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Traitement de première intention des tachycardies régulières à complexes fins lorsque les manœuvres vagales n'ont pas réduit l'arythmie. Le blocage du nœud auriculoventriculaire pendant quelques secondes est à la fois thérapeutique dans les réentrées qui empruntent le nœud et diagnostique dans les arythmies qui ne l'empruntent pas : le flutter auriculaire et la tachycardie atriale se démasquent quand la réponse ventriculaire ralentit. La demi-vie de quelques secondes fait que l'effet comme les effets indésirables sont terminés avant qu'on ait eu le temps de le regretter, mais impose une injection rapide suivie d'un rinçage.

Bloqueur multicanal disponible par voie orale et intraveineuse, réunissant des propriétés des classes I à IV. Sa distribution tissulaire massive et sa demi-vie qui se compte en semaines font que l'instauration comme l'arrêt ont des conséquences pendant des mois.

Traitement de première intention des bradycardies symptomatiques, mais uniquement lorsque la bradycardie est d'origine vagale ou siège dans le nœud sinusal ou le nœud auriculoventriculaire. L'atropine bloque les récepteurs muscariniques et lève ainsi le frein parasympathique — s'il n'y a pas de frein à lever, il ne se passe rien, ce qui explique entièrement son inefficacité dans les blocs infranodaux. L'effet apparaît en moins d'une minute et s'estompe en une heure environ, ce qui en fait un pont vers la stimulation plutôt qu'un traitement.

Inhibiteur de la Na⁺/K⁺-ATPase, inotrope positif et frein vagal du nœud auriculo-ventriculaire. Le ralentissement de la fréquence se dérobe sous stimulation adrénergique — d'où un mauvais choix chez le patient actif et un bon choix chez le patient alité.

Bloqueur puissant des canaux sodiques, très actif sur les arythmies atriales du sujet au cœur sain. L'essai CAST a montré une surmortalité après infarctus du myocarde — cette délimitation reste l'élément le plus marquant de l'histoire de la molécule.

Seule molécule qui ralentit la fréquence cardiaque sans toucher à la contractilité, à la pression artérielle ni à la conduction : elle inhibe le funny current (If) qui commande la dépolarisation spontanée du nœud sinusal, et rien d'autre. Elle n'agit donc qu'en rythme sinusal ; dans la fibrillation atriale, le contrôle de la fréquence se joue dans le nœud auriculoventriculaire et l'ivabradine y est inefficace. Sa place est chez le patient symptomatique en insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite dont la fréquence reste au-dessus de 70 battements par minute malgré un bêtabloquant à la posologie maximale tolérée, situation où l'étude SHIFT a montré une diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Racémique associant un bêtablocage non sélectif à faible dose et un blocage des canaux potassiques aux doses plus élevées. L'effet est dose-dépendant d'une façon telle que le risque proarythmique croît plus vite que l'effet antiarythmique.

Traitement spécifique des torsades de pointes, qui interrompt l'arythmie même lorsque la magnésémie est normale — l'effet tient à l'atténuation, de type antagoniste calcique, des post-dépolarisations, et non à une correction carentielle. Le même ion est le premier choix en prévention et en traitement des crises convulsives de la prééclampsie et de l'éclampsie, où il surpasse à la fois le diazépam et la phénytoïne. Les posologies sont exprimées tantôt en grammes, tantôt en mmol selon les protocoles ; 1 g de sulfate de magnésium correspond à environ 4 mmol de magnésium, et la confusion entre ces unités reste l'erreur de prescription la plus fréquente.

Le plus β₁-sélectif des bêtabloquants d'usage courant, avec un bénéfice de mortalité démontré dans l'insuffisance cardiaque par l'essai CIBIS-II. Sa biodisponibilité approche 90 % et son élimination se partage également entre le foie et le rein, ce qui donne une relation dose-effet prévisible, sans la dépendance au CYP2D6 qui rend la réponse au métoprolol si variable. Une demi-vie de 10 à 12 heures suffit à une prise quotidienne unique.

Le bêtabloquant que l'on choisit lorsqu'on veut pouvoir revenir en arrière. Sa demi-vie est de 9 minutes et son action disparaît 20–30 minutes après l'arrêt de la perfusion, ce qui le rend utile chez les patients où le bêtabloquage est souhaitable mais périlleux — insuffisance cardiaque menaçante, bronchopneumopathie obstructive, hémodynamique incertaine.

La molécule de référence dans la crise hypertensive. Le blocage combiné alpha et bêta abaisse la pression artérielle sans tachycardie réflexe, ce qui rend le produit utile en cas d'ischémie myocardique associée, dans la dissection aortique, et en fait le premier choix pendant la grossesse.

Le bêtabloquant le plus prescrit en cardiologie. La forme à libération prolongée donne une concentration plasmatique régulière tout au long de la journée et c'est celle qui a été étudiée dans l'insuffisance cardiaque — comprimé classique et comprimé à libération prolongée ne sont pas interchangeables.

Médicament de base de l'hypertension artérielle et de l'angor stable, et l'inhibiteur calcique le plus simple à manier : une prise par jour, une demi-vie de près de deux jours et aucune adaptation en cas d'insuffisance rénale. Contrairement au vérapamil et au diltiazem, l'amlodipine n'a pas d'effet inotrope négatif cliniquement significatif et peut donc être utilisée dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection abaissée lorsque la pression artérielle ou l'angor l'imposent. Son délai d'action lent la rend inadaptée à une baisse tensionnelle en urgence.

Dihydropyridine d'action ultracourte dégradée par les estérases du sang et des tissus — sa demi-vie est de 5 minutes et son effet se pilote minute par minute. Sélective du muscle lisse de la paroi vasculaire, elle abaisse les résistances vasculaires systémiques sans toucher à la contractilité, à la conduction ni aux pressions de remplissage.

La forme intermédiaire de la famille des inhibiteurs calciques : il freine le nœud auriculo-ventriculaire comme le vérapamil, mais avec un effet inotrope négatif moindre, une vasodilatation plus marquée et moins de constipation. Les présentations cardiologiques ont été retirées du marché dans les pays nordiques en 2025 — seule la pommade rectale y reste enregistrée — de sorte que les formes orale et intraveineuse y relèvent d'une autorisation d'accès dérogatoire. Le vérapamil ou un bêtabloquant y constituent donc en pratique le premier choix pour le ralentissement de la fréquence.

Dihydropyridine nettement vasosélective, administrée en comprimé à libération prolongée une fois par jour dans l'hypertension artérielle et l'angor stable. Sa sélectivité pour le muscle lisse vasculaire prive la félodipine des effets nodaux du vérapamil et du diltiazem — ni bradycardie, ni bloc auriculoventriculaire, ni inotropisme négatif cliniquement significatif, ce qui permet de l'associer à un bêtabloquant. Le prix de cette vasodilatation pure est l'œdème des membres inférieurs, dépendant de la posologie et première cause d'arrêt du traitement.

Dihydropyridine intraveineuse dont la durée d'action se compte en heures — moins maniable que la clévidipine, mais plus indulgente. Elle procure relativement plus de veinodilatation que de dilatation artériolaire par rapport au nitroprussiate, et constitue une option de première intention dans la poussée hypertensive de la grossesse ou associée à une maladie cérébrovasculaire.

L'inhibiteur calcique le plus cardiodépresseur — il agit sur le nœud auriculoventriculaire et sur le myocarde plutôt que sur le lit vasculaire, et sert donc au contrôle de la fréquence et aux tachyarythmies nodales. Son effet inotrope négatif le rend inadapté à l'altération de la fonction ventriculaire gauche, et sa puissante inhibition du CYP3A4 fait de la liste des traitements du patient un élément à part entière de la décision posologique.

