Maladie coronarienne (cardiopathie ischémique)

La maladie coronarienne, synonyme de cardiopathie ischémique, est la forme la plus courante de maladie cardiovasculaire. Depuis plus d’un demi-siècle, elle est la première cause de mortalité dans les pays occidentaux et les pays à revenu élevé, puisqu’elle est à l’origine d’environ 20% de tous les décès dans ces régions. Les taux de mortalité et de létalité de la maladie coronarienne ont atteint leur maximum dans les années 1970 et n’ont cessé de diminuer depuis. La baisse marquée des taux de mortalité et de létalité s’explique probablement par l’efficacité des stratégies de prévention primaire, telles que la réduction du taux de tabagisme, la baisse agressive des lipides sanguins grâce aux statines et des traitements sophistiqués contre l’hypertension. Cependant, la maladie coronarienne reste la première cause de mortalité dans la plupart des régions du monde.

The remarkable facts, that the paroxysm, or indeed the disease itself, is excited more especially upon walking up hill, and after a meal; that thus excited, it is accompanied with a sensation, which threatens instant death if the motion is persisted in; and, that on stopping, the distress immediately abates, or altogether subsides; have . . . formed a constituent part of the character of Angina Pectoris.

The New England Journal of Medicine, 1812. Remarks on Angina Pectoris by John Warren

L’athérosclérose : la cause de la maladie coronarienne

La cause sous-jacente est l’athérosclérose, qui est une maladie inflammatoire chronique des artères. Au cours des dernières décennies, il est apparu de plus en plus clairement que l’athérosclérose n’est pas due à un dépôt passif de lipides dans les parois des artères coronaires ; en effet, l’athérosclérose est une maladie dans laquelle le système immunitaire provoque une inflammation active de la paroi artérielle et où les lipides (en particulier le cholestérol LDL) jouent un rôle clé. Au fur et à mesure que l’inflammation et le dépôt de lipides progressent, un plaque d’athérome se forme dans la paroi de l’artère. Ces plaques d’athérosclérose commencent à se former dès l’enfance et, à l’âge moyen, la plupart des personnes présentent un certain degré d’athérosclérose dans les artères coronaires. Les plaques d’athérosclérose avancées contiennent des cellules inflammatoires, des cellules musculaires lisses, une matrice extracellulaire, des lipides et des débris acellulaires. L’interaction entre l’inflammation et les facteurs de risque (tabagisme, hypertension, hyperlipidémie, diabète, etc.) modifie la vitesse de progression de la plaque d’athérome. Plus l’inflammation et les facteurs de risque sont nombreux, plus l’athérosclérose est agressive. En outre, l’inflammation et les facteurs de risque modifient également le risque de déstabilisation de la plaque ; les plaques d’athérosclérose sont vulnérables et peuvent se rompre, ce qui peut finalement conduire à la mort.

À mesure que la plaque d’athérosclérose grossit, elle se gonfle dans la lumière de l’artère et provoque une sténose (réduction de la lumière artérielle). La réduction de la lumière artérielle limite la circulation sanguine. Cela peut provoquer des symptômes en cas d’augmentation de la charge cardiaque (exercice physique), car l’augmentation de la charge de travail entraîne une augmentation de la demande en oxygène mais la sténose limite le volume qui peut être délivré au muscle cardiaque alimenté par l’artère athérosclérotique. Chaque fois que la demande en oxygène dépasse l’apport d’oxygène (sang), une ischémie survient, qui se manifeste par une gêne thoracique appelée angine de poitrine. Si l’activité physique cesse, la demande en oxygène du myocarde diminuera progressivement et les symptômes disparaîtront en quelques minutes. Les plaques coronaires stables provoquent des symptômes similaires à ceux du myocarde et les symptômes disparaissent quelques minutes après l’arrêt de l’activité. Plus la sténose est importante, plus la charge de travail myocardique requise pour provoquer une ischémie et des symptômes est faible.

