Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) sans sus-décalage du segment ST sur l’ECG à 12 dérivations

Ce chapitre traite des situations dans lesquelles l’ECG à 12 dérivations ne présente pas de sus-décalage du segment ST, mais où l’état doit être géré comme un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) en termes de traitement et d’interventions. Comme nous l’avons vu précédemment, l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est le résultat d’une occlusion complète et proximale d’une artère coronaire, qui entraîne une ischémie myocardique transmurale. Le terme “ischémie transmurale” signifie que l’ischémie touche toutes les couches de la paroi – de l’endocarde à l’épicarde – dans le myocarde affecté par l’occlusion. L’ischémie transmurale entraîne des élévations du segment ST sur l’ECG. Les élévations du segment ST sont la caractéristique de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Cependant, il existe des situations d’ischémie transmurale qui n’entraînent pas de sus-décalage du segment ST. Il est important de reconnaître ces situations car elles doivent être prises en charge cliniquement comme un STEMI. L’explication est simple : l’ischémie transmurale est due à une occlusion complète et proximale de l’artère et de telles occlusions doivent être traitées par une PCI (angiographie coronarienne percutanée) immédiate.

Ischémie transmurale (infarctus) sans élévation du segment ST sur l’ECG

Il existe deux situations dans lesquelles l’ischémie transmurale ne se manifeste pas par des élévations du segment ST sur l’ECG conventionnel à 12 dérivations. Ces situations sont les suivantes :

• Ischémie transmurale localisée dans la partie postéro-latérale du ventricule gauche.
• Ischémie transmurale localisée dans le ventricule droit.

Ces deux situations donnent cependant lieu à des modifications de l’ECG qui indiquent la pathologie sous-jacente. Il est important de connaître les modifications ECG caractéristiques car elles ont des implications pour la prise en charge de ces patients. Il convient également de noter qu’un infarctus postérolatéral et un infarctus du ventricule droit peuvent survenir simultanément (si les deux territoires sont affectés par l’occlusion de la même artère). Environ 30 % des patients présentant un infarctus postéro-latéral auront également un infarctus du ventricule droit ; parmi ces patients, environ 10 % présentent un infarctus du ventricule droit hémodynamiquement significatif. Les effets hémodynamiques de l’infarctus du ventricule droit comprennent un faible débit cardiaque, une hypotension, une sensibilité aux médicaments qui réduisent la précharge (nitrates, morphine, diurétiques), un bloc AV de haut degré, une régurgitation tricuspidienne, un choc cardiogénique, une rupture de la paroi libre du ventricule droit et une tamponnade cardiaque. Les plus courants sont l’hypotension, un faible débit cardiaque et une sensibilité aux médicaments qui réduisent la précharge.

STEMI postéro-latéral (postérieur, inférobasal) (STE-ACS)

Le cœur est tourné de 30° vers la gauche dans le thorax. Cela positionne la partie basale de la paroi latérale gauche en arrière dans le thorax (Figure 1). Cette zone est le plus souvent désignée comme la paroi postéro-latérale, mais elle peut également être désignée comme la paroi postérieure ou la paroi inférobasale. L’ischémie transmurale située dans cette zone produit un courant de lésion (vecteur ST) dirigé vers l’arrière, où il n’y a pas d’électrode exploratrice (dans l’ECG à 12 dérivations) qui peut présenter les élévations du segment ST (Figure 1). Ainsi, l’ECG à 12 dérivations ne présente pas d’élévation du segment ST pendant l’ischémie transmurale postéro-latérale. En revanche, les dérivations V1-V3 (parfois V4) peuvent détecter les courants de lésion et les présenter comme des dépressions du segment ST. Ces dépressions sont des dépressions réciproques du segment ST, ce qui signifie qu’elles reflètent les élévations du segment ST. Si la partie terminale de l’onde T dans V1-V3 est positive, cela augmente la probabilité d’une ischémie postéro-latérale. Ces ondes T positives sont réciproques (images miroir) aux inversions d’ondes T (ondes T négatives) postérolatérales. En outre, V1-V3 peuvent également présenter des ondes R plus importantes, qui sont réciproques aux ondes Q postéro-latérales.

Comme mentionné ci-dessus, l’infarctus postéro-latéral peut être accompagné d’un infarctus inférieur si l’occlusion affecte les deux territoires vasculaires. Cela se traduira par des élévations du segment ST dans les segments II, aVF et III.

