Tachycardie de réentrée nodale auriculo-ventriculaire

La tachycardie réentrante du nœud auriculo-ventriculaire (AVNRT, atrioventricular nodal reentry tachycardia) est une tachyarythmie fréquente dans toutes les tranches d’âge, de l’enfant à la personne âgée. Elle est également fréquente chez les personnes en bonne santé. Cette arythmie se déclenche et s’arrête généralement de manière très abrupte. Elle provoque des symptômes typiques d’une tachyarythmie supraventriculaire : palpitations, dyspnée, gêne thoracique et anxiété. La tachyarythmie étant d’origine supraventriculaire, les ventricules sont dépolarisés normalement par le système de His-Purkinje et, dans la plupart des cas, il n’y a pas d’effet hémodynamique négatif. Toutefois, si la AVNRT est très rapide ou si le patient souffre d’une maladie cardiaque, elle peut entraîner des symptômes évoquant une diminution du débit cardiaque (pré-syncope, syncope, etc.).

Définition de la tachyarythmie paroxystique supraventriculaire (TPSV)

Les arythmies AVNRT, AVRT (préexcitation, syndrome de Wolff-Parkinson-White) et tachycardie auriculaire ectopique sont traditionnellement appelées tachycardies supraventriculaires paroxystiquesLe terme PSVT est utilisé pour désigner les tachyarythmies qui proviennent des oreillettes (d’où le terme “supraventriculaire”) et qui ont tendance à être paroxystiques. Cependant, le terme PSVT n’a aucune pertinence clinique et peut conduire à des malentendus. L’utilisation du terme PSVT n’est donc pas recommandée.

Synonymes de AVNRT

• AV nodal reentrant tachycardia
• AV nodal reentry tachycardia
• AV nodal reentrant tachyarrhythmia
• AV nodal reentry tachyarrhythmia

Certains manuels utilisent le terme “nœud” au lieu de “nodal”. La AVNRT ne doit pas être confondue avec AVRT, qui résulte d’une pré-excitation (voie accessoire).

La AVNRT est causée par une réentrée dans le nœud auriculo-ventriculaire (AV).

La tachycardie réentrante du nœud auriculo-ventriculaire (AVNRT) est causée par une réentrée dans le nœud auriculo-ventriculaire. Dans la plupart des cas, la réentrée est induite par un battement auriculaire prématuré qui atteint le nœud auriculo-ventriculaire alors que certaines fibres sont encore réfractaires. Si une impulsion auriculaire atteint le nœud auriculo-ventriculaire alors qu’il existe deux voies, l’une étant réfractaire et l’autre capable de conduire l’impulsion, une réentrée peut se produire. Ce phénomène est illustré par Figure 1 (étudier attentivement cette figure). L’impulsion ne sera conduite que par la voie excitable alors qu’elle sera bloquée dans la voie réfractaire. Si la voie réfractaire s’est repolarisée avant que l’impulsion n’ait quitté le nœud auriculo-ventriculaire, elle peut circuler à nouveau (vers le haut) à travers la voie précédemment réfractaire, comme le montre le schéma suivant Figure 1. L’impulsion peut ensuite circuler dans le nœud auriculo-ventriculaire, pour autant qu’elle rencontre un tissu excitable. En circulant dans le nœud, elle émet des impulsions à la fois vers le haut vers les oreillettes et vers le bas (via le faisceau de His) vers les ventricules. Les ventricules sont donc activés normalement par le système de His-Purkinje et les complexes QRS sont donc normaux (durée du QRS < 0,12 s), à moins qu’il n’y ait un défaut de conduction intraventriculaire. Le rythme ventriculaire est régulier (tout comme le rythme auriculaire) avec une fréquence comprise entre 150 et 250 battements par minute.

L’onde P n’est pas visible dans la plupart des cas, car elle est cachée dans le complexe QRS (les oreillettes et les ventricules sont activés simultanément, mais les potentiels ventriculaires dominent l’ECG). Dans certains cas, cependant, l’onde P sera visible, soit avant, soit après le complexe QRS. Dans les deux cas, elle sera rétrograde (dans les dérivations II, III et aVF) en raison de la direction de l’activation auriculaire. Les ondes P dans la AVNRT sont examinées en détail ci-dessous.

Caractéristiques ECG de la tachycardie à réentrée nodale auriculo-ventriculaire (AVNRT).

Il existe trois types de AVNRT et la différence entre eux réside dans la configuration du circuit de réentrée. Pratiquement tous les cas de AVNRT se caractérisent par la présence d’une voie rapide et d’une voie lente. Les résultats de l’ECG dépendent de la voie qui conduit l’impulsion dans la direction antérograde (vers les ventricules) et dans la direction rétrograde (vers les oreillettes). Les trois types d’AVNRT sont maintenant discutés (illustrés en Figure 2).

