Rémission du diabète de type 2 : critères, méthodes et suivi

Résumé

La rémission du diabète de type 2 est définie, dans le rapport de consensus international de l'ADA, de l'EASD, de l'Endocrine Society et de Diabetes UK (2021), comme une HbA1c inférieure à 48 mmol/mol (6,5 %) persistant au moins 3 mois après l'arrêt de tout traitement pharmacologique hypoglycémiant usuel. Lorsque l'HbA1c n'est pas fiable, les alternatives sont une glycémie à jeun inférieure à 7,0 mmol/L ou une HbA1c estimée par CGM inférieure à 6,5 % [1]. Le terme ne signifie pas guérison. La sécrétion et la sensibilité à l'insuline se normalisent rarement de façon complète, l'hyperglycémie réapparaît souvent et le risque de complications persiste [1].

La fréquence dépend fortement de la méthode, de la population et de la définition :

• Remplacement diététique total (DiRECT, durée du diabète inférieure à 6 ans, pas d'insuline ; antidiabétiques et antihypertenseurs arrêtés au début) : rémission chez 46 % (68 sur 149) après 12 mois contre 4 % dans le groupe témoin, 36 % après 24 mois. Parmi les patients en rémission à l'année 2, 26 % l'étaient encore à l'année 5 [2, 3, 4].
• Intervention intensive sur le mode de vie dans une population large (Look AHEAD) : rémission chez 11,5 % à l'année 1 et 7,3 % à l'année 4 contre 2,0 % [5].
• Chirurgie bariatrique : 72,3 % après 2 ans mais 30,4 % après 15 ans dans la Swedish Obese Subjects (SOS) ; dans le suivi randomisé à 10 ans de Mingrone, 25 % après bypass gastrique [6, 7].
• Le tirzépatide et le sémaglutide abaissent fortement l'HbA1c (SURMOUNT-2 : HbA1c inférieure à 5,7 % chez 50-55 % sous traitement), mais la rémission après arrêt n'a pas été étudiée dans ces essais [8, 9, 10].

L'ampleur de la perte de poids est le prédicteur le plus puissant : dans DiRECT, la rémission était de 0 % en cas de prise de poids et de 86 % en cas de perte d'au moins 15 kg [2, 11]. Une courte durée du diabète et l'absence d'insulinothérapie sont les autres prédicteurs robustes [12, 13, 14].

Suivi : HbA1c au moins une fois par an, soutien continu pour la stabilité du poids et contrôle inchangé de la rétinopathie, de l'atteinte rénale, des complications du pied et de la pression artérielle [1]. Les données de cohortes plaident pour un risque plus faible de maladie cardiovasculaire et de maladie rénale en cas de rémission, mais les associations sont observationnelles [15, 16].

Contexte : pourquoi la rémission est devenue un concept

Pendant longtemps, le diabète de type 2 a été considéré comme une maladie progressive avec une perte irréversible de la fonction des cellules β [17]. Trois constats ont ébranlé cette image : une insulinothérapie intensive de courte durée lors d'un diabète récent pouvait donner une normoglycémie sans traitement, la perte de poids chirurgicale entraînait une normalisation stable chez une large proportion de patients, et une intervention diététique structurée en soins primaires a donné une rémission chez près de la moitié des participants de DiRECT [2, 6, 18]. Le groupe de consensus de 2021 a constaté que la maladie peut entrer en rémission aussi bien spontanément qu'après une intervention, que cet état devient plus fréquent avec les traitements récents, mais que les risques à long terme et le bénéfice d'obtenir une rémission restent mal connus [1].

Terminologie

Le panel a retenu « rémission » plutôt que réversion, résolution et guérison. L'expression « absence de preuve de maladie » a été écartée parce que la glycémie s'inscrit dans un continuum où tout seuil est arbitraire [1]. Ce choix a des conséquences cliniques :

L'ancienne classification de 2009 en rémission partielle, complète et prolongée (avec des seuils de durée de 1 et 5 ans) a été abandonnée. Trois catégories créaient de l'ambiguïté pour le codage, le remboursement et les décisions cliniques, et le seuil de cinq ans n'avait pas de fondement objectif [1].

Épidémiologie

La rémission existe en dehors des études. Dans une étude de population écossaise portant sur 162 316 adultes atteints de diabète de type 2, 4,8 % (7 710 personnes) remplissaient le critère, défini comme toutes les HbA1c inférieures à 48 mmol/mol sans traitement hypoglycémiant pendant au moins 365 jours. Les associations les plus fortes concernaient le fait de n'avoir jamais reçu de médicament hypoglycémiant (OR 14,6), une chirurgie bariatrique antérieure (OR 11,9) et une perte de poids d'au moins 15 kg depuis le diagnostic (OR 4,45) [14]. Les données de registre ne distinguent pas la perte de poids intentionnelle de la perte involontaire, et les auteurs soulignent que le suivi pourrait devoir être différent pour les deux groupes [14]. Le consensus mentionne la perte de poids involontaire lors d'une maladie, d'une contrainte émotionnelle ou d'un accès insuffisant à l'alimentation comme une autre voie vers la normalisation sans médicament [1].