Promédicament hydrolysé en candésartan au cours de l'absorption, qui se fixe au récepteur AT₁ de façon forte et lentement réversible — d'où un effet régulier sur la journée avec une seule prise. C'est, avec le valsartan, l'ARA II dont le bénéfice sur la mortalité dans l'insuffisance cardiaque est documenté (CHARM), et le choix privilégié lorsqu'un IEC doit être remplacé pour cause de toux. La posologie cible dans l'insuffisance cardiaque est de 32 mg — quatre fois celle habituellement utilisée dans l'hypertension.

Promédicament hydrolysé en énalaprilate. Il abaisse la mortalité de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite — le bénéfice dépend de la posologie, et c'est la sous-posologie, plus souvent que les événements indésirables, qui explique l'absence de résultat.

Le métabolite actif de l'énalapril, administré directement par voie intraveineuse. Il est rarement employé dans la crise hypertensive : le délai d'action est lent, la durée de 8–24 heures et la réponse varie beaucoup d'un patient à l'autre, car elle dépend de la volémie plasmatique et de l'activité rénine.

Le premier des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine et toujours le moins coûteux, mais aussi le plus faible : à posologie équivalente, le losartan abaisse la pression artérielle sur le nycthémère de façon mesurablement moindre que le candésartan, en partie parce que la molécule mère a une demi-vie brève et que l'effet repose sur le métabolite E-3174. Sa niche clinique est le patient qui présente en même temps une goutte ou une hyperuricémie — le losartan inhibe URAT1 dans le tube proximal et reste le seul de sa classe à abaisser l'uricémie au lieu de l'élever. Dans l'hypertension avec hypertrophie ventriculaire gauche s'ajoutent les données de prévention de l'accident vasculaire cérébral issues de l'étude LIFE.

Promédicament hydrolysé dans le foie en ramiprilate. C'est l'IEC le mieux documenté en prévention cardiovasculaire en dehors de l'insuffisance cardiaque, grâce à l'étude HOPE, et sa longue demi-vie effective autorise une prise unique quotidienne dans l'hypertension. Dans l'insuffisance cardiaque, la posologie cible est de 10 mg par jour, le plus souvent répartie en deux prises — rester à la dose d'initiation est la façon la plus courante de perdre le bénéfice.

Association fixe de sacubitril, inhibiteur de la néprilysine, et de valsartan, antagoniste des récepteurs de l'angiotensine. Dans PARADIGM-HF, l'association a réduit de 20 % la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque par rapport à l'énalapril 10 mg × 2 chez des patients à FEVG altérée, et l'essai a été interrompu précocement pour bénéfice. Elle remplace l'IEC ou l'ARA II du traitement de fond lorsque les symptômes persistent — mais l'inhibition de la néprilysine ralentit aussi la dégradation de la bradykinine, d'où le risque d'angio-œdème et la fenêtre thérapeutique obligatoire.

Inhibe le cotransporteur Na⁺/Cl⁻ du tube contourné distal ; c'est le thiazidique de l'hypertension artérielle le plus prescrit dans les pays nordiques. L'essentiel à comprendre est que la courbe dose-réponse tensionnelle atteint son plateau dès 2,5 mg alors que la courbe des effets indésirables sur le potassium, le sodium, l'acide urique et la glycémie continue de monter — augmenter la dose achète donc des effets indésirables sans gain tensionnel. L'effet antihypertenseur est en partie vasodilatateur et persiste une fois la déplétion volémique initiale corrigée.

Inhibe le cotransporteur Na⁺/K⁺/2Cl⁻ de l'anse de Henle. La relation posologie–réponse est une courbe à seuil et non une droite : sous le seuil il ne se passe rien, et en insuffisance rénale le seuil doit être relevé pour obtenir le moindre effet.

Antagoniste compétitif de l'aldostérone, utilisé dans deux registres posologiques entièrement distincts. Dans l'insuffisance cardiaque à FEVG altérée, 25–50 mg par jour constituent un traitement neurohormonal qui réduit la mortalité — et non un diurétique — tandis que l'ascite et l'hyperaldostéronisme primaire exigent 100–400 mg, doses auxquelles c'est bien l'effet diurétique qui est recherché. Le manque de sélectivité pour le récepteur provoque une gynécomastie chez un homme sur huit, et c'est le plus souvent elle, et non la kaliémie, qui décide du maintien du traitement.

Libère du monoxyde d'azote qui, par la voie du GMP cyclique, dilate les veines comme les artères — la veinodilatation prédomine aux faibles posologies et abaisse la précharge, la dilatation artérielle s'y ajoute aux posologies plus élevées. Traitement de première intention dans la poussée hypertensive avec œdème pulmonaire ou ischémie myocardique.

L'antihypertenseur le plus puissant et le plus maniable dont on dispose — un délai d'action de 30 secondes, une durée d'action inférieure à 10 minutes, une action à la fois sur les artérioles et sur les veines. Le prix à payer est la toxicité cyanhydrique à forte posologie ou en perfusion prolongée, et l'obligation d'une mesure sanglante de la pression artérielle.

Agoniste alpha-2 d'action centrale qui réduit le tonus sympathique issu du bulbe rachidien. Il abaisse la pression artérielle, sédate et soulage la douleur — cette association le rend utile dans le delirium agité et le sevrage, mais la maniabilité est médiocre et l'arrêt expose à une hypertension rebond.

Le seul antihypertenseur qui augmente la perfusion rénale pendant que la pression artérielle baisse. Agoniste sélectif D1 dépourvu d'effet alpha ou bêta, agissant en quelques minutes et de durée inférieure à une heure — séduisant en théorie dans la crise hypertensive avec atteinte rénale, mais sans bénéfice démontré sur des critères durs.

Vasodilatateur artériolaire direct, sans action sur le versant veineux. La chute rapide de la postcharge déclenche une activation sympathique réflexe, ce qui rend la molécule peu adaptée en première intention dans la crise hypertensive — mais utile dans la prééclampsie et comme réducteur de postcharge en association à un dérivé nitré et à un bêtabloquant.

Alphabloquant non sélectif dont l'action s'installe en quelques minutes, pour une durée inférieure à une demi-heure. Molécule de niche : crise hypertensive d'origine catécholaminergique — phéochromocytome, intoxication à la cocaïne ou aux amphétamines, crise sous IMAO — ainsi que traitement local de la nécrose cutanée après extravasation de noradrénaline.

Le seul médicament qui corrige toutes les composantes de l'anaphylaxie, et la base du traitement de l'arrêt cardiaque. Sa propriété la plus dangereuse en pratique n'est pas pharmacologique : deux concentrations séparées d'un facteur dix sont utilisées dans la même pièce.

Un inotrope pur, lorsque le problème vient de la pompe et non du tonus vasculaire. Une action β₁ forte, associée à une action β₂ notable, augmente le volume d'éjection tandis que les résistances vasculaires systémiques baissent aux faibles posologies — utile chez le patient froid et hypoperfusé dont la pression artérielle reste acceptable, moins utile lorsque la pression est déjà basse. Le seuil se situe autour de 5 μg/kg/min : en dessous domine la vasodilatation, au-dessus l'action vasculaire bascule vers la constriction.

Un pacemaker pharmacologique. La forte stimulation β₁ produit une chronotropie et une inotropie marquées, tandis qu'une stimulation β₂ tout aussi forte dilate les vaisseaux — sans le moindre effet alpha. Il en résulte une accélération de la fréquence cardiaque alors même que les résistances vasculaires systémiques et la pression diastolique chutent : la molécule monte la fréquence, pas la pression. On l'emploie lorsque la fréquence elle-même est le problème : bradycardie en attente d'un entraînement électrosystolique, torsades de pointes bradycardie-dépendantes et orage rythmique du syndrome de Brugada.

Un effet inotrope qui ne passe pas par le récepteur bêta. Le lévosimendan se fixe sur la troponine C et rend les myofilaments plus sensibles au calcium pendant la systole, augmentant la contractilité sans élever notablement le calcium cytosolique ni la consommation myocardique en oxygène — d'où son efficacité conservée chez le patient sous bêtabloquant. L'ouverture des canaux potassiques sensibles à l'ATP dans les vaisseaux produit une vasodilatation à la fois artérielle et veineuse, ce qui fait tout son intérêt et toute sa limite : le patient déjà hypotendu ne la tolère pas.

