Bloc de branche gauche (BBG)

Chapter contents Show

Section Progress

0% Complete

Bloc de branche gauche (BBG) : Critères ECG et implications cliniques

Le bloc de branche gauche (BBG) est la conséquence d’un dysfonctionnement anatomique ou fonctionnel de la branche gauche du faisceau, entraînant un blocage de l’impulsion. La dépolarisation du ventricule gauche est réalisée par des impulsions se propageant à partir du ventricule droit. Comme la branche gauche du faisceau est dysfonctionnelle, l’impulsion se propage (à travers le ventricule gauche) partiellement ou entièrement en dehors du système de conduction ; la conduction de l’impulsion est lente et la durée du QRS s’allonge. Le bloc de branche gauche (BBG) se caractérise par une durée du QRS ≥0,12 seconde, une onde S profonde et large en V1/V2 et une onde R large et maladroite en V5/V6. Voir la Figure 1, qui illustre la différence entre une conduction normale, un bloc de branche droit (BBD) et un bloc de branche gauche (BBG).

Figure 1. These ECGs show the difference between normal conduction, left bundle branch block (LBBB) and right bundle branch block (RBBB). As evident from these ECGs, the cardinal difference between normal conduction and bundle branch blocks is the QRS duration: bundle branch blocks are caused by dysfunctional bundle branches, which results in slow (and abnormal) activation of ventricular myocardium and thus prolonged QRS duration. A QRS duration of 120 ms (0.12 s) is required to diagnose bundle branch block. Also note that both left bundle branch block (LBBB) and right bundle branch block (RBBB) cause marked ST-T changes, including ST elevations, ST depressions and inverted (negative) T-waves. These ST-T changes are due to abnormal repolarization and they are expected to occur in both LBBB and RBBB. Finally, note that there are marked difference in the ECG pattern between LBBB and RBBB. These ECGs are printed at paperspeed 50 mm/s. — Figure 1. Ces ECG montrent la différence entre une conduction normale, un bloc de branche gauche (BBG) et un bloc de branche droit (BBD). Comme le montrent ces ECG, la différence essentielle entre la conduction normale et les blocs de branche est la durée du QRS : les blocs de branche sont dus à un dysfonctionnement des branches du faisceau, qui entraîne une activation lente (et anormale) du myocarde ventriculaire et donc un allongement de la durée du QRS. Une durée de QRS de 120 ms (0,12 s) est nécessaire pour diagnostiquer un bloc de branche. Il convient également de noter que le bloc de branche gauche (BBG) et le bloc de branche droit (BBD) entraînent tous deux des modifications marquées du segment ST-T, notamment des élévations et des dépressions du segment ST et une inversion (négative) des ondes T. Ces modifications du segment ST-T sont dues à des anomalies dans le fonctionnement du système nerveux central. Ces modifications du segment ST-T sont dues à une repolarisation anormale et sont attendues à la fois dans le BBG et le BBD. Enfin, il convient de noter qu’il existe des différences marquées dans le tracé de l’ECG entre le BBG et le RBBB. Ces ECG ont été imprimés à une vitesse de 50 mm/s.

Critères ECG pour le bloc de branche gauche (BBG)

Le diagnostic du bloc de branche gauche (BBG) est simple. La caractéristique du BBG est la durée prolongée du QRS. Une durée de QRS de 120 ms (0,12 s) ou plus est nécessaire pour diagnostiquer un bloc de branche gauche complet. Outre la durée prolongée du QRS, le BBG se caractérise par des ondes S profondes et larges dans les dérivations V1 et V2 et des ondes R larges et maladroites dans les dérivations V5 et V6. Des modifications du segment ST-T sont toujours observées en présence d’un BBG. Les critères ECG suivants sont couramment utilisés pour diagnostiquer le BBG :

QRS durée ≥0,12 secondes.
V1-V2: onde S profonde et large. La petite onde r est absente ou plus petite que la normale. Si elle est absente, un complexe QS apparaît dans le V1 et parfois dans le V2, mais rarement dans le V3. L’onde S dans le V1 peut être dentelée et ressembler à la lettre “W”.
V5-V6: Onde R large, maladroite, complètement positive et souvent encochée.
I et aVL: Similaire à V5 et V6.
Modifications du segment ST-T : Les dérivations gauches ;(V5, V6, I et aVL) montrent des inversions d’ondes T et des dépressions du segment ST. Les dérivations V1-V3 présentent une élévation du segment ST et des ondes T positives. L’élévation du segment ST dépasse rarement 5 mm.

