Coronaropathie (cardiopathie ischémique)

La maladie coronarienne, synonyme de cardiopathie ischémique, est la forme la plus courante de maladie cardiovasculaire. Depuis plus d’un demi-siècle, elle est la première cause de mortalité dans les pays occidentaux et les pays à revenu élevé, où elle est à l’origine d’environ 20 % de l’ensemble des décès. Les taux de mortalité et de létalité de la maladie coronarienne ont atteint leur maximum dans les années 1970 et n’ont cessé de diminuer depuis. Le déclin marqué des taux de mortalité et de létalité s’explique très probablement par le succès des stratégies de prévention primaire, telles que la réduction du tabagisme, l’abaissement agressif des lipides sanguins par les statines et les traitements sophistiqués de l’hypertension artérielle. Toutefois, la maladie coronarienne reste la première cause de mortalité dans la plupart des régions du monde (Tsao et al.).

The New England Journal of Medicine, 1812. Remarques sur l’angine de poitrine par John Warren

Les faits remarquables, à savoir que le paroxysme, voire la maladie elle-même, est plus particulièrement déclenché en montant une colline et après un repas ; qu’ainsi déclenché, il s’accompagne d’une sensation qui menace de mort instantanée si le mouvement est poursuivi ; et qu’en s’arrêtant, la détresse s’atténue immédiatement ou disparaît complètement, ont constitué une partie constitutive du caractère de l’angine de poitrine.

L’athérosclérose : la cause de la maladie coronarienne

La cause sous-jacente est l’athérosclérose, qui est une maladie inflammatoire chronique des artères. Au cours des dernières décennies, il est apparu de plus en plus clairement que l’athérosclérose n’est pas due à un dépôt passif de lipides dans la paroi des artères coronaires ; en effet, l’athérosclérose est une maladie dans laquelle le système immunitaire provoque une inflammation active de la paroi artérielle et où les lipides (en particulier le cholestérol LDL) jouent un rôle clé. Au fur et à mesure que l’inflammation et le dépôt de lipides progressent, une plaque d’athérosclérose se forme dans la paroi de l’artère. Ces plaques d’athérosclérose commencent à se former dès l’enfance et, à l’âge moyen, la plupart des personnes présentent un certain degré d’athérosclérose dans les artères coronaires. Les plaques d’athérosclérose avancées contiennent des cellules inflammatoires, des cellules musculaires lisses, une matrice extracellulaire, des lipides et des débris acellulaires. L’interaction entre l’inflammation et les facteurs de risque (tabagisme, hypertension, hyperlipidémie, diabète, etc.) modifie la vitesse de progression de la plaque d’athérome. Plus l’inflammation et les facteurs de risque sont importants, plus l’athérosclérose est agressive. Par ailleurs, l’inflammation et les facteurs de risque modifient également le risque de déstabilisation de la plaque. Les plaques d’athérome sont vulnérables et peuvent se déstabiliser, ce qui peut finalement entraîner la mort (Stone, Libby et al.).

À mesure que la plaque d’athérome augmente en taille, elle s’enfonce dans la lumière de l’artère et provoque une sténose (réduction de la lumière de l’artère). La réduction de la lumière de l’artère limite le flux sanguin. Ce phénomène peut provoquer des symptômes en cas d’augmentation de la charge de travail cardiaque (exercice physique), car l’augmentation de la charge de travail entraîne une augmentation de la demande en oxygène, mais la sténose limite le volume qui peut être fourni au muscle cardiaque alimenté par l’artère athéroscléreuse. Lorsque la demande en oxygène dépasse l’apport en oxygène (sang), une ischémie se produit et se manifeste par une gêne thoracique appelée angine de poitrine. Si l’activité physique cesse, la demande en oxygène du myocarde diminue progressivement et les symptômes disparaissent en quelques minutes. Les plaques coronaires stables provoquent des symptômes au même niveau de charge de travail du myocarde et les symptômes disparaissent quelques minutes après l’arrêt de l’activité. Plus la sténose est importante, plus la charge de travail du myocarde nécessaire pour provoquer l’ischémie et les symptômes est faible.

