Paracétamol
Antalgique de base des douleurs légères à modérées, et seul antalgique oral exempt des écueils des AINS — aucun péril ulcéreux, aucun retentissement rénal, aucune inhibition plaquettaire. Le prix à payer est une marge étroite entre posologie thérapeutique et toxicité hépatique : 4 g par jour constituent le plafond d'un adulte de corpulence moyenne par ailleurs en bonne santé, et non une posologie maximale universelle. Le travail clinique consiste à reconnaître ceux qui doivent en recevoir moins.
Le surdosage provoque une nécrose hépatocytaire retardée, proportionnelle à la quantité ingérée et pauvre en signes cliniques pendant les 24 premières heures. La N-acétylcystéine doit être administrée sur la simple suspicion — on n'attend pas l'élévation des transaminases. Le paracétamol est la substance la plus souvent en cause dans les intoxications volontaires.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Douleur et fièvre, adulte ≥ 50 kg | 1 g toutes les 6 heures, sans dépasser 4 g par jour | au moins 4 heures entre deux prises |
| Adulte < 50 kg | 15 mg/kg par prise, sans dépasser 60 mg/kg par jour | le plafond réel se situe en pratique à 2–3 g par jour |
| Terrain à gravité accrue : dénutrition, consommation excessive d'alcool, hépatopathie | Au maximum 2 g par jour | la déplétion en glutathion abaisse le seuil de toxicité |
| Période postopératoire ou voie orale impossible | 1 g IV sur 15 min toutes les 6 heures | adaptez au poids en dessous de 50 kg |
| Surdosage suspecté | N-acétylcystéine selon le protocole national | administrez sur la suspicion, n'attendez pas les résultats biologiques |
DFG < 30 ml/min : espacez les prises d'au moins 6 heures. Les métabolites s'accumulent mais la molécule mère n'est pas néphrotoxique.
En cas d'hépatopathie, de consommation chronique excessive d'alcool ou de maladie de Gilbert, ne dépassez pas 2 g par jour. Dans la cirrhose décompensée, un traitement prolongé est à proscrire.
10–15 mg/kg toutes les 6 heures par voie orale, sans dépasser 60 mg/kg par jour. Par voie intraveineuse 15 mg/kg par administration ; en dessous de 10 kg, 7,5 mg/kg par administration.
Le piège n'est pas la prise isolée mais la somme : le patient qui reçoit du Doliprane dans le service, prend son propre Dafalgan à domicile et y ajoute une association contenant du paracétamol peut dépasser 6 g par jour sans le savoir. Chez un patient dénutri ou alcoolisé, cela suffit à provoquer une atteinte hépatique.
Pharmacocinétique
| BIODISPONIBILITÉ | 60–90 % par voie orale |
|---|---|
| Vd | 0,9 l/kg |
| t½ | 2–3 h (allongée en cas d'atteinte hépatique) |
| LIAISON PROTÉIQUE | 10–25 % |
| MÉTABOLISME | Glucuroconjugaison et sulfoconjugaison ; 5–10 % par le CYP2E1 en NAPQI |
| ÉLIMINATION | Rénale, sous forme de conjugués |
| DÉLAI D'ACTION | 30–60 min per os · 5–10 min IV |
| DURÉE | 4–6 h |