Bloc fasciculaire antérieur gauche et bloc fasciculaire postérieur gauche

Les blocs fasciculaires étaient auparavant appelés blocs hémisphériques, mais ce dernier terme n’est plus utilisé. La branche gauche du faisceau est subdivisée en deux fascicules : (1) le faisceau antérieur (antérosupérieur), qui délivre l’impulsion électrique à la paroi antérieure du ventricule gauche ; (2) le faisceau postérieur (postéro-inférieur), qui délivre l’impulsion électrique aux parois postérieure et inférieure du ventricule gauche. Un bloc anatomique ou fonctionnel du faisceau antérieur entraîne un bloc fasciculaire antérieur gauche. De même, le bloc fasciculaire postérieur gauche est dû à un bloc du fascicule postérieur. Environ 5 à 10 % de tous les individus ont un troisième fascicule, le fascicule médian ou centroseptal, qui donne des fibres de Purkinje au septum interventriculaire.

Les blocs fasciculaires se produisent en raison de blocs anatomiques ou fonctionnels dans un fascicule. Cela modifie la courbe ECG d’une manière caractéristique qui est assez facile à repérer. La caractéristique des blocs fasciculaires est la déviation de l’axe électrique. La durée du QRS n’est que légèrement prolongée mais n’atteint pas 0,12 s.

Le bloc du fascicule antérieur provoque le bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG). Le bloc du fascicule postérieur provoque le bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG). Dans le cas d’un bloc fasciculaire, la paroi sans alimentation fasciculaire dépendra des impulsions se propageant à partir de l’autre partie du ventricule (où le fascicule est intact).

Bloc fasciculaire antérieur gauche  ;(BFAG)

Le bloc fasciculaire antérieur gauche est dû à un bloc anatomique ou fonctionnel dans le fascicule antérieur. La dépolarisation du ventricule gauche dépend entièrement du faisceau postérieur. Le vecteur initial sera dirigé vers l’inférieur (Figure 1, panneau A), produisant une petite onde r dans les dérivations inférieures (II, III et aVF) et une petite onde q dans les dérivations latérales (aVL, I et -aVR). Le second vecteur, qui est considérablement plus fort, est dirigé vers la gauche, en arrière et vers le haut ; cela se traduit par une onde S profonde dans les dérivations inférieures et une grande onde R dans les dérivations latérales gauches. L’axe électrique est décalé vers la gauche (déviation de l’axe gauche), entre -45° et -90°. La durée du QRS est légèrement prolongée (entre 0,01 et 0,04 seconde).

Critères ECG pour le bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG)

• Axe électrique entre -45° et -90°. Si l’axe électrique est compris entre -30° et -45°, une probable LAFB peut être diagnostiquée.
• Durée du QRS <0,12 secondes mais légèrement prolongée.
• aVL présente un complexe qR. Les V5-V6 présentent généralement aussi des complexes qR.
• Les plombs II, III et aVF présentent des complexes rS.

Causes du bloc fasciculaire antérieur gauche (BFA)

Le LAFB peut survenir chez des personnes qui sont par ailleurs en bonne santé. Cependant, la majorité des personnes souffrant de FAJ sont atteintes d’une maladie cardiaque importante. L’infarctus du myocarde, la maladie coronarienne, l’hypertrophie du ventricule gauche, la cardiomyopathie dilatée, la cardiomyopathie hypertrophique, la maladie dégénérative, la hypertension, l’hyperkaliémie, la myocardite, l’amyloïdose peuvent toutes être à l’origine de la LAFB.

Pronostic du bloc fasciculaire antérieur gauche (BFA)

Le BFLA isolé est considéré comme un défaut de conduction bénin. Environ 7 % des cas évoluent vers un bloc bifasciculaire (ce qui signifie que le BFLA est accompagné d’un bloc de branche droit), tandis que 3 % évoluent vers un bloc AV du troisième degré (bloc cardiaque complet).

A noter sur le bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG)

• Le LAFB peut imiter un infarctus antéroseptal.
• Les complexes rS dans les dérivations II, III et aVF peuvent masquer les ondes Q d’un infarctus inférieur antérieur.

Bloc fasciculaire postérieur gauche (LPFB)

Le bloc fasciculaire postérieur gauche est beaucoup moins fréquent que le BFAL. Cela est dû au fait que le fascicule postérieur est plus grand et qu’il bénéficie d’un apport artériel plus important. La dépolarisation du ventricule gauche dépendra entièrement des impulsions du faisceau antérieur si le faisceau postérieur est défectueux. Le vecteur est d’abord dirigé vers le haut et vers la gauche, ce qui produit une onde Q dans la sonde aVF et une onde R dans la sonde I. Le second vecteur est dirigé vers le bas et vers la droite, ce qui produit une onde R proéminente dans la sonde aVF et une onde S tout aussi proéminente dans la sonde I. L’axe électrique sera plus positif que 90° (déviation de l’axe droit). Comme dans le LAFB, la durée du QRS sera prolongée d’environ 0,01 à 0,04 s, mais la durée totale du QRS n’atteindra pas 0,12 seconde. Voir Figure 1.

Critères ECG pour le bloc fasciculaire postérieur gauche (LPFB)

• Axe électrique +90° à +180°.
• rS dans les dérivations I et aVL.
• Complexes qR dans les dérivations inférieures (II, III et aVF).
• L’onde Q est obligatoire dans les dérivations III et aVF.
• QRS durée <0,12 secondes.

Causes du bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG)

Les processus dégénératifs, les cardiopathies ischémiques, l’hyperkaliémie, la myocardite, l’amyloïdose et le cœur pulmonaire aigu peuvent tous être à l’origine du LPFB. Il est important de noter que le LPFB est très inhabituel chez des individus par ailleurs en bonne santé.

À noter

• Pour établir un diagnostic de LPFB, il faut qu’il n’y ait pas de critères cliniques ou ECG d’hypertrophie ventriculaire droite. L’hypertrophie ventriculaire droite est en fait plus fréquente que le LPFB et peut entraîner des résultats ECG similaires à ceux du LPFB.
• Le LPFB peut imiter un infarctus inférieur.
• Le LPFB peut masquer un infarctus latéral.
• L’inversion de l’onde T peut se produire dans les dérivations inférieures et simuler des ondes T post-ischémiques.