Angine de poitrine : la caractéristique de la maladie coronarienne

L’angine de poitrine est le symptôme cardinal de la maladie coronarienne. Elle survient lorsque le myocarde devient ischémique. Elle est typiquement décrite comme une douleur diffuse sur la paroi thoracique antérieure. La douleur peut être ressentie comme une pression, une crampe ou une sensation d’écrasement. La douleur peut irradier vers le bras, le cou, le dos ou l’épaule. L’angine de poitrine s’accompagne souvent d’un essoufflement (dyspnée). Si ces symptômes sont stables dans le temps, on parle d’angine de poitrine stable, ce qui signifie que la maladie coronarienne est importante mais stable. Les patients souffrant d’angine de poitrine stable ne ressentent de l’angine (douleur thoracique) que dans des situations où la charge de travail du myocarde est accrue, et les symptômes disparaissent lorsque la charge de travail redevient normale. Le scénario le plus typique est l’angine de poitrine provoquée par l’exercice physique ou le stress mental. Ces deux scénarios augmentent la fréquence cardiaque et la charge de travail, ce qui provoque ensuite une ischémie myocardique. Il est important de noter que dans l’angine de poitrine stable, les symptômes disparaissent dans les minutes qui suivent le repos ou l’administration de nitroglycérine. En outre, le niveau d’activité physique qui provoque l’angine doit être stable au cours des dernières semaines.

La taille des plaques coronaires a tendance à augmenter avec le temps. Cela entraîne une augmentation de la sténose (la lumière artérielle devient plus étroite) et donc des symptômes plus prononcés (c’est-à-dire des symptômes à des charges de travail myocardiques plus faibles). Des recherches menées ces dernières années ont notamment montré qu’un traitement intensif par statines pouvait ralentir, inhiber, voire inverser cette progression (JUPITER, Ridker et al)

Les plaques d’athérome sont fragiles : les lésions provoquent des syndromes coronariens aigus et des infarctus du myocarde

Le scénario le plus grave survient lorsque la plaque d’athérome est endommagée, soit par rupture, soit par érosion de l’endothélium qui la recouvre. Ce phénomène est généralement le résultat d’une inflammation intense au sein de la plaque. Comme mentionné ci-dessus, la plaque abrite des cellules inflammatoires (immunitaires) qui entretiennent une inflammation chronique à l’intérieur de la plaque. L’inflammation chronique déstabilise la plaque et aboutit finalement à une rupture ou à une érosion. Une plaque endommagée expose les substances thrombogènes situées dans la paroi de l’artère (par exemple le collagène). Ces substances thrombogènes activent les thrombocytes et les facteurs de coagulation qui passent à proximité, ce qui entraîne la formation d’un thrombus (athérothrombose ; formation d’un thrombus à l’intérieur d’une artère). Ce processus ne dure que quelques minutes, voire moins. Le thrombus obstrue l’artère soit complètement, soit partiellement. Dans les deux cas, la réduction soudaine du flux sanguin artériel entraîne une ischémie myocardique. Ce type d’ischémie est généralement très grave et provoque une gêne thoracique persistante qui n’est pas soulagée par le repos et la nitroglycérine atténue à peine la douleur. Ce scénario, dans lequel une plaque d’athérosclérose rompue/éclatée provoque une athérothrombose avec une ischémie myocardique sévère qui s’ensuit, est appelé syndrome coronarien aigu. Veuillez vous référer à la figure 1.

