Diabète de type 2 et prise en charge du risque cardiovasculaire

Définition et physiopathologie

Le diabète sucré de type 2 (DT2) constitue un facteur majeur de risque cardiovasculaire. Il est associé à une augmentation d’un facteur 2 à 4 du risque cardiovasculaire à vie et double en moyenne le risque cardiovasculaire. Ses manifestations cardiovasculaires comprennent la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD), la maladie coronarienne (MC), l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque (IC), la fibrillation atriale (FA), les maladies aortiques et l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Le diabète augmente également de manière importante le risque de maladie rénale chronique (MRC), laquelle favorise elle-même les maladies cardiovasculaires et majore la mortalité cardiovasculaire et la mortalité toutes causes.

L’excès de risque résulte des effets combinés de l’hyperglycémie, de l’hypertension artérielle, de la dyslipidémie, de l’obésité, du tabagisme et d’autres facteurs de risque conventionnels, associés à des anomalies vasculaires et métaboliques propres au diabète. Le diabète est associé à une inflammation, à une thrombose et à une athérosclérose accélérée. En cas de MRC, d’autres mécanismes interviennent, notamment la rigidité vasculaire et la calcification médiale accélérée liées aux perturbations du métabolisme phosphocalcique. Les patients atteints de MRC avancée sont particulièrement exposés aux anomalies cardiaques structurelles, à l’IC et à la mort subite cardiaque.

La relation entre la glycémie et les maladies cardiovasculaires est complexe. Le contrôle glycémique est important pour prévenir les complications microvasculaires, mais la réduction intensive de la glycémie seule n’a montré que peu ou pas d’effet constant sur les complications cardiovasculaires du DT2. Le bénéfice cardiovasculaire dépend largement d’une prise en charge globale des facteurs de risque et, chez les patients appropriés, du choix de traitements hypoglycémiants ayant démontré des effets cardiovasculaires.

Le diabète peut également contribuer à l’arythmogénèse par le biais de la neuropathie diabétique et d’effets métaboliques défavorables, indépendamment d’une MC, d’un infarctus du myocarde antérieur ou d’une IC associés. Néanmoins, le risque d’arythmie et de mort subite cardiaque est le plus souvent déterminé par la présence et la sévérité d’une maladie cardiovasculaire sous-jacente. Les troubles de la conduction et la nécessité d’une stimulation cardiaque peuvent être plus fréquents en cas de DT2, mais leur prise en charge obéit aux mêmes principes que chez les patients non diabétiques.

Présentation clinique et symptômes

Le DT2 peut rester cliniquement silencieux tandis que la maladie vasculaire progresse. De nombreux patients présentant une maladie cardiovasculaire ont un diabète jusque-là non diagnostiqué ; un dépistage systématique du diabète est donc recommandé chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire.

Les conséquences cliniques du diabète peuvent se manifester par tout grand phénotype cardiovasculaire :

• MC, notamment syndromes coronariens chroniques et syndromes coronariens aigus

• IC sur l’ensemble du spectre de la fraction d’éjection ventriculaire gauche

• FA et autres arythmies

• Accident vasculaire cérébral ischémique

• AOMI

• MRC avec complications cardiovasculaires associées

Les symptômes sont déterminés par la manifestation cardiovasculaire plutôt que par le diabète lui-même. Le document source ne fournit pas de description détaillée des symptômes ni d’algorithme diagnostique fondé sur les symptômes pour chaque affection. La FA associée au diabète peut s’accompagner d’une charge symptomatique et d’une charge de FA plus importantes, bien qu’une amélioration de la prise en charge métabolique et des facteurs de risque ait été associée à une réduction des symptômes de FA et à un meilleur maintien du rythme sinusal dans des études de cohorte.

L’obésité, la diminution de la capacité d’exercice, l’hypertension artérielle et la dyslipidémie coexistent fréquemment et doivent être considérées comme faisant partie du phénotype cardiovasculaire clinique. La perte pondérale et l’augmentation de l’activité physique peuvent améliorer le contrôle métabolique et la capacité d’exercice, même lorsqu’une réduction des événements cardiovasculaires n’est pas démontrée dans toutes les études d’intervention.

