Oxazépam
La benzodiazépine que l'on choisit lorsque le foie n'est pas fiable. L'oxazépam est lui-même un métabolite et n'exige aucune phase 1 oxydative : il est directement glucuroconjugué puis éliminé par le rein, sans produit de dégradation actif susceptible de s'accumuler. D'où sa place en première intention dans l'insuffisance hépatique, dans le sevrage alcoolique et chez le sujet âgé, là où le diazépam et le nitrazépam s'accumulent sur plusieurs journées. Le prix à payer est un délai d'action lent : qui attend un effet anxiolytique immédiat sera déçu, et qui redonne une prise au bout de 20 minutes provoque un surdosage.
Dans le sevrage alcoolique, la situation dangereuse n'est pas le surdosage mais le sous-traitement : une posologie de benzodiazépine insuffisante chez un patient qui évolue vers un delirium tremens ou des convulsions de sevrage s'accompagne d'une mortalité élevée. Adaptez la posologie à l'évaluation clinique, non à un schéma figé.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Anxiété, adulte | 5–10 mg per os 2–4 fois par jour | anxiété plus sévère : 15–25 mg 3–4 fois par jour |
| Anxiété du sujet âgé | 5–10 mg per os 1–3 fois par jour | commencez à 5 mg — la demi-vie est allongée même sans hépatopathie |
| Insomnie à composante anxieuse | 10–25 mg per os 1–2 heures avant le coucher | la lenteur du délai d'action impose une prise suffisamment précoce |
| Sevrage alcoolique léger à modéré | 15–25 mg per os 3–4 fois par jour au jour 1, puis réduction de moitié de la posologie quotidienne chaque jour pendant 4–5 jours | un traitement ambulatoire suppose une évaluation quotidienne et une délivrance fractionnée |
| Sevrage sévère en hospitalisation | 25–50 mg per os toutes les 1–2 heures jusqu'au contrôle des signes, guidé par l'échelle de sevrage (CIWA-Ar) | des posologies quotidiennes allant jusqu'à 400 mg peuvent être nécessaires — surveillez la vigilance et la respiration |
Le glucuronide est éliminé par le rein mais reste pharmacologiquement inactif. Aucune adaptation formelle n'est nécessaire, mais la sédation peut être majorée dans l'insuffisance rénale sévère — commencez bas puis titrez.
La benzodiazépine à privilégier dans l'insuffisance hépatique : la glucuroconjugaison reste relativement préservée même dans la cirrhose et aucun métabolite actif n'est formé. Réduisez malgré tout la posologie et abstenez-vous en cas d'encéphalopathie hépatique patente, où toute benzodiazépine peut approfondir l'altération de la vigilance.
Non recommandé avant 18 ans ; la documentation est insuffisante et l'indication rarement pertinente.
N'utilisez pas l'oxazépam lorsqu'un effet rapide est nécessaire devant une agitation aiguë : le délai d'action est de 30–60 minutes, et celui qui redonne une prise au bout d'un quart d'heure construit un surdosage qui se manifestera quand toutes les prises agiront ensemble. Ne le prescrivez pas non plus comme hypnotique permanent : l'indication anxiolytique glisse volontiers vers une prise nocturne routinière, et l'on retrouve alors la tolérance et la dépendance communes à toutes les benzodiazépines.
Pharmacocinétique
| DÉLAI D'ACTION | 30–60 min — lent par rapport au diazépam |
|---|---|
| Tmax | 2–3 heures |
| BIODISPONIBILITÉ | environ 90 % par voie orale |
| t½ | 5–15 heures (environ 8 heures), modérément allongée chez le sujet âgé |
| LIAISON PROTÉIQUE | 97 % |
| MÉTABOLISME | Glucuroconjugaison directe (UGT2B15) — aucun métabolisme par les CYP |
| MÉTABOLITES ACTIFS | Aucun |
| ÉLIMINATION | Rénale, sous forme de glucuronide inactif |