Insuline asparte
C'est l'insuline prandiale de référence, et c'est aussi celle qu'on perfuse par voie intraveineuse dans l'acidocétose diabétique et le syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire. Par voie sous-cutanée, son délai d'action est de 10–20 minutes pour une durée de 3–5 heures ; par voie intraveineuse, sa demi-vie n'est que de quelques minutes, ce qui rend la perfusion parfaitement pilotable mais fait aussi disparaître l'effet en quelques minutes si la seringue s'arrête. Toujours séparer nettement le schéma sous-cutané du schéma intraveineux : les posologies n'ont aucun rapport entre elles.
L'hypoglycémie est la toxicité liée à la posologie et elle peut menacer le pronostic vital. Sur une prescription manuscrite, l'unité internationale ne doit jamais être abrégée autrement que par « UI » — un « U » mal lu conduit à un surdosage d'un facteur dix. Avant toute perfusion intraveineuse dans l'acidocétose, la kaliémie doit être connue et supérieure ou égale à 3,3 mmol/l ; l'insuline fait entrer le potassium dans la cellule et peut provoquer une hypokaliémie mortelle par trouble du rythme.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Insuline prandiale, voie sous-cutanée | Quantité quotidienne totale de 0,3–0,5 UI/kg à l'instauration, dont environ la moitié en injections prandiales réparties sur le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner | à injecter 0–10 minutes avant le repas (Fiasp au début du repas) |
| Correction, voie sous-cutanée | (glycémie mesurée − valeur cible) divisée par le facteur de sensibilité à l'insuline, ce facteur valant ≈ 100 divisé par la quantité quotidienne totale | au moins 3 heures entre deux corrections, sinon les effets s'additionnent |
| Acidocétose diabétique, voie intraveineuse | 50 UI dans 50 ml de chlorure de sodium 9 mg/ml (1 UI/ml) en seringue, perfusion de 0,1 UI/kg/heure sans bolus | kaliémie ≥ 3,3 mmol/l d'abord ; glucose 100 mg/ml à 75–125 ml/heure lorsque la glycémie descend sous 12–15 mmol/l |
| Syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire | Remplissage d'abord ; perfusion d'insuline à 0,05 UI/kg/heure lorsque la glycémie cesse de baisser sous le seul apport hydrique | faire baisser lentement glycémie et osmolalité, au maximum 3–4 mmol/l par heure |
| Hyperkaliémie aiguë | 10 UI IV avec 25 g de glucose (par exemple 50 ml de glucose 500 mg/ml) | mesurer la glycémie après 30 puis 60 minutes |
Les besoins en insuline diminuent lorsque le DFG passe sous 60 ml/min et nettement sous 30 ml/min — l'insuline est en partie éliminée par le rein. Aucun pourcentage fixe : abaisser la posologie par paliers et rapprocher les glycémies. La molécule reste utilisable en dialyse.
Les besoins sont difficiles à prévoir : la baisse de la néoglucogenèse et l'épuisement des réserves de glycogène les réduisent, tandis que l'insulinorésistance de la stéatose les augmente. Aucune adaptation fixe — titrer sur les mesures.
Mêmes principes rapportés au poids que chez l'adulte. Dans l'acidocétose de l'enfant, la perfusion d'insuline est de 0,05–0,1 UI/kg/heure et jamais de bolus, et le remplissage est plus lent en raison du risque d'œdème cérébral — suivre le protocole du service de pédiatrie.
Ne remplacez pas la perfusion d'insuline de l'acidocétose par une injection prandiale sous-cutanée — l'absorption est imprévisible chez le patient déshydraté et vasoconstricté en périphérie. L'erreur grave la plus fréquente est l'inverse : arrêter la perfusion une fois l'acidocétose résolue sans avoir injecté l'insuline basale par voie sous-cutanée au moins une heure auparavant, le patient récidivant alors en quelques heures.
Pharmacocinétique
| DÉLAI D'ACTION (SC) | 10–20 minutes |
|---|---|
| EFFET MAXIMAL (SC) | 1–3 heures |
| DURÉE (SC) | 3–5 heures |
| t½ (SC) | environ 1,5 heure |
| t½ (IV) | quelques minutes |
| DÉGRADATION | Médiée par le récepteur de l'insuline dans le foie, le rein et le muscle |
| ÉLIMINATION | Rénale (fragments peptidiques) |
| CONCENTRATION | 100 UI/ml |