Zopiclone
L'hypnotique le plus prescrit, et celui qui reste le plus souvent sur l'ordonnance longtemps après la disparition de l'indication. Chimiquement, la zopiclone n'est pas une benzodiazépine, mais elle se lie au même complexe récepteur GABA-A et présente en pratique la même tolérance, le même potentiel de dépendance et le même sevrage — le terme « non-benzodiazépine » dit quelque chose de la molécule, rien du risque. Elle doit être instaurée face à un trouble du sommeil défini et limité dans le temps, avec un terme prévu, et non comme traitement d'entretien.
Chez le sujet âgé, la zopiclone altère l'équilibre et laisse un retentissement cognitif le lendemain matin ; c'est un facteur de risque de chute et de fracture de hanche bien documenté. L'association à l'alcool, aux opioïdes ou à un autre dépresseur du système nerveux central entraîne une sédation et une dépression respiratoire additives.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Insomnie, adulte | 5–7,5 mg per os au coucher, immédiatement avant de se mettre au lit | commencer par 5 mg — 7,5 mg est la dose plafond, pas la dose initiale |
| Insomnie, sujet de plus de 65 ans | 3,75 mg per os au coucher, porté à 5 mg seulement en cas d'effet insuffisant | 7,5 mg doit être évité entièrement dans cette population |
| Durée de traitement | 2 à 4 semaines, décroissance comprise, rarement davantage | fixer la date de fin dès l'instauration et la consigner dans le dossier |
| Usage intermittent | 3 à 5 nuits par semaine plutôt que toutes les nuits | réduit la tolérance lorsqu'un traitement plus long est nécessaire |
| Décroissance après un usage prolongé | Diminuer de 3,75 mg toutes les 1 à 2 semaines, ou passer à une dose équivalente de diazépam | un arrêt brutal provoque une insomnie de rebond, de l'anxiété et, rarement, des convulsions |
La zopiclone est éliminée essentiellement sous forme de métabolites inactifs et ne s'accumule pas notablement, mais une dose initiale de 3,75 mg est recommandée en cas d'insuffisance rénale et la dose ne devrait pas dépasser 5 mg en cas d'insuffisance rénale sévère.
Le métabolisme passe par le CYP3A4 et est diminué en cas d'insuffisance hépatique — la concentration plasmatique augmente et la demi-vie s'allonge. Au maximum 3,75 mg, et à éviter totalement en cas d'insuffisance hépatique sévère et de risque d'encéphalopathie.
Ne doit pas être administrée à l'enfant et à l'adolescent de moins de 18 ans — l'efficacité et la sécurité ne sont pas documentées.
À éviter chez le sujet âgé présentant des troubles cognitifs, un antécédent de chute ou un traitement opioïde en cours — le bénéfice est marginal et quelques heures de sommeil supplémentaires pèsent peu face à une fracture de hanche. Le piège le plus fréquent n'est cependant pas l'instauration mais l'ordonnance qui n'est jamais arrêtée : le renouvellement devient routinier pendant des années, et lorsque quelqu'un tente enfin l'arrêt, le patient interprète l'insomnie de rebond comme la preuve que l'hypnotique lui est nécessaire.
Pharmacocinétique
| DÉLAI D'ACTION | 20–30 min |
|---|---|
| Tmax | 1,5–2 heures |
| BIODISPONIBILITÉ | environ 80 % per os |
| t½ | 5 heures chez l'adulte · 7–8 heures chez le sujet âgé |
| LIAISON PROTÉIQUE | 45 % |
| MÉTABOLISME | CYP3A4, dans une moindre mesure CYP2C8 |
| MÉTABOLITES | N-oxyde de zopiclone (faiblement actif), N-desméthylzopiclone (inactif) |
| ÉLIMINATION | Rénale sous forme de métabolites, environ 80 % |