Retards de conduction intraventriculaire

Ce chapitre traite des retards (défauts) de conduction intraventriculaire, qui sont causés par des défauts fonctionnels ou anatomiques dans les composants du système de conduction intraventriculaire. Le système de conduction étant crucial pour l’activation rapide et synchronisée des ventricules, les défauts de conduction entraînent généralement une activation ventriculaire anormale (c’est-à-dire une contraction). L’importance de ce phénomène dépend de la gravité du défaut de conduction et du ventricule affecté. En général, un défaut de conduction dans le ventricule gauche est plus important qu’un défaut affectant le ventricule droit. Cela est dû au fait que le ventricule gauche pompe contre une plus grande résistance et que toute perturbation de l’activation ventriculaire réduit l’efficacité de la fonction de pompage. Les principales manifestations ECG des défauts de conduction sont l’allongement des complexes QRS et la modification de l’aspect du QRS. Ces concepts seront discutés en détail dans cet article et les suivants. Notez que les termes retard de conduction intraventriculaire et défaut de conduction intraventriculaire sont synonymes.

Conduction normale et anormale de l’impulsion intraventriculaire

Le système de conduction intraventriculaire est composé du système de His-Purkinje. Plus précisément, ce système est constitué du faisceau de His, des branches gauche et droite du faisceau et des fascicules de la branche gauche du faisceau (Figure 1). Le septum interventriculaire reçoit des fibres de Purkinje de la branche gauche du faisceau. La branche droite du faisceau n’émet pas de fibres de Purkinje lors de son passage à travers le septum. Les fibres de Purkinje se ramifient à partir de la branche droite du faisceau au niveau de l’origine du muscle papillaire antérieur. Un réseau de fibres de Purkinje jaillit des branches du faisceau et des fascicules et se répand dans l’endocarde ventriculaire. La conduction de l’impulsion à travers le réseau de Purkinje est très rapide (4 m/s), ce qui permet à la grande majorité du myocarde ventriculaire d’être dépolarisé à peu près simultanément.

La figure 1 présente les composants du système de conduction. On notera que les défauts de conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire (AV) et le faisceau de His ont été abordés dans le chapitre précédent. Les chapitres suivants traitent des défauts de conduction situés dans les branches du faisceau et dans les fascicules.

Les défauts de conduction dans les branches du faisceau ou les fascicules provoquent des modifications caractéristiques de l’ECG. Les types de modifications de l’ECG qui se produisent sont les suivants :

• Élargissement du complexe QRS – Des blocs anatomiques ou fonctionnels dans les branches du faisceau ou les fascicules peuvent bloquer complètement l’impulsion. Un tel bloc dans la branche gauche du faisceau est simplement appelé bloc de branche gauche. La conséquence du bloc de branche gauche est que le ventricule gauche sera dépolarisé par des impulsions se propageant à partir du ventricule droit. Ces impulsions se propageront dans le ventricule droit partiellement ou entièrement en dehors du système de conduction qui sera lent et provoquera donc un complexe QRS large. De même, un bloc de la branche droite du faisceau provoque un bloc de branche droit, dans lequel le ventricule droit sera dépolarisé par des impulsions se propageant à partir du ventricule gauche. Cela donne également un complexe QRS large.
• Altération de la morphologie du QRS – La séquence normale de dépolarisation étant altérée dans les blocs de branche et les blocs fasciculaires, la morphologie du QRS est également altérée. Dans chacun de ces blocs, la morphologie du QRS a un aspect caractéristique qui permet de les diagnostiquer assez facilement.
• Modification de l’axe électrique – Des changements dans la séquence de dépolarisation peuvent également modifier les vecteurs électriques et donc l’axe électrique.

Vue d’ensemble des blocs de branche et des blocs fasciculaires

Blocs de branche (bloc de branche droit et gauche)

Un bloc anatomique ou fonctionnel dans la branche gauche du faisceau provoque un bloc de branche gauche (BBG). De même, un bloc de la branche droite du faisceau provoque un bloc de branche droit (BBD). Les ventricules dont la branche du faisceau est défectueuse seront dépolarisés par les impulsions se propageant à partir du ventricule opposé. Il en résulte des modifications caractéristiques de l’ECG décrites dans la figure 2.

Modifications de l’ECG dans le bloc de branche droit (RBBB) et le bloc de branche gauche (LBBB)

Un bloc de branche droit (figure 2, panneau A) se caractérise par une deuxième onde R (notée R’) dans V1, ce qui donne à la dérivation V1 un complexe rSR’. Dans la dérivation V6, on note une onde S large et profonde. Dans le bloc de branche gauche, la dérivation V1 présente une onde S profonde et dans la dérivation V6, une onde R large et maladroite (figure 2, panneau B). Il est important de noter que dans les deux blocs de branche, la durée du QRS est d’au moins 0,12 seconde. En outre, il y a toujours des modifications secondaires du segment ST-T dans ces dérivations, de sorte que le segment ST-T est discordant par rapport au complexe QRS (le QRS et le segment ST-T ont des directions opposées). Par conséquent, les élévations du segment ST et les dépressions du segment ST sont attendues dans les blocs de branche.