Évaluation du risque cardiovasculaire

Dépistage des maladies cardiovasculaires et rénales

Tous les patients diabétiques doivent faire l’objet d’une évaluation à la recherche de :

• ASCVD

• Atteinte sévère des organes cibles (AOC)

• IC

• FA

• MRC

• Autre maladie cardiovasculaire cliniquement pertinente, notamment une AOMI

Inversement, les patients atteints de maladie cardiovasculaire doivent faire l’objet d’un dépistage systématique du diabète, car le DT2 non diagnostiqué est fréquent et a des implications thérapeutiques et pronostiques majeures.

L’association du diabète et d’une maladie cardiovasculaire, en particulier lorsque le diabète survient à un âge plus jeune, est associée à un pronostic particulièrement défavorable. La présence d’une MRC augmente encore le risque et doit influencer à la fois la classification du risque et le choix du traitement.

Catégories de risque

La plupart des adultes atteints de DT2, en particulier à partir de l’âge moyen, présentent un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé. Les patients ayant une AOC sévère peuvent être considérés comme présentant un risque très élevé, comparable à celui des patients ayant une maladie cardiovasculaire établie. La plupart des autres patients atteints de DT2 sont considérés comme présentant un risque élevé d’ASCVD.

Une exception possible est le patient présentant :

• Un diabète de courte durée, par exemple depuis moins de 10 ans

• Un bon contrôle de la maladie

• L’absence d’AOC

• L’absence de facteurs de risque supplémentaires d’ASCVD

Ces patients peuvent être considérés comme présentant un risque cardiovasculaire modéré.

Le risque est hétérogène et le traitement des facteurs de risque doit être envisagé chez tous les patients diabétiques, au moins à partir de 40 ans. L’évaluation doit intégrer les comorbidités, le risque à vie, la fragilité, le bénéfice attendu du traitement et les préférences du patient.

SCORE2-Diabetes

Chez les patients atteints de DT2 qui ne présentent ni ASCVD symptomatique ni AOC sévère, le risque cardiovasculaire à 10 ans doit être estimé à l’aide du SCORE2-Diabetes. Ce score estime le risque d’événements cardiovasculaires mortels et non mortels, notamment l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral, et aide à classer les patients dans les catégories de risque faible, modéré, élevé ou très élevé.

D’autres outils spécifiques du diabète comprennent le score de risque ADVANCE et le UKPDS risk engine. Leur utilisation doit être prudente, car ils reposent sur des données issues de cohortes plus anciennes.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation doit être globale et orientée vers l’identification d’une maladie cardiovasculaire établie, d’une AOC sévère et de facteurs de risque modifiables. Elle doit comprendre l’évaluation des éléments suivants :

• Statut tabagique

• Poids corporel et obésité

• Activité physique et capacité d’exercice

• Pression artérielle

• Anomalies lipidiques

• Contrôle glycémique

• Arguments cliniques en faveur d’une MC, d’une IC, d’une FA ou d’une AOMI

• Maladie rénale et sévérité de celle-ci

• Durée du diabète et complications

• Fragilité et préférences thérapeutiques

Les signes de l’examen clinique ne sont pas détaillés dans le document source. L’examen clinique doit donc être compris comme faisant partie d’une évaluation plus large des maladies cardiovasculaires et rénales, plutôt que comme un protocole d’examen spécifique du diabète.

Examens diagnostiques

Électrocardiographie et évaluation du rythme

Le document source ne fournit pas de stratégie ECG détaillée pour l’évaluation du risque cardiovasculaire dans le DT2. Le diabète est associé à un risque accru de FA, d’arythmies ventriculaires, de mort subite cardiaque et de troubles de la conduction. Le risque de FA est influencé par l’hypertension artérielle, la MC, l’infarctus du myocarde antérieur, l’IC, l’accident vasculaire cérébral, le contrôle glycémique et la neuropathie diabétique.

Imagerie cardiaque et évaluation fonctionnelle

Le document source ne définit pas de protocole universel d’imagerie chez les patients diabétiques asymptomatiques. L’imagerie et les examens fonctionnels doivent être orientés par la manifestation cardiovasculaire suspectée, le risque clinique et les symptômes.