La méta-analyse de Kramer portait sur sept études et 839 participants, dont cinq non randomisées, et concernait 2 à 3 semaines d'insulinothérapie intensive lors d'un diabète de type 2 récent. Une rémission sans médicament était rapportée dans quatre des études (559 participants) : 66,2 % après 3 mois (292 sur 441), 58,9 % après 6 mois (222 sur 377), 46,3 % après 12 mois (229 sur 495) et 42,1 % après 24 mois (53 sur 126) [18]. Les dénominateurs diffèrent d'un moment à l'autre, et la valeur à 24 mois ne repose que sur 126 patients. Les patients en rémission avaient au départ un IMC plus élevé (1,06 kg/m²) et une glycémie à jeun plus basse (-0,59 mmol/L) que ceux qui n'étaient pas en rémission [18]. Interprétation : le résultat plaide pour le caractère réversible de la glucotoxicité et du dysfonctionnement précoce des cellules β chez de nombreux patients avec un diabète récent. L'importance de la durée et de l'insulinothérapie comme prédicteurs est traitée sous Prédicteurs de la rémission [11, 13, 17].

Définition et diagnostic de la rémission

Critères de consensus

Les 3 mois correspondent au délai dont l'HbA1c a besoin pour refléter un nouveau niveau de glucose. Voir HbA1c pour les facteurs analytiques de confusion et CGM dans le diabète pour l'HbA1c estimée à partir du CGM (GMI).

Médicaments qui ne peuvent pas être arrêtés

Le consensus est clair sur un point souvent mal compris. Si un médicament hypoglycémiant est poursuivi, il est impossible de déterminer s'il existe une rémission indépendante du traitement, même si les valeurs glycémiques sont normales [1]. Cela vaut aussi pour les médicaments ayant une autre indication :

• La metformine donnée pour la stabilité du poids, le syndrome des ovaires polykystiques ou comme traitement de réduction du risque.
• Les agonistes du récepteur du GLP-1 donnés pour le contrôle du poids ou la prévention cardiovasculaire, par exemple le sémaglutide ou le liraglutide.
• Les inhibiteurs du SGLT2 donnés dans l'insuffisance cardiaque ou pour la protection rénale, par exemple l'empagliflozine et la dapagliflozine.

Si le médicament est indiqué pour une autre raison, le traitement peut se poursuivre sans que la rémission soit testée. La rémission est alors inconnue et ne peut pas être considérée comme atteinte [1]. Les médicaments ayant un effet hypoglycémiant modéré mais qui ne sont pas indiqués pour abaisser la glycémie, comme certains médicaments de perte de poids, n'ont pas besoin, selon le panel, d'être arrêtés pour que la rémission puisse être diagnostiquée [1].

C'est ici que surgit une zone grise pratique que le rapport de consensus ne résout pas. Le tirzépatide et le sémaglutide sont autorisés à la fois dans le diabète de type 2 et pour la prise en charge du poids, et l'arrêt entraîne une reprise de poids et un retour des améliorations cardiométaboliques [9, 19, 20]. Interprétation : une HbA1c inférieure à 48 mmol/mol sous traitement à base de GLP-1 doit être décrite comme un diabète contrôlé ou une normoglycémie sous traitement, et non comme une rémission. La rémission ne peut être établie qu'après l'arrêt, et les données sur la rémission sans médicament après un traitement par incrétine manquent dans les études examinées ici.

Définitions de la rémission dans les études

La même méthode donne des chiffres très différents selon la définition, le moment et selon que l'on compte la proportion ayant atteint le critère à un moment quelconque ou la proportion qui le remplit à une visite donnée. Une comparaison entre études n'est donc possible qu'après lecture de la définition.

Physiopathologie : pourquoi la rémission est possible

Un modèle explicatif est l'hypothèse de Taylor, souvent appelée hypothèse du double cycle : la résistance à l'insuline dans le muscle favorise la stéatose hépatique en cas de bilan énergétique positif, le besoin accru d'insuline entretient encore la graisse hépatique, et les acides gras provenant du foie et de la graisse déposée localement dans le pancréas inhibent la sécrétion d'insuline stimulée par le glucose. L'inhibition est d'abord réversible mais peut devenir permanente avec le temps [38]. Dans les sources examinées, l'hypothèse n'a pas été confrontée à d'autres modèles. Dans une sous-étude mécanistique de DiRECT, la graisse hépatique est passée de 16,0 à 3,1 % immédiatement après la perte de poids, et la graisse pancréatique et les triglycérides ont diminué que le contrôle glycémique se normalise ou non. Ce qui distinguait les patients en rémission était la récupération de la réponse insulinique de première phase, qui persistait après 12 mois. Les patients en rémission avaient en moyenne une durée de diabète plus courte que les autres (2,7 contre 3,8 ans) [17]. Interprétation : la graisse hépatique et la graisse pancréatique sont accessibles au traitement, tandis que la capacité résiduelle des cellules β détermine si la normalisation est possible. Cela explique pourquoi la durée, et les stades plus tardifs de la maladie comme le diabète de type 2 « burnt-out », limitent cette possibilité.

