Le syndrome de Brugada : une arythmie mortelle dont la prévalence est inconnue

Pedro Brugada et ses deux frères, Josep et Ramon, ont décrit ce syndrome en 1992. Ce syndrome se caractérise par un ECG assez particulier et les patients souffrent de syncope, d’arythmie ventriculaire potentiellement mortelle, d’arrêt cardiaque ou même de mort subite d’origine cardiaque. Les frères Brugada ont également noté que le syndrome – qui a été baptisé syndrome de Brugada – semblait être héréditaire, puisque de nombreux patients ont signalé des antécédents familiaux présentant les mêmes symptômes et événements. Le trait le plus distinctif était peut-être les élévations caractéristiques du segment ST dans les dérivations V1-V3.

Prévalence et génétique du syndrome de Brugada

La prévalence du syndrome de Brugada reste largement inconnue. Les données disponibles suggèrent qu’il est plus fréquent en Asie, en particulier en Thaïlande. On pense que la prévalence dans les populations caucasiennes est d’environ une personne sur dix mille. Les hommes sont touchés environ dix fois plus souvent que les femmes, et les hommes présentent également le risque le plus élevé de souffrir d’arythmies ventriculaires malignes.

Le syndrome de Brugada est héréditaire avec un mode de transmission autosomique dominant, ce qui signifie qu’un seul gène muté est nécessaire pour développer la maladie. Jusqu’à présent (2016), plus de 12 mutations génétiques ont été associées au syndrome de Brugada. Ces mutations sont situées dans les gènes codant pour les canaux potassiques et calciques de la membrane cellulaire externe.

Présentation clinique du syndrome de Brugada

La plupart des patients sont asymptomatiques jusqu’à l’âge de 20 à 55 ans. La maladie peut se manifester par l’un des symptômes suivants :

• Syncope, pré-syncope
• Tachycardie ventriculaire
• Fibrillation ventriculaire
• Arrêt cardiaque avec ou sans mort cardiaque subite

Le syndrome de Brugada est donc une maladie hautement maligne qui doit être reconnue par tout prestataire de soins de santé. Des antécédents familiaux présentant l’un des symptômes et l’une des manifestations susmentionnés doivent toujours faire suspecter l’existence d’arythmies héréditaires graves. Bien que les cliniciens soient de plus en plus conscients du syndrome de Brugada, le diagnostic passe encore inaperçu malgré une présentation clinique évidente.

Il convient de noter que les caractéristiques ECG du syndrome de Brugada sont relativement spécifiques à cette pathologie, à condition que les caractéristiques cliniques soient conformes à la pathologie. Il existe toutefois d’autres troubles susceptibles d’entraîner des modifications similaires de l’ECG :

• Dysplasie ventriculaire droite arythmogène/cardiomyopathie (ARVC/ARVD) – L’ARVC a également tendance à se manifester chez les jeunes adultes et les symptômes les plus courants sont les palpitations (prévalence 40%), la syncope (30%), la mort cardiaque subite (15%), les douleurs thoraciques atypiques (30%) et la dyspnée (10%). Les principaux résultats de l’ECG dans la CVRA sont l’inversion de l’onde T en V1-V3 (en l’absence de bloc de branche droit) ; pratiquement tous les patients présentent cette inversion. L’onde epsilon, qui est beaucoup moins fréquente (un tiers des patients), est définie comme une onde survenant sur la partie initiale du segment ST.
• L’hyperkaliémie peut provoquer des élévations du segment ST en V1-V3 qui ressemblent à celles du syndrome de Brugada. Ce trouble est facile à diagnostiquer par une simple prise de sang et les élévations du segment ST disparaissent après normalisation des niveaux de potassium.
• Des modifications de l’ECG de type Brugada peuvent survenir de manière transitoire après une cardioversion électrique.
• La repolarisation précoce se manifeste également par une élévation du point J (comme dans le cas du syndrome de Brugada, voir ci-dessous) et peut également entraîner une syncope, des arythmies ventriculaires et même une mort cardiaque subite. Cependant, les modifications ECG de la repolarisation précoce sont faciles à distinguer de celles du syndrome de Brugada et le risque d’arythmie ventriculaire et de mort cardiaque subite est considérablement plus faible que chez les patients atteints du syndrome de Brugada.