L’évaluation d’une IC est particulièrement importante, car le diabète augmente le risque d’IC et les inhibiteurs de SGLT2 réduisent les hospitalisations pour IC sur l’ensemble du spectre de la fraction d’éjection. Le document source renvoie à un algorithme diagnostique de l’IC, mais n’en reproduit pas les étapes spécifiques.

Évaluation coronaire et vasculaire périphérique

Les patients diabétiques ayant une MC établie nécessitent une prévention secondaire globale. Les décisions concernant l’évaluation invasive et la revascularisation doivent être fondées sur la présentation clinique et l’anatomie coronaire. En cas d’atteinte pluritronculaire, le diabète constitue un facteur important dans le choix de la stratégie de revascularisation, mais le document source ne fournit ni algorithme procédural ni seuils numériques.

Une évaluation à la recherche d’une AOMI est également recommandée dans le cadre de l’évaluation cardiovasculaire, bien que les examens diagnostiques et seuils spécifiques ne soient pas décrits dans le document source.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Hémoglobine glyquée

L’HbA1c est au cœur de l’évaluation du contrôle glycémique et est intégrée à certains modèles spécifiques d’évaluation du risque cardiovasculaire dans le diabète. Les objectifs glycémiques doivent être individualisés. Une HbA1c quasi normale, inférieure à 6.5% ou 53 mmol/mol, est décrite comme optimale pour réduire au minimum les complications microvasculaires, tandis qu’un objectif moins strict de ≤8% peut être approprié chez les patients âgés et ceux présentant une maladie cardiovasculaire établie.

Il ne faut pas attendre de la seule réduction intensive de l’HbA1c une diminution des événements cardiovasculaires dans le DT2.

Bilan lipidique

L’évaluation lipidique est essentielle, car la dyslipidémie constitue un facteur de risque cardiovasculaire majeur et modifiable. Le principal paramètre lipidique utilisé pour le traitement est le cholestérol LDL (LDL-C). Le cholestérol non-HDL et l’apolipoprotéine B sont également des paramètres pertinents pour la prise en charge cardiovasculaire, bien que le document source ne fournisse pas de seuils thérapeutiques spécifiques.

L’objectif thérapeutique en cas de diabète et de MRC est d’obtenir la plus grande réduction absolue sûre du LDL-C. La MRC peut atténuer le bénéfice relatif obtenu pour une réduction donnée du LDL-C, ce qui rend particulièrement pertinente une réduction lipidique intensive chez les patients présentant un risque absolu élevé.

Évaluation rénale

L’évaluation de la maladie rénale doit comprendre le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) et le rapport albuminurie/créatininurie urinaire (RACU). Ces paramètres déterminent la sévérité de la MRC, le risque cardiovasculaire et l’éligibilité à des traitements tels que les inhibiteurs de SGLT2 et la finérénone.

Le document source identifie les critères suivants pour l’utilisation de la finérénone dans le DT2 avec MRC :

• DFGe >60 mL/min/1.73 m2 avec RACU ≥34 mg/mmol (≥300 mg/g), ou

• DFGe 25–60 mL/min/1.73 m2 avec RACU ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g)

La kaliémie doit être surveillée, car les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes peuvent provoquer une hyperkaliémie. Les essais pivots portant sur la finérénone ont exclu les patients dont la kaliémie était >4.8 mmol/L.

Traitement et prise en charge

Mode de vie et prise en charge des facteurs de risque

Les mesures hygiéno-diététiques constituent le fondement de la prévention cardiovasculaire et doivent être individualisées grâce à une communication centrée sur le patient.

Sevrage tabagique

Le sevrage tabagique est une cible thérapeutique prioritaire chez les patients diabétiques atteints de maladie cardiovasculaire. Le tabagisme doit être recherché et pris en charge de manière systématique et active, plutôt que considéré comme un élément secondaire.