Le rapport de consensus résume la différence entre les méthodes [1] :

Des informations générales sur le risque génétique et héréditaire figurent dans un article distinct.

Méthodes pour obtenir une rémission

Comparaison synthétique

Remplacement diététique total et régime hypocalorique : DiRECT

DiRECT est l'essai randomisé qui a le plus directement testé la rémission comme objectif. L'étude a randomisé 49 cabinets de soins primaires en Écosse et à Tyneside, avec 306 participants âgés de 20 à 65 ans, une durée de diabète inférieure à 6 ans, un IMC de 27-45 kg/m² et sans insuline. L'intervention comprenait l'arrêt des antidiabétiques et des antihypertenseurs, un remplacement diététique total (825-853 kcal par jour pendant 3-5 mois), une réintroduction progressive de l'alimentation sur 2-8 semaines et un soutien structuré pour la stabilité du poids [2].

Résultats :

• 12 mois : rémission chez 68 sur 149 (46 %) contre 6 sur 149 (4 %), OR 19,7 (IC à 95 % 7,8-49,8). Variation moyenne du poids -10,0 kg contre -1,0 kg (différence ajustée -8,8 kg, IC à 95 % -10,3 à -7,3). Perte d'au moins 15 kg : 24 % contre 0 % [2].
• 24 mois : rémission chez 53 sur 149 (36 %) contre 5 (3 %), OR ajusté 25,8 (8,25-80,8). Perte d'au moins 15 kg : 11 % contre 2 %. Seuls 40 % du groupe d'intervention utilisaient des antidiabétiques contre 84 % des témoins [3].
• 5 ans : les participants encore présents après 2 ans se sont vu proposer la poursuite d'un soutien diététique de faible intensité (95 sur 101 ont accepté). La proportion de visites en rémission au cours des 5 ans était de 27 % dans le groupe d'intervention initial contre 4 % dans le groupe témoin, et de 34 % chez ceux qui poursuivaient le soutien contre 12 % dans le groupe où le soutien avait été retiré. À la visite de 5 ans elle-même, 11 sur 85 (13 %) avec soutien poursuivi étaient en rémission, contre 5 sur 93 (5 %) dans le groupe témoin. Parmi ceux en rémission à l'année 2, 26 % l'étaient encore à l'année 5 [4]. Les 27 % correspondent donc à la proportion de visites en rémission, et le statut de rémission des années 3 à 5 repose en partie sur des prélèvements de routine et sur l'hypothèse qu'une perte de poids durable est le principal moteur de la rémission [4].
• Sécurité : 7 participants (4 %) ont eu 9 événements indésirables graves dans le groupe d'intervention pendant l'année 1, dont 2 (colique biliaire et douleur abdominale chez le même participant) jugés possiblement liés à l'intervention [2]. Sur 5 ans, les événements indésirables graves étaient moins nombreux dans le groupe d'intervention (4,8 contre 10,2 pour 100 patients-années) [4].

Les limites de l'étude doivent être prises en compte : elle était ouverte, les participants avaient au plus 65 ans et au plus 6 ans de diabète, et le suivi à 5 ans repose sur des données annuelles issues des soins courants britanniques et non sur des visites d'étude [4]. La transposabilité aux soins suédois n'a pas été étudiée dans les sources examinées, et l'accès aux régimes de remplacement en soins primaires ainsi que leur remboursement ne sont pas documentés.

L'ADA 2026 recommande que les régimes très hypocaloriques structurés (800-1 000 kcal par jour) ne soient proposés que sur une courte période, à des personnes soigneusement sélectionnées, par un personnel formé et sous surveillance étroite (niveau de preuve B), avec une stratégie à long terme pour maintenir la perte de poids. Les risques cités sont les troubles électrolytiques, la fatigue marquée et les arythmies [20]. Voir traitement de l'obésité par le mode de vie et traitement diététique du diabète de type 2 pour la prise en charge diététique plus large.

La rémission à 12 mois dans l'ensemble de la population de l'étude, selon la variation de poids, montre une relation dose-réponse nette [2] :

Sécurité du remplacement diététique total

Les données disponibles distinguent ce qui relevait du protocole de l'étude de ce qui est un avis d'expert. Les critères d'exclusion complets de DiRECT figurent dans la publication originale [2] et n'ont pas pu être vérifiés dans la source primaire ici ; le tableau n'indique que ce qui est documenté dans les sources examinées.