Syndrome coronarien aigu et infarctus du myocarde

Comme mentionné ci-dessus, un syndrome coronarien aigu survient lorsque le flux sanguin coronarien est soudainement et sévèrement réduit en raison de l’athérothrombose. Le muscle myocardique alimenté par l’artère occluse devient immédiatement ischémique. Si le flux sanguin n’est pas rétabli rapidement, la zone ischémique subit un infarctus (nécrose) qui entraîne une mort cellulaire irréversible. L’infarctus commence dans la zone la plus ischémique et s’étend progressivement. Si l’artère est complètement occluse (c’est-à-dire qu’il n’y a plus de flux dans l’artère), tout le myocarde ischémique sera mort dans les 2 à 12 heures. La taille de la zone ischémique/nécrotique est étroitement liée au risque d’insuffisance cardiaque, d’arythmie ventriculaire maligne et d’autres complications. Le risque d’arythmie ventriculaire maligne (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) est le plus élevé dans la phase hyperaiguë (première heure). Comme la plupart des patients tardent à consulter un médecin, les personnes qui décèdent d’un infarctus aigu du myocarde le font généralement en dehors de l’hôpital. Cela signifie également que la simple arrivée à l’hôpital indique un bon pronostic.

Facteurs de risque de la maladie coronarienne et de l’infarctus aigu du myocarde

Les facteurs de risque de la maladie coronarienne font partie des domaines de recherche les plus intenses de la médecine. Des milliers d’études, allant de la génomique aux études épidémiologiques nationales, ont élucidé les facteurs de risque de la maladie coronarienne. L’étude INTERHEART mérite une mention spéciale car elle a été menée dans 52 pays, sur tous les continents. L’étude INTERHEART a montré que plus de 90 % du risque total de développer un infarctus aigu du myocarde était expliqué par neuf facteurs de risque simples et modifiables. Cela était vrai pour les hommes et les femmes dans les 52 pays. Il s’ensuit que la grande majorité des infarctus du myocarde peuvent être évités en ciblant ces facteurs de risque. L’étude INTERHEART a apporté des nouvelles assez spectaculaires, car on pensait auparavant que seuls 50 % du risque étaient modifiables. Pratiquement toutes les études ont montré que les facteurs de risque les plus importants sont l’hyperlipidémie, le tabagisme, l’hypertension et le diabète. D’autres facteurs de risque importants sont l’obésité abdominale, le stress psychosocial, un faible niveau d’activité physique, une faible consommation de fruits et légumes, etc. Il est important de noter que l’hyperlipidémie (parfois appelée dyslipidémie) et le tabagisme représentent 66 % du risque d’infarctus du myocarde.

Tableau 1 : Facteurs de risque d’infarctus aigu du myocarde (étude INTERHEART)

Comment interpréter les chiffres : par exemple, un taux élevé de lipides sanguins est associé à un risque relatif de 3,25, ce qui signifie qu’un taux élevé de lipides sanguins est associé à un risque d’infarctus aigu du myocarde 3,25 fois plus élevé qu’un taux normal de lipides sanguins.

Les taux élevés de lipides sanguins (hyperlipidémie) méritent une attention particulière, car il s’agit d’une affection très courante et facile à traiter. Comme le montre le tableau 1, l’hyperlipidémie est associée à un risque 3,25 fois plus élevé d’infarctus aigu du myocarde. En fait, tous les taux de lipides sanguins sont associés au risque d’infarctus du myocarde. Plus les taux de lipides sont bas, plus le risque d’infarctus du myocarde est faible. Notez que les lipides sanguins sont en fait transportés dans des complexes lipoprotéiques, qui sont de grands complexes sphériques composés de lipides et de protéines. Il existe de nombreux types de lipoprotéines, tels que le cholestérol LDL, le cholestérol HDL, le cholestérol VLDL, etc. Le cholestérol LDL (low-density lipoprotein) est la lipoprotéine la plus importante ; plus le cholestérol LDL est élevé, plus le processus d’athérosclérose est agressif.

L’indice de masse corporelle (IMC) n’est pas aussi fortement associé au risque d’infarctus aigu du myocarde que l’obésité abdominale. Le stress psychosocial (stress économique, stress au travail, dépression, stress domestique) est comparable à l’hypertension et à l’obésité abdominale. Le risque d’infarctus du myocarde est 2,87 fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Fumer une à cinq cigarettes par jour augmente le risque d’infarctus de 40 %. Fumer 20 cigarettes par jour augmente le risque de 400 % (c’est-à-dire un risque 4 fois plus élevé par rapport aux non-fumeurs).