La figure 2 illustre un bloc de branche gauche à deux vitesses de papier (25 mm/s et 50 mm/s).

Figure 2. Left bundle branch block (LBBB) at two different paper speeds (25 mm/s and 50 mm/s). Because activation (depolarization) of the left ventricle is abnormal in the presence of LBBB, the recovery (repolarization) will also be abnormal. Abnormal depolarization manifests as an abnormal QRS complex with duration 120 ms or more. Abnormal repolarization manifests with ST-T changes, including ST elevations, ST depressions and negative T-waves. — Figure 2. Bloc de branche gauche (BBG) à deux vitesses de papier différentes (25 mm/s et 50 mm/s). L’activation (dépolarisation) du ventricule gauche étant anormale en présence d’un BBG, la récupération (repolarisation) sera également anormale. La dépolarisation anormale se manifeste par un complexe QRS anormal d’une durée de 120 ms ou plus. La repolarisation anormale se manifeste par des changements ST-T, notamment des élévations ST, des dépressions ST et des ondes T négatives.

La figure 3 compare les tracés caractéristiques de l’ECG dans les dérivations V1/V2 et les dérivations V5/V6 en présence d’un bloc de branche gauche (LBBB) et d’un bloc de branche droit (RBBB).

Figure 3. This figure illustrates ECG patterns in LBBB and RBBB. As seen, LBBB is characterized by deep and broad S-waves in V1/V2 and broad and clumsy R-waves in V5/V6. RBBB is characterized by rSR' complex in V1/V2, meaning that there are two R-waves and a large S-wave. Furthermore, the S-wave in V5/V6 is typically very broad in the presence of RBBB. — Figure 3. Cette figure illustre les tracés ECG en cas de BBG et de BBR. Comme on le voit, le BBG se caractérise par des ondes S profondes et larges en V1/V2 et des ondes R larges et maladroites en V5/V6. Le RBBB est caractérisé par un complexe rSR’ en V1/V2, ce qui signifie qu’il y a deux ondes R et une grande onde S. En outre, l’onde S en V1/V2 est plus importante que l’onde S en V5/V6. En outre, l’onde S dans V5/V6 est typiquement très large en présence d’un RBBB.

La figure 4 montre comment la durée du QRS peut être calculée rapidement avec une vitesse de papier de 25 mm/s et 50 mm/s.

Figure 4. It is easy to recognize LBBB on 25 mm/s and 50 mm/s. Use large squares to estimate the QRS duration as shown in this illustration. Recall that at paper speed 25 mm/s, one large square equals 200 ms and one small square equals 40 ms. Thus, on 25 mm/s 3 small squares equals 120 ms. On paper speed 50 mm/s one large square equals 100 ms and one small square equals 20 ms. Thus, at 50 mm/s one large plus one small square equals 120 ms. — Figure 4. Il est facile de reconnaître le BBG sur 25 mm/s et 50 mm/s. Utilisez de grands carrés pour estimer la durée du QRS, comme le montre cette illustration. Rappelons qu’à une vitesse de papier de 25 mm/s, un grand carré équivaut à 200 ms et un petit carré à 40 ms. Ainsi, à 25 mm/s, 3 petits carrés équivalent à 120 ms. À la vitesse du papier de 50 mm/s, un grand carré équivaut à 100 ms et un petit carré à 20 ms. Ainsi, à 50 mm/s, un grand carré et un petit carré équivalent à 120 ms.