L’angine de poitrine : la caractéristique de la maladie coronarienne

L’angine de poitrine est le symptôme cardinal de la maladie coronarienne. Elle survient lorsque le myocarde devient ischémique. Elle est typiquement décrite comme une douleur diffuse sur la paroi thoracique antérieure. La douleur peut être ressentie comme une pression, une crampe ou une sensation d’écrasement. La douleur peut irradier vers le bras, le cou, le dos ou l’épaule. L’angine de poitrine s’accompagne souvent d’un essoufflement (dyspnée). Si ces symptômes sont stables dans le temps, on parle d’angine de poitrine stable, ce qui signifie que la maladie coronarienne est importante mais stable. Les patients souffrant d’angine de poitrine stable ne ressentent de l’angine (douleur thoracique) que dans des situations où la charge de travail du myocarde est accrue, et les symptômes disparaissent lorsque la charge de travail redevient normale. Le scénario le plus typique est l’angine de poitrine provoquée par l’exercice physique ou le stress mental. Ces deux scénarios augmentent la fréquence cardiaque et la charge de travail, ce qui provoque une ischémie myocardique. Il est important de noter qu’en cas d’angine de poitrine stable, les symptômes disparaissent quelques minutes après le repos ou l’administration de nitroglycérine. En outre, le niveau d’activité physique qui provoque l’angine doit être stable au cours des dernières semaines. Veuillez vous référer à Approche des patients souffrant de douleurs thoraciques pour plus de détails sur l’évaluation des patients souffrant de douleurs thoraciques.

La taille des plaques coronaires tend à augmenter avec le temps. Cela conduit à une sténose accrue (la lumière artérielle devient plus étroite) et donc à des symptômes plus prononcés (c’est-à-dire des symptômes à des charges de travail myocardiques plus faibles). Des recherches menées ces dernières années ont notamment montré qu’un traitement intensif par statines pouvait ralentir, inhiber ou même inverser cette progression (JUPITER, Ridker et al).

Les plaques d’athérome sont fragiles : les lésions provoquent des syndromes coronariens aigus et des infarctus du myocarde

Le scénario le plus grave se produit si la plaque d’athérome est endommagée, soit par rupture ou par érosion de l’endothélium recouvrant la plaque. Ce phénomène est généralement le résultat d’une inflammation intense au sein de la plaque. Comme mentionné ci-dessus, la plaque abrite des cellules inflammatoires (immunitaires) qui entretiennent une inflammation chronique à l’intérieur de la plaque. L’inflammation chronique déstabilise la plaque et aboutit finalement à une rupture ou à une érosion. Une plaque endommagée expose les substances thrombogènes situées dans la paroi de l’artère (par exemple le collagène). Ces substances thrombogènes activent les thrombocytes et les facteurs de coagulation qui passent à proximité, ce qui conduit à la formation d’un thrombus (athérothrombose ; formation d’un thrombus dans une artère). Ce processus ne dure que quelques minutes, voire moins. Le thrombus obstrue l’artère soit complètement, soit partiellement. Dans les deux cas, la réduction soudaine du flux sanguin artériel entraîne une ischémie myocardique. Ce type d’ischémie est généralement très grave et provoque une gêne thoracique persistante qui n’est pas soulagée par le repos et la nitroglycérine atténue à peine la douleur. Ce scénario, dans lequel une plaque d’athérome rompue/érosionnée provoque une athérothrombose avec une ischémie myocardique sévère qui s’ensuit, est appelé une syndrome coronarien aigu. Veuillez vous référer à Figure 1.

Syndrome coronarien aigu et infarctus du myocarde

Comme mentionné plus haut, un syndrome coronarien aigu survient lorsque le débit sanguin coronarien est réduit soudainement et sévèrement à cause d’une athérothrombose. Le muscle myocardique alimenté par l’artère occluses va immédiatement devenir ischémique. Si le flux sanguin n’est pas rétabli rapidement, la zone ischémique subira un infarctus (nécrose) qui entraînera une mort cellulaire irréversible. L’infarctus débutera dans la zone la plus ischémique et, à partir de là, il s’étendra progressivement. Si l’artère est complètement obstruée (c’est-à-dire qu’il n’y a pas de circulation dans l’artère), tout le myocarde ischémique sera mort dans les 2 à 12 heures. La taille de la zone ischémique/nécrotique est étroitement liée au risque d’insuffisance cardiaque, d’arythmies ventriculaires malignes et d’autres complications. Le risque d’arythmies ventriculaires malignes (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) est le plus élevé pendant la phase hyperaiguë (la première heure). Comme la plupart des patients tardent à consulter un médecin, ceux qui décèdent d’un infarctus aigu du myocarde ont tendance à le faire en dehors de l’hôpital. Cela signifie également que le simple fait d’arriver à l’hôpital est un bon pronostic.