Les directives nord-américaines (AHA, ACC) et européennes (ESC) recommandent que les patients présentant des dépressions du segment ST en V1-V3 soient traités comme des patients atteints de STE-ACS (STEMI) s’il existe des symptômes suggérant une ischémie myocardique. Il est également recommandé de connecter les dérivations V7, V8 et V9 au patient, car ces dérivations peuvent révéler les élévations du segment ST au dos. Dans la pratique clinique, cette opération est souvent réalisée en plaçant simplement les électrodes sur les dérivations V4, V5 et V6 dans le dos.

On peut se demander quelle est la probabilité que le patient souffre d’un NSTE-ACS (NSTEMI) puisqu’il présente des dépressions du segment ST sur l’ECG à 12 dérivations (rappelons que la dépression du segment ST est la caractéristique du NSTE-ACS/NSTEMI). La réponse est assez simple : la probabilité que le patient soit atteint d’un NSTE-ACS/NSTEMI est faible et la grande majorité est atteinte d’un STE-ACS/STEMI. Cela s’explique par le fait que le NSTE-ACS/NSTEMI présente rarement des dépressions du segment ST exclusivement dans les segments V1-V3. Les dépressions du segment ST en V1-V3 chez les patients atteints de NSTE-ACS/NSTEMI sont presque invariablement accompagnées de dépressions du segment ST dans d’autres dérivations (en particulier V5), ce qui n’est pas compatible avec une ischémie transmurale postéro-latérale.

En conclusion, les patients souffrant d’une gêne thoracique et présentant des dépressions du segment ST dans les dérivations V1-V3 sont susceptibles d’avoir une ischémie transmurale postérolatérale et doivent être pris en charge comme STE-ACS/STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST).

Critères ECG pour l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST postéro-latéral (postérieur, inférobasal):

• Élévation du segment ST en V7-V9 : ≥0,5 mm dans au moins une dérivation (hommes et femmes).

Différencier l’ischémie postéro-latérale de l’hypertrophie ventriculaire droite (HRV)

Il est parfois difficile de différencier l’hypertrophie ventriculaire droite (HRV) de l’ischémie postéro-latérale. Ces deux conditions provoquent des dépressions du segment ST en V1-V3 ainsi que de grandes ondes R (Figure 2 montre l’hypertrophie ventriculaire droite). Les règles suivantes permettent de distinguer les deux pathologies dans la grande majorité des cas :

• L’hypertrophie ventriculaire droite déplace l’axe électrique vers la droite.
• La partie terminale de l’onde T n’est pas positive dans l’hypertrophie ventriculaire droite.
• Les dépressions du segment ST présentent un segment ST bombé vers le haut en cas d’hypertrophie ventriculaire droite, alors que le segment ST est généralement horizontal ou bombé vers le bas en cas d’ischémie.

Infarctus du ventricule droit

L’artère qui alimente le ventricule droit est une branche proximale de l’artère coronaire droite. Il s’ensuit qu’une occlusion proximale de l’artère coronaire droite peut provoquer un infarctus du ventricule droit. Cette situation est toutefois rare et l’occlusion de l’artère qui alimente le ventricule droit l’est encore plus. Aucune dérivation standard de l’ECG à 12 dérivations ne permet de détecter une ischémie du ventricule droit. Les dérivations V1-V2 semblent pouvoir le faire, mais elles enregistrent principalement l’activité électrique du septum interventriculaire. Néanmoins, l’infarctus du ventricule droit provoque parfois un sus-décalage du segment ST dans la sonde V1 et occasionnellement dans la sonde V2. Si le sus-décalage du segment ST est présent dans les deux dérivations, il doit être plus important dans la dérivation V1 pour être compatible avec un infarctus du ventricule droit. Afin de capturer les élévations du segment ST sur le ventricule droit, il faut utiliser deux dérivations supplémentaires, à savoir V3R et V4R. Parfois, les élévations du segment ST sont également présentes dans les dérivations V5R et V6R (mais l’élévation dans ces dérivations n’est pas nécessaire pour le diagnostic). Voir Figure 3.

Il convient de noter que les élévations du segment ST dans l’infarctus du ventricule droit sont de courte durée et persistent rarement après 6 heures. Cela s’explique par le fait que le ventricule droit est une cavité à paroi mince, ce qui explique que le processus d’infarctus s’achève beaucoup plus rapidement.