Electrophysiologie du bloc de branche gauche (BBG)

La dépolarisation ventriculaire commence normalement dans le septum interventriculaire, qui reçoit des fibres de Purkinje de la branche gauche du faisceau. La dépolarisation du septum commence donc dans sa partie gauche et se dirige vers sa partie droite (voir chapitre 1). La dépolarisation du septum produit les petites ondes r observées dans V1 et V2, et les petites ondes q observées dans V5 et V6 (“ondes q septales”). Dans le bloc de branche gauche, la dépolarisation du septum se produit plutôt par l’intermédiaire d’impulsions se propageant à partir du ventricule droit. Ainsi, la petite onde r dans V1-V2 et la petite onde q dans V5-V6 sont diminuées ou disparaissent. La dépolarisation se poursuit (lentement) vers la paroi libre du ventricule gauche et le vecteur est continuellement dirigé vers la gauche. Cela provoque une onde S large dans V1-V2 (on parle de complexe QS si l’onde r est absente) et une onde R large et maladroite dans V5-V6. L’onde R peut être entaillée à l’apex.

Comme la dépolarisation du ventricule gauche est anormale, la repolarisation le sera également et des modifications secondaires du segment ST-T sont toujours présentes. En cas de bloc de branche gauche, on s’attend à ce qu’il y ait des dépressions du segment ST et des inversions de l’onde T dans les dérivations gauches (V5, V6, I et aVL). Simultanément, les dérivations V1-V3 doivent présenter un sus-décalage du segment ST et des ondes R de grande taille.

L’axe électrique peut être inchangé ou dévier vers la gauche ou (rarement) vers la droite. La déviation de l’axe gauche suggère un bloc de branche gauche prononcé.

Implications cliniques du bloc de branche gauche (BBG)

Le bloc de branche gauche est toujours pathologique. Il affecte la contractilité du ventricule gauche et la fonction de pompage. Par conséquent, le bloc de branche gauche entraîne des conséquences cardiovasculaires négatives. Le bloc de branche gauche est associé à l’hypertension artérielle, à l’hypertrophie ventriculaire, à la cardiopathie valvulaire, à la myocardite, à la cardiopathie ischémique, à l’insuffisance cardiaque et aux cardiomyopathies. L’étude Framingham Heart Study a montré qu’un bloc de branche gauche acquis était associé à un risque sept fois plus élevé d’insuffisance cardiaque, à un risque deux fois plus élevé de maladie coronarienne et à un risque significativement plus élevé de développer une hypertrophie du ventricule droit. Le bloc de branche gauche est rare chez les jeunes et semble peu affecter leur pronostic.

Diagnostic de l’ischémie aiguë et de l’infarctus dans le cadre d’un bloc de branche gauche (BBG)

Le BBG est dû à un dysfonctionnement de la branche gauche du faisceau. Dans ce cas, l’activation du ventricule gauche dépend des impulsions électriques qui se propagent à partir du ventricule droit. Cela permet au ventricule gauche d’être dépolarisé (activé), bien que de manière lente et anormale. La dépolarisation anormale se traduit par un complexe QRS anormal (voir ci-dessus). La repolarisation anormale entraîne des modifications secondaires du segment ST-T, notamment des élévations du segment ST (dérivations V1-V3), des dépressions du segment ST (dérivations V4, V5, V6, aVL, I) et des ondes T inversées (observées dans les dérivations présentant des dépressions du segment ST). De tels changements ST-T sont toujours normaux (attendus) en présence d’un BBG. Veuillez vous référer aux figures 1, 2 et 3 pour des exemples.