Il s’ensuit que le syndrome de Brugada est un diagnostic probable chez les patients présentant ces symptômes et des élévations typiques du segment ST en V1-V3 (voir ci-dessous).

Les modifications caractéristiques de l’ECG peuvent être intermittentes, ce qui explique que le diagnostic puisse passer inaperçu. Pour des raisons inconnues, les modifications de l’ECG – ainsi que les arythmies et les décès – surviennent plus fréquemment pendant le repos, le sommeil, la fièvre et les situations où le tonus vagal est élevé. Il est intéressant de noter que l’activité physique ne semble pas provoquer d’arythmies, ce qui distingue le syndrome de Brugada d’autres channelopathies (par exemple le syndrome du QT long (LQTS) et la dysplasie/cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit (jusqu’à 80 % peuvent présenter des arythmies ventriculaires au cours d’un exercice physique).

Si l’on soupçonne un syndrome de Brugada, les modifications de l’ECG peuvent être induites pharmacologiquement dans des circonstances contrôlées. Des bloqueurs des canaux sodiques (ajmaline, flécaïnide) sont administrés par voie intraveineuse, avec un défibrillateur et des moyens de réanimation préparés, afin de produire les modifications de l’ECG. Il convient de noter que la liste des médicaments et des troubles susceptibles d’induire un ECG de Brugada (et donc un risque d’arythmie) est beaucoup plus longue et comprend les bêta-bloquants, la cocaïne, l’hypercalcémie, etc. Cette liste est continuellement mise à jour et conservée sur www.brugadadrugs.org.

The ECG in Brugada syndrome

Syndrome de Brugada ECG : critères et définitions

Le syndrome de Brugada peut se présenter avec trois types d’ECG différents, appelés ECG de type 1, de type 2 et de syndrome de Brugada de type 2. Le syndrome de Brugada de type 1 est le plus typique et le plus diagnostique. Il se caractérise par des élévations importantes du segment ST et des inversions de l’onde T dans les dérivations V1-V3. Les élévations du segment ST peuvent ressembler à un conte de requin. Se référer à la figure 1, panneau A. Ces modifications de l’ECG ne doivent pas être confondues avec un bloc de branche droit, car une telle erreur peut être dévastatrice pour le patient. Des études prospectives montrent que le syndrome de Brugada de type 1 présente la corrélation la plus forte avec le risque futur d’arythmie ventriculaire et d’arrêt cardiaque.

Il convient de noter que les modifications de l’ECG sont dynamiques chez les patients atteints du syndrome de Brugada. La plupart des patients ont en fait un ECG normal la plupart du temps, mais ils passent spontanément aux schémas ECG de Brugada. Comme indiqué ci-dessus, certains médicaments (www.brugadadrugs.org) et certaines situations (sommeil, repos, fièvre) peuvent également induire des modifications de l’ECG. Le patient peut présenter les trois types d’ECG de Brugada, même au cours du même enregistrement ECG.

• Syndrome de Brugada de type 1 : Élévation du segment ST ≥2 mm qui se poursuit par une inversion de l’onde T dans les dérivations V1 et/ou V2. Ce schéma établit un diagnostic de syndrome de Brugada (c’est-à-dire qu’aucun autre examen n’est justifié). Il convient de noter que les électrodes des dérivations V1 et V2 peuvent être placées dans le deuxième, le troisième ou le quatrième espace intercostal lors de la recherche de ces modifications de l’ECG. Voir la figure 1.
• Syndrome de Brugada de type 2 : Rehaussement du segment ST en forme de selle avec un point J élevé ≥2 mm dans les dérivations V1 et/ou V2. La partie terminale du segment ST est élevée ≥1 mm.
• Syndrome de Brugada de type 3: Similaire aux critères du type 2 mais la partie terminale du segment ST est surélevée <1 mm.