Activité physique

L’exercice doit être introduit chez tous les patients atteints de maladie cardiovasculaire et de DT2, selon le principe que chaque pas compte. L’augmentation de l’activité physique quotidienne, complétée si nécessaire par des séances d’exercice structurées, améliore la capacité d’exercice et le contrôle métabolique.

Chez les patients obèses atteints de DT2, l’augmentation de l’activité physique doit être associée à une perte pondérale. Les interventions d’exercice peuvent améliorer la capacité d’exercice même lorsque les modifications des facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels ne sont pas significatives.

Prise en charge pondérale

La perte pondérale constitue un élément essentiel du traitement de l’obésité et du DT2. Un programme structuré de prise en charge du mode de vie associant conseils nutritionnels, substituts de repas et exercice a entraîné une perte pondérale importante et une amélioration de l’HbA1c et de la pression artérielle dans la population de l’essai cité, bien que ces effets aient diminué au fil du temps chez les participants peu observants.

Une perte pondérale d’au moins 10% à un an était associée à une réduction de la mortalité ultérieure lors du suivi à long terme. La réduction de la masse grasse était associée à un risque moindre d’IC à fraction d’éjection réduite comme d’IC à fraction d’éjection préservée, tandis que la diminution du périmètre abdominal était associée à un risque moindre d’IC à fraction d’éjection préservée.

Certains programmes intensifs de prise en charge pondérale peuvent entraîner une rémission vers un état non diabétique, avec arrêt des médicaments hypoglycémiants chez une proportion importante de patients à un an.

Alimentation

Un modèle alimentaire méditerranéen supplémenté en huile d’olive et/ou en fruits à coque réduit l’incidence des événements cardiovasculaires majeurs chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire. La prise en charge nutritionnelle doit être intégrée à la stratégie globale de contrôle des facteurs de risque, plutôt que considérée indépendamment du poids, de l’activité physique, de la pression artérielle et du traitement lipidique.

Pression artérielle

L’hypertension artérielle est fréquente chez les patients diabétiques et double approximativement le risque à moyen et long terme d’événements cardiovasculaires majeurs par rapport aux patients non diabétiques. Le contrôle de la pression artérielle constitue donc un élément central de la prévention.

Le document source ne précise ni objectif universel de pression artérielle ni posologie individuelle. Le traitement doit être intégré à la prise en charge des anomalies lipidiques, de l’obésité, de la glycémie et de la maladie rénale.

Traitement hypoglycémiant

Principes généraux

Chez les patients atteints de DT2 et d’ASCVD, d’AOC sévère ou présentant un risque cardiovasculaire élevé, un inhibiteur de SGLT2 ou un agoniste des récepteurs du GLP-1 est recommandé en monothérapie de première intention, conformément aux recommandations européennes et américaines citées. Cette approche marque une évolution par rapport à la stratégie antérieure consistant à utiliser systématiquement la metformine comme traitement initial.

Chez les patients présentant une MC établie, les inhibiteurs de SGLT2 et/ou les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont recommandés pour réduire les événements cardiovasculaires, en complément des mesures hygiéno-diététiques et du traitement standard de la pression artérielle et des lipides.

Le traitement doit être choisi en fonction des éléments suivants :

• ASCVD ou MC établie

• IC

• MRC

• Catégorie de risque cardiovasculaire

• Obésité et nécessité d’une perte pondérale

• Fonction rénale

• Tolérance et effets indésirables

• Préférences du patient et charge thérapeutique

Inhibiteurs de SGLT2

Les inhibiteurs de SGLT2 réduisent la glycémie par glycosurie et exercent simultanément des effets diurétiques et natriurétiques. Leurs effets cardiovasculaires comprennent une réduction importante des hospitalisations pour IC et une amélioration des résultats rénaux. Les bénéfices sur les hospitalisations pour IC ou la mortalité cardiovasculaire semblent conservés quel que soit le niveau de DFGe dans les populations des essais décrits.

Chez les patients atteints de DT2 et de MRC, les inhibiteurs de SGLT2 doivent être instaurés avec un IEC ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine après la première mise en évidence clinique d’une MRC. Ils peuvent être instaurés jusqu’à un DFGe d’au moins 20 mL/min/1.73 m2 et poursuivis jusqu’à la nécessité d’un traitement de suppléance rénale, bien que leur effet hypoglycémiant soit fortement réduit lorsque le DFGe est faible.