Le régime de DiRECT pouvait donc aller jusqu'à 20 semaines, alors que l'ADA indique généralement 3 mois au plus ; aucune des sources ne commente cette différence.

Intervention intensive sur le mode de vie : Look AHEAD

Look AHEAD a randomisé 5 145 personnes en surpoids ou obèses atteintes de diabète de type 2 entre une intervention intensive sur le mode de vie et un soutien et une éducation sur le diabète. L'essai a été interrompu pour futilité après une médiane de 9,6 ans : aucune différence sur le critère composite cardiovasculaire (HR 0,95, IC à 95 % 0,83-1,09) [24]. La rémission a été analysée dans une analyse exploratoire de 4 503 participants. La différence de perte de poids était de 7,9 points de pourcentage à 1 an et de 3,9 à 4 ans. Une rémission quelconque (partielle ou complète) a été atteinte par 11,5 % à l'année 1 et 7,3 % à l'année 4 contre 2,0 % dans le groupe témoin. Une rémission continue pendant au moins 2, 3 et 4 ans a été observée chez 9,2, 6,4 et 3,5 % respectivement du groupe d'intervention. Les auteurs ont souligné que les fréquences absolues étaient faibles [5].

Look AHEAD et DiRECT donnent des images différentes de la même question : la première était une population large, avec une durée moyenne d'environ 6 ans [15] et une perte de poids modérée, la seconde une population sélectionnée, avec une courte durée et une perte de poids d'environ 10 kg. Interprétation : la rémission est un objectif pour ceux qui peuvent obtenir une perte de poids importante et durable tôt dans la maladie, et non un effet général des conseils d'hygiène de vie.

Traitement pharmacologique par tirzépatide et sémaglutide

SURMOUNT-2 a randomisé 938 adultes avec un IMC d'au moins 27 kg/m² et un diabète de type 2 (HbA1c 7-10 %) entre tirzépatide 10 mg, 15 mg ou placebo pendant 72 semaines. Dans l'analyse principale (indépendante de l'arrêt du traitement), la variation de poids était de -12,8 et -14,7 % respectivement contre -3,2 %, soit une différence par rapport au placebo de -9,6 points de pourcentage (IC à 95 % -11,1 à -8,1) et -11,6 (-13,0 à -10,1) [8]. Le RCP indique à 72 semaines que l'HbA1c inférieure à 7 % a été atteinte par 90,0 et 90,7 % respectivement, une HbA1c d'au plus 6,5 % par 84,1 et 86,7 %, et inférieure à 5,7 % par 50,2 et 55,3 %, contre 29,3, 15,5 et 2,8 % sous placebo. La valeur initiale était de 8,0-8,1 %. Les données de poids du tableau (-13,4 et -15,7 %) sont plus élevées que celles de la publication principale, ce qui reflète vraisemblablement un autre estimand (population traitée), de sorte que les proportions avec une HbA1c normale concernent les participants sous traitement [9].

Pour le sémaglutide 2,4 mg dans STEP 2 (1 210 patients diabétiques, 68 semaines), la variation de poids était de -9,6 % contre -3,4 % (différence -6,2 points de pourcentage, IC à 95 % -7,3 à -5,2) et l'HbA1c a baissé de 1,6 point de pourcentage contre 0,4. Une hypoglycémie cliniquement significative a été observée chez 6,2 % contre 2,5 % [10, 19].

Ce qui manque encore, c'est ce que le consensus exige : une HbA1c inférieure à 48 mmol/mol après l'arrêt. Ni SURMOUNT-2 ni STEP 2 ne rapportent de résultats glycémiques après l'arrêt dans les publications et les RCP examinés. Il existe en revanche des données indirectes chez des personnes sans diabète : après l'arrêt du sémaglutide 2,4 mg dans STEP 1, deux tiers de la perte de poids ont été repris en un an (11,6 sur 17,3 points de pourcentage), et les variables cardiométaboliques sont revenues vers leur valeur initiale [25]. Dans SURMOUNT-4, les patients passés du tirzépatide au placebo ont pris 14,0 % de poids en 52 semaines, tandis que ceux qui poursuivaient ont encore perdu 5,5 % [26]. L'ADA indique que l'arrêt du sémaglutide ou du tirzépatide entraîne une reprise de poids d'une moitié à deux tiers en un an et que les médicaments destinés à un traitement chronique doivent être poursuivis après l'atteinte du poids cible (niveau de preuve B) [20]. Voir arrêt et pause du traitement par GLP-1 et reprise de poids et traitement d'entretien.

Interprétation : pour un patient atteint de diabète de type 2 et d'obésité, le traitement à base de GLP-1 est la meilleure voie pharmacologique vers la normoglycémie, et l'ADA recommande le sémaglutide ou le tirzépatide en première intention dans le diabète avec obésité (niveau de preuve A) [20]. Mais comme la reprise de poids après l'arrêt est la règle, une normoglycémie dépendante du médicament ne doit pas être présentée au patient comme une rémission. Voir traitement pharmacologique de l'obésité, nouveaux médicaments contre l'obésité et masse musculaire, protéines et musculation sous traitement par GLP-1.

