Sertraline
L'ISRS placé en première intention par les recommandations, aussi bien dans la dépression que dans les troubles anxieux, et le mieux documenté en présence d'une maladie cardiovasculaire : faible inhibition enzymatique, aucun allongement du QT cliniquement pertinent aux posologies usuelles et des données de sécurité après infarctus. Dans les troubles anxieux, le point décisif n'est pas la posologie cible mais l'initiation : la moitié de la dose la première semaine, faute de quoi la majoration initiale de l'anxiété éloigne le patient du traitement.
Majoration du risque d'idées et de conduites suicidaires avant l'âge de 25 ans durant les premières semaines de traitement — un suivi rapproché s'impose. L'association aux IMAO est contre-indiquée et peut provoquer un syndrome sérotoninergique menaçant le pronostic vital.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Dépression | 50 mg par jour d'emblée, augmentation par paliers de 50 mg si besoin | posologie cible habituelle 50–100 mg, maximum 200 mg |
| Trouble panique, phobie sociale, état de stress post-traumatique | 25 mg par jour pendant une semaine, puis 50 mg par jour | une dose initiale plus faible atténue la majoration initiale de l'anxiété |
| Trouble obsessionnel compulsif (TOC) | 50 mg par jour, titration vers 200 mg | exige souvent une posologie plus élevée et un délai plus long que la dépression |
| Dépression au cours d'une cardiopathie ischémique | 50 mg par jour, rarement au-delà de 100 mg | premier choix, la meilleure documentation cardiologique |
| Sujet âgé | 25 mg par jour à l'initiation, titration prudente | contrôler la natrémie après 1–2 semaines |
Aucune adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale : l'élimination se fait essentiellement sous forme de métabolites inactifs, sans excrétion rénale de la forme inchangée.
Dose réduite de moitié ou intervalle allongé en cas d'insuffisance hépatique légère à modérée. À éviter en cas d'atteinte hépatique sévère, faute de données.
Autorisée à partir de 6 ans dans le trouble obsessionnel compulsif : 6–12 ans, 25 mg par jour à l'initiation ; 13–17 ans, 50 mg par jour ; titration par paliers d'au moins une semaine jusqu'à 200 mg au maximum. Aucune indication approuvée dans la dépression de l'enfant.
N'arrêtez jamais brutalement la sertraline après plus de quelques semaines de traitement ; la décroissance doit s'étaler sur au moins 2–4 semaines. Évitez également de débuter d'emblée à pleine dose dans le trouble panique : la majoration initiale de l'anxiété est alors interprétée comme un échec thérapeutique et le patient abandonne au bout de quelques jours.
Pharmacocinétique
| BIODISPONIBILITÉ | environ 44 % |
|---|---|
| t½ | 26 heures |
| MÉTABOLITE ACTIF | N-desméthylsertraline, t½ 62–104 heures |
| LIAISON PROTÉIQUE | 98 % |
| MÉTABOLISME | CYP2B6 principalement, également 2C19, 2C9, 3A4 |
| INHIBE | le CYP2D6 faiblement, de façon dose-dépendante |
| ÉLIMINATION | Fécale et rénale, sous forme de métabolites |
| DÉLAI D'ACTION | 2–4 semaines pour l'effet antidépresseur |