Il convient de noter que l’évolution naturelle décrite ci-dessus, c’est-à-dire la progression d’une coronaropathie stable à un infarctus aigu du myocarde, n’est pas universelle. La majorité des patients atteints d’une coronaropathie ne développent jamais de syndromes coronariens aigus. D’autre part, certains développent un infarctus aigu du myocarde comme premier signe de coronaropathie. De plus, la grande majorité des personnes d’âge moyen et plus âgées souffrent d’athérosclérose, mais seule une minorité évoluera vers une cardiopathie symptomatique (plus d’informations à ce sujet ci-dessous).

Facteurs de risque de la maladie coronarienne et de l’infarctus aigu du myocarde

Les facteurs de risque de la maladie coronarienne font partie des domaines de la médecine qui font l’objet des recherches les plus intensives. Des milliers d’études, allant de la génomique aux études épidémiologiques nationales, ont élucidé les facteurs de risque de la maladie coronarienne. L’étude INTERHEART mérite une mention spéciale car elle a été menée dans 52 pays, sur tous les continents. L’étude INTERHEART a montré que plus de 90% du risque total de développer un infarctus aigu du myocarde était expliqué par neuf facteurs de risque simples et modifiables. Cela était vrai pour les hommes et les femmes dans les 52 pays. Il s’ensuit que la grande majorité des infarctus du myocarde peuvent être évités en ciblant ces facteurs de risque. L’étude INTERHEART a apporté des nouvelles assez spectaculaires, car on pensait auparavant que seuls 50% du risque étaient modifiables. Pratiquement toutes les études ont montré que les facteurs de risque les plus importants sont l’hyperlipidémie, le tabagisme, l’hypertension et le diabète. D’autres facteurs de risque importants sont l’obésité abdominale, le stress psychosocial, un faible niveau d’activité physique et une faible consommation de fruits et légumes, etc. Il est important de noter que l’hyperlipidémie (parfois appelée dyslipidémie) et le tabagisme représentent 66% du risque d’infarctus du myocarde.

Tableau 1 : Facteurs de risque de l’infarctus aigu du myocarde (étude INTERHEART)

FACTEUR DE RISQUE	RISQUE RELATIF
Taux élevé de lipides dans le sang	3.25
Tabagisme actuel	2.87
Diabète	2.37
Hypertension	1.91
Obésité abdominale	1.62
Stress psychosocial	2.67
Consommation quotidienne de légumes et de fruits	0.7
Exercice physique	0.86
Consommation d’alcool	0.91

Comment interpréter les chiffres : par exemple, un taux élevé de lipides sanguins est associé à un risque relatif de 3,25, ce qui implique qu’un taux élevé de lipides sanguins par rapport à un taux de lipides sanguins normal est associé à un risque 3,25 fois plus élevé d’infarctus aigu du myocarde.

Les taux élevés de lipides dans le sang (hyperlipidémie) méritent une attention particulière, car il s’agit d’une affection très courante et facile à traiter. Comme le montre le tableau 1, l’hyperlipidémie est associée à un risque 3,25 fois plus élevé d’infarctus aigu du myocarde. En fait, tous les taux de lipides sanguins sont associés au risque d’infarctus du myocarde. Plus les taux de lipides sont bas, plus le risque d’infarctus du myocarde est faible. Il est à noter que les lipides sanguins sont en fait transportés dans des complexes lipoprotéiques, qui sont de grands complexes sphériques composés de lipides et de protéines. Le dosage des lipoprotéines permet d’évaluer le taux de lipides dans le sang. Il existe de nombreux types de lipoprotéines, tels que le cholestérol LDL, le cholestérol HDL et le cholestérol VLDL, etc. Le cholestérol LDL (lipoprotéines de basse densité) est la lipoprotéine la plus importante ; plus le cholestérol LDL est élevé, plus le processus d’athérosclérose est agressif.