Blocs de branche complets ou incomplets

Les blocs de branche complets ont une durée de QRS ≥0,12 secondes, tandis que les blocs de branche incomplets ont une durée de QRS <0,12 secondes. Cependant, les blocs de branche incomplets sont importants car ils ont tendance à évoluer vers des blocs complets.

Pronostic des blocs de branche

Le bloc de branche droit chez les individus asymptomatiques n’est pas corrélé avec des résultats défavorables. Cependant, un nouveau bloc de branche droit chez des patients souffrant de douleurs thoraciques peut indiquer une occlusion de l’artère descendante antérieure gauche. Enfin, un nouveau bloc de branche droit chez des patients souffrant de dyspnée (en particulier si elle est aiguë) peut indiquer une embolie pulmonaire. Dans la grande majorité des cas asymptomatiques, le bloc de branche droit est bénin et n’a que peu ou pas d’impact sur le pronostic cardiovasculaire.

Le bloc de branche gauche est toujours pathologique et résulte généralement d’une ischémie, d’une cardiopathie structurelle ou d’une dégénérescence du système de conduction.

La figure 3 fournit une comparaison ECG détaillée des blocs de branche et des blocs fasciculaires. Cette image doit être mémorisée.

Fascicular block (hemiblock)

Un bloc anatomique ou fonctionnel dans un fascicule provoque un bloc fasciculaire. Un bloc dans le fascicule antérieur est appelé bloc fasciculaire antérieur gauche, et un bloc dans le fascicule postérieur est appelé bloc fasciculaire postérieur gauche.

Termes anglais pour les blocs fasciculaires :

• Left anterior fascicular block (LAFB), left anterior hemiblock (LAH).

• Left posterior fascicular block (LPFB), left posterior hemiblock (LAH).

Les blocs fasciculaires peuvent être isolés ou concomitants avec un bloc de branche droit. L’hémibloc antérieur gauche isolé (bloc fasciculaire antérieur gauche) est fréquent, tandis que l’hémibloc postérieur gauche isolé (bloc fasciculaire postérieur gauche) est très rare.

Contrairement aux blocs de branche, les blocs fasciculaires ne provoquent qu’une légère prolongation de la durée du QRS. La durée du QRS n’atteint cependant pas ≥0,12 secondes. Ainsi, la durée du QRS dans les blocs fasciculaires est toujours de <0,12 s à moins qu’il n’y ait un bloc de branche concomitant.

Bloc bifasciculaire

Comme mentionné ci-dessus, un bloc fasciculaire peut être accompagné d’un bloc de branche droit. Cette combinaison est appelée bloc bifasciculaire. Le bloc bifasciculaire le plus courant est le bloc de branche droit et le bloc fasciculaire antérieur gauche (RBBB + LAFB). Le bloc de branche gauche avec un bloc fasciculaire postérieur gauche simultané (RBBB + LPFB) est peu fréquent. Le bloc simultané dans les deux fascicules (LPFB + LAFB) est égal au bloc de branche gauche (LBBB).

RBBB et LAFB

Cette combinaison est assez fréquente et se reconnaît au schéma typique de RBBB dans V1 et V6, ainsi qu’au schéma de LAFB dans les dérivations II, III et aVF. La durée du QRS est ≥0,12 seconde. L’axe électrique est de -45° à -120° (déviation de l’axe gauche).

RBBB et LPFB

Cette combinaison est rare. Elle ne peut être diagnostiquée qu’en l’absence d’hypertrophie ventriculaire droite. La dérivation V1 présente un schéma RBBB tandis que les dérivations aVL et I présentent un schéma LPFB. La durée du QRS est ≥0,12 seconde. Il y a une déviation de l’axe droit.

Bloc trifasciculaire

Un bloc trifasciculaire est défini comme la présence d’un bloc bifasciculaire avec un bloc AV simultané du premier ou du second degré. Cependant, le terme bloc trifasciculaire peut prêter à confusion et il est donc recommandé d’indiquer chaque bloc séparément.

Bloc de branche bilatéral

Le terme de bloc de branche bilatéral a également suscité une certaine confusion dans la littérature. Ce terme est le plus souvent utilisé pour décrire un bloc de branche complet (RBBB ou LBBB) avec un bloc AV simultané du premier ou du deuxième degré. Comme pour le bloc trifasciculaire, ce terme doit être évité. Chaque anomalie doit être décrite séparément.

Bloc de branche alternatif

L’ECG peut alterner entre RBBB et LBBB. Dans ce cas, le risque de développer un bloc AV du troisième degré est élevé, surtout s’il existe simultanément un bloc AV du premier degré.

Bloc de branche intermittent

Un bloc de branche sporadique est fréquent, en particulier en cas de tachycardie (voir article sur l’aberration).

Il s’agit là d’un bref aperçu des retards de conduction intraventriculaire. Chacun d’entre eux sera examiné en détail dans les articles suivants :

• Bloc de branche gauche (BBG)
• Bloc de branche droit (BBD)
• Blocs fasciculaires (hémiblocs)
• Défaut de conduction intraventriculaire non spécifique

Le bloc de branche gauche (BBG) dans le diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde est discuté séparément :

• Bloc de branche gauche (BBG) et infarctus aigu du myocarde (IAM)