Notez qu’il est permis d’enregistrer l’ECG à 12 dérivations avec les électrodes des dérivations V1 et V2 placées dans le deuxième, le troisième ou le quatrième espace intercostal afin de maximiser la probabilité de détecter les modifications de l’ECG. Cette manœuvre est recommandée dans les documents de consensus disponibles.

En ce qui concerne les ECG de type 2 et de type 3, le diagnostic de syndrome de Brugada n’est établi que si le patient passe à un ECG de type 1 après l’administration de médicaments antiarythmiques de classe I (ceci est testé en laboratoire d’électrophysiologie, dans des circonstances contrôlées).

Dépistage du syndrome de Brugada

Il est motivé de dépister les membres de la famille des patients atteints du syndrome de Brugada. Il est également motivé pour réaliser un ECG chez tous les patients dont les caractéristiques cliniques font suspecter un syndrome de Brugada Actuellement, il n’y a pas d’autres indications pour le dépistage.

Pronostic

Le risque de syncope, d’arythmie ventriculaire menaçant le pronostic vital, d’arrêt cardiaque et/ou de mort subite cardiaque est très élevé chez les patients atteints du syndrome de Brugada. Le risque est plus élevé pendant le sommeil, au repos, en cas de fièvre et dans les situations où le tonus vagal est élevé. La tachycardie ventriculaire est polymorphe. En outre, le risque est plus élevé chez les patients présentant un ECG de type 1. Pour des raisons inconnues, jusqu’à 20 % des patients atteints du syndrome de Brugada développent des tachyarythmies supraventriculaires, telles que la fibrillation auriculaire (des cas de TAVR et de WPW ont également été décrits).

Traitement et prise en charge du syndrome de Brugada

Certains changements mineurs dans le mode de vie sont justifiés. La consommation excessive d’alcool est considérée comme pro-arythmique et doit donc être évitée. Le patient ne doit pas utiliser de médicaments susceptibles d’induire des arythmies ; la liste de ces médicaments est longue et une liste constamment mise à jour est disponible à l’adresse suivante : www.brugadadrugs.org/drug-lists/.

Défibrillateur cardiaque implantable (ICD) pour le syndrome de Brugada

Des études prospectives montrent que l’utilisation d’un DAI peut être très bénéfique dans des cas sélectionnés de syndrome de Brugada. Le DAI prévient la mort cardiaque subite et augmente ainsi le taux de survie. Toutefois, le DAI n’est pas indiqué chez les personnes atteintes du syndrome de Brugada asymptomatique (quel que soit le tracé de l’ECG), car le risque d’arrêt cardiaque soudain est très faible.

Un DAI doit être envisagé dans les situations suivantes :

• Les patients qui ont survécu à un arrêt cardiaque doivent être équipés d’un DAI.
• Les patients présentant une tachycardie ventriculaire soutenue documentée doivent être équipés d’un DAI.
• Les patients présentant un ECG de Brugada de type 1 et des antécédents de syncope peuvent bénéficier d’un DAI. Un DAI devrait donc être envisagé.
• Les patients présentant une fibrillation ventriculaire inductible lors d’une provocation invasive (stimulation lors d’une étude électrophysiologique) peuvent bénéficier d’un DAI. Un DAI devrait donc être envisagé.

Par conséquent, le DAI n’est pas indiqué chez les personnes asymptomatiques, quel que soit le tracé de l’ECG. Le DAI n’est pas non plus indiqué en fonction des antécédents familiaux. Toutefois, lorsqu’un DAI est envisagé, il convient d’inclure les antécédents familiaux dans la stratification du risque.

Quinidine (médicament antiarythmique de classe I)

La quinidine réduit l’incidence de l’arythmie ventriculaire chez les patients atteints du syndrome de Brugada. Ce médicament peut être envisagé chez les patients présentant au moins 3 épisodes de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire dans les 24 heures. La quinidine doit également être envisagée chez les patients qui souhaitent ne pas avoir de DAI ou qui présentent une contre-indication à l’utilisation d’un DAI.

References

Priori et al: Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes.

Antzelevitch et al: Brugada Syndrome: Report of the Second Consensus Conference.