Vasopresseur de première intention dans le choc distributif. Élève la pression artérielle moyenne par vasoconstriction, avec un effet chronotrope limité — d'où un caractère moins arythmogène que la dopamine, différence qui a emporté le choix dans les recommandations.

Vasopresseur agissant en dehors du système adrénergique, qui conserve donc son effet lorsque la réponse aux catécholamines s'épuise dans l'acidose et le sepsis prolongé. La vasoconstriction médiée par les récepteurs V₁ augmente les résistances vasculaires systémiques sans élever le débit cardiaque et sans effet chronotrope — son intérêt est d'élever la pression artérielle moyenne et de permettre une baisse de la dose de noradrénaline sans ajouter de charge arythmogène. S'administre à dose fixe, et non comme vasopresseur principal titré.

Statine de haute intensité à demi-vie longue, ce qui permet de la prendre à n'importe quel moment de la journée, contrairement à la simvastatine. Les douleurs musculaires sont fréquemment rapportées mais rarement confirmées lors d'une réintroduction en aveugle.

Inhibe l'absorption intestinale du cholestérol au niveau du transporteur NPC1L1 et abaisse le LDL de 20–25 % supplémentaires en plus d'une statine, quelle que soit la posologie de statine reçue par le patient. C'est la première étape lorsque la statine est à son maximum et que la cible de LDL n'est toujours pas atteinte — une dose fixe de 10 mg, aucune titration, pratiquement aucune interaction et un profil de tolérance à peine distinct du placebo. IMPROVE-IT a montré que cette baisse supplémentaire du LDL se traduit aussi par moins d'événements cardiovasculaires, ce qui a fait de l'ézétimibe la première molécule non statine disposant de données de morbimortalité.

La statine la plus puissante par milligramme : 10 mg abaissent le LDL à peu près autant qu'atorvastatine 20 mg, et 20 mg équivalent à atorvastatine 40–80 mg. Elle n'est pas métabolisée par le CYP3A4, ce qui en fait le premier choix chez les patients traités par azolés, macrolides ou antirétroviraux. La contrepartie est que son exposition dépend alors de la captation par OATP1B1 et de la fonction rénale, de sorte que l'intervalle 5–40 mg doit être adapté à l'origine ethnique et au DFG estimé.

La statine qui a bâti les preuves de la prévention secondaire, mais qui cède aujourd'hui le plus souvent la place à l'atorvastatine et à la rosuvastatine. La posologie est plafonnée par le risque de myopathie — la dose de 80 mg n'est plus recommandée — et sa demi-vie brève impose une prise le soir. Elle dépend en outre davantage du CYP3A4 que l'atorvastatine, ce qui la rend malcommode chez le patient polymédiqué.

Inhibiteur direct du facteur Xa, à posologie fixe et sans surveillance biologique de routine. Le risque d'hémorragie intracrânienne est plus faible qu'avec la warfarine — mais la demi-vie brève fait qu'une prise oubliée se traduit en quelques heures par une perte d'effet.

Seul anticoagulant oral direct à inhiber directement la thrombine, et le seul à disposer d'un antidote spécifique d'action rapide — l'idarucizumab assure une neutralisation complète en quelques minutes, argument de poids chez les patients susceptibles de nécessiter une chirurgie en urgence. La contrepartie est qu'environ 80 % du médicament absorbé est éliminé par voie rénale : la fonction rénale commande donc entièrement le traitement. La dyspepsie touche un patient sur dix et constitue en pratique la première cause d'arrêt.

La bête de somme des anticoagulants hospitaliers : une injection sous-cutanée par jour, un effet prévisible et aucune surveillance biologique de routine, ce qui permet la poursuite à domicile. L'écart entre dose prophylactique et dose curative est d'un facteur quatre et s'exprime en UI — les confondre est l'erreur posologique la plus fréquente. Contrairement à l'héparine non fractionnée, la daltéparine est éliminée par voie rénale : en dessous d'un DFG de 30 ml/min, l'effet s'accumule et la posologie doit être adaptée ou la molécule changée.

L'anticoagulant que l'on choisit lorsqu'on veut pouvoir changer d'avis vite : la demi-vie est d'une à deux heures, l'effet se mesure en temps réel par le TCA et se neutralise entièrement par la protamine en quelques minutes. C'est pourquoi l'héparine non fractionnée est le premier choix en insuffisance rénale sévère, chez le patient exposé aux saignements et lorsqu'une chirurgie ou une thrombolyse peut s'imposer à brève échéance. Les revers sont la perfusion continue, une relation posologie–réponse imprévisible du fait de la fixation aux protéines plasmatiques, et le péril de thrombopénie induite par l'héparine.

Inhibiteur direct du facteur Xa administré en prise unique dans la fibrillation atriale, ce qui en fait l'AOD le plus facile à faire observer. La contrepartie est qu'un oubli laisse le patient sans protection pendant toute une journée. Les dosages à 15 mg et 20 mg doivent être pris avec des aliments : à jeun, la biodisponibilité chute de près de 100 % à environ 66 %, et une sous-exposition dans la fibrillation atriale ne se voit que le jour où le patient fait un AVC.

Inhibe la vitamine K époxyde réductase et donc les facteurs II, VII, IX et X. Reste le traitement de première intention en cas de prothèse valvulaire mécanique et de syndrome des antiphospholipides, situations où les anticoagulants oraux directs sont inférieurs ou non évalués.

L'acétylation irréversible de la COX-1 supprime la synthèse plaquettaire de thromboxane pendant toute la durée de vie de la plaquette. C'est pourquoi une faible dose unique quotidienne suffit, et pourquoi l'effet persiste 7 à 10 jours après l'arrêt.

Le plus faible mais le plus indulgent des inhibiteurs du P2Y12 : une prise quotidienne unique, le risque hémorragique le plus bas et un usage libre après accident vasculaire cérébral, là où le prasugrel est formellement contre-indiqué et où le ticagrélor ne peut être donné après une hémorragie intracrânienne. Le revers est qu'il s'agit d'un promédicament devant être activé en deux étapes par le CYP2C19 — environ un quart des patients sont métaboliseurs intermédiaires et quelques pour cent métaboliseurs lents, avec une inhibition plaquettaire nettement moindre. Dans le syndrome coronarien aigu où le ticagrélor ou le prasugrel sont utilisables, le clopidogrel est un second choix ; en cas de risque hémorragique élevé, d'indication à une anticoagulation ou d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, il devient le premier choix.

Le plus puissant des inhibiteurs oraux du P2Y12 : un promédicament activé en une seule étape, d'où une inhibition plus rapide et plus prévisible que celle du clopidogrel, sans dépendance au CYP2C19. Cette supériorité sur les événements ischémiques se paie en hémorragies, et le bénéfice n'existe que dans un groupe nettement délimité — les patients en syndrome coronarien aigu destinés à une angioplastie. La molécule s'administre une fois l'anatomie coronaire connue, jamais en prétraitement dans l'ambulance ou aux urgences.

Inhibiteur réversible du P2Y12 qui ne nécessite pas d'activation métabolique et agit donc plus vite et de façon plus prévisible que le clopidogrel. La dyspnée, présente chez environ un patient sur dix, est la première cause d'arrêt et n'est pas d'origine cardiaque.

Activateur du plasminogène fibrinospécifique qui dissout le thrombus récent ; c'est le thrombolytique de référence dans l'accident vasculaire cérébral ischémique et dans l'embolie pulmonaire avec retentissement hémodynamique. Les schémas diffèrent totalement d'une indication à l'autre — l'AVC se dose au poids, l'embolie pulmonaire et l'infarctus du myocarde selon une dose fixe de 100 mg — et les confondre est la principale source d'erreur grave. La demi-vie brève fait qu'aucun retour en arrière n'est possible une fois la dose administrée.

