Venlafaxine
IRSNa dont la pharmacologie change avec la dose : jusqu'à 150 mg, l'effet est en pratique sérotoninergique et la molécule se comporte comme un ISRS, tandis que l'inhibition de la recapture de la noradrénaline ne devient cliniquement perceptible qu'entre 150 et 225 mg. C'est pourquoi la venlafaxine est souvent efficace dans les dépressions résistantes aux ISRS — mais c'est aussi à ces doses qu'apparaissent l'élévation tensionnelle et la tachycardie. Sa demi-vie brève fait du syndrome d'arrêt le plus difficile des antidépresseurs modernes.
Élévation tensionnelle dose-dépendante, surtout au-delà de 150 mg par jour — une hypertension non traitée doit être corrigée avant l'instauration et la pression artérielle suivie pendant l'augmentation des doses. Cardiotoxicité en cas de surdosage nettement plus élevée qu'avec les ISRS.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Dépression | 75 mg en forme à libération prolongée par jour, augmentation au plus tôt après 2 semaines | dose cible habituelle de 75 à 225 mg |
| Trouble anxieux généralisé, phobie sociale | 75 mg par jour, jusqu'à 225 mg si nécessaire | 37,5 mg la première semaine chez un patient sensible à l'anxiété |
| Trouble panique | 37,5 mg par jour pendant 7 jours, puis 75 mg | la dose initiale basse est obligatoire, sinon majoration initiale de l'anxiété |
| Dépression résistante | 150–225 mg par jour | c'est seulement ici que s'ajoute l'effet noradrénergique |
| Arrêt du traitement | diminution sur au moins 4 semaines, plus lentement après un traitement prolongé | la demi-vie la plus courte de tous les IRSNa |
Entre 30 et 50 ml/min de DFG, réduire la dose quotidienne de 25 à 50 %. En dessous de 30 ml/min et en hémodialyse, diviser la dose par deux et l'administrer après la séance.
Réduire la dose quotidienne de 50 % en cas d'insuffisance hépatique légère à modérée. En cas d'insuffisance hépatique sévère, une réduction plus importante peut être nécessaire et la documentation est insuffisante.
Non recommandée chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans — l'efficacité dans la dépression n'a pas pu être démontrée et les comportements suicidaires ainsi que l'hostilité ont été rapportés plus souvent que sous placebo.
À éviter en cas d'hypertension mal contrôlée, de risque arythmique significatif et chez le patient à risque suicidaire chez qui un surdosage est envisageable — la venlafaxine est nettement plus cardiotoxique en surdosage que les ISRS. Ne pas non plus changer de traitement en s'arrêtant simplement : les doses manquées provoquent en moins d'une journée vertiges, sensations de décharge électrique et nausées, et l'arrêt doit être progressif.
Pharmacocinétique
| BIODISPONIBILITÉ | environ 45 % après un effet de premier passage important |
|---|---|
| t½ | 5 heures (venlafaxine) |
| MÉTABOLITE ACTIF | O-desméthylvenlafaxine, t½ 11 heures |
| LIAISON PROTÉIQUE | 27–30 % |
| MÉTABOLISME | CYP2D6 principalement, également CYP3A4 |
| ÉLIMINATION | Rénale, environ 87 % |
| EFFET NORADRÉNERGIQUE | cliniquement perceptible seulement au-delà de 150 mg |
| DÉLAI D'ACTION | 2 à 4 semaines pour l'effet antidépresseur |