Daltéparine
La bête de somme des anticoagulants hospitaliers : une injection sous-cutanée par jour, un effet prévisible et aucune surveillance biologique de routine, ce qui permet la poursuite à domicile. L'écart entre dose prophylactique et dose curative est d'un facteur quatre et s'exprime en UI — les confondre est l'erreur posologique la plus fréquente. Contrairement à l'héparine non fractionnée, la daltéparine est éliminée par voie rénale : en dessous d'un DFG de 30 ml/min, l'effet s'accumule et la posologie doit être adaptée ou la molécule changée.
Une ponction rachidienne ou péridurale sous traitement peut provoquer un hématome spinal avec paralysie définitive — la dose curative impose un délai d'au moins 24 heures avant la ponction ou le retrait du cathéter, la dose prophylactique au moins 12 heures. En cas d'insuffisance rénale sévère, la daltéparine s'accumule et le risque hémorragique augmente sans que cela se traduise sur le TCA ou le TP.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Prophylaxie thrombotique, patient médical | 5 000 UI SC × 1 | 2 500 UI × 1 en cas de risque faible ou de poids inférieur à 50 kg |
| Prophylaxie thrombotique, chirurgie orthopédique | 5 000 UI SC la veille au soir de l'intervention, puis 5 000 UI × 1 | ou bien 2 500 UI 1 à 2 h avant l'intervention et 2 500 UI 12 h plus tard |
| Maladie thromboembolique veineuse, traitement | 200 UI/kg SC × 1, sans dépasser 18 000 UI/jour | 100 UI/kg × 2 en cas de risque hémorragique accru ou de poids supérieur à 90 kg |
| Maladie thromboembolique veineuse associée au cancer | 200 UI/kg SC × 1 pendant 30 jours, puis 150 UI/kg × 1 du 2e au 6e mois | supériorité démontrée sur la warfarine en cas de cancer évolutif |
| Syndrome coronarien instable | 120 UI/kg SC × 2, sans dépasser 10 000 UI par dose | en association à l'aspirine, jusqu'à 8 jours dans l'attente d'une revascularisation |
DFG ≥ 30 ml/min : aucune adaptation. DFG < 30 ml/min : la dose curative doit être réduite, administrée deux fois par jour pour lisser l'exposition et guidée par l'activité anti-facteur Xa ; en dessous de 20 ml/min ou en dialyse, l'héparine non fractionnée est souvent plus sûre. La dose prophylactique peut devoir être réduite lorsque la créatininémie dépasse 150 μmol/l. Cible d'anti-Xa sous dose curative : 0,5–1,5 UI/ml, sur un prélèvement réalisé 4 heures après l'injection.
Pas d'adaptation posologique établie. Une insuffisance hépatique avec coagulopathie, thrombopénie ou varices œsophagiennes augmente le risque hémorragique et justifie une dose plus faible ainsi qu'une surveillance rapprochée de l'hémogramme.
Utilisée chez l'enfant avec une posologie rapportée au poids et une adaptation par paliers de 25 UI/kg jusqu'à obtenir une activité anti-Xa de 0,5 à 1,0 UI/ml sur un prélèvement réalisé 4 heures après l'injection. Les plus jeunes enfants demandent une dose par kilo plus élevée. Instauration par une unité d'hémostase pédiatrique.
La protamine ne neutralise que partiellement la daltéparine — l'activité anti-Xa n'est levée qu'à 25–50 % — de sorte que chez un patient susceptible de nécessiter une neutralisation rapide et complète de l'anticoagulation, l'héparine non fractionnée est d'emblée le bon choix. Ne pas confondre dose prophylactique et dose curative : 5 000 UI chez un patient de 80 kg présentant une embolie pulmonaire représentent le quart de la dose nécessaire, et ce sous-dosage ne se découvre qu'à la récidive. Ne pas administrer de daltéparine à un patient ayant présenté une thrombopénie induite par l'héparine — la réactivité croisée avec l'héparine non fractionnée est élevée.
Pharmacocinétique
| BIODISPONIBILITÉ | ~90 % par voie sous-cutanée |
|---|---|
| Vd | 40–60 ml/kg |
| t½ | 3–4 h SC, 2 h IV — allongée en cas d'urémie |
| MASSE MOLÉCULAIRE MOYENNE | ~6 000 daltons |
| ANTI-Xa/ANTI-IIa | ~2,7:1 |
| MÉTABOLISME | Dépolymérisation, pas de métabolisme par les CYP |
| ÉLIMINATION | Rénale |
| EFFET MAXIMAL | 3–4 h après l'injection sous-cutanée |