Lévosimendan
Un effet inotrope qui ne passe pas par le récepteur bêta. Le lévosimendan se fixe sur la troponine C et rend les myofilaments plus sensibles au calcium pendant la systole, augmentant la contractilité sans élever notablement le calcium cytosolique ni la consommation myocardique en oxygène — d'où son efficacité conservée chez le patient sous bêtabloquant. L'ouverture des canaux potassiques sensibles à l'ATP dans les vaisseaux produit une vasodilatation à la fois artérielle et veineuse, ce qui fait tout son intérêt et toute sa limite : le patient déjà hypotendu ne la tolère pas.
L'hypotension est l'effet qui limite la posologie et peut être profonde et prolongée. Ne pas administrer à un patient dont la pression artérielle systolique est inférieure à 100 mmHg sans avoir d'abord corrigé la volémie ; la dose de charge est systématiquement omise lorsque la pression est limite. Corriger une hypokaliémie avant de débuter — le lévosimendan abaisse encore le potassium et majore le potentiel proarythmique.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Décompensation aiguë d'une insuffisance cardiaque chronique sévère | Dose de charge 6–12 μg/kg IV sur 10 minutes, puis perfusion de 0,1 μg/kg/min pendant 24 heures | indication approuvée, cure unique |
| Adaptation en cours de perfusion | Réduire à 0,05 μg/kg/min en cas d'hypotension ou de tachycardie, augmenter à 0,2 μg/kg/min si la réponse est insuffisante | réévaluer après 30–60 minutes |
| Hypotension ou traitement vasodilatateur associé | Omettre la dose de charge, débuter d'emblée à 0,05–0,1 μg/kg/min | l'approche la plus courante dans les pays nordiques |
| Dose de charge réduite | 6 μg/kg lorsque le patient reçoit un vasodilatateur ou que la pression artérielle est limite | 12 μg/kg réservés aux pressions stables |
| Durée du traitement | La perfusion est arrêtée après 24 heures | l'effet persiste jusqu'à une semaine grâce au métabolite, ne pas répéter inutilement |
À utiliser avec prudence dans l'insuffisance rénale légère à modérée — les métabolites OR-1855 et OR-1896 sont éliminés par le rein et s'accumulent. Contre-indiqué dans l'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min).
Prudence en cas d'atteinte hépatique légère à modérée. Contre-indiqué dans l'insuffisance hépatique sévère.
Documentation insuffisante chez l'enfant ; l'emploi se fait hors indication approuvée et sur prescription de cardiopédiatrie.
À ne pas employer comme inotrope de sauvetage dans le choc cardiogénique avec pression artérielle effondrée — le délai d'action est lent, la vasodilatation abaisse encore la pression artérielle moyenne, et la longue persistance du métabolite interdit de corriger l'erreur par une simple titration. À éviter également en cas d'obstruction marquée à l'éjection et devant un antécédent de torsades de pointes.
Pharmacocinétique
| BIODISPONIBILITÉ | Voie intraveineuse exclusivement |
|---|---|
| Vd | 0,2 l/kg |
| t½ | 1 heure (molécule mère) |
| MÉTABOLITE ACTIF | OR-1896, t½ 75–80 heures |
| DURÉE D'EFFET | Jusqu'à 7–9 jours après l'arrêt de la perfusion |
| LIAISON PROTÉIQUE | 97–98 % |
| MÉTABOLISME | Conjugaison ; une fraction est réduite dans l'intestin en OR-1855 puis acétylée en OR-1896 |
| ÉLIMINATION | Rénale et fécale, sous forme de métabolites |