N-acétylcystéine
Antidote qui remplace le glutathion consommé par le foie lorsque le paracétamol est métabolisé en NAPQI, et qui offre une protection presque complète contre l'atteinte hépatique si la perfusion est débutée dans les huit heures suivant la prise. L'efficacité décroît à chaque heure qui passe, si bien que la décision de débuter doit toujours primer sur l'attente des résultats biologiques — devant une heure de prise incertaine, une quantité supposée toxique ou une forme à libération prolongée, on débute d'abord le traitement et on le réévalue ensuite. Les réactions anaphylactoïdes sont fréquentes au début de la perfusion, mais relèvent d'une libération d'histamine et non d'une allergie, et se gèrent sans interrompre l'antidote.
Faute d'un traitement administré à temps, l'insuffisance hépatique fulminante ne se développe qu'après 24–72 heures, alors que le patient semblait déjà aller mieux et que le bilan avait été prélevé — des transaminases normales à la phase précoce n'excluent rien. La posologie se calcule par kilogramme de poids corporel, et une erreur de palier de perfusion ou de poids est l'écart grave le plus fréquent ; au-delà de 110 kg, on retient en règle générale un poids plafond de 110 kg.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Intoxication au paracétamol, schéma actuellement recommandé | palier 1 : 200 mg/kg IV sur 4 heures (50 mg/kg/h) ; palier 2 : 6,25 mg/kg/h pendant au moins 16 heures ; palier 3 : poursuite à 6,25 mg/kg/h jusqu'à ce que le bilan hépatique et la paracétamolémie autorisent l'arrêt | acétylcystéine 200 mg/ml diluée dans du glucosé 50 mg/ml |
| Ancien schéma en trois paliers (encore présent dans certains protocoles locaux) | 150 mg/kg sur 15–60 min, puis 50 mg/kg sur 4 heures, puis 100 mg/kg sur 16 heures | même quantité totale la première journée — ne pas mélanger les schémas |
| Seuil de traitement selon le nomogramme de Rumack-Matthew | paracétamolémie supérieure à 1 000 μmol/l à 4 h, 700 à 6 h, 500 à 8 h ou 350 à 10 h ; chez le patient à risque 650, 450, 325 et 230 μmol/l respectivement | patient à risque : dénutrition, hépatopathie, alcoolodépendance, inducteur enzymatique |
| Heure de prise inconnue, surdosage répété ou forme à libération prolongée | débuter l'acétylcystéine sans attendre les résultats devant une prise supposée ≥ 10 g ou ≥ 200 mg/kg ; avec le paracétamol 665 mg à libération modifiée, doubler la dose d'entretien et recontrôler à 12 et 18 heures | le nomogramme ne s'applique ni aux formes à libération prolongée ni aux prises répétées |
| Insuffisance hépatique aiguë d'autre origine | 6,25 mg/kg/h en perfusion continue jusqu'à régression de l'encéphalopathie ou décision de transplantation | mieux documenté dans l'insuffisance hépatique non liée au paracétamol et sans encéphalopathie |
Aucune adaptation posologique. Sous dialyse, l'acétylcystéine est partiellement épurée et la perfusion doit alors se poursuivre sans interruption, en prenant l'avis du Centre antipoison si la posologie doit être augmentée.
Aucune réduction de posologie — l'atteinte hépatique est l'indication, non un motif de baisser la posologie. En insuffisance hépatique déclarée, la perfusion se poursuit jusqu'à ce que l'INR baisse, que les transaminases décroissent et que l'encéphalopathie régresse.
Mêmes posologies en mg/kg que chez l'adulte, mais le volume de la solution pour perfusion est adapté au poids (chez l'enfant de moins de 20 kg, diluer dans un volume plus faible afin d'éviter hyponatrémie et surcharge hydrique). Au-delà de 110 kg, la posologie se calcule pour 110 kg.
Ne pas interrompre ni arrêter la perfusion devant une réaction anaphylactoïde — il s'agit d'une libération d'histamine liée au débit de perfusion, non d'un mécanisme IgE. Suspendre la perfusion, administrer un antihistaminique (par exemple clémastine 2 mg IV ou desloratadine 10 mg) et, en cas de bronchospasme, un bêta-agoniste inhalé, puis reprendre à débit plus lent ; le traitement peut en principe toujours être mené à terme. Éviter aussi de se fier au nomogramme de Rumack-Matthew en cas de prise répétée, de forme à libération prolongée ou d'heure de prise inconnue — il ne s'y applique pas, et le traitement doit être administré sur la simple suspicion.
Pharmacocinétique
| DÉLAI D'ACTION | hépatoprotection en quelques minutes après le début de la perfusion |
|---|---|
| PROTECTION MAXIMALE | si le traitement débute dans les 8 heures suivant la prise |
| MÉCANISME D'ACTION | précurseur de la cystéine et du glutathion, conjugue le NAPQI |
| BIODISPONIBILITÉ | environ 10 % par voie orale — effet de premier passage important |
| t½ | environ 5,6 heures chez l'adulte |
| MÉTABOLISME | Désacétylation hépatique en cystéine et en glutathion |
| ÉLIMINATION | Rénale, en grande partie sous forme de métabolites |
| PRÉPARATION | concentré à 200 mg/ml, à diluer dans du glucosé 50 mg/ml avant perfusion |