L’indice de masse corporelle (IMC) n’est pas aussi fortement associé au risque d’infarctus aigu du myocarde que l’obésité abdominale. Le stress psychosocial (stress économique, stress au travail, dépression, stress domestique) est comparable à l’hypertension et à l’obésité abdominale. Le risque d’infarctus du myocarde est 2,87 fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Fumer une à cinq cigarettes par jour augmente le risque d’infarctus de 40%. Fumer 20 cigarettes par jour augmente le risque de 400% (soit un risque 4 fois plus élevé que chez les non-fumeurs).

En conclusion, la grande majorité des infarctus du myocarde peuvent être évités. Plus de 90% du risque est expliqué par des facteurs de risque modifiables. Pratiquement tous les facteurs de risque peuvent être traités avec des médicaments basés sur des preuves, bon marché et facilement disponibles.

L’ECG dans les cardiopathies ischémiques

L’ECG est un outil inestimable pour l’ischémie myocardique aiguë et chronique. L’utilisation optimale de l’ECG fournira des informations sur le diagnostic, le pronostic et les traitements appropriés. En cas d’ischémie aiguë, l’ECG fournira également des informations sur l’extension, la localisation et l’évolution temporelle de l’ischémie. C’est assez remarquable étant donné qu’un enregistrement ECG coûte environ 10 €.

Comme l’ischémie affecte principalement la repolarisation du myocarde, elle provoquera des modifications du segment ST et de l’onde T (collectivement appelées modifications du ST-T). Les modifications classiques du ST-T sont la dépression du segment ST, l’élévation du segment ST, l’inversion des ondes T (c’est-à-dire des ondes T négatives), l’aplatissement des ondes T ou des ondes T avec une amplitude accrue. Notez que les dépressions, les élévations du ST et les inversions des ondes T ne sont absolument pas spécifiques à l’ischémie myocardique. Cependant, en cas de malaise thoracique, ces modifications du ST-T suggèrent fortement une ischémie myocardique. Un examen attentif de la morphologie des modifications du ST-T permet généralement d’établir un diagnostic définitif. Notez également que l’ECG peut indiquer une ou plusieurs de ces modifications du ST-T. La localisation, l’évolution dans le temps et l’étendue de l’ischémie détermineront exactement les modifications de l’ECG qui se produiront. Les modifications de l’ECG observées au début de l’ischémie sont différentes de celles observées aux derniers stades.

L’infarctus, quant à lui, affecte la dépolarisation du myocarde (franchement, les cellules mortes du myocarde ne se dépolarisent pas) qui affecte le complexe QRS. Le résultat le plus caractéristique concerne les ondes Q anormalement fortes (appelées ondes Q pathologiques). Parmi les autres résultats courants, citons la réduction de l’amplitude des ondes R (due à la perte d’un myocarde viable) et des complexes QRS fragmentés ou entaillés.

Les modifications de l’ECG dans l’ischémie myocardique et l’infarctus seront discutées en détail.

Utilisation de l’ECG pour classer les stades de la maladie coronarienne

L’ECG est utilisé à tous les stades de la coronaropathie pour la classer. L’ECG est notamment utilisé pour orienter la prise en charge des patients atteints de syndromes coronariens aigus. Les caractéristiques de l’ECG (modifications du ST-T, modifications du QRS, critères, etc.) de l’ischémie et de l’infarctus seront abordées en détail dans les chapitres suivants. Pour l’instant, nous allons simplement noter ce qui suit :

1. La maladie coronarienne stable (angine de poitrine stable) n’entraîne aucune modification du segment ST-T au repos. Pour mettre en évidence des modifications ischémiques du segment ST-T, le patient doit subir test d’effort (ECG). L’objectif de l’épreuve d’effort est de provoquer une ischémie (modifications du segment ST-T) pendant la réalisation de l’ECG.
2. Si une personne atteinte d’une maladie coronarienne stable présente des modifications du QRS (ondes Q pathologiques, QRS fragmenté, réduction de l’amplitude de l’onde R), cela suggère fortement un infarctus du myocarde antérieur.
3. En cas de syndrome coronarien aigu, l’ECG est utilisé pour classer le syndrome dans l’une des catégories suivantes STE-ACS et NSTE-ACS. Cette subdivision est fondamentale car elle affecte la gestion et le traitement immédiat.
   • STE-ACS, ST Elevation Acute Coronary Syndrome (syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST) : syndromes coronariens aigus avec Les élévations du segment ST sur l’ECG sont classées comme STE-ACS. Pratiquement tous ces patients développeront un infarctus du myocarde, qui est alors classé comme un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST).
   • NSTE-ACS, Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome (syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST) : syndromes coronariens aigus sans Les élévations du segment ST sur l’ECG sont classées comme NSTE-ACS. Si le patient développe un infarctus du myocarde, l’affection est classée dans la catégorie des NSTEMI (Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST). Si le patient ne développe pas d’infarctus, l’affection est classée comme suit angine instable.