Les inhibiteurs de SGLT2 réduisent également l’incidence de la FA. Les données regroupées citées dans le document source ont montré une réduction de 18% de l’incidence de la FA dans les essais menés chez des patients diabétiques et des réductions allant jusqu’à 37% dans les populations atteintes d’IC, avec ou sans diabète.

Chez les patients atteints de DT1 et de MRC, l’équilibre entre le bénéfice cardiovasculaire et rénal potentiel et le risque absolu élevé d’acidocétose demeure incertain.

Le document source ne fournit pas les schémas posologiques des différents inhibiteurs de SGLT2.

Agonistes des récepteurs du GLP-1

Les agonistes des récepteurs du GLP-1 réduisent les événements cardiovasculaires majeurs dans certaines populations de patients atteints de DT2 et présentant un risque cardiovasculaire accru. Le liraglutide et le sémaglutide ont démontré un bénéfice cardiovasculaire dans les études de morbi-mortalité citées, et le sémaglutide a également montré un effet protecteur rénal et cardiovasculaire chez les patients diabétiques atteints de MRC.

Les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont particulièrement pertinents lorsque la perte pondérale constitue un objectif thérapeutique majeur. Les effets indésirables gastro-intestinaux sont plus fréquents qu’avec les inhibiteurs de SGLT2 et peuvent contribuer à la perte pondérale plus importante associée à cette classe.

Le document source ne fournit pas les doses du liraglutide, du sémaglutide ni des autres agonistes des récepteurs du GLP-1.

Autres traitements hypoglycémiants

Les effets cardiovasculaires des médicaments hypoglycémiants sont hétérogènes.

• La metformine est associée, dans des études observationnelles, à une moindre incidence de FA, mais son effet cardiovasculaire global n’est pas établi dans le document source comme fondement d’un traitement universel de première intention.

• Les sulfamides hypoglycémiants ont été constamment associés à une augmentation du risque de FA dans les données citées.

• L’insuline peut favoriser l’adipogenèse et la fibrose cardiaque et n’est pas présentée comme une stratégie de réduction du risque cardiovasculaire.

• Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 et plusieurs autres traitements hypoglycémiants ont été évalués dans des études de morbi-mortalité cardiovasculaire, mais le document source n’établit pas de bénéfice cardiovasculaire uniforme pour cette classe.

• La pioglitazone dispose de données en faveur d’un bénéfice après un accident vasculaire cérébral ischémique ou un accident ischémique transitoire chez certains patients présentant une insulinorésistance, mais son rôle dans la prise en charge générale du risque cardiovasculaire du DT2 n’est pas défini ici.

• La réduction intensive de la glycémie ne doit pas être entreprise dans l’attente d’une réduction des événements cardiovasculaires indépendamment d’une prise en charge globale des facteurs de risque.

Prise en charge lipidique

Les traitements à base de statines réduisent les événements athéroscléreux majeurs chez les patients atteints de MRC, de diabète et présentant un risque cardiovasculaire établi. Ils ne ralentissent pas significativement la progression de la MRC.

Une réduction intensive du LDL-C par statines, seules ou associées à l’ézétimibe, s’est révélée sûre dans les populations atteintes de MRC citées. Chez les patients atteints de MRC de stade G3, l’effet hypocholestérolémiant de l’évolocumab était conservé et le bénéfice cardiovasculaire semblait ne pas être modifié par le DFGe initial.

Lorsque le LDL-C reste insuffisamment contrôlé malgré un traitement par statine, les autres agents disposant de données de morbi-mortalité comprennent :

• Ézétimibe

• Inhibiteurs de PCSK9, notamment évolocumab et alirocumab

• Inclisiran

• Acide bempédoïque chez les patients intolérants aux statines

Le document source ne fournit ni posologies ni objectifs numériques spécifiques de LDL-C. Il insiste sur l’obtention de la plus grande réduction absolue sûre du LDL-C en fonction du risque cardiovasculaire.