Bloque les sites de liaison de la lysine sur le plasminogène et empêche ainsi la lyse du caillot — il stabilise un caillot déjà formé, il n'en crée aucun. Peu coûteux, largement disponible, c'est l'un des rares traitements de l'hémorragie ayant démontré un bénéfice sur la mortalité, mais seulement s'il est administré tôt : passé trois heures après le traumatisme ou l'accouchement, le bénéfice disparaît et peut se retourner en préjudice. Les posologies sont faciles à retenir ; l'essentiel est de s'en souvenir vite.

Concentré d'origine plasmatique des quatre facteurs de la coagulation vitamine K-dépendants, traitement de première intention lorsque l'effet de la warfarine doit être antagonisé sans délai. Effet complet en une dizaine de minutes, dans un volume que le patient hémorragique tolère, contrairement au plasma. L'effet reste bref — le facteur VII disparaît en quelques heures — de sorte que l'administration concomitante de vitamine K n'est pas facultative mais fait partie intégrante du traitement.

Fragment d'anticorps monoclonal qui lie le dabigatran avec une affinité environ 300 fois supérieure à celle du dabigatran pour la thrombine, et qui ne le relâche pratiquement jamais. L'effet est immédiat et complet : le dabigatran plasmatique libre chute de plus de 99 pour cent dès la fin de la perfusion. Cette spécificité est aussi sa limite — la molécule n'a strictement aucune action sur l'apixaban, le rivaroxaban, l'édoxaban, la warfarine ou l'héparine.

Inhibiteur de SGLT2 dont le poids clinique se situe en dehors de l'indication diabétique. DAPA-HF a montré une réduction de la mortalité cardiovasculaire et des aggravations d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection abaissée, DELIVER un bénéfice comparable à fraction préservée ou légèrement abaissée, et DAPA-CKD un ralentissement de la perte de fonction rénale ainsi qu'une baisse de la mortalité dans la maladie rénale chronique avec albuminurie, diabète ou non. La posologie reste identique — 10 mg une fois par jour — quelle que soit l'indication, ce qui rend le médicament remarquablement simple à manier.

Un antidiabétique que l'on prescrit aujourd'hui surtout pour d'autres raisons que l'équilibre glycémique. L'empagliflozine a réduit la mortalité cardiovasculaire dans le diabète de type 2 (EMPA-REG OUTCOME), diminué les événements d'insuffisance cardiaque quelle que soit la fraction d'éjection (EMPEROR-Reduced et EMPEROR-Preserved) et ralenti la perte de fonction rénale jusqu'à un DFGe de 20 dans EMPA-KIDNEY. L'action hypoglycémiante s'estompe à mesure que le DFGe baisse, mais le bénéfice cardiorénal persiste — et c'est là tout l'intérêt de la molécule.

Traitement de première intention du diabète de type 2 depuis des décennies : elle abaisse la production hépatique de glucose et augmente la sensibilité périphérique à l'insuline sans provoquer par elle-même d'hypoglycémie ni de prise de poids. Ce qui gouverne son emploi est la fonction rénale — tout l'algorithme posologique et tout le profil de sécurité reposent sur le débit de filtration glomérulaire estimé. L'effet sur l'HbA1c est bon, mais la molécule ne dispose pas de réduction du risque cardiovasculaire propre démontrée dans les essais de morbimortalité modernes.

Analogue du GLP-1 dont la demi-vie est d'une semaine, qui abaisse fortement l'HbA1c, entraîne une perte de poids importante et a démontré une réduction du risque cardiovasculaire — SUSTAIN-6 dans le diabète de type 2 et SELECT dans la maladie cardiovasculaire établie sans diabète. Ce qui compte au quotidien, c'est que trois formes galéniques, avec trois schémas d'escalade différents, sont vendues sous trois noms : la confusion entre Ozempic, Rybelsus et Wegovy est une source d'erreur bien réelle. La tolérance est dictée par les effets digestifs, eux-mêmes presque entièrement déterminés par la lenteur de la titration.

Deux médicaments entièrement différents dans la même ampoule. Dans l'hypoglycémie sévère, 1 mg par voie intramusculaire est le geste que l'entourage peut réaliser quand le patient ne peut plus déglutir et qu'aucune voie veineuse n'est disponible — l'effet survient en une dizaine de minutes par glycogénolyse hépatique. Dans l'intoxication par bêtabloquant, le glucagon devient au contraire un inotrope qui contourne le récepteur bêta bloqué, et les posologies sont alors cinq à dix fois supérieures. Ne confondez jamais les deux indications.

Traitement de première intention de l'hypoglycémie sévère chez le patient qui ne peut plus déglutir et chez qui une voie veineuse est disponible. L'effet survient en une minute environ, mais il est tout aussi bref — le bolus lève le coma, il ne guérit pas la cause. Ce qui décide de la prise en charge, c'est l'origine de l'hypoglycémie : une insuline d'action longue et surtout un sulfamide hypoglycémiant imposent une perfusion de relais et des heures de surveillance, tandis qu'un repas sauté chez un diabétique de type 1 se règle avec une tartine.

C'est l'insuline prandiale de référence, et c'est aussi celle qu'on perfuse par voie intraveineuse dans l'acidocétose diabétique et le syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire. Par voie sous-cutanée, son délai d'action est de 10–20 minutes pour une durée de 3–5 heures ; par voie intraveineuse, sa demi-vie n'est que de quelques minutes, ce qui rend la perfusion parfaitement pilotable mais fait aussi disparaître l'effet en quelques minutes si la seringue s'arrête. Toujours séparer nettement le schéma sous-cutané du schéma intraveineux : les posologies n'ont aucun rapport entre elles.

Insuline basale couvrant les besoins entre les repas et la nuit, avec un profil pratiquement plat sur la journée, donc un risque d'hypoglycémie nocturne moindre qu'avec une insuline NPH. Elle se titre sur la glycémie à jeun et sur rien d'autre : c'est la valeur du matin qui commande la quantité injectée le soir. Elle existe en deux concentrations, 100 UI/ml et 300 UI/ml, qui ne sont pas le même médicament même si l'une et l'autre se prescrivent en unités.

Traitement de première intention de l'ostéoporose et prévention antifracturaire la mieux documentée en médecine générale. L'efficacité est solidement établie sur les fractures vertébrales et de hanche, mais elle dépend entièrement du respect des règles de prise et d'un statut calcique et vitaminique D adéquat. Après cinq ans, le traitement doit être réévalué et le plus souvent suspendu.

Supplémentation de la carence en vitamine D et compagnon obligé de tout traitement de l'ostéoporose. La conduite est simple : 800–2000 UI par jour suffisent en prophylaxie, tandis qu'une carence avérée impose une posologie plus forte pendant quelques mois avant de revenir à l'entretien. L'effet de réserve est durable, si bien qu'un contrôle biologique avant trois mois n'apporte guère.

La même molécule sert à quatre indications entièrement distinctes, avec des posologies qui varient d'un facteur cent — substitution antidiurétique dans le diabète insipide central, soulagement symptomatique de la nycturie et de l'énurésie nocturne, et libération hémostatique du facteur Willebrand et du facteur VIII. Sa sélectivité pour le récepteur V2 la prive de l'action vasoconstrictrice de la vasopressine. Le danger ne vient pas du médicament lui-même mais de l'eau que le patient boit avec.

Traitement substitutif de l'hypothyroïdie, dont tout l'art tient dans la posologie initiale et dans la façon dont le patient prend son comprimé. Le sujet jeune et sans cardiopathie peut débuter d'emblée à la posologie substitutive complète, autour de 1,6 μg/kg, alors que le sujet âgé et le coronarien doivent commencer à 12,5–25 μg avec une titration lente. La demi-vie approche la semaine, si bien que la TSH n'apporte rien d'exploitable avant 6–8 semaines.