Le scénario de la tempête parfaite

Bien que la majorité des adultes des pays à revenu élevé présentent un certain degré d’athérosclérose, l’incidence annuelle des syndromes coronariens aigus n’est que de 0,2 à 1,0% chez les personnes âgées de 40 ans ou plus. Le risque annuel de développer un syndrome coronarien aigu est donc très faible. Des études montrent que la majorité des lésions de la plaque (ruptures, érosions) n’entraînent pas de syndromes coronariens aigus, même si elles provoquent une thrombose. Il est intéressant de noter que les lésions de la plaque et la thrombose qui s’ensuit semblent être des événements assez courants qui passent le plus souvent inaperçus. De plus, des études montrent que ces événements asymptomatiques semblent être un mécanisme de progression de la plaque (augmentation du volume de la plaque). Ainsi, les syndromes coronariens aigus sont des conséquences peu fréquentes des lésions de la plaque.

De nombreux travaux scientifiques indiquent que les syndromes coronariens aigus ne surviennent que si les lésions de la plaque coïncident avec un moment où les facteurs pro-thrombogènes l’emportent sur les facteurs pro-thrombolytiques dans le sang. Ces facteurs sont, par exemple, les niveaux de thrombocytes, la réactivité des thrombocytes, la disponibilité du fibrinogène, le degré d’inflammation systémique, la disponibilité des facteurs de coagulation, etc. Ces facteurs varient au cours de la journée et sont également modifiés par des facteurs externes tels que le stress, l’alimentation, les médicaments, les toxines (tabagisme, pollution atmosphérique), etc. Des études montrent qu’il existe une variation circadienne de l’activité des facteurs de coagulation et des thrombocytes, qui est plus élevée le matin. On pense que cela explique pourquoi l’incidence de l’infarctus aigu du myocarde est plus élevée le matin. En conclusion, l’équilibre entre les facteurs pro-thrombogènes et pro-thrombolytiques varie d’une minute à l’autre et détermine si la rupture/érosion de la plaque conduira à une athérothrombose occlusive.

La morphologie des plaques d’athérosclérose semble être dynamique. Des études utilisant l’IVUS (échographie intravasculaire) montrent que la majorité des plaques à haut risque (grandes plaques avec une fine chape fibreuse) tendent à se transformer en plaques plus stables avec le temps (dans un délai d’un an) et vice versa (les plaques stables tendent à évoluer vers des formes plus instables). Les études IVUS montrent également qu’un traitement par statines à haute intensité est très susceptible d’inhiber la progression de la plaque, voire de l’inverser.

On peut se demander si le degré de sténose est un facteur de risque pour les syndromes coronariens aigus. Certaines études ont montré que les grandes plaques sont associées à un risque plus élevé de syndromes coronariens aigus, alors que d’autres études n’ont pas pu le confirmer. D’autres études montrent que la majorité des syndromes coronariens aigus surviennent sur des plaques présentant une sténose modérée. Cette question reste donc sans réponse. Il est cependant très clair que le niveau d’inflammation dans la plaque est critique. Plus l’inflammation est importante (indépendamment du volume de la plaque), plus le risque de rupture et de développement d’un syndrome coronarien aigu est élevé.

De tous les syndromes coronariens aigus, les ruptures de plaques sont à l’origine de 60 à 75 %, tandis que l’érosion de la plaque en est responsable de 35 à 40 %. Le niveau d’athérosclérose varie considérablement selon les personnes atteintes de syndromes coronariens aigus. Environ 5 à 10 % souffrent d’une coronaropathie principale gauche (LMCA, left main coronary artery) (c’est-à-dire une sténose) ; 20 % d’une maladie d’un seul vaisseau ; 30 % d’une maladie des deux vaisseaux et 40 % d’une maladie des trois vaisseaux.

Références

Arbab-Zadeh et al : Acute Coronary Events ; Circulation 2012