Ramipril
Promédicament hydrolysé dans le foie en ramiprilate. C'est l'IEC le mieux documenté en prévention cardiovasculaire en dehors de l'insuffisance cardiaque, grâce à l'étude HOPE, et sa longue demi-vie effective autorise une prise unique quotidienne dans l'hypertension. Dans l'insuffisance cardiaque, la posologie cible est de 10 mg par jour, le plus souvent répartie en deux prises — rester à la dose d'initiation est la façon la plus courante de perdre le bénéfice.
Contre-indiqué pendant la grossesse : fœtotoxique aux deuxième et troisième trimestres. L'angio-œdème peut survenir après des années de traitement sans incident et atteindre les voies aériennes avant que l'œdème cutané ne soit visible.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Insuffisance cardiaque à FEVG altérée | 1,25 mg par voie orale une fois par jour, doublé toutes les 1–2 semaines jusqu'à 10 mg par jour | posologie cible, de préférence 5 mg × 2 |
| Hypertension artérielle | 2,5 mg par voie orale une fois par jour, doublé toutes les 2–4 semaines jusqu'à 10 mg au maximum | 1,25 mg si le système rénine-angiotensine est activé |
| Après infarctus avec insuffisance cardiaque | 2,5 mg × 2 par voie orale pendant 3 jours, puis vers 5 mg × 2 | début au plus tôt 48 heures après l'infarctus |
| Prévention cardiovasculaire | 2,5 mg par voie orale une fois par jour pendant 1 semaine, 5 mg pendant 3 semaines, puis 10 mg | schéma de l'étude HOPE |
| Néphropathie diabétique avec albuminurie | 1,25–2,5 mg par voie orale une fois par jour, titré vers 5–10 mg | titrer sur l'albuminurie, non sur la seule pression artérielle |
Clairance de la créatinine ≥ 60 ml/min : aucune adaptation, dose maximale 10 mg. 30–60 ml/min : dose maximale 5 mg. 10–30 ml/min et hémodialyse : initiation à 1,25 mg, dose maximale 5 mg. Une élévation de la créatinine allant jusqu'à 30 % et une kaliémie allant jusqu'à 5,5 mmol/l après l'instauration sont attendues et ne justifient aucun arrêt — une hausse supérieure à 50 % ou une kaliémie au-delà de 5,5 mmol/l imposent une réduction de dose et la recherche d'une hypovolémie, d'un AINS ou d'une sténose de l'artère rénale.
Initiation à 1,25 mg par jour sous surveillance, dose maximale 2,5 mg : la conversion en ramiprilate a lieu dans le foie et l'effet devient imprévisible. Contre-indiqué en cas de cirrhose avec ascite.
Documentation insuffisante chez l'enfant — prescription réservée au néphrologue ou au cardiologue pédiatre.
Ne jamais associer à un ARA II ni au sacubitril/valsartan : le double blocage du système rénine-angiotensine majore l'hyperkaliémie, l'hypotension et l'insuffisance rénale sans aucun bénéfice sur la mortalité. Le triple blocage IEC + ARA II + antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes n'a pas sa place. Après un angio-œdème sous ramipril, la molécule est proscrite à vie et le relais par sacubitril/valsartan est contre-indiqué.
Pharmacocinétique
| BIODISPONIBILITÉ | 15–28 % (ramipril) |
|---|---|
| t½ | 13–17 h (ramiprilate) |
| LIAISON PROTÉIQUE | 56 % (ramiprilate) |
| MÉTABOLISME | Hydrolyse hépatique en ramiprilate |
| ÉLIMINATION | Rénale, environ 60 % |
| DÉLAI D'ACTION | 1–2 h · pic 3–6 h |
| DURÉE | 24 h |
| PIC DE RAMIPRILATE | 2–4 h après la prise |