Inhibition du système rénine–angiotensine et finérénone

Inhibiteurs de l’ECA et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine

Le blocage du système rénine–angiotensine (SRA) par un IEC ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine réduit la progression vers l’insuffisance rénale terminale chez les patients diabétiques présentant une néphropathie avérée. Les ARA ralentissent également la progression de la microalbuminurie vers la néphropathie avérée.

L’inhibition du SRA est recommandée lorsqu’une MRC est diagnostiquée cliniquement. L’association d’un IEC et d’un ARA n’est pas recommandée, car elle augmente le risque d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale aiguë sans bénéfice supplémentaire démontré sur l’insuffisance rénale terminale ou les événements cardiovasculaires.

Association avec un inhibiteur de SGLT2

L’association d’un inhibiteur de SGLT2 à un IEC ou à un ARA réduit le risque d’insuffisance rénale terminale et d’hospitalisation pour IC chez les patients atteints de DT2 et de MRC. Les analyses en sous-groupes disponibles suggèrent que l’association d’un inhibiteur de SGLT2 à un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes ne modifie pas de manière importante les principaux résultats de sécurité, bien que les données restent limitées.

Finérénone

La finérénone, antagoniste non stéroïdien des récepteurs des minéralocorticoïdes, réduit les événements rénaux et le critère composite cardiovasculaire comprenant le décès cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde non fatal, l’accident vasculaire cérébral non fatal ou l’hospitalisation pour IC chez les patients atteints de DT2 et de MRC recevant déjà un traitement maximal par IEC ou ARA.

Elle est recommandée en complément de l’inhibition du SRA chez les patients répondant aux critères de DFGe et d’albuminurie décrits ci-dessus. La surveillance de la kaliémie est obligatoire en raison du risque d’hyperkaliémie.

Le document source ne fournit ni la posologie de la finérénone ni de schéma détaillé d’adaptation fondé sur la kaliémie.

Traitement antiplaquettaire et antithrombotique

Les patients diabétiques présentent une activation plaquettaire modifiée et un risque athérothrombotique accru. Toutefois, l’aspirine en prévention primaire doit être envisagée avec prudence, car l’équilibre entre le bénéfice cardiovasculaire et le risque hémorragique est incertain. Le document source ne fournit ni recommandation universelle concernant l’aspirine en prévention primaire ni posologie.

Chez les patients présentant une MC établie, un syndrome coronarien aigu ou ayant bénéficié d’une intervention coronaire, le traitement antiplaquettaire doit suivre les recommandations correspondantes relatives aux syndromes coronariens aigus et chroniques. Le ticagrélor a été étudié chez des patients diabétiques présentant une MC stable et ayant des antécédents d’intervention coronaire percutanée, mais le choix et la durée du traitement dépendent de la présentation coronaire, de la stratégie de revascularisation et du risque hémorragique.

Le document source ne fournit ni posologies antiplaquettaires ni schémas complets de durée de traitement.

Prise en charge de la maladie coronaire établie

La prise en charge du diabète associé à une MC établie doit débuter par :

• Un modèle alimentaire sain

• La prise en charge pondérale

• L’activité physique

• Le sevrage tabagique

• Le contrôle de la pression artérielle

• Une prise en charge lipidique intensive

• Un traitement hypoglycémiant approprié

Les inhibiteurs de SGLT2 et/ou les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont recommandés chez les patients atteints de DT2 et de MC afin de réduire les événements cardiovasculaires. Les traitements usuels de la MC, notamment les traitements antiplaquettaires, antihypertenseurs et hypolipémiants lorsqu’ils sont indiqués, restent nécessaires ; les nouveaux traitements hypoglycémiants sont des traitements complémentaires et non substitutifs.

En cas de maladie coronaire stable, une stratégie initiale conservatrice ou invasive doit être individualisée. Chez les patients diabétiques présentant une MC pluritronculaire, le choix entre pontage aortocoronarien et intervention coronaire percutanée doit tenir compte de l’étendue et de la complexité de la maladie coronaire ainsi que du contexte clinique global. Le document source ne fournit ni seuils anatomiques spécifiques ni recommandations posologiques procédurales.

