussion qui précède ne concerne que le ventricule gauche. La spécification de la zone ischémique/infarctus se réfère aux parois du ventricule gauche. Par exemple, le terme infarctus antérieur implique un infarctus de la paroi antérieure du ventricule gauche. De même, le terme inferior infarction implique un infarctus de la paroi inférieure du ventricule gauche. L’infarctus du ventricule droit est rare (il survient si une occlusion est située dans l’ACR proximale). La Figure 3 montre les parois du ventricule gauche et les dérivations ECG reflétant ces parois.

La localisation de la zone ischémique est maintenant abordée.

Occlusion de l’artère coronaire droite (ACR)

Zones alimentées par l’artère coronaire droite

• L’artère coronaire droite alimente l’ensemble du ventricule droit par l’intermédiaire de l’artère marginale droite (r. marginalis dx).
• Chez 90% des individus, l’artère coronaire droite donne naissance à l’artère descendante postérieure (ADP) qui alimente la paroi inférieure du ventricule gauche. Lorsque l’artère coronaire droite donne naissance à l’artère descendante postérieure, l’anatomie est appeléesystème à prédominance droite (si l’artère coronaire gauche donne naissance à l’artère descendante postérieure, elle est appelée système à prédominance gauche).
• Chez les patients à dominance droite, l’ACR alimente le nœud auriculo-ventriculaire (AV).
• Chez 60 % des individus, l’artère coronaire droite donne des branches au nœud sinusal (SA).
• Le tiers postérieur du septum interventriculaire est alimenté par l’artère coronaire droite.
• Les artères de la paroi postérieure (ces artères se ramifient après l’artère marginale droite) peuvent être issues de l’ACR (et sinon de la LCx).

Occlusion de l’artère coronaire droite

L’occlusion de l’ACR provoque un infarctus de la paroi inférieure chez les personnes ayant une prédominance droite (c’est-à-dire si l’ACR donne le PDA, ce qui est le cas chez 90 % des personnes). Si l’occlusion se produit au niveau proximal, elle peut affecter l’apport sanguin au ventricule droit et donc provoquer un infarctus du ventricule droit (ce qui est rare). L’occlusion de l’ACR peut également provoquer un infarctus de la paroi postérieure. Les détails suivent.

L’infarctus de la paroi inférieure provoque des élévations du segment ST dans les dérivations II, III et aVF. Le sus-décalage du segment ST est le plus important dans la dérivation III et la majorité des cas présentent des dépressions réciproques du segment ST dans les dérivations aVL et I.

Infarctus inférieur et postérieur (inférobasal) – L’infarctus de la paroi postérieure survient lorsque les artères alimentant la paroi postérieure sont touchées. Cela provoque des élévations du segment ST dans les dérivations II, III, aVF, V7, V8 et V9. Des dépressions réciproques du segment ST sont observées dans les dérivations V1-V3, aVL et I. Il est fréquent que les dérivations V1-V3 présentent des ondes R anormalement élevées et des ondes T positives lors d’un infarctus de la paroi postérieure (il s’agit de modifications réciproques des ondes Q postérieures et des inversions d’ondes T, respectivement).

Infarctus inférieur et infarctus du ventricule droit – Aucune des dérivations standard de l’ECG à 12 dérivations ne permet de capturer les courants de lésion qui se produisent dans le ventricule droit. On croit souvent à tort que V1 et V2 enregistrent l’activité du ventricule droit (V1 et V2 observent principalement l’activité électrique du septum interventriculaire). Cependant, V1 et V2 peuvent occasionnellement présenter des élévations du segment ST lors d’un infarctus du ventricule droit (les élévations devraient être plus importantes dans V1). Pour vérifier l’infarctus du ventricule droit, il faut connecter les dérivations thoraciques droites (V3R, V4R, V5R et V6R, qui présentent des élévations du segment ST). Étant donné que l’infarctus du ventricule droit affecte les options thérapeutiques, il est recommandé d’utiliser ces dérivations thoraciques droites en cas de suspicion d’infarctus du ventricule droit. Il convient de noter que les élévations du segment ST dans l’infarctus du ventricule droit ont une durée beaucoup plus courte que dans l’infarctus du ventricule gauche (parce que la paroi du ventricule droit est beaucoup plus mince que celle du ventricule gauche et que l’infarctus se termine donc plus rapidement).

Occlusion de l’artère coronaire descendante antérieure gauche (LAD)

Zones alimentées par l’artère coronaire descendante antérieure gauche

• L’artère LAD alimente les deux tiers antérieurs du septum interventriculaire (cette zone est appelée anteroseptal area).
• La LAD alimente la grande paroi antérosupérieure (souvent appelée paroi antérieure) et la partie apicale de la paroi latérale.
• La LAD peut s’étendre jusqu’à la paroi inférieure et alimenter sa zone la plus apicale (cette zone est appelée zone inféro-apicale). LAD enveloppante (wrap-around LAD, parce qu’elle s’enroule autour de l’apex).