Chirurgie bariatrique

La chirurgie donne en moyenne plus de 20 % de perte de poids et conduit souvent à une rémission [20], mais la fréquence diminue avec le temps et diffère fortement d'une étude à l'autre.

Interprétation : les études randomisées donnent 12,7-29 % de rémission ou de bon contrôle glycémique après 5-12 ans pour le bypass et le sleeve (50 % après dérivation biliopancréatique), les études de registre 77-86 % avec une définition plus souple et un horizon plus court. Les deux sont exacts, mais ils répondent à des questions différentes. Au patient, il convient de dire que la chirurgie donne une rémission chez une large proportion les premières années, qu'une part importante rechute, et que l'amélioration glycémique persiste malgré tout en général [7, 20, 23].

L'ADA 2026 recommande d'envisager la chirurgie métabolique dans le diabète de type 2 avec un IMC d'au moins 30,0 kg/m² (27,5 pour les Américains d'origine asiatique) chez les candidats appropriés (niveau de preuve A), dans des centres à haut volume avec une équipe expérimentée (E), avec un suivi médical et comportemental à vie (B) [20]. Voir chirurgie de l'obésité : méthodes, indications et résultats et suivi et complications après chirurgie de l'obésité.

Doses et schémas

Lorsqu'un traitement à base de GLP-1 est ajouté à une sulfonylurée ou à l'insuline, l'ADA recommande de réduire ou d'arrêter la dose de sulfonylurée et d'ajuster la dose d'insuline, par exemple en réduisant la dose de bolus de 10-20 % et la dose basale d'environ 10 % si l'HbA1c est inférieure à 58 mmol/mol (7,5 %) [20]. Voir hypoglycémie chez l'adulte et contre-indications, précautions et autres effets indésirables des médicaments à base de GLP-1. Les interactions avec les autres médicaments sont décrites dans interactions et adaptation posologique lors d'un traitement par GLP-1. Le risque de lithiase biliaire lors d'une perte de poids rapide est traité dans lithiase biliaire, cholécystite et pancréatite sous traitement par GLP-1.

Instructions destinées aux patients à remettre : dose oubliée, maladie et opération sous traitement par GLP-1 et conservation, voyage et élimination des stylos injecteurs.

Prédicteurs de la rémission

Ce qui plaide pour et contre

Interprétation : la différence entre DiRECT et les études chirurgicales en ce qui concerne la durée et l'âge tient vraisemblablement en partie à la sélection, puisque DiRECT n'incluait que des personnes avec une durée inférieure à 6 ans et sans insuline, de sorte que la variation était limitée. En résumé, la perte de poids est la variable explicative dominante, et les autres prédicteurs étaient modérés et ne suffisaient pas à identifier un groupe pour lequel la rémission ne serait pas un objectif pertinent [11]. L'ADA 2026 indique qu'une perte de poids durable supérieure à 10 % apporte généralement un bénéfice plus important, y compris un effet modificateur de la maladie et une possible rémission du diabète de type 2 (niveau de preuve A), et éventuellement un meilleur pronostic cardiovasculaire à long terme et une meilleure survie (niveau de preuve B) [20].

Modèles à points après chirurgie

DiaRem est un modèle préopératoire (0-22 points) fondé sur quatre variables : insulinothérapie, âge, HbA1c et type d'antidiabétiques. La proportion atteignant une rémission précoce partielle ou complète après bypass gastrique était de 88 % pour 0-2 points, 64 % pour 3-7, 23 % pour 8-12, 11 % pour 13-17 et 2 % pour 18-22 [12]. La précision du modèle diminue avec le temps : dans SOS, l'AUROC était de 0,79-0,88 pour différents modèles de rémission après 2 ans mais de 0,70-0,76 après 10 ans, et aucun modèle n'était meilleur que la durée du diabète seule (AUROC 0,84 et 0,73 respectivement) [31]. Debédat a construit un modèle de rémission à cinq ans (5y-Ad-DiaRem, AUROC 90 %) qui inclut la perte de poids de la première année et le statut de rémission après un an [32].

Utilisation pratique (avis d'expert) : les modèles à points aident à donner des conseils préopératoires sur des attentes réalistes, mais ne doivent pas être utilisés seuls pour renoncer à la chirurgie, car même les patients qui rechutent conservent une amélioration de la glycémie, de la pression artérielle et du profil lipidique [30].

