Mirtazapine
Antidépresseur associant un blocage α₂ présynaptique à un antagonisme H₁ puissant, d'où un profil d'effets indésirables qui constitue souvent l'objectif thérapeutique lui-même : sédation et appétit accru. Sa place est donc la dépression accompagnée de troubles du sommeil, d'une perte de poids et d'une anorexie, ainsi que la dépression où un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine a entraîné une dysfonction sexuelle gênante. La posologie est contre-intuitive — l'effet sédatif est le plus marqué à 15 mg et s'atténue quand la posologie augmente, car l'activation noradrénergique croissante contrebalance l'effet antihistaminique.
Une aplasie médullaire réversible avec agranulocytose est rare mais bien réelle — une fièvre, une angine ou tout autre tableau infectieux survenant sous traitement impose un hémogramme immédiat et l'arrêt du produit en attendant le résultat.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Dépression | 15–30 mg au coucher pour débuter, posologie cible 30–45 mg | la totalité de la posologie journalière se prend au coucher |
| Dépression avec troubles du sommeil marqués | 15 mg au coucher | posologie la plus sédative, augmenter atténue la somnolence |
| Réponse insuffisante après 2–4 semaines | augmentation à 45 mg par jour | 45 mg est la posologie maximale, réévaluer après 4–6 semaines |
| Sujet âgé | 15 mg au coucher, titration lente | majoration du risque de chute, de sédation et d'hyponatrémie |
| Ajout devant une insomnie induite par un inhibiteur de recapture de la sérotonine | 15 mg au coucher en complément | l'association majore le risque de syndrome sérotoninergique |
La clairance diminue d'environ 30 % en insuffisance rénale modérée et d'environ 50 % en insuffisance rénale sévère. Débuter à 15 mg et titrer lentement lorsque le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 40 ml/min.
La clairance diminue d'environ 35 % en insuffisance hépatique. Posologie plus faible et titration plus lente ; en insuffisance hépatique sévère, la documentation reste insuffisante.
Non recommandé chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans — l'efficacité n'a pas été démontrée dans les essais contrôlés, et prise de poids, hypertriglycéridémie et comportements suicidaires ont été observés plus souvent que sous placebo.
À éviter chez le patient porteur d'un syndrome métabolique, d'une surcharge pondérale importante ou d'un diabète récemment diagnostiqué — la prise de poids atteint souvent plusieurs kilos et survient tôt. Ne pas augmenter non plus la posologie en espérant un meilleur sommeil : cela procure habituellement moins de sédation, et non davantage. Arrêter progressivement, car un arrêt brutal entraîne nausées, anxiété et insomnie rebond.
Pharmacocinétique
| BIODISPONIBILITÉ | environ 50 % |
|---|---|
| t½ | 20–40 heures |
| ÉTAT D'ÉQUILIBRE | 3–4 jours |
| LIAISON PROTÉIQUE | environ 85 % |
| MÉTABOLISME | CYP2D6, CYP3A4, CYP1A2 |
| ÉLIMINATION | Rénale et fécale, sous forme de métabolites |
| DÉLAI D'ACTION | sédation dès la première journée, activité antidépressive en 2–4 semaines |