Prise en charge de l’insuffisance cardiaque

Le diabète augmente le risque d’IC et la MRC majore encore ce risque. Les inhibiteurs de SGLT2 sont recommandés chez les patients diabétiques atteints d’IC chronique, quelle que soit la fraction d’éjection ventriculaire gauche, afin de réduire les hospitalisations pour IC.

Le document source ne fournit ni schéma thérapeutique complet de l’IC, ni posologies, ni conduite détaillée en cas de décompensation aiguë. Il étaye toutefois l’utilisation des inhibiteurs de SGLT2 comme traitement cardiovasculaire et dirigé contre l’IC, indépendamment de leur effet hypoglycémiant.

Prise en charge de la fibrillation atriale et des arythmies

La prise en charge du risque cardiovasculaire lié au diabète peut réduire les symptômes et la charge de FA et faciliter le maintien du rythme sinusal. Cependant, les données robustes sont limitées et les différents traitements hypoglycémiants présentent des associations variables avec la FA.

Les éléments importants comprennent :

• Une réduction intensive de l’HbA1c à <6.0% ou <42 mmol/mol ne prévenait pas la survenue d’une FA.

• Les sulfamides hypoglycémiants ont été constamment associés à une augmentation du risque de FA.

• La metformine a été associée, dans des études observationnelles, à une moindre incidence de FA.

• Les inhibiteurs de SGLT2 pourraient réduire l’incidence de la FA chez les personnes diabétiques atteintes d’IC ainsi que chez les personnes atteintes d’IC non diabétiques.

• Une prise en charge globale de l’obésité, de l’hypertension artérielle, de la dyslipidémie et des autres comorbidités est essentielle.

Le diabète peut augmenter le risque de troubles de la conduction et de recours à un stimulateur cardiaque, mais la prise en charge générale de ces problèmes ne devrait pas différer de celle des patients non diabétiques.

Le document source ne décrit ni les critères d’anticoagulation, ni les posologies des antiarythmiques, ni les stratégies d’ablation.

Recommandations des sociétés savantes

Les principales recommandations étayées par le document source sont résumées ci-dessous.

L’intensification du traitement des facteurs de risque doit être individualisée dans le cadre d’une décision partagée, en tenant compte du risque à 10 ans et du risque à vie, des comorbidités, de la fragilité, du bénéfice attendu et des préférences du patient.

Pronostic et suivi

Le diabète aggrave le pronostic de la MC, de l’accident vasculaire cérébral, de l’IC, de la FA et de l’AOMI. L’association du diabète à une maladie cardiovasculaire ou rénale augmente considérablement la mortalité cardiovasculaire et la mortalité toutes causes. Le risque est particulièrement élevé chez les patients présentant une AOC sévère, une MRC, une ASCVD établie ou un diabète de début précoce.

Le suivi doit être continu et multifactoriel. Il doit réévaluer :

• Les symptômes cardiovasculaires et les nouvelles manifestations d’ASCVD

• Les symptômes d’IC et l’état clinique

• La FA et les autres arythmies lorsque cela est cliniquement indiqué

• La pression artérielle

• Le poids, l’activité physique et le statut tabagique

• L’HbA1c et la prise en charge glycémique globale

• Les concentrations lipidiques et la réponse au traitement

• Le DFGe et le RACU

• La kaliémie en cas d’utilisation de finérénone ou d’autres traitements associés à un risque d’hyperkaliémie

• L’observance, la tolérance et les priorités du patient

Le bénéfice à long terme dépend d’une mise en œuvre durable. Les effets des mesures hygiéno-diététiques peuvent s’atténuer lorsque l’observance diminue, tandis que les stratégies pharmacologiques doivent être réévaluées et ajustées progressivement en fonction du risque cardiovasculaire, rénal et métabolique.

Une approche interdisciplinaire est recommandée. La coordination entre cardiologie, diabétologie, soins primaires, néphrologie et les autres disciplines concernées favorise la décision partagée et un traitement individualisé, avec le double objectif d’améliorer le pronostic et de préserver la qualité de vie liée à la santé.