Outre les pneumocoques, l'aminopénicilline couvre Haemophilus influenzae, et c'est cette différence avec la phénoxyméthylpénicilline qui commande son usage. Dans une stratégie d'épargne du spectre, l'amoxicilline n'est donc pas le premier choix devant une otite moyenne aiguë non compliquée — la pénicilline V y suffit — mais s'impose en cas d'échec thérapeutique, d'otite récidivante, d'otite associée à une conjonctivite purulente, et comme alternative en suspension dans la pneumonie du jeune enfant. Sa biodisponibilité est nettement supérieure à celle de la pénicilline V et n'est pas modifiée par les repas.

Traitement de première intention de la pneumonie communautaire et de l'érysipèle dans la tradition nordique de spectre étroit, dont elle constitue le socle. Les pneumocoques, les streptocoques et la plupart des anaérobies de la cavité buccale restent sensibles, et la situation de résistance y est favorable par rapport à presque tous les autres pays. La bactéricidie temps-dépendante fait que l'intervalle entre les prises compte davantage que la taille de chaque dose — mieux vaut quatre administrations que deux fortes.

Large couverture des pneumocoques, d'Haemophilus, des méningocoques et de la plupart des entérobactéries, avec une bonne pénétration dans le système nerveux central — d'où sa place de référence dans la méningite bactérienne communautaire et dans le sepsis grave sans foyer identifié. Le prix se paie sur le plan écologique : les céphalosporines comptent parmi les principaux moteurs de Clostridioides difficile et des entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu, et le traitement doit donc être désescaladé vers une molécule plus étroite dès que l'antibiogramme le permet.

Deux propriétés justifient la prescription : une excellente pénétration osseuse, articulaire et des parties molles, avec une biodisponibilité orale quasi complète, et une inhibition de la synthèse protéique bactérienne qui éteint la production de toxines par le streptocoque du groupe A et par Staphylococcus aureus. D'où son rôle d'adjuvant standard dans les infections nécrosantes des parties molles et le choc toxique, et son intérêt comme alternative dans les infections ostéo-articulaires et cutanées chez le patient allergique à la pénicilline. En contrepartie, le risque de Clostridioides difficile est le plus élevé parmi les antibiotiques d'usage courant.

Cette tétracycline couvre à la fois les pathogènes respiratoires et les germes intracellulaires que les bêtalactamines laissent passer — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila et Borrelia. Une absorption orale presque complète et une longue demi-vie autorisent une prise quotidienne unique. C'est le choix habituel dans la pneumonie du patient allergique à la pénicilline et dans la pneumonie atypique, mais la limite d'âge de 8 ans et la grossesse en restreignent nettement l'usage.

La pénicilline stable aux bêtalactamases, donc le traitement de première intention des infections cutanées et des tissus mous où Staphylococcus aureus est probable — plaie infectée, abcès, furoncle, mastite, eczéma surinfecté. L'absorption est ruinée par les aliments, ce qui fait de l'heure de prise une véritable variable thérapeutique et non une formalité. L'effet indésirable le plus marquant en clinique survient tardivement : l'atteinte hépatique cholestatique peut débuter plusieurs semaines après la fin de la cure.

Le bêtalactame au spectre le plus large disponible : stable face aux BLSE et à la plupart des autres bêtalactamases, actif sur les entérobactéries, Pseudomonas et les anaérobies, et pénétrant suffisamment le système nerveux central pour traiter une méningite. C'est précisément pour cela qu'il s'agit d'un antibiotique de réserve — chaque journée de méropénème sélectionne la résistance aux carbapénèmes, dont les pays nordiques sont aujourd'hui encore largement préservés. L'indication est une BLSE documentée ou fortement suspectée, un échec des pénicillines à large spectre, ou un sepsis chez un patient à flore multirésistante connue.

Spectre étroit et fiable sur les anaérobies stricts et les protozoaires, d'où sa place comme complément standard des infections abdominales et gynécologiques lorsque l'antibiotique dirigé contre les aérobies ne couvre pas les anaérobies. La biodisponibilité orale est pratiquement complète, si bien qu'un traitement intraveineux peut presque toujours être relayé par un comprimé dès que le patient peut déglutir. Bonne pénétration dans le système nerveux central et dans les abcès.

L'une des deux options équivalentes en première intention dans la cystite aiguë de la femme, aux côtés du pivmécillinam. La molécule n'atteint jamais de concentration thérapeutique tissulaire ou sanguine : elle agit uniquement parce qu'elle se concentre dans les urines — ce qui explique à la fois une résistance restée faible après des décennies d'usage et la perte complète d'activité lorsque la fonction rénale se dégrade. La durée de traitement d'une infection urinaire basse est de 5 jours.

Première intention des infections respiratoires et cutanées les plus courantes en médecine de ville dans les pays nordiques, et l'une des explications du profil de résistance favorable qu'on y observe. Le spectre couvre les streptocoques du groupe A et les pneumocoques, mais ni Haemophilus influenzae ni les staphylocoques. La posologie diffère nettement d'une indication à l'autre — l'angine et l'otite se traitent à des posologies et pour des durées distinctes, source d'erreur fréquente en pratique.

L'option la plus large en deçà des carbapénèmes : elle couvre dans une même molécule les cocci à Gram positif, les Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa et les anaérobies. D'où sa place en première intention dans les infections nosocomiales, les sepsis d'origine abdominale et la neutropénie fébrile, situations où l'on ne peut se permettre de manquer ni Pseudomonas ni les anaérobies digestives. La bactéricidie étant temps-dépendante, une perfusion prolongée sur 3–4 heures atteint mieux la cible pharmacodynamique chez le patient de réanimation que la perfusion classique de 30 minutes.

Promédicament hydrolysé en mécillinam, une amidinopénicilline qui se lie à la PBP2 et dont le spectre vise donc presque exclusivement les bactéries digestives à Gram négatif. Avec la nitrofurantoïne, il constitue l'une des deux options de première intention dans la cystite aiguë de la femme selon les recommandations françaises de bon usage des antibiotiques, et la résistance d'E. coli demeure autour de 4 % malgré un usage ancien et large. La pénétration tissulaire hors des voies urinaires est insuffisante — c'est un médicament des voies urinaires, rien d'autre.

Traitement de référence des infections graves à staphylocoques résistants à la méticilline, à staphylocoques à coagulase négative sur matériel étranger et à entérocoques résistants à l'ampicilline. La bactéricidie est lente et la fenêtre de concentration étroite, si bien que le traitement repose entièrement sur une posologie rapportée au poids et guidée par les dosages plasmatiques — jamais sur une dose fixe. La vancomycine orale n'est pas absorbée et sert donc exclusivement au traitement de l'infection intestinale à Clostridioides difficile.

Le formotérol est le seul β₂-agoniste de longue durée d'action dont le délai d'action se compte en minutes, et c'est précisément cette propriété qui rend l'association utilisable à la fois en traitement de fond et à la demande. Le médicament peut donc être prescrit de deux façons entièrement différentes : à dose fixe matin et soir avec un β₂-agoniste de courte durée d'action séparé à la demande, ou en traitement de fond et de secours dans le même inhalateur. Ces deux schémas ne doivent jamais être mélangés — c'est l'erreur de prescription la plus fréquente avec ce médicament.

Traitement de première intention de la rhinoconjonctivite allergique et de l'urticaire chronique — un comprimé par jour, disponible sans ordonnance, efficace sur le prurit, les éternuements et la rhinorrhée mais moins sur l'obstruction nasale. La différence décisive avec la clémastine et la prométhazine est que la cétirizine franchit mal la barrière hématoencéphalique, sans être pour autant dénuée de sédation : une minorité nette de patients se sent somnolente, ce qu'il faut rechercher chez les conducteurs professionnels. La fonction rénale commande la posologie.