Occlusion de l’artère descendante antérieure gauche

L’occlusion de la LAD provoque un infarctus antérieur. Les modifications de l’ECG et l’extension de l’infarctus dépendent fortement du site de l’occlusion. Plus l’occlusion est proximale, plus l’infarctus est important et plus les modifications de l’ECG sont prononcées. Des élévations du segment ST peuvent être présentes dans les dérivations V1-V6, et fréquemment aVL, I (ces deux dernières peuvent être affectées parce que les diagonales issues de la LAD alimentent la partie apicale du mur latéral). Il y a pratiquement toujours des dépressions réciproques du segment ST dans les dérivations III et aVF.

Occlusion proximale de la LAD – L’occlusion proximale de la LAD provoque un infarctus massif impliquant les parties basales, la paroi antéro-supérieure, la paroi latérale et le septum interventriculaire. Plus l’occlusion est proximale, plus le nombre de dérivations présentant une élévation du segment ST est important. L’occlusion proximale de la première branche septale et diagonale provoque des élévations du segment ST en V1-V4, aVL et I, ainsi que des dépressions réciproques du segment ST en II, III, aVF, -aVR et, fréquemment, V5 (occasionnellement V6). Un nouveau bloc de branche droit est fréquent. L’occlusion entre le premier septum et la première diagonale épargne généralement le septum interventriculaire (absence d’élévation du segment ST en V1).

Occlusion distale dans le LAD – L’occlusion distale de la première diagonale et du premier septum épargnera les parties basales de la paroi antérieure. Le vecteur ST sera orienté plus vers le bas. Des élévations du segment ST sont observées dans les segments V2-V6. Il n’y a pas d’élévation du segment ST dans les segments V1, I ou aVL, et pas de dépressions réciproques du segment ST dans les segments II, III, aVF et -aVR.

Occlusion dans une LAD longue (“wrap around LAD”) – Si la LAD est très longue et alimente une partie importante de la paroi inférieure, l’occlusion peut provoquer des élévations du segment ST inférieur. Ainsi, une occlusion très distale de la LAD peut être quelque peu trompeuse.

A noter – L’occlusion de la première diagonale peut provoquer des élévations du segment ST dans aVL et I, sans autres élévations notables du segment ST. L’occlusion de la branche septale principale peut provoquer des élévations du segment ST en V1-V2, et des dépressions réciproques du segment ST en V5, V6, II, III et aVF. Il convient également de noter que des études récentes sur l’imagerie par résonance magnétique ont révélé que ce que l’on croyait fermement être un infarctus septal (c’est-à-dire un sus-décalage du segment ST en V1-V2) semble être plutôt un infarctus apical.

Occlusion de l’artère coronaire circonflexe gauche (LCx)

Zones desservies par l’artère coronaire circonflexe gauche

• Chez 90% des individus, la circulation coronaire est dominante à droite, ce qui signifie que le PDA est alimenté par l’ACR. Chez ces individus, la LCx n’alimente que les parties basale et moyenne de la paroi postéro-latérale. Comme discuté précédemment, cette partie du ventricule gauche est difficile à capturer avec les dérivations conventionnelles de l’ECG à 12 dérivations.
• Chez 10 % des individus, la circulation coronaire est dominante à gauche, ce qui signifie que le PDA est alimenté par le LCx. Le LCx alimente donc la paroi inférieure chez 10 % des individus.
• Le LCx alimente le nœud AV chez 10 % des individus.

Occlusion de l’artère circonflexe gauche

Infarctus postérieur (postéro-latéral, inférobasal) – Si la LCX n’alimente que la paroi postéro-latérale, l’occlusion entraînera un infarctus postéro-latéral (également appelé infarctus postérieur ou inférobasal). Les modifications de l’ECG ressemblent à celles observées dans l’infarctus postérieur dû à une occlusion de l’ACR, à savoir des élévations du segment ST en V7-V9 et des dépressions réciproques du segment ST en V1-V3, ainsi que des ondes R élevées et des ondes T positives dans les mêmes dérivations (V1-V3).

Infarctus inféro-postérieur – Si la LCx donne un PDA, l’occlusion provoquera également un infarctus inférieur, et donc des élévations du segment ST dans II, III et aVF (occasionnellement aussi dans aVL, I, mais rarement V5-V6).

Occlusion de l’artère coronaire principale gauche (ACG)

Le LMCA étant à l’origine du LAD et du LCX, l’occlusion provoquera un infarctus massif, avec un très mauvais pronostic. Il faut suspecter une occlusion de l’ACMG en cas d’élévation du segment ST dans la plupart des dérivations de l’ECG (chez les personnes ayant une prédominance gauche, cela inclura la paroi inférieure). Le risque de choc cardiogénique (dû à l’étourdissement du myocarde), de tachycardie ventriculaire et de fibrillation ventriculaire est élevé.