En conclusion, la grande majorité des infarctus du myocarde peuvent être évités. Plus de 90 % du risque est expliqué par des facteurs de risque modifiables. Pratiquement tous les facteurs de risque peuvent être traités avec des médicaments fondés sur des preuves, peu coûteux et facilement disponibles.

L’ECG dans les cardiopathies ischémiques

L’ECG est un outil précieux dans l’ischémie myocardique aiguë et chronique. Une utilisation optimale de l’ECG fournira des informations sur le diagnostic, le pronostic et les traitements appropriés. En cas d’ischémie aiguë, l’ECG fournit également des informations sur l’extension, la localisation et l’évolution dans le temps de l’ischémie, ce qui est tout à fait remarquable étant donné qu’un enregistrement ECG coûte environ 10 dollars.

L’ischémie affectant principalement la repolarisation du myocarde, elle entraîne des modifications du segment ST et de l’onde T (appelées collectivement modifications ST-T). Les modifications classiques du segment ST sont la dépression du segment ST, l’élévation du segment ST, l’inversion de l’onde T (c’est-à-dire les ondes T négatives) et l’aplatissement des ondes T ou des ondes T d’amplitude accrue. Notez que les dépressions du segment ST, les élévations du segment ST et les inversions de l’onde T ne sont absolument pas spécifiques de l’ischémie myocardique. Toutefois, dans le cadre d’une gêne thoracique, ces modifications du segment ST suggèrent fortement une ischémie myocardique. Un examen minutieux de la morphologie des modifications du segment ST permet généralement de poser un diagnostic définitif. Notez également que l’ECG peut présenter un ou plusieurs de ces changements ST-T. La localisation, l’évolution dans le temps et l’étendue de l’ischémie déterminent exactement les modifications de l’ECG qui se produisent. Les modifications de l’ECG observées dans la phase précoce de l’ischémie diffèrent de celles observées dans les phases tardives.

L’infarctus, quant à lui, affecte la dépolarisation du myocarde (franchement, les cellules myocardiques mortes ne se dépolarisent pas), ce qui affecte le complexe QRS. La constatation la plus caractéristique est la présence d’ondes Q anormalement grandes (appelées ondes Q pathologiques). D’autres observations courantes sont la réduction de l’amplitude de l’onde R (due à la perte de myocarde viable) et la fragmentation ou l’encoche du complexe QRS.

Les modifications de l’ECG dans l’ischémie myocardique et l’infarctus seront discutées en détail.

Utilisation de l’ECG pour classer les stades de la maladie coronarienne

L’ECG est utilisé dans toutes les phases de la maladie coronarienne pour classer l’affection. L’ECG est notamment utilisé pour guider la prise en charge des patients souffrant de syndromes coronariens aigus. Les caractéristiques ECG (changements ST-T, changements QRS, critères, etc.) de l’ischémie et de l’infarctus seront discutées en détail dans les chapitres suivants. Pour l’instant, nous nous contenterons de noter ce qui suit :

1. La maladie coronarienne stable (angine de poitrine stable) ne provoque pas de modifications du segment ST-T au repos. Pour mettre en évidence des modifications ischémiques du segment ST-T, le patient doit subir une épreuve d’effort (ECG). L’objectif de l’épreuve d’effort est de provoquer une ischémie (modifications du segment ST-T) tout en effectuant l’ECG.
2. Si une personne atteinte d’une maladie coronarienne stable présente des modifications du QRS (ondes Q pathologiques, QRS fragmenté, réduction de l’amplitude de l’onde R), cela suggère fortement un infarctus du myocarde antérieur.
3. En cas de syndrome coronarien aigu, l’ECG est utilisé pour classer le syndrome en STE-ACS et NSTE-ACS. Cette subdivision est fondamentale car elle affecte la prise en charge et le traitement immédiat.
   • STE-ACS (syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST) : les syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST sur l’ECG sont classés comme STE-ACS. Presque tous ces patients développeront un infarctus du myocarde, qui est alors classé comme STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST).
   • NSTE-ACS (Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome) : les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST sur l’ECG sont classés comme NSTE-ACS. Si le patient développe un infarctus du myocarde, l’affection est classée comme NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction). Si le patient ne développe pas d’infarctus, on parle d’angor instable.