Le traitement isolé le plus efficace de la rhinite allergique, et le seul traitement médicamenteux qui fasse régresser les polypes nasaux — nettement supérieur aux antihistaminiques oraux sur l'obstruction nasale. La biodisponibilité systémique est négligeable, ce qui rend le produit adapté à un usage prolongé. Ce qui décide de la réussite, c'est l'observance et la technique : l'effet n'apparaît qu'après quelques jours d'utilisation régulière, et celui qui ne pulvérise que lorsque le nez est bouché n'y parviendra jamais.

Un comprimé au coucher qui bloque les leucotriènes cystéinylés — simple à prendre, mais dont l'effet reste partout plus faible que celui d'une augmentation du corticoïde inhalé. Sa place est celle d'un complément lorsque corticoïde inhalé et bronchodilatateur de longue durée d'action ne suffisent pas, dans l'asthme d'effort, et chez les patients ayant une rhinite allergique associée ou une maladie respiratoire exacerbée par l'aspirine. Ce qui décide de son emploi n'est pas son efficacité mais ses effets indésirables neuropsychiatriques, qu'il faut rechercher activement.

Le moyen le plus rapide d'ouvrir une voie aérienne rétrécie : action en quelques minutes et effet complet en un quart d'heure, que la dose soit délivrée par aérosol-doseur avec chambre d'inhalation ou par nébulisation. Dans l'asthme aigu grave, la dose est celle qu'exige le patient, non celle qui figure sur la boîte : la répéter toutes les vingt minutes est la règle plutôt que l'exception. Ce qui a changé, c'est sa place dans le traitement de fond — le SABA seul à la demande n'est plus recommandé dans l'asthme.

Pierre angulaire du traitement de fond de la BPCO : la dissociation du récepteur M₃ est si lente qu'une prise couvre le nycthémère, et l'effet sur la fréquence des exacerbations est solidement documenté. Dans l'asthme, la place du médicament est nettement délimitée : en addition lorsque corticoïde inhalé et β₂-agoniste de longue durée d'action ne suffisent pas, jamais en monothérapie. Le choix entre Respimat et HandiHaler tient à la force inspiratoire du patient, non à la substance.

Il associe un blocage dopaminergique D₂ central au niveau de l'area postrema à un effet prokinétique périphérique, ce qui le rend utile lorsque les nausées sont liées à une stase gastrique — en postopératoire, dans la gastroparésie et dans la stase gastrique de la migraine. Depuis la réévaluation de sécurité conduite par l'EMA en 2013, son emploi est étroitement encadré : posologie faible, cinq jours au plus et jamais chez le nourrisson. Cette posologie et cette durée ne sont pas une recommandation mais une limite.

Se lie de façon irréversible à l'ATPase H⁺/K⁺ de la cellule pariétale : l'action se prolonge donc bien au-delà de la courte demi-vie plasmatique, puisque la reprise de la sécrétion acide suppose la synthèse de nouvelles pompes. C'est ce qui en fait l'un des médicaments les plus efficaces et les plus utilisés dont nous disposions, et en même temps l'un des plus surprescrits : une large part des patients poursuit le traitement alors que l'indication a disparu. Deux éléments gouvernent son usage en pratique — l'inhibition du CYP2C19 qui perturbe le clopidogrel, et l'hypersécrétion acide de rebond qui rend l'arrêt plus difficile que l'instauration.

Traitement de première intention des nausées et vomissements médiés par les récepteurs 5-HT₃ des afférences vagales intestinales et de l'area postrema — autrement dit ceux de la chimiothérapie, de la radiothérapie et de la période postopératoire. L'efficacité est bonne et le profil de tolérance modéré, mais la sélectivité de récepteur implique aussi que la molécule n'apporte rien devant des nausées d'un autre mécanisme. L'allongement du QT, proportionnel à la posologie, est le seul véritable frein à son usage.

Promédicament clivé en lysine-vasopressine, qui produit une vasoconstriction splanchnique V₁ lente et durable — la pression portale baisse et le saignement variqueux s'arrête chez la majorité des patients. Le même mécanisme augmente la pression de perfusion rénale effective, ce qui fonde son emploi dans le syndrome hépatorénal. La vasoconstriction n'est toutefois pas sélective du territoire splanchnique, et c'est le profil d'effets indésirables ischémiques qui détermine la durée possible du traitement.

Traitement de première intention des troubles mictionnels légers à modérés liés à l'hypertrophie bénigne de la prostate. Relâche le muscle lisse de la prostate, du col vésical et de l'urètre et soulage les symptômes en quelques jours à une semaine — mais sans modifier le volume prostatique et donc sans freiner l'évolution de la maladie, ce que font les inhibiteurs de la 5α-réductase. L'urosélectivité pour les récepteurs α₁A rend l'effet tensionnel moindre qu'avec les alphabloquants plus anciens, sans le supprimer.

Le Betapred est une particularité suédoise : son comprimé soluble permet de donner une dose complète de corticoïde sans aiguille à un enfant en laryngite sous-glottique ou à un patient présentant une réaction allergique, et sa longue durée d'action biologique fait qu'une prise unique suffit. Sa puissance est environ 25 fois celle de l'hydrocortisone et son effet minéralocorticoïde est nul, ce qui la rend adaptée à l'œdème cérébral et à la compression médullaire, où la rétention sodée n'est pas souhaitable. L'effet n'est pas immédiat — il demande plusieurs heures et ne remplace jamais l'adrénaline dans l'anaphylaxie.

C'est le cortisol endogène sous forme médicamenteuse, donc le traitement de référence lorsque l'objectif est la substitution plutôt que l'immunosuppression. Contrairement à la prednisolone, à la bêtaméthasone et à la dexaméthasone, l'hydrocortisone possède un effet minéralocorticoïde cliniquement significatif, ce qui constitue tout son intérêt dans l'insuffisance surrénale ; sa durée d'action brève permet en outre de répartir la quantité quotidienne afin d'imiter le rythme physiologique du cortisol. Bien distinguer les trois niveaux posologiques : substitution, majoration de stress et crise aiguë.

Le glucocorticoïde oral le plus utilisé en pratique courante — 5 mg équivalent à 20 mg d'hydrocortisone, avec un effet anti-inflammatoire puissant et une activité minéralocorticoïde négligeable. L'efficacité pose rarement problème ; ce qui gouverne la prescription, c'est la durée du traitement, puisque le poids des effets indésirables comme la freination de l'axe corticotrope dépendent de la quantité cumulée et du temps. Fixez le plan d'arrêt au moment même de l'instauration.

AINS puissant, efficace dans la douleur musculo-squelettique et postopératoire, mais doté du profil cardiovasculaire le plus défavorable de la classe — le surcroît d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance cardiaque rejoint celui des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 et s'observe déjà à des posologies inférieures à 100 mg/jour et sur de courtes durées de traitement. Le diclofénac oral n'est plus délivré que sur ordonnance dans les pays nordiques depuis le 1er juin 2020, tandis que les formes cutanées restent en vente libre, l'exposition systémique étant faible.

AINS de première intention et celui dont le risque cardiovasculaire est le plus faible à posologie basse. Sa demi-vie courte — de l'ordre de 2 heures — fait que l'effet s'installe et disparaît vite, ce qui constitue un avantage : la molécule convient à un usage à la demande et son arrêt permet une récupération rapide de la fonction rénale et de la fonction plaquettaire. Cette brève durée d'action explique aussi qu'il faille trois à quatre prises par jour lorsque la douleur est continue.

AINS à demi-vie longue, de 10–17 heures, si bien qu'une prise matin et soir suffit à maintenir un effet régulier tout au long de la journée. Cela convient aux situations de douleur inflammatoire continue — arthrite, goutte, dysménorrhée — là où l'ibuprofène demande quatre prises. Le naproxène possède le profil cardiovasculaire le plus favorable de la classe et représente donc le premier choix lorsqu'un AINS doit être donné à un patient atteint d'une maladie cardiovasculaire.

