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Interprétation de l'ECG clinique

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  1. Introduction à l'interprétation de l'ECG
    6 Chapters
  2. Arythmies et Arythmologie
    24 Chapters
  3. Ischémie myocardique et infarctus du myocarde
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  4. Défauts de conduction auriculaire et ventriculaire
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  5. Hypertrophie et hypertrophie cardiaques
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  6. Effet des médicaments et du déséquilibre électrolytique sur l'ECG et le rythme cardiaque
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  7. Génétique, syndromes et affections diverses entraînant des modifications de l'ECG
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  8. Test de stress à l'effort (ECG à l'effort)
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Bloc de branche droit (BBD) : Critères ECG, définitions, causes & ; traitement

Le bloc de branche droit (BBD) est dû à un dysfonctionnement anatomique ou fonctionnel de la branche droite du faisceau, de sorte que l’impulsion électrique est bloquée. La figure 1 présente une vue d’ensemble des composants du système de conduction ventriculaire, y compris la branche droite du faisceau. Dans le cas d’un RBBB, la dépolarisation (c’est-à-dire l’activation) du ventricule droit dépend des impulsions électriques qui se propagent à partir du ventricule gauche. Cependant, l’impulsion électrique qui se propage du ventricule gauche (vers le ventricule droit) se propage lentement parce qu’elle voyage partiellement ou entièrement en dehors du système de conduction. La lenteur de la propagation de l’impulsion entraîne une activation lente (et anormale) du ventricule droit, ce qui produit un complexe QRS bizarre et prolongé sur l’électrocardiogramme (ECG). Le bloc de branche droit se caractérise par une durée du complexe QRS ≥0,12 seconde, une grande onde R en V1/V2 et une onde S large et profonde en V5/V6. La figure 2 illustre un ECG normal, un bloc de branche droit (RBBB) et un bloc de branche gauche (LBBB).

Figure 1. The electrical conduction system of the heart, with emphasis on the ventricles. The sinoatrial (SA) node and atrioventricular (AV) node are located in the atria (they are not part of the ventricular conduction system). The AV node continues in the bundle of His, which branches into the right and left bundle branch. The left bundle branch is then divided into an anterior and posterior fascicle. The right bundle branch and the fascicles then branch further into the fine Purkinje network which sprouts out to the entire myocardium. Note that the ventricular conduction system is the His-Purkinje system.
Figure 1. Le système de conduction électrique du cœur, avec un accent mis sur les ventricules. Le nœud sinusal (SA) et le nœud auriculo-ventriculaire (AV) sont situés dans les oreillettes (ils ne font pas partie du système de conduction ventriculaire). Le nœud AV se poursuit dans le faisceau de His, qui se divise en deux branches, l’une droite et l’autre gauche. La branche gauche du faisceau est ensuite divisée en un fascicule antérieur et un fascicule postérieur. La branche droite du faisceau et les faisceaux se ramifient ensuite en un fin réseau de Purkinje qui s’étend à l’ensemble du myocarde. Notez que le système de conduction ventriculaire est le système de His-Purkinje.
Figure 2. Right bundle branch block (RBBB) and left bundle branch block (LBBB). Note that the paper speed is 50 mm/s (1 large box equals 100 ms). The hallmark of both RBBB and LBBB is the QRS duration which is by definitions 120 ms or longer. The distinction between RBBB and LBBB is simple, as illustrated in this figure.
Figure 2. Right bundle branch block (RBBB) and left bundle branch block (LBBB). Note that the paper speed is 50 mm/s (1 large box equals 100 ms). The hallmark of both RBBB and LBBB is the QRS duration which is by definition 120 ms or longer. The distinction between RBBB and LBBB is simple, as illustrated in this figure.

Critères ECG pour le bloc de branche droit (BBD)

  • Durée du QRS ≥0,12 secondes.
  • Conduites ECG V1-V2: Le complexe QRS apparaît sous la forme de la lettre “M”. Plus précisément, le complexe QRS présente rsr’, rsR’ ou rSR’ (rSR’ est la forme la plus courante, illustrée par la figure 1). Parfois, l’onde S n’atteint pas la ligne de base. La deuxième onde R (notée R’) est pratiquement toujours plus importante que la première.
  • Conduites ECG V5, V6, I, aVL: Onde S large. La durée de l’onde S est supérieure à celle de l’onde R, ou la durée de l’onde S est supérieure à 40 ms dans les dérivations V6 et I.
  • Changements ST-T : Les dérivations V1-V2 présentent une pente descendante segments ST et des ondes T inversées. Les dérivations V5, V6, I et aVL présentent des ondes T positives.