Le scénario de la tempête parfaite

Bien que la majorité des adultes des pays à revenu élevé présente un certain degré d’athérosclérose, l’incidence annuelle des syndromes coronariens aigus n’est que de 0,2 à 1,0 % chez les personnes âgées de 40 ans ou plus. Le risque annuel de développer un syndrome coronarien aigu est donc très faible. Des études montrent que la majorité des lésions de la plaque (ruptures, érosions) n’entraîne pas de syndromes coronariens aigus, même si elles provoquent une thrombose. Il est intéressant de noter que les lésions de la plaque et la thrombose qui s’ensuit semblent être des événements assez courants qui passent le plus souvent de manière asymptomatique. De plus, des études montrent que ces événements asymptomatiques semblent être un mécanisme de progression de la plaque (augmentation du volume de la plaque). Ainsi, les syndromes coronariens aigus sont des conséquences assez rares des lésions de la plaque.

De nombreux travaux scientifiques indiquent que les syndromes coronariens aigus ne surviennent que si les lésions de la plaque coïncident avec un moment où les facteurs pro-thrombogènes l’emportent sur les facteurs pro-thrombolytiques dans le sang. Ces facteurs varient au cours de la journée et sont également modifiés par des facteurs externes tels que le stress, l’alimentation, les médicaments, les toxines (tabagisme, pollution atmosphérique), etc. Des études montrent qu’il existe une variation circadienne de l’activité des facteurs de coagulation et des thrombocytes, qui est plus élevée le matin. On pense que cela explique pourquoi l’incidence de l’infarctus aigu du myocarde est plus élevée le matin. En conclusion, l’équilibre entre les facteurs pro-thrombogènes et pro-thrombolytiques varie d’une minute à l’autre et détermine si la rupture/érosion de la plaque conduira à une athérothrombose occlusive.

On peut se demander si le degré de sténose est un facteur de risque pour les syndromes coronariens aigus. Certaines études ont montré que les grandes plaques sont associées à un risque plus élevé de syndromes coronariens aigus, alors que d’autres études n’ont pas pu le confirmer. D’autres études montrent que la majorité des syndromes coronariens aigus surviennent sur des plaques présentant une sténose modérée. Cette question reste donc sans réponse. Il est cependant très clair que le niveau d’inflammation dans la plaque est critique : plus l’inflammation est importante (quel que soit le volume de la plaque), plus le risque de rupture et de développement d’un syndrome coronarien aigu est élevé.

Sur l’ensemble des syndromes coronariens aigus, 60 à 75 % sont dus à des ruptures de plaque, tandis que 35 à 40 % sont dus à l’érosion de la plaque. Le niveau d’athérosclérose varie considérablement parmi les personnes qui développent un syndrome coronarien aigu : environ 5 à 10 % ont une maladie de l’artère coronaire principale gauche (c’est-à-dire une sténose) ; 20 % ont une maladie à un vaisseau ; 30 % ont une maladie à deux vaisseaux et 40 % ont une maladie à trois vaisseaux.

Références

Arbab-Zadeh et al. : Acute Coronary Events ; Circulation 2012

Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2022 Update : A Report From the American Heart Association. Circulation 2022 ; 145: e153-639.

Stone PH, Libby P, Boden WE. Fundamental Pathobiology of Coronary Atherosclerosis and Clinical Implications for Chronic Ischemic Heart Disease Management-The Plaque Hypothesis : A Narrative Review, JAMA Cardiol 2023 ; 8: 192.