Antalgique de base des douleurs légères à modérées, et seul antalgique oral exempt des écueils des AINS — aucun péril ulcéreux, aucun retentissement rénal, aucune inhibition plaquettaire. Le prix à payer est une marge étroite entre posologie thérapeutique et toxicité hépatique : 4 g par jour constituent le plafond d'un adulte de corpulence moyenne par ailleurs en bonne santé, et non une posologie maximale universelle. Le travail clinique consiste à reconnaître ceux qui doivent en recevoir moins.

L'opioïde de référence dans la douleur sévère. Le métabolite actif, le morphine-6-glucuronide, est éliminé par le rein et s'accumule en insuffisance rénale — cela explique pourquoi un sujet âgé à fonction rénale altérée devient somnolent avec une posologie qui convenait la veille.

Opioïde oral à biodisponibilité élevée et prévisible — environ le double de celle de la morphine — de sorte que 5 mg d'oxycodone par voie orale équivalent à près de 10 mg de morphine par voie orale. Les métabolites sont pour l'essentiel inactifs et, à la différence de la morphine, il n'y a pas de glucuronide actif qui s'accumule dans l'insuffisance rénale ; l'oxycodone est donc souvent préférable chez le sujet âgé dont la fonction rénale est altérée. La conduite du traitement repose sur une forme à libération immédiate que l'on titre jusqu'au besoin quotidien, avant de passer à un comprimé à libération prolongée deux fois par jour, complété par la forme immédiate lors des accès douloureux.

Le tramadol a deux mécanismes d'action : la molécule mère inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, tandis que le métabolite actif, l'O-desméthyltramadol, assure presque tout l'effet opioïde et se lie au récepteur μ plusieurs centaines de fois plus fortement. Ce métabolite est formé par le CYP2D6, dont l'activité varie beaucoup d'un individu à l'autre — environ un Nord-Européen sur dix est dépourvu d'enzyme fonctionnelle et n'obtient aucun effet opioïde, tandis que les métaboliseurs ultrarapides peuvent présenter, à dose standard, une sédation et une dépression respiratoire inattendues. Cette imprévisibilité, jointe à la composante sérotoninergique, fait du tramadol un moins bon choix qu'un opioïde pur à faible dose.

C'est le seul anesthésique qui endort tout en soutenant la circulation : la stimulation sympathique indirecte fait de la kétamine l'agent d'induction de choix chez le patient hémorragique, septique ou autrement dépendant de sa précharge, et la bronchodilatation la rend précieuse dans l'asthme grave. La commande ventilatoire et les réflexes pharyngés sont pour l'essentiel conservés, ce qui est une explication mais jamais une garantie. Ce qui compte en pratique, c'est de bien séparer les trois niveaux posologiques : analgésie, sédation procédurale et induction sont trois médicaments différents dans la même ampoule.

La benzodiazépine hydrosoluble — c'est précisément cette hydrosolubilité qui permet une administration buccale, intranasale ou intramusculaire avec une résorption fiable, et qui en fait le produit de première intention devant une crise convulsive lorsqu'aucun abord veineux n'est disponible. La demi-vie brève ne vaut qu'après une prise unique : sous perfusion prolongée en réanimation et en insuffisance rénale, la molécule mère comme son métabolite actif s'accumulent, et la benzodiazépine brève devient soudain une benzodiazépine longue. Les posologies de la sédation procédurale, de la crise convulsive et de la sédation palliative sont totalement différentes et ne doivent pas être confondues.

L'agent de référence pour l'induction anesthésique et la sédation du patient ventilé : installation rapide, réveil rapide même après plusieurs jours de perfusion, et une baisse tensionnelle dose-dépendante qui est le prix même de ce contrôle. Le propofol n'a aucune propriété analgésique : un patient qui bouge pendant le geste a mal, il ne manque pas de propofol. La dose se règle sur l'hémodynamique et non sur le poids — chez le patient hémorragique, septique ou âgé, la bonne dose est une fraction de celle du manuel.

La benzodiazépine aux deux visages. En administration unique devant des convulsions, elle est rapide et fiable — sa forte liposolubilité lui donne un délai d'action de quelques minutes par voie intraveineuse, et la solution rectale dépanne quand aucun abord veineux n'est disponible. En traitement continu, c'est tout autre chose : la molécule mère a une demi-vie d'un à deux jours et son métabolite actif, le desméthyldiazépam, jusqu'à quatre, si bien que les concentrations continuent de monter pendant une semaine après l'instauration. Cette longue traîne fait précisément l'intérêt du sevrage alcoolique, où elle assure une décroissance spontanée régulière.

La benzodiazépine que l'on choisit lorsque le foie n'est pas fiable. L'oxazépam est lui-même un métabolite et n'exige aucune phase 1 oxydative : il est directement glucuroconjugué puis éliminé par le rein, sans produit de dégradation actif susceptible de s'accumuler. D'où sa place en première intention dans l'insuffisance hépatique, dans le sevrage alcoolique et chez le sujet âgé, là où le diazépam et le nitrazépam s'accumulent sur plusieurs journées. Le prix à payer est un délai d'action lent : qui attend un effet anxiolytique immédiat sera déçu, et qui redonne une prise au bout de 20 minutes provoque un surdosage.

L'hypnotique le plus prescrit, et celui qui reste le plus souvent sur l'ordonnance longtemps après la disparition de l'indication. Chimiquement, la zopiclone n'est pas une benzodiazépine, mais elle se lie au même complexe récepteur GABA-A et présente en pratique la même tolérance, le même potentiel de dépendance et le même sevrage — le terme « non-benzodiazépine » dit quelque chose de la molécule, rien du risque. Elle doit être instaurée face à un trouble du sommeil défini et limité dans le temps, avec un terme prévu, et non comme traitement d'entretien.

Antidépresseur tricyclique qui n'est pratiquement plus utilisé comme antidépresseur en pratique courante : sa place actuelle est la douleur neuropathique et la prophylaxie de la migraine et de la céphalée de tension chronique, à des doses très inférieures aux doses antidépressives. L'effet antalgique apparaît dès 10 à 50 mg et repose sur une modulation noradrénergique et sur le blocage des canaux sodiques, non sur l'action antidépressive. Ce qui limite le traitement, ce sont les effets anticholinergiques ; ce qui rend le médicament dangereux, c'est sa cardiotoxicité en cas de surdosage.

Le plus sélectif des ISRS et l'un des mieux tolérés dans la dépression et le trouble anxieux généralisé. Ce qui gouverne la posologie n'est pas l'efficacité mais le cœur : les autorités du médicament ont abaissé la posologie maximale après la mise en évidence d'un allongement du QT dépendant de la posologie, et le plafond est depuis de 20 mg chez l'adulte et de 10 mg au-delà de 65 ans. Chez le sujet âgé, l'hyponatrémie est l'événement indésirable qui fait le plus souvent interrompre le traitement.

L'antagoniste dopaminergique le plus employé dans l'agitation aiguë et le delirium aux urgences et en service d'hospitalisation, avec un délai d'action court et une charge anticholinergique minime. La molécule possède deux univers posologiques entièrement distincts : quelques milligrammes dans l'agitation psychotique aiguë du sujet jeune, et des dixièmes de milligramme dans le delirium du sujet âgé, où toute la doctrine tient à la plus faible posologie efficace pendant la durée la plus courte possible. Ce qui gouverne la sécurité, c'est l'intervalle QT et les effets extrapyramidaux.

Antidépresseur associant un blocage α₂ présynaptique à un antagonisme H₁ puissant, d'où un profil d'effets indésirables qui constitue souvent l'objectif thérapeutique lui-même : sédation et appétit accru. Sa place est donc la dépression accompagnée de troubles du sommeil, d'une perte de poids et d'une anorexie, ainsi que la dépression où un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine a entraîné une dysfonction sexuelle gênante. La posologie est contre-intuitive — l'effet sédatif est le plus marqué à 15 mg et s'atténue quand la posologie augmente, car l'activation noradrénergique croissante contrebalance l'effet antihistaminique.

