Indications, contre-indications et préparations des sujets pour l’épreuve d’effort (ECG d’effort)

Ce chapitre aborde les indications, les contre-indications et les préparations des sujets, y compris la pertinence de l’abstention de certains médicaments cardioactifs pendant les tests d’effort (ECG d’effort).

Indications pour l’épreuve d’effort

Les indications ont également été abordées dans le chapitre précédent. Les indications les plus courantes sont les suivantes :

• Évaluation du risque cardiovasculaire dans le cadre du dépistage.
• Détection de la maladie coronarienne (cardiopathie ischémique).
• Évaluation de la maladie coronarienne.
• Les tests d’effort peuvent être utilisés pour évaluer l’effet de médicaments ou d’interventions telles que l’ICP, le pontage aorto-coronarien, la CRT, etc.
• Évaluation du risque périopératoire pour la chirurgie non cardiaque.
• Prescription d’exercices.
• Déterminer le degré de handicap.

Contre-indications à l’épreuve d’effort

Bien que l’épreuve d’effort soit une procédure sûre, le risque de complications nécessite un examen attentif des contre-indications. Les contre-indications peuvent être absolues ou relatives. En bref, l’épreuve d’effort ne doit pas être effectuée en présence de contre-indications absolues. Les contre-indications relatives nécessitent une évaluation individualisée des risques ; si le bénéfice l’emporte sur le risque, les contre-indications relatives peuvent alors être ignorées.

Contre-indications absolues pour l’ECG d’effort

• Dissection aortique – en raison du risque de progression et de rupture.
• Infarctus aigu du myocarde (IAM) dans les 48 heures – en raison du risque d’aggravation de l’infarctus, ainsi que de l’induction d’arythmies ventriculaires.
• Angine de poitrine instable en phase aiguë (avant la stabilisation des symptômes) – en raison du risque de développer un infarctus du myocarde aigu et d’induire des arythmies ventriculaires.
• Présence d’arythmies potentiellement graves – en raison du risque de collapsus circulatoire.
• Insuffisance cardiaque décompensée – en raison du risque de collapsus circulatoire et d’arythmie
• Embolie pulmonaire en phase aiguë – en raison du risque d’aggravation de la maladie.
• Infarctus pulmonaire en phase aiguë – en raison du risque d’aggravation de la maladie.
• Périmyocardite (myocardite) en phase aiguë – en raison du risque d’arythmie
• Sténose aortique sévère – en raison du risque de syncope, d’ischémie et d’arythmie
• Endocardite – en raison du risque d’embolie
• Thrombose veineuse profonde – en raison du risque d’embolie

Contre-indications relatives à l’ECG d’effort

• Hypertension sévère (pression artérielle systolique >200 mmHg ou pression artérielle diastolique >110 mmHg).
• Sténose de l’artère coronaire principale gauche
• Déséquilibre électrolytique grave
• Hyperthyroïdie sévère
• Sténose aortique modérée à sévère
• Arythmies insuffisamment contrôlées pouvant entraîner une dégradation de l’hémodynamique
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
• Bloc AV du deuxième degré ou bloc AV du troisième degré (non causé par des médicaments)
• Accident vasculaire cérébral dans un délai d’un mois

Préparation à l’épreuve d’effort

Le laboratoire et le personnel

Les tests d’effort peuvent être effectués par des médecins, des infirmières, des analystes biomédicaux ou d’autres professionnels. Un médecin est toujours formellement responsable de la réalisation du test. Tout le personnel doit être formé de manière appropriée et le laboratoire doit être équipé de défibrillateurs et d’autres instruments d’urgence. Le personnel effectuant le test doit être officiellement formé à l’évaluation de la réponse cardiovasculaire, des symptômes et des modifications de l’ECG. Bien que le risque d’arrêt cardiaque soit très faible, le personnel doit être bien formé à la réanimation.

Préparations des sujets

La procédure doit être expliquée avec soin au patient, qui doit également être informé que sa performance affectera la validité du test. Le patient doit donc comprendre le déroulement du test afin d’en maximiser l’utilité. Le patient doit être capable de communiquer et un interprète peut être nécessaire en cas de barrière linguistique importante.

Il est recommandé de rester à jeun pendant deux heures avant le test. Les chaussures et les vêtements doivent être adaptés à l’exercice. La motivation est de la plus haute importance car le patient doit effectuer une charge de travail maximale. L’utilité du test dépend de la réalisation d’une charge de travail élevée, de préférence la capacité d’exercice maximale du patient.

Le dernier ECG à 12 dérivations (au repos) doit être disponible avant le début de l’exercice. Un autre ECG à 12 dérivations au repos est enregistré juste avant le début de l’exercice. Ces deux enregistrements sont comparés afin de déterminer si le patient a développé des arythmies ou des changements morphologiques (en particulier un infarctus du myocarde, qui est généralement évalué à l’aide de critères d’ondes Q pathologiques).

L’ECG de repos à 12 dérivations enregistré avant l’exercice est enregistré en utilisant le placement des dérivations des membres de Mason-Likar (Figure 1, ci-dessous), ce qui implique que les dérivations des membres sont placées sur le torse, au lieu d’être distales sur les membres. L’élimination des poils de la poitrine améliorera la qualité de l’enregistrement.

L’examen physique et l’anamnèse doivent être effectués avant le début de l’exercice. Les symptômes, les médicaments, les antécédents médicaux, les allergies et les contre-indications doivent être soigneusement examinés. La pression artérielle est mesurée au repos avant le début de l’exercice.

Médicaments cardioactifs

Bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, nitrates

Dans certaines circonstances, il est nécessaire de ne pas administrer de médicaments cardioactifs pendant le test d’effort. Les bêta-bloquants ont un effet inotrope négatif (c’est-à-dire qu’ils réduisent la contractilité) et un effet chronotrope négatif (c’est-à-dire qu’ils réduisent la fréquence cardiaque). Ces deux effets réduisent la consommation d’oxygène du myocarde et atténuent ainsi l’ischémie myocardique, ce qui réduit à la fois les symptômes ischémiques et les modifications de l’ECG. Les bêta-bloquants ont donc des effets anti-ischémiques qui peuvent masquer l’ischémie myocardique et donc entraîner un résultat de test faussement négatif. Les bêta-bloquants doivent donc être évités 24 heures avant le test. Il en va de même pour les inhibiteurs calciques et les nitrates, en raison de leur effet anti-ischémique. L’arrêt de ces médicaments pendant une journée ne présente pas de risque significatif pour le patient.

Il convient de noter que les bêta-bloquants ne doivent pas être suspendus chez les patients qui effectuent le test afin d’évaluer la capacité fonctionnelle et la réponse cardiovasculaire. L’objectif du test dans ce scénario est d’évaluer la capacité dans des circonstances optimales.

Digitalis (digoxine)

Les digitaliques (digoxine) peuvent provoquer des dépressions généralisées du segment ST chez tous les individus. Ces dépressions du segment ST peuvent être accentuées pendant l’exercice. Les digitaliques doivent être suspendus 24 heures avant l’épreuve d’effort. L’imagerie cardiaque peut être recommandée pour améliorer la spécificité chez les patients prenant des digitaliques. Il convient de noter que les dépressions ST induites par l’exercice peuvent persister pendant deux semaines chez certains patients après l’arrêt des digitaliques.