Metformine
Traitement de première intention du diabète de type 2 depuis des décennies : elle abaisse la production hépatique de glucose et augmente la sensibilité périphérique à l'insuline sans provoquer par elle-même d'hypoglycémie ni de prise de poids. Ce qui gouverne son emploi est la fonction rénale — tout l'algorithme posologique et tout le profil de sécurité reposent sur le débit de filtration glomérulaire estimé. L'effet sur l'HbA1c est bon, mais la molécule ne dispose pas de réduction du risque cardiovasculaire propre démontrée dans les essais de morbimortalité modernes.
L'acidose lactique est rare mais très létale et résulte presque toujours d'une accumulation — insuffisance rénale aiguë, déshydratation, sepsis, hypoxie ou intoxication alcoolique. La metformine doit être suspendue lors de toute maladie aiguë et avant l'injection de produit de contraste iodé, et elle est contre-indiquée lorsque le débit de filtration glomérulaire estimé descend en dessous de 30 ml/min.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Diabète de type 2, instauration | 500 mg × 1–2 au cours des repas, à augmenter tous les 10 à 14 jours | une titration lente atténue les troubles digestifs |
| Diabète de type 2, posologie cible | 1 000 mg × 2 (soit 2 g par jour) | cible habituelle en pratique clinique ; au-delà de 2 g le gain est faible |
| Posologie maximale selon le RCP | 3 g par jour répartis en 3 prises | rarement utilisée, la tolérance étant limitante |
| Forme à libération prolongée en cas d'intolérance digestive | 500–2 000 mg × 1 au repas du soir | mieux vaut changer de forme galénique que d'arrêter le traitement |
| Association à un inhibiteur du SGLT2 ou à un analogue du GLP-1 | la posologie de metformine reste inchangée | l'association n'expose pas en elle-même à l'hypoglycémie |
Débit de filtration glomérulaire estimé à 60 ml/min ou plus : posologie pleine. Entre 45 et 59 ml/min : au maximum 2 g par jour, avec un contrôle du débit estimé tous les 3 à 6 mois. Entre 30 et 44 ml/min : au maximum 1 g par jour, contrôle tous les 3 mois et pas de nouvelle instauration. En dessous de 30 ml/min : contre-indiquée, à arrêter.
Contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique ainsi qu'en cas d'intoxication alcoolique aiguë ou d'alcoolodépendance — la clairance diminuée du lactate favorise l'acidose lactique.
À partir de 10 ans : 500 mg × 1–2, titrés jusqu'à 2 g par jour au maximum, répartis en 2–3 prises.
Le piège classique est la personne âgée qui consulte pour une gastro-entérite ou une fièvre et poursuit sa metformine alors qu'elle ne boit presque plus : la déshydratation entraîne une insuffisance rénale fonctionnelle, la metformine s'accumule et l'acidose lactique s'installe en quelques jours. Rappeler à chaque renouvellement d'ordonnance les règles de conduite en cas de maladie intercurrente : suspendre le traitement en cas de vomissements, de diarrhée, de fièvre ou de forte réduction des apports hydriques, et ne le reprendre que lorsque la personne se réalimente et boit normalement.
Pharmacocinétique
| BIODISPONIBILITÉ | 50–60 % |
|---|---|
| Tmax | 2,5 heures |
| t½ | environ 6,5 heures |
| LIAISON PROTÉIQUE | Négligeable |
| MÉTABOLISME | Aucun — molécule non métabolisée |
| ÉLIMINATION | Rénale, sous forme inchangée (sécrétion tubulaire par OCT2) |
| DÉLAI D'ACTION | de quelques jours à quelques semaines sur l'HbA1c |
| DIALYSE | Épurée par hémodialyse |