Flutter auriculaire: de l’ECG à la prise en charge clinique

Le flutter auriculaire est la deuxième tachyarythmie pathologique la plus fréquente. Seule la fibrillation auriculaire est plus fréquent. Le flutter auriculaire survient presque exclusivement chez les personnes souffrant d’une maladie cardiaque importante, principalement une cardiopathie ischémique. Cependant, la plupart des pathologies cardiaques peuvent être associées au flutter auriculaire. Par rapport à plusieurs autres tachyarythmie supraventriculaireLe flutter auriculaire ne se produit pas chez des personnes par ailleurs en bonne santé. Le flutter auriculaire entraîne des modifications caractéristiques de l’ECG, comme indiqué ci-dessous.

Le flutter auriculaire a tendance à accompagner la fibrillation auriculaire, bien que certaines personnes puissent ne présenter qu’un flutter auriculaire. Comme pour la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire peut être classé dans les types suivants:

• Flutter auriculaire aigu (y compris les cas nouvellement diagnostiqués).
• Flutter auriculaire paroxystique.
• Flutter auriculaire chronique.

L’observateur remarquera que la classification diffère légèrement de celle de la fibrillation auriculaire. Les cas aigus et paroxystiques sont fréquents dans la pratique clinique. Le flutter chronique est en revanche très rare. Par rapport à la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire n’est donc pas capable de persister plus longtemps. Cela est dû au fait que le flutter auriculaire est causé par un macro-circuit de réentrée (un grand circuit de réentrée) et que les circuits de réentrée sont des processus vulnérables qui se terminent généralement d’eux-mêmes en quelques minutes, heures ou jours. Dans la grande majorité des cas, le circuit de réentrée du flutter auriculaire est situé dans l’oreillette droite et fait généralement une boucle autour de la valve tricuspide. Les impulsions se propagent rapidement dans les oreillettes à partir de ce circuit de réentrée.

ECG en cas de flutter auriculaire

L’ECG montre des signes réguliers vagues de flottement (Ondes Fà ne pas confondre avec ondes f observées dans la fibrillation auriculaire), ce qui donne à la ligne de base un aspect en dents de scie. Le flutter auriculaire est le seul diagnostic qui provoque cet aspect de la ligne de base, c’est pourquoi il doit être reconnu sur l’ECG. Les ondes de flutter (contrairement aux ondes f de la fibrillation auriculaire) ont une morphologie identique (dans chaque dérivation de l’ECG). Les ondes de flutter sont typiquement mieux visibles dans les dérivations II, III aVF, V1, V2 et V3. L’aspect exact des ondes de flutter dépend de l’emplacement et de la direction du circuit de réentrée. Dans le type de flutter auriculaire le plus courant, le circuit de réentrée contourne la valve tricuspide dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Il en résulte des ondes de flutter négatives dans II, III et la FVa et des ondes de flutter positives dans V1 (Figure 1). Si la réentrée se fait dans le sens des aiguilles d’une montre, les ondes de flutter sont positives dans les dérivations II, III, aVF et les ondes P présentent typiquement une encoche à l’apex. Veuillez noter que pour la plupart des cliniciens, il n’est pas nécessaire de pouvoir déterminer la direction de la boucle de réentrée.

Le rythme auriculaire (c’est-à-dire le rythme mesuré entre les vagues de flutter) se situe généralement entre 250 et 350 battements par minute (ce qui est plus lent que le rythme cardiaque). fréquence auriculaire en cas de fibrillation auriculaire). Le nœud auriculo-ventriculaire n’est pas capable de conduire toutes les impulsions, c’est pourquoi certaines impulsions sont bloquées. Le degré de blocage du nœud auriculo-ventriculaire est spécifié en comptant le nombre d’ondes de battement précédant chaque complexe QRS. Si 3 ondes de battement se produisent avant chaque complexe QRS, il s’agit d’un blocage 3:1. S’il y a 2 ondes de battement avant chaque complexe QRS, il s’agit d’un bloc 2:1.

Dans les cas typiques de flutter auriculaire, la fréquence auriculaire est d’environ 300 battements par minute avec un bloc 2:1, ce qui donne une fréquence ventriculaire d’environ 150 battements par minute. Il faut toujours envisager un flutter auriculaire lorsqu’on est confronté à une tachyarythmie régulière à 150 battements par minute. Il est à noter qu’avec une vitesse de papier de 25 mm/s, qui est la norme aux États-Unis et dans de nombreux autres pays, un bloc 2:1 sera difficile à discerner car l’onde de flutter peut fusionner avec l’onde T précédente. L’augmentation de la vitesse du papier à 50 mm/s ou l’application d’un massage carotidien (qui augmente le bloc auriculo-ventriculaire) seront utiles dans de telles situations. Figure 2 montre un autre ECG avec un flutter auriculaire.

Il convient de noter que le degré de blocage du nœud auriculo-ventriculaire peut varier d’un cycle cardiaque à l’autre, ce qui entraîne une irrégularité de la fréquence ventriculaire. Comme on l’observe dans les cas de Figure 3Cependant, il est généralement facile de diagnostiquer un flutter auriculaire avec une fréquence ventriculaire irrégulière car les ondes de flutter deviennent claires avec des intervalles RR plus longs.

Flutter auriculaire atypique

Le flutter auriculaire atypique est une conséquence de la chirurgie cardiaque ou d’une thérapie d’ablation extensive. Ces interventions peuvent provoquer des flutters auriculaires dont l’aspect ECG est très variable. Cependant, des ondes de flutter peuvent toujours être observées et des antécédents de thérapie d’ablation ou de chirurgie cardiaque suffisent à diagnostiquer un flutter auriculaire atypique.

Traitement et prise en charge du flutter auriculaire

La probabilité de conversion spontanée en rythme sinusal est faible par rapport à la fibrillation auriculaire. De plus, la cardioversion pharmacologique n’est pas particulièrement efficace. La stimulation vagale peut être tentée et elle met parfois fin au flutter auriculaire, ou du moins élucide les ondes de flutter en augmentant l’intervalle RR (en augmentant le bloc AV). Après la stimulation vagale, la cardioversion électrique est le traitement de choix. Un choc synchronisé d’une énergie de 50 à 100 J est suffisant dans la grande majorité des cas. Si le flutter auriculaire se transforme en fibrillation auriculaire, un autre choc de 200 J est recommandé.

Si une cardioversion pharmacologique est envisagée, l’ibutilide pourrait être le premier choix avec un taux de réussite allant jusqu’à 70%. Le procaïnamide est une alternative. Comme avec tous les médicaments antiarythmiques, il existe un risque significatif d’arythmies plus malignes qu’un flutter auriculaire, d’où la nécessité de faire preuve de prudence et d’expérience.

Le risque de thromboembolie systémique doit également être pris en compte. Bien que le risque de flutter auriculaire semble être plus faible que celui de la fibrillation auriculaire, les lignes directrices préconisent toujours l’utilisation du mêmes algorithmes pour les anticoagulants dans ces deux types d’arythmie. Le contrôle de la fréquence est difficile à obtenir dans le cas du flutter auriculaire.

La thérapie d’ablation est un traitement très efficace qui peut guérir la majorité des patients adressés à l’intervention. Elle doit être envisagée à un stade précoce de la maladie.