La suspicion d’un infarctus du ventricule droit doit toujours survenir lorsque des élévations du segment ST sont observées dans la dérivation V1. Dans la grande majorité des cas, il y aura également des élévations du segment ST dans les dérivations II, III et aVF (c’est-à-dire qu’il y a également un infarctus inférieur), car l’artère coronaire droite alimente la paroi inférieure chez 90 % de tous les individus.

Les caractéristiques cliniques des patients atteints d’infarctus du ventricule droit ont été examinées plus haut.

Critères ECG pour l’infarctus du ventricule droit:

• Élévation du segment ST ≥0,5 mm dans V3R et V4R (hommes et femmes).
• Élévation du segment ST ≥1 mm en V3R et V4R chez les hommes âgés de moins de 30 ans.

Le bloc de branche gauche (BBG) peut masquer ou imiter une ischémie transmurale.

Alors que l’ischémie transmurale localisée dans le ventricule droit ou la paroi postéro-latérale du ventricule gauche peut éviter les élévations du segment ST sur l’ECG à 12 dérivations, le bloc de branche gauche (BBG) peut à la fois imiter et/ou masquer une ischémie transmurale aiguë. En outre, des études ont démontré que les patients présentant une douleur thoracique et un bloc de branche gauche peuvent bénéficier d’une angiographie aiguë (avec l’intention de réaliser une ICP). Les lignes directrices nord-américaines et européennes recommandent donc (2017) que les patients présentant un bloc de branche gauche et une suspicion de syndrome coronarien aigu soient pris en charge comme un STEMI.

L’évaluation de l’ischémie est difficile en présence d’un bloc de branche gauche. En effet, le bloc de branche gauche provoque des altérations marquées de la dé- et de la repolarisation du ventricule gauche. Le bloc de branche gauche provoque toujours des modifications ST-T secondaires qui peuvent imiter et/ou masquer l’ischémie. Le bloc de branche gauche se manifeste typiquement par des élévations du segment ST dans les dérivations V1-V3, alors que les dérivations V5, V6, I et aVL présentent des dépressions du segment ST (figure 4 ci-dessous). Les cliniciens confondent souvent ces élévations et dépressions avec celles causées par un STEMI. Plusieurs études ont montré que la majorité des patients envoyés à tort au laboratoire de cathétérisme (pour une ICP) en raison d’une suspicion de STE-ACS/STEMI présentent en réalité un bloc de branche gauche.

Néanmoins, les patients présentant une gêne thoracique et un bloc de branche gauche nouveau ou présumé nouveau doivent être immédiatement adressés au laboratoire de cathétérisme pour une angiographie. Comme mentionné ci-dessus, des études datant des années 1990 ont montré que les patients présentant une gêne thoracique et un bloc de branche gauche nouveau (ou présumé nouveau) qui ont été orientés immédiatement vers une ICP ont une meilleure survie que les patients comparables qui n’ont pas été orientés vers le laboratoire de cathétérisme. L’angiographie a révélé qu’une proportion significative de ces patients présentait une occlusion totale qui pouvait être traitée par ICP. Il est probable que l’infarctus aigu du myocarde soit la cause du bloc de branche gauche dans ces cas (l’ischémie et l’infarctus peuvent provoquer des blocs de branche). Toutefois, des études ultérieures ont démontré que de nombreux patients (peut-être même la majorité) souffrant de douleurs thoraciques et d’un nouveau BBG (présumé) n’avaient pas d’occlusion aiguë et qu’il n’était donc pas nécessaire de les orienter vers une ICP. Plusieurs raisons expliquent pourquoi seule une minorité d’entre eux ont une occlusion aiguë :

1. Une proportion importante des blocs de branche gauches ne sont pas nouveaux, mais simplement nouveaux pour le système de soins de santé (par exemple, absence d’enregistrements ECG antérieurs).
2. Même si le bloc de branche gauche est nouveau, l’occlusion peut ne pas être totale, auquel cas l’ICP ne confère aucun avantage en termes de survie.

Quoi qu’il en soit, les lignes directrices nord-américaines et européennes préconisent toujours (2017) que les patients présentant une gêne thoracique et un bloc de branche gauche nouveau ou présumé nouveau soient pris en charge dans le cadre d’un STE-ACS/STEMI.

Des chapitres distincts sont consacrés à l’interprétation de l’ischémie dans le cadre d’un bloc de branche gauche  ;(BBG) et aux aspects généraux du bloc de branche gauche (BBG).