L'ISRS placé en première intention par les recommandations, aussi bien dans la dépression que dans les troubles anxieux, et le mieux documenté en présence d'une maladie cardiovasculaire : faible inhibition enzymatique, aucun allongement du QT cliniquement pertinent aux posologies usuelles et des données de sécurité après infarctus. Dans les troubles anxieux, le point décisif n'est pas la posologie cible mais l'initiation : la moitié de la dose la première semaine, faute de quoi la majoration initiale de l'anxiété éloigne le patient du traitement.

IRSNa dont la pharmacologie change avec la dose : jusqu'à 150 mg, l'effet est en pratique sérotoninergique et la molécule se comporte comme un ISRS, tandis que l'inhibition de la recapture de la noradrénaline ne devient cliniquement perceptible qu'entre 150 et 225 mg. C'est pourquoi la venlafaxine est souvent efficace dans les dépressions résistantes aux ISRS — mais c'est aussi à ces doses qu'apparaissent l'élévation tensionnelle et la tachycardie. Sa demi-vie brève fait du syndrome d'arrêt le plus difficile des antidépresseurs modernes.

Même mécanisme d'action que la prégabaline — fixation sur la sous-unité α2δ du canal calcique — mais avec une différence cinétique décisive : l'absorption emprunte un transporteur d'acides aminés saturable dans l'intestin, si bien que la biodisponibilité chute à mesure que la posologie monte et que la relation entre posologie et concentration n'est pas linéaire. D'où la largeur de l'intervalle posologique et le schéma en trois prises. Utilisée dans la douleur neuropathique périphérique et en traitement adjuvant de l'épilepsie focale. Éliminée sous forme inchangée par le rein, ce qui fait de la fonction rénale la variable posologique la plus déterminante à elle seule.

Devenu le traitement de référence après les benzodiazépines dans l'état de mal épileptique, et l'un des antiépileptiques d'entretien les plus prescrits, pour deux raisons : il est pratiquement dépourvu d'interactions par le cytochrome P450 et sa dose de charge intraveineuse ne provoque ni chute tensionnelle ni besoin de surveillance électrocardiographique. La quasi-totalité de la dose est éliminée par le rein sous forme inchangée, ce qui fait de la fonction rénale la seule variable qui gouverne la posologie. Ce qui limite la molécule n'est pas son efficacité mais ses effets indésirables psychiatriques.

La liaison à la sous-unité α2δ du canal calcique atténue la libération des neurotransmetteurs excitateurs et procure un effet dans les douleurs neuropathiques périphériques et centrales, en association dans l'épilepsie focale et dans le trouble anxieux généralisé. La prégabaline n'est pas métabolisée du tout : elle s'élimine inchangée par le rein, d'où une cinétique linéaire et dépourvue d'interactions — mais aussi une posologie entièrement suspendue à la fonction rénale. Le bénéfice clinique est réel mais modéré, et doit constamment être mis en balance avec la sédation, la prise de poids et un potentiel de dépendance qui s'est révélé bien plus important qu'on ne l'imaginait au départ.

Le premier des triptans et toujours la molécule de référence, avant tout parce qu'il existe sous trois formes galéniques aux cinétiques radicalement différentes. Par voie orale, la biodisponibilité est faible et le délai d'action lent, ce qui suffit dans une crise de migraine ordinaire mais pas du tout dans l'algie vasculaire de la face — là, seule l'injection sous-cutanée, à la biodisponibilité presque complète et efficace en une dizaine de minutes, fait le travail. La vasoconstriction est le revers du mécanisme : elle est essentiellement crânienne, mais pas assez sélective pour que le produit puisse être donné à quelqu'un dont la maladie coronaire est connue.

Hypo-uricémiant de première intention dans la goutte, avec pour objectif une augmentation progressive des doses jusqu'à obtenir une uricémie stable en dessous de 360 μmol/l — et non une dose fixe qu'on laisse en place. Le traitement est à vie, et les premiers mois exigent une prophylaxie des crises car la baisse de l'uricémie déclenche elle-même des accès. Deux situations rendent ce médicament dangereux : le syndrome d'hypersensibilité et l'association à l'azathioprine.

L'indication cliniquement la plus forte n'est pas l'acidose mais le blocage des canaux sodiques : dans l'intoxication par un antidépresseur tricyclique avec élargissement du QRS, le bicarbonate sauve la vie, et l'effet tient à la fois à l'apport de sodium et au fait que l'alcalinisation réduit la fixation du médicament sur le canal sodique. Dans l'acidose métabolique d'autres origines, le bicarbonate reste symptomatique et souvent surutilisé — ce qu'il faut traiter, c'est le choc, l'acidocétose ou l'insuffisance rénale. Le produit représente en outre une charge sodée et osmolaire considérable : 100 ml de la solution à 50 mg/ml apportent 60 mmol de sodium, à peu près autant que 400 ml de sérum physiologique.

Une carence potassique se corrige lentement, parce que le potassium extracellulaire ne représente que deux pour cent du capital potassique de l'organisme — la kaliémie indique où l'on commence, pas l'ampleur du déficit. C'est le débit, non la quantité quotidienne, qui fait la sécurité : 10 mmol/h en périphérie, jusqu'à 20 mmol/h sur une voie centrale et au maximum 40 mmol/h dans l'hypokaliémie menaçant le pronostic vital, sous surveillance ECG continue. Une hypokaliémie qui refuse de remonter malgré un apport adéquat traduit presque toujours une hypomagnésémie associée, et le magnésium doit alors être donné en premier.

Geste de première intention devant une hyperkaliémie retentissant sur l'ECG : le calcium restaure l'écart entre potentiel de repos et potentiel seuil et protège le myocarde du trouble du rythme en quelques minutes — mais il n'abaisse la kaliémie d'aucune fraction de mmol. Insuline-glucose, bêtamimétiques et dialyse doivent être engagés en parallèle, sinon le risque rythmique réapparaît quand l'effet calcique se dissipe au bout d'une demi-heure. Le gluconate de calcium contient par ml environ trois fois moins de calcium élément que le chlorure de calcium, et c'est précisément cette confusion qui constitue l'erreur posologique la plus fréquente en situation aiguë.

L'encéphalopathie de Gayet-Wernicke se traite par voie parentérale et à des doses très supérieures à la simple supplémentation — 500 mg trois fois par jour, contre les 200 mg souvent administrés en pratique, et cet écart fait toute la différence entre une confusion réversible et un syndrome de Korsakoff définitif. La triade classique associant troubles oculomoteurs, ataxie et confusion n'est complète que chez bien moins d'un tiers des patients : le seuil de suspicion doit donc être bas et le traitement donné sur l'indication, non sur un tableau complet. La thiamine est peu coûteuse, pratiquement dénuée de danger et ne peut pas être surdosée de façon cliniquement pertinente — rien ne justifie d'attendre.

Antidote qui remplace le glutathion consommé par le foie lorsque le paracétamol est métabolisé en NAPQI, et qui offre une protection presque complète contre l'atteinte hépatique si la perfusion est débutée dans les huit heures suivant la prise. L'efficacité décroît à chaque heure qui passe, si bien que la décision de débuter doit toujours primer sur l'attente des résultats biologiques — devant une heure de prise incertaine, une quantité supposée toxique ou une forme à libération prolongée, on débute d'abord le traitement et on le réévalue ensuite. Les réactions anaphylactoïdes sont fréquentes au début de la perfusion, mais relèvent d'une libération d'histamine et non d'une allergie, et se gèrent sans interrompre l'antidote.

L'antidote de la dépression respiratoire induite par les opioïdes, et l'un des rares traitements dont l'effet s'observe en une minute. Le but est de restaurer la ventilation, non l'éveil — d'où une titration par petites quantités, 0,04–0,4 mg à la fois, jusqu'à ce que le patient respire suffisamment. La demi-vie brève constitue la question clinique centrale : la naloxone s'épuise bien avant la méthadone, l'oxycodone à libération prolongée et la plupart des analogues du fentanyl, et un patient qui s'était réveillé peut retomber en apnée une demi-heure plus tard.