Si la durée du QRS est  ≥0,110 secondes mais <0,12 secondes, le bloc de branche droit est dit incomplet. Il convient de noter qu’une deuxième onde r (r’) peut se produire comme variante normale dans la dérivation V1 (la variante normale a une durée QRS normale). En outre, les ondes q septales normales (observées en V5, V6) ne sont pas affectées par le bloc de branche droit. Parfois, le bloc de branche droit ne présente qu’une onde R large et encochée en V1 (au lieu de deux ondes R) ; dans ce cas, le temps de culmination de l’onde R doit être de 0,05 seconde.

Electrophysiologie du bloc de branche droit (BBD)

Dans des circonstances normales, les deux ventricules sont dépolarisés simultanément, mais l’ECG est totalement dominé par les vecteurs électriques générés par le ventricule gauche, car sa masse musculaire est nettement plus importante que celle du ventricule droit. Toutefois, en cas de bloc de branche droit, le ventricule droit est dépolarisé après le ventricule gauche, et ses vecteurs électriques peuvent donc s’exprimer. Le vecteur électrique du ventricule droit apparaît dans la dernière partie du complexe QRS, sous la forme d’une onde R (le vecteur produisant R’ est dirigé vers l’avant et la droite).

La dépolarisation du ventricule droit étant anormale, la repolarisation le sera également. Ces anomalies de la repolarisation sont appelées modifications secondaires du segment ST-T. Elles se manifestent sur l’ECG par des segments ST-T discordants. Elles se manifestent sur l’ECG par des segments ST-T discordants, ce qui signifie que le segment ST-T est dirigé à l’opposé du complexe QRS. Comme le montre la figure 1, le complexe QRS positif dans le V1 est suivi d’un segment ST-T négatif avec dépression du segment ST et inversion de l’onde T. Des changements similaires sont typiquement observés dans le V2. Des changements similaires sont typiquement observés dans le V2.

Le bloc de branche droit ne modifie pas l’axe électrique du cœur. La déviation de l’axe indique la présence d’un bloc fasciculaire concomitant. Une déviation de l’axe gauche suggère un bloc fasciculaire antérieur gauche concomitant. La déviation de l’axe droit suggère un bloc fasciculaire postérieur gauche concomitant.

Signification clinique du bloc de branche droit

Right bundle branch block in asymptomatic individuals is not correlated with adverse outcomes. On the other hand, a new right bundle branch block in patients with chest pain may indicate occlusion in the left anterior descending artery. Finally, a new right bundle branch block in patients experiencing dyspnea (particularly if acute) may indicate pulmonary embolism. In the vast majority of cases, however, right bundle branch block is a benign finding with little if any impact on cardiovascular prognosis. Young individuals rarely display right bundle branch block. However, incomplete right bundle branch block occurs occasionally even in younger persons. A large prospective cohort study evaluated the association between right bundle branch block and mortality over a period of 20 years in otherwise healthy individuals; no association was found.

Causes du bloc de branche droit

  • Fibrose ou dégénérescence idiopathique dans la branche droite du faisceau
  • Maladie cardiaque congénitale
  • Cardiopathie ischémique
  • Cor pulmonaire aigu (embolie pulmonaire)
  • Maladie pulmonaire obstructive chronique
  • La chirurgie cardiaque peut provoquer un RBBB permanent ou transitoire.
  • L’ICP peut provoquer un RBBB transitoire
  • La cardiomyopathie (en particulier la cardiomyopathie hypertrophique obstructive) peut provoquer un BBR.
  • Conduction ventriculaire aberrante

Diagnostic de l’ischémie et de l’infarctus en cas de RBBB

Le bloc de branche droit n’interfère pas avec le diagnostic d’ischémie/infarctus. Il est possible de diagnostiquer des ondes Q pathologiques (parce que la partie initiale du QRS n’est pas affectée par le RBBB). L’ischémie aiguë (changements ST-T) peut également être jugée comme habituelle, malgré le bloc de branche. Notez qu’un cœur pulmonaire aigu avec RBBB peut provoquer de grandes ondes Q dans V1-V3, II, III et/ou aVF.