Tramadol
Le tramadol a deux mécanismes d'action : la molécule mère inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, tandis que le métabolite actif, l'O-desméthyltramadol, assure presque tout l'effet opioïde et se lie au récepteur μ plusieurs centaines de fois plus fortement. Ce métabolite est formé par le CYP2D6, dont l'activité varie beaucoup d'un individu à l'autre — environ un Nord-Européen sur dix est dépourvu d'enzyme fonctionnelle et n'obtient aucun effet opioïde, tandis que les métaboliseurs ultrarapides peuvent présenter, à dose standard, une sédation et une dépression respiratoire inattendues. Cette imprévisibilité, jointe à la composante sérotoninergique, fait du tramadol un moins bon choix qu'un opioïde pur à faible dose.
Syndrome sérotoninergique en association aux ISRS, aux IRSNa, aux triptans ou à d'autres médicaments sérotoninergiques. Abaisse le seuil épileptogène même à dose thérapeutique, surtout en cas d'épilepsie, de traitement antidépresseur associé et de fortes doses. L'effet est imprévisible du fait du polymorphisme du CYP2D6.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Douleur aiguë modérée, adulte | 50–100 mg toutes les 6 heures, sans dépasser 400 mg/jour | commencer par 50 mg — la réponse est individuelle |
| Douleur chronique | Comprimé à libération prolongée 100–200 mg × 2, sans dépasser 400 mg/jour | réévaluer tôt ; le niveau de preuve dans l'usage prolongé est faible |
| Sujet de plus de 75 ans | À éviter ; si nécessaire 50 mg avec un intervalle allongé | confusion, vertiges, risque de chute et hyponatrémie |
| Patient sous ISRS ou IRSNa | À éviter | risque de syndrome sérotoninergique |
| Arrêt après un usage prolongé | Diminution progressive | le sevrage avec anxiété et paresthésies est fréquent |
DFG < 30 ml/min : porter l'intervalle entre les prises à 12 heures et ne pas dépasser 200 mg/jour. La forme à libération prolongée est à éviter. En dialyse, le tramadol n'est pas recommandé.
En cas d'insuffisance hépatique sévère, 50 mg toutes les 12 heures. La forme à libération prolongée ne doit pas être utilisée.
Contre-indiqué avant 12 ans, ainsi qu'après amygdalectomie ou adénoïdectomie avant 18 ans, en raison du risque de dépression respiratoire chez les métaboliseurs ultrarapides du CYP2D6.
Le tramadol n'est pas la voie moyenne bénigne entre le paracétamol et la morphine pour laquelle il est souvent employé. Chez le sujet âgé, il provoque plus souvent confusion, vertiges, chutes et hyponatrémie qu'une faible dose d'opioïde pur, et son effet est imprévisible puisqu'il dépend du génotype CYP2D6 du patient et des autres médicaments qui inhibent cette enzyme.
Pharmacocinétique
| BIODISPONIBILITÉ | 70 % après une dose unique, 90–100 % en administration répétée |
|---|---|
| Vd | 2,6–2,9 l/kg |
| t½ | 6 h (O-desméthyltramadol 7–9 h) |
| LIAISON PROTÉIQUE | 20 % |
| MÉTABOLISME | CYP2D6 vers le métabolite actif, CYP3A4 et CYP2B6 vers des métabolites inactifs |
| ÉLIMINATION | Rénale, environ 90 % |
| DÉLAI D'ACTION | 30–60 min per os |
| DURÉE | 4–6 h (libération prolongée 12 h) |