Le BBG complique le diagnostic ECG de l’infarctus aigu du myocarde pour trois raisons :

Le BBG peut imiter un STEMI aigu – Les élévations et dépressions du segment ST et les inversions de l’onde T sont également typiques d’un STEMI aigu, ce qui explique pourquoi les cliniciens confondent souvent le BBG et le STEMI aigu. Les études démontrent en fait que le BBG est la cause la plus fréquente de fausse activation du laboratoire de cathétérisme.
Le BBG peut masquer une ischémie en cours – Le BBG provoque une grave perturbation de la repolarisation ventriculaire, ce qui empêche généralement d’autres modifications ST-T (telles que celles résultant d’une ischémie) de s’exprimer sur l’ECG. Par conséquent, les modifications ST-T ischémiques (élévations ST, dépressions ST, modifications de l’onde T) sont généralement dissimulées dans le cadre du BBG. Un patient souffrant d’un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST peut donc présenter un BBG normal.
Le BBG peut être causé par une ischémie/un infarctus – Il existe de nombreuses causes de BBG, telles que l’insuffisance cardiaque, les cardiopathies structurelles, la fibrose du système de conduction et l’infarctus aigu du myocarde (en particulier l’infarctus antérieur du myocarde avec sus-décalage du segment ST). Ainsi, un infarctus aigu du myocarde peut en fait entraîner un BBG qui masque alors les modifications ischémiques du segment ST-T sur l’ECG.

En résumé, le BBG peut être causé par une ischémie ou un infarctus et il peut à la fois masquer ou imiter une ischémie ou un infarctus. C’est pourquoi les lignes directrices actuelles recommandent que les patients présentant une suspicion clinique d’ischémie myocardique en cours et un BBG soient pris en charge de la même manière qu’un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI).

Critères de Sgarbossa pour le diagnostic de STEMI aigu dans le cadre d’un bloc de branche gauche (LBBB)

Les chercheurs se sont efforcés d’identifier des critères ECG pour le diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde avec BBG. Les critères les plus utiles et les plus validés ont été développés par Elena Sgarbossa et ses associés. Les critères de Sgarbossa sont discutés en détail dans LBBB et les critères de Sgarbossa dans l’infarctus aigu du myocarde.

Hypertrophie ventriculaire gauche et bloc de branche gauche

L’hypertrophie ventriculaire gauche se caractérise par une augmentation de la masse du ventricule gauche. L’augmentation de la masse musculaire peut entraîner une prolongation de la dé- et de la repolarisation, et donc une légère augmentation de la durée du QRS, mais pas de 0,12 seconde ou plus. En outre, la morphologie du QRS dans l’hypertrophie ventriculaire gauche peut également ressembler à celle d’un bloc de branche gauche (en particulier un bloc de branche gauche incomplet). Cependant, il est généralement facile de faire la distinction entre les deux. Dans l’hypertrophie, les ondes q septales (V5, v6, aVL et I) sont préservées (voire amplifiées), le complexe QRS a une très grande amplitude. Dans le bloc de branche gauche, la durée du QRS est d’au moins 0,12 seconde. Bien entendu, ces conditions peuvent s’accompagner l’une de l’autre.

Bloc de branche gauche incomplet (BBG)

Le bloc de branche gauche incomplet est moins fréquent que la variante complète. La conduction est préservée dans la branche gauche du faisceau, mais elle est diminuée par rapport à une branche normale du faisceau. Ainsi, la dépolarisation initiale du ventricule gauche se produit par l’intermédiaire d’impulsions se propageant à partir du ventricule droit, mais après un certain temps, l’impulsion passe le bloc de la branche gauche du faisceau et exécute le reste de la dépolarisation ventriculaire normalement. Par conséquent, le complexe QRS initial ressemble à un bloc de branche gauche, mais la durée du QRS est de 0,12 seconde. Les blocs de branche gauche incomplets ont tendance à évoluer vers des blocs de branche complets.

Durée du QRS >0,10 mais < ; 0,12 secondes.
Temps de culmination de l’onde R ≥0,06 seconde en i V5, V6.
Absence d’onde Q septale normale dans V5, V6, I et aVL.
Entaille de la branche ascendante de l’onde R dans V5, V6, aVL et I.

Interprétation de l'ECG clinique