Schéma décisionnel de prise en charge

flowchart TD
A["Adulte atteint de diabète de type 2<br>et de surpoids ou d'obésité"] --> B["Confirmer le diabète de type 2<br>exclure type 1, LADA, MODY<br>et diabète secondaire"]
B --> C["Mesurer l'HbA1c avant l'intervention<br>comme valeur de départ"]
C --> D["Insulinothérapie ou<br>longue durée du diabète ?"]
D -->|Oui| E["Rémission moins probable<br>objectif : perte de poids et<br>réduction des médicaments"]
D -->|Non| F["La rémission est un objectif réaliste,<br>choisir la méthode selon<br>l'IMC, les souhaits et le risque"]
E --> G["Intervention de perte de poids<br>remplacement diététique total,<br>médicaments ou chirurgie"]
F --> G
G --> G2["Ajuster les médicaments dès<br>le début : sulfonylurée<br>réduite ou arrêtée, insuline<br>réduite, autres selon<br>la glycémie"]
G2 --> H["Au moins 10 pour cent<br>de perte de poids ?"]
H -->|Non| I["Intensifier : médicaments<br>contre l'obésité ou<br>chirurgie, conserver<br>les hypoglycémiants<br>si nécessaire"]
H -->|Oui| J["Arrêter progressivement les<br>hypoglycémiants restants<br>selon la glycémie"]
J --> K["HbA1c au plus tôt 3 mois<br>après l'arrêt des médicaments<br>et 6 mois après le début"]
K --> L["HbA1c inférieure à 48 mmol/mol ?"]
L -->|Oui| M["Rémission<br>HbA1c au moins annuelle,<br>poids et<br>contrôle des complications"]
L -->|Non| N["Pas de rémission<br>poursuivre ou reprendre<br>le traitement selon la prise<br>en charge habituelle"]
M --> O["HbA1c de 48 mmol/mol ou<br>plus, confirmée par<br>un nouveau prélèvement ?"]
O -->|Oui| P["Rechute : reprendre<br>le traitement, rechercher<br>prise de poids, médicaments<br>et maladie intercurrente"]
O -->|Non| Q["Rémission maintenue<br>contrôle annuel"]

Figure : Prise en charge d'un objectif de rémission dans le diabète de type 2. La fenêtre de 6 mois s'applique à l'intervention sur le mode de vie ; après chirurgie, 3 mois après l'intervention suffisent. Une longue durée du diabète et l'insulinothérapie sont les prédicteurs négatifs les plus forts (SOReg, DiaRem, sous-étude DiRECT), mais aucun seuil fixe n'est validé. L'ajustement des médicaments se fait dès le début de l'intervention de perte de poids ; le seuil de 10 % de perte de poids concerne l'évaluation du résultat et l'intensification, et non le moment de l'ajustement.

Suivi et rechute

Fréquence de perte de la rémission

Les facteurs de risque de rechute tardive après chirurgie étaient un plus grand nombre de médicaments antidiabétiques avant l'intervention, une durée plus longue et un sleeve plutôt qu'un bypass gastrique. Les personnes qui ont rechuté avaient moins maigri la première année et ont davantage repris de poids ensuite [30]. Il est essentiel de comprendre qu'une rechute tardive n'est pas un échec : la pression artérielle, les lipides, la glycémie et le besoin de médicaments restaient meilleurs qu'avant l'opération [7, 30].

La rechute est avant tout liée à la prise de poids [4, 30]. Le groupe de consensus met en outre en avant la charge d'une maladie intercurrente et la perte continue de la fonction des cellules β, et désigne les glucocorticoïdes et certains antipsychotiques comme des médicaments à éviter lorsqu'il existe des alternatives [1]. Les antipsychotiques et les doses de glucocorticoïdes concernés ne sont pas précisés dans le rapport de consensus. Voir diabète induit par les stéroïdes et médicaments provoquant une hyperglycémie et un diabète. Les facteurs de mode de vie associés à la fois à la prise de poids et au risque de diabète sont décrits dans inactivité physique et sédentarité, manque de sommeil et travail posté, stress et troubles psychiques, alcool et sevrage tabagique.

Plan de suivi

Le suivi général du diabète de type 2 en soins primaires s'applique par ailleurs. Chez les patients âgés ou fragiles, l'objectif doit être mis en balance avec la perte de poids involontaire et la maladie, car une HbA1c basse peut alors refléter une maladie sous-jacente (risque en U pour la mortalité) [1] ; voir diabète chez les personnes âgées et fragiles.

Rétinopathie lors d'une baisse rapide de la glycémie

Une baisse brutale de la glycémie chez une personne ayant eu une hyperglycémie prolongée peut provoquer une aggravation transitoire de la maladie microvasculaire. En présence d'une rétinopathie dépassant de simples microanévrismes, une baisse glycémique rapide doit être évitée et l'examen ophtalmologique répété plus fréquemment. Les données reposent surtout sur l'instauration d'insuline ou l'intensification de l'insulinothérapie en cas de rétinopathie modérée ou sévère, et après chirurgie le risque semble légèrement plus faible [1]. Le RCP du sémaglutide indique qu'une amélioration rapide du contrôle glycémique a été associée à une aggravation temporaire de la rétinopathie diabétique, qu'un risque accru de complications rétiniennes a été observé chez les patients sous insuline avec une rétinopathie connue, et que 2 mg n'est pas recommandé en cas de rétinopathie non contrôlée ou potentiellement instable [27]. Le RCP du tirzépatide comporte la mise en garde concernant la baisse rapide de la glycémie et l'aggravation transitoire [9]. Voir rétinopathie diabétique : dépistage, classification et traitement.