AVNRT typique (lent-rapide) : 90% de tous les cas de AVNRT

Dans la AVNRT typique, la voie à conduction antérograde est la voie lente, tandis que la conduction rétrograde est rapide (d’où le nom de AVNRT lente-rapide). La AVNRT typique se produit lorsque l’impulsion auriculaire (typiquement une impulsion auriculaire prématurée) atteint le nœud auriculo-ventriculaire lorsque la voie rapide est réfractaire et que la voie lente est excitable (figure 1 pour le mécanisme et figure 2 pour l’exemple d’ECG). L’impulsion est conduite par la voie lente et, avant qu’elle ne quitte le nœud auriculo-ventriculaire, la voie rapide s’est rétablie, de sorte que l’impulsion peut également remonter par la voie rapide. L’impulsion commence à circuler dans le nœud auriculo-ventriculaire et un circuit de réentrée est établi. Le circuit de réentrée émet simultanément des impulsions vers les oreillettes et vers les ventricules, ce qui explique pourquoi l’onde P est cachée dans le complexe QRS.

Dans environ 25% d’AVNRT lente-rapide, les oreillettes seront activées légèrement après les ventricules, ce qui explique pourquoi l’onde P peut être observée juste après le complexe QRS (souvent fusionnée avec lui). L’onde P sera rétrograde dans les dérivations II, III et aVF ; parce qu’elle est (plus ou moins) fusionnée avec le complexe QRS, elle imitera une onde s et a donc été appelée pseudo s. La même onde P est positive dans la dérivation V1, où elle imite une onde r. C’est pourquoi on l’a appelée pseudo r. Dans la plupart des cas, un enregistrement ECG antérieur est nécessaire pour vérifier que ces ondes n’existent pas normalement. Si l’on ne dispose pas d’un ECG antérieur, on peut soupçonner ces ondes d’être des ondes P si elles sont lisses (comme l’onde P) ; les déflexions ventriculaires sont des ondes nettes. Se référer à Figure 2.

AVNRT atypique (rapide-lente) : 10% de tous les cas d’AVNRT

Dans le cas d’une AVNRT atypique, la voie rapide conduit l’impulsion dans le sens antérograde, tandis que la voie lente la conduit dans le sens rétrograde. L’onde P est visible avant le complexe QRS. L’onde P est rétrograde dans les dérivations II, III et aVF et positive dans la dérivation V1. Se référer à Figure 2, panneau B.

AVNRT très atypique (lente) : <1 % de tous les cas d’AVNRT

Dans ce cas, les deux voies sont lentes et l’onde P se produit quelque part sur le segment ST-T. Se référer à Figure 2, panneau C.

L’ECG ci-dessous montre l’enregistrement d’un homme de 20 ans qui s’est présenté aux urgences en raison de palpitations et d’une dyspnée qui ont commencé brusquement (Figure 3). L’arythmie a été interrompue par l’administration de 5 mg d’adénosine par voie intraveineuse.

Intervalle RP (temps RP)

L’intervalle RP (c’est-à-dire l’intervalle de temps entre l’onde R et l’onde P) est fondamental à évaluer lors de la prise en charge. arythmies avec ondes P visibles. La AVNRT typique présente un intervalle PR court (c’est-à-dire inférieur à la moitié de l’intervalle PR). La AVNRT atypique et très atypique présente un intervalle de PR long (c’est-à-dire supérieur à la moitié de l’intervalle de PR). Reportez-vous à cet article pour en savoir plus sur l’intervalle RP.

Traitement de l’AVNRT

Traitement en situation d’urgence

Il faut toujours tenter de mettre fin à la AVNRT en appliquant une stimulation vagale (manœuvre de Valsalva, massage carotidien ou, si le patient est un enfant, en apportant de l’eau glacée au visage). Si la stimulation vagale ne réussit pas, l’adénosine peut être administrée en toute sécurité, en commençant par 5 mg iv. L’adénosine peut être administrée en toute sécurité, en commençant par 5 mg iv. la manipulation et le dosage de l’adénosine font l’objet d’un article séparé. Si l’adénosine est contre-indiquée ou échoue après 2 ou 3 administrations répétées, il est raisonnable d’essayer le vérapamil 5-10 mg iv ou le diltiazem 0,25 mg/kg iv. Près de 90% de tous les cas d’AVNRT seront terminés à l’aide de cet algorithme.

La cardioversion électrique synchronisée peut être préférée au vérapamil et au diltiazem. Il est important que la cardioversion électrique soit le premier choix en cas de signes d’atteinte hémodynamique. Un choc biphasique de 10-100 J (synchronisé) est généralement suffisant. Les bêta-bloquants n’ont pas leur place dans le traitement aigu de l’AVNRT.

Traitement à long terme et prophylaxie

Les patients présentant des épisodes récurrents de AVNRT doivent être considérés pour un traitement à long terme/prophylactique avec des bêta-bloquants, des bloqueurs de canaux calciques ou de la digoxine. L’ablation par radiofréquence permet de guérir pratiquement tous les patients qui sont orientés vers ce type d’intervention.