Risque cardiovasculaire et microvasculaire résiduel

L'hyperglycémie passée laisse un risque résiduel (mémoire métabolique), et aucune donnée à long terme ne permet de mettre fin aux contrôles des complications [1]. Fond d'œil, DFG estimé, rapport albumine/créatinine, examen des pieds, pression artérielle et poids sont donc suivis en plus de l'HbA1c, selon le tableau Suivi pratique des complications ci-dessous.

Ce que montrent les données observationnelles

Quatre réserves sont cliniquement décisives et doivent être mentionnées au patient :

1. Le résultat principal de Look AHEAD était neutre pour les événements cardiovasculaires (HR 0,95), de sorte que l'association entre rémission et risque plus faible relève d'une comparaison post hoc entre les personnes qui ont atteint la rémission et celles qui ne l'ont pas atteinte. Les auteurs notent que l'association peut être influencée par des améliorations postérieures à l'inclusion du poids, de la condition physique, de l'HbA1c et du LDL-cholestérol [15, 24].
2. La mortalité plus élevée de Dambha-Miller dans le groupe à HbA1c stable et basse (HR 1,11) concorde avec la mise en garde du rapport de consensus contre la causalité inverse : une HbA1c basse peut refléter une maladie et une perte de poids involontaire, et non un traitement réussi [1, 33].
3. SOS compare la chirurgie aux soins habituels et l'effet sur les complications ne peut pas être attribué à la seule rémission. La plupart des patients de l'étude ont en outre été opérés avec des techniques aujourd'hui peu courantes (55 sur 343 avaient eu un bypass gastrique) [6].
4. Aucun modèle de risque validé spécifiquement chez des personnes en rémission n'existe dans les sources examinées. Pour l'instant, les facteurs de risque sont évalués comme dans le diabète (avis d'expert) : traiter la pression artérielle, les lipides et l'état rénal selon les recommandations habituelles.

Suivi pratique des complications

Situations particulières

Confirmer le phénotype. Le concept de rémission s'applique au diabète de type 2, et les études concernent principalement des personnes en surpoids ou obèses. Avant une intervention intensive, le diabète de type 1, le diabète auto-immun latent de l'adulte (LADA), le diabète monogénique (MODY) et le diabète secondaire doivent être exclus lorsque le tableau n'est pas typique. Le consensus décrit le diabète gestationnel et le diabète stéroïdien comme des états particuliers mais apparentés, où l'hyperglycémie régresse souvent à l'arrêt du facteur déclenchant, et une maladie aiguë peut provoquer une hyperglycémie de stress transitoire [1]. Voir aussi sous-types de diabète selon ANDIS.

Prédiabète. La rémission suppose que le diagnostic de diabète ait d'abord été posé. Chez les personnes atteintes de prédiabète, l'objectif est la prévention, avec une estimation du risque, par exemple avec le FINDRISC.

Maladie de longue durée et insuline. L'insulinothérapie est le prédicteur négatif le plus fort après chirurgie [12, 13]. DiRECT a exclu les patients sous insuline, et il n'existe pas de données randomisées sur le remplacement diététique total dans ce groupe dans ce qui a été examiné ici [2]. Pour ces patients, la perte de poids et la réduction des médicaments sont des objectifs réalistes. Voir insulinothérapie dans le diabète de type 2.

Personnes âgées et fragiles. La rémission comme objectif n'est pas aussi évidente ; les études incluaient des personnes plus jeunes (DiRECT 20-65 ans) [2]. Voir diabète chez les personnes âgées et fragiles.

Grossesse et âge fertile. Le sémaglutide ne doit pas être utilisé pendant la grossesse et une contraception est recommandée aux femmes en âge de procréer ; le sémaglutide est arrêté au moins 2 mois avant une grossesse planifiée [19]. Le tirzépatide n'est pas recommandé pendant la grossesse ni chez les femmes en âge de procréer sans contraception et est arrêté au moins 1 mois avant une grossesse planifiée [9]. Après une dose unique de tirzépatide, l'exposition à un contraceptif oral combiné a diminué (éthinylestradiol Cmax -59 %, AUC -20 %) ; le RCP juge cela cliniquement non pertinent et indique qu'aucun ajustement de dose des contraceptifs oraux n'est nécessaire [9]. Le liraglutide (Saxenda) ne doit pas être utilisé pendant la grossesse [29]. Le remplacement diététique total et la perte de poids rapide ne sont pas d'actualité pendant la grossesse (avis d'expert). Le désir de grossesse doit donc être abordé avant le début du traitement, car l'arrêt doit avoir lieu 1 à 2 mois avant une grossesse planifiée et la reprise de poids est fréquente après l'arrêt [25, 26] (avis d'expert).

Fonction rénale et hépatique. Wegovy n'est pas recommandé si le DFG est inférieur à 30 ml/min/1,73 m², y compris en cas d'insuffisance rénale terminale [19], et Saxenda si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min [29]. Pour Mounjaro, aucun ajustement de dose n'est nécessaire en cas d'insuffisance rénale, mais l'expérience en cas d'insuffisance rénale sévère et terminale est limitée et la prudence est indiquée [9]. Les vomissements et la diarrhée peuvent provoquer une déshydratation et une dégradation de la fonction rénale [9]. Lors d'un remplacement diététique total, la perte de volume et les troubles électrolytiques sont des raisons supplémentaires de contrôler la fonction rénale (avis d'expert).

Chirurgie et régime très hypocalorique. Les recommandations sont sélectives. Le régime très hypocalorique est, selon l'ADA, donné sur une courte période (généralement jusqu'à 3 mois) à des patients soigneusement sélectionnés, par exemple lorsqu'une perte de poids est nécessaire avant la chirurgie [20].

Points controversés et lacunes de connaissances

• Le seuil. Le consensus a retenu 48 mmol/mol mais appelle à comparer avec 42 mmol/mol (6,0 %) et 39 mmol/mol (5,7 %) pour prédire la rechute et les complications micro- et macrovasculaires [1].
• Moment de la mesure. Il n'est pas clair si une mesure à 6 et à 12 mois suffit pour identifier la rémission et le risque de rechute à court terme [1].
• Rémission sous traitement par incrétine. Le consensus définit la rémission comme exempte de médicament ; la façon de traiter les personnes normoglycémiques sous tirzépatide ou sémaglutide n'est pas encadrée. Les études d'arrêt avec résultats glycémiques manquent dans le matériel examiné.
• Durée. La durée attendue après les différentes méthodes, et les facteurs à l'origine de la rechute, sont mal décrits [1]. DiRECT suggère que la rémission après régime exige une stabilité durable du poids [4].
• Résultats à long terme. L'effet sur la mortalité, les événements cardiovasculaires, la capacité fonctionnelle et la qualité de vie est inconnu dans les données randomisées ; Look AHEAD et SOS sont observationnels dans ces analyses [1, 15, 16].
• Médicaments après la rémission. Il n'a pas été étudié si la metformine ou d'autres médicaments retardent la rechute [1].

Disponibilité et pratique en Suède

• Recommandations. Les recommandations nationales de la Socialstyrelsen pour la prise en charge du diabète (2018) indiquent que les soins de santé devraient proposer la chirurgie de l'obésité avec un suivi structuré dans le diabète de type 2 et l'obésité sévère, IMC supérieur à 40 kg/m² (priorité 4), et peuvent la proposer pour un IMC de 35-40 kg/m² lorsque le contrôle de la glycémie et des facteurs de risque est difficile à obtenir (priorité 5). La justification cite la rémission du diabète comme l'un des critères de jugement centraux et constate que le soutien scientifique de la rémission est un peu plus faible pour un IMC plus bas, et qu'il n'existe pas de données en faveur d'un effet sur l'infarctus du myocarde pour un IMC plus bas [35]. Les recommandations sont antérieures aux incrétines actuelles contre l'obésité et décrivent le traitement non chirurgical comme généralement sans perte de poids durable ; elles ne couvrent donc pas l'effet du sémaglutide et du tirzépatide.
• Médicaments. Les indications, les conditions de prescription et le remboursement du sémaglutide et du tirzépatide changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de la TLV et de la Läkemedelsverket. Voir médicaments à base de GLP-1 en Suède : prescription, remboursement et accès.
• RCP. Les sources de la liste sont les versions de l'EMA, consultées le 2026-10-29 ; le RCP suédois (FASS, Läkemedelsverket) peut être en avance ou en retard et doit être vérifié lors de la prescription.
• Remplacement diététique. L'accès à des programmes structurés de remplacement diététique total en soins primaires suédois n'est pas documenté dans les sources examinées ; vérifier les programmes de soins régionaux.
• Codage. La manière dont la rémission est enregistrée et codée dans les systèmes de dossier patient et les registres de qualité suédois n'est pas documentée dans les sources examinées.

Articles connexes : obésité et traitement médical du poids, IMC, HOMA-IR pour l'estimation de l'insulinorésistance, conseils alimentaires sous traitement par GLP-1 et origine ethnique, âge et programmation précoce comme facteurs de risque.

Sources

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4. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC et al. 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. Lancet Diabetes Endocrinol 2024 (rättelse: Lancet Diabetes Endocrinol 2024;12:e17). PMID: 38423026
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