Diabète chez les personnes âgées et fragiles : cibles, médicaments et désintensification

Résumé

Les personnes âgées diabétiques forment un groupe hétérogène, dans lequel le bénéfice d'une baisse de la glycémie varie fortement. Le traitement est guidé par l'état de santé, la fonction, la cognition, l'état nutritionnel et les objectifs de vie, et non par l'âge chronologique [1, 2, 3]. Points principaux :

• Évaluation gériatrique chaque année (cognition, dépression, chutes, fragilité, nutrition, médicaments) et question sur les hypoglycémies à chaque consultation [1].
• Cibles d'HbA1c individuelles. ADA 2026 : moins de 53-58 mmol/mol chez les personnes âgées en bonne santé, moins de 64 en cas de comorbidité, de dépendance dans les AVQ ou de trouble cognitif léger à modéré, pas de pilotage par l'HbA1c en cas d'état de santé très complexe ou en fin de vie [1]. Socialstyrelsen (autorité suédoise de la santé et des affaires sociales) : objectif thérapeutique inférieur à 52 avec 70 comme valeur repère supérieure, un niveau plus élevé pouvant être justifié par un âge avancé ou une hypoglycémie sévère [4].
• L'hypoglycémie est la principale complication d'origine médicamenteuse [5]. L'insuline, les sulfamides hypoglycémiants et les glinides en sont les moteurs. ACCORD a montré une mortalité accrue sous baisse intensive (hazard ratio 1,22) [6]. En cas d'altération de la conscience, on administre du glucose par voie intraveineuse ou du glucagon, et après un sulfamide hypoglycémiant ou une insuline à longue durée d'action, l'hypoglycémie peut récidiver pendant plusieurs jours.
• Faible risque d'hypoglycémie : metformine (au maximum 1 000 mg/jour si le DFG estimé est de 30-44, contre-indiquée en dessous de 30), inhibiteurs du SGLT2 et agonistes du récepteur du GLP-1 en cas d'indication cardiaque, rénale ou d'insuffisance cardiaque quelle que soit l'HbA1c, inhibiteurs de la DPP-4 en cas d'hyperglycémie légère [1, 9, 10, 38].
• Sulfamides hypoglycémiants : déconseillés en première et en deuxième intention. Les critères de Beers 2023 classent le glimépiride et le glibenclamide parmi les produits à longue durée d'action et le glipizide parmi ceux à courte durée d'action [11].
• Agoniste du récepteur du GLP-1 et tirzépatide : réduire l'insuline progressivement, jamais brutalement, car des cas d'acidocétose ont été rapportés [26, 27, 33].
• Désintensification et simplification en cas d'hypoglycémie, d'apport alimentaire instable, de trouble cognitif ou d'HbA1c inférieure à la cible ; remplacer une insulinothérapie à plusieurs injections par une insuline basale [1, 5, 12]. Conserver les médicaments ayant un bénéfice cardiaque, rénal et dans l'insuffisance cardiaque.
• MCG (mesure continue du glucose) en cas de diabète de type 1 et de diabète de type 2 sous insuline [1, 13].
• Phase palliative : l'objectif est le confort. Dans le diabète de type 2, tous les médicaments peuvent être arrêtés chez la personne mourante ; dans le diabète de type 1, une faible dose d'insuline basale doit être maintenue [1].

Contexte : pourquoi les personnes âgées diabétiques nécessitent une stratégie propre

Hétérogénéité et risques concurrents

Aux États-Unis, plus de 29 pour cent des personnes de plus de 65 ans ont un diabète, le diabète de type 2 étant dominant, mais de plus en plus de personnes vivent aussi avec un diabète de type 1 jusqu'à un âge avancé ou reçoivent ce diagnostic tardivement [1]. Le groupe va des septuagénaires en bonne forme fonctionnelle aux nonagénaires en établissement d'hébergement médicalisé avec démence. Un des premiers documents de consensus internationaux (IAGG, EDWPOP et un groupe international d'experts, 2012) a constaté que la plupart des recommandations avaient négligé la fragilité, le handicap fonctionnel, la santé mentale et la dépendance, et a élaboré par une méthode Delphi des énoncés consensuels dans huit domaines : hypoglycémie, traitement, diabète en établissement d'hébergement, comorbidité, cibles glycémiques, point de vue des proches, éducation et sécurité des patients [2]. Trois facteurs conjugués font que les cibles standard ne sont pas transposables :

• Causes de décès concurrentes et délai avant bénéfice. Le bénéfice de la baisse de la glycémie est principalement microvasculaire et n'apparaît qu'après des années, alors que l'hypoglycémie, la déshydratation et les chutes peuvent causer des dommages en quelques jours. L'ADA raisonne en termes de délai avant bénéfice et souligne qu'une espérance de vie courte, des complications avancées, la fragilité et une altération marquée de la cognition ou de la fonction réduisent le bénéfice de la baisse de la glycémie [1].
• Le risque varie avec l'âge. Dans une cohorte de 72 310 personnes de plus de 60 ans atteintes de diabète de type 2, la fréquence des hypoglycémies, des événements cardiovasculaires et des décès augmentait fortement avec l'âge pour une durée de diabète donnée, tandis que les complications microvasculaires restaient stables ou diminuaient. À 70-79 ans et avec une longue durée de diabète, l'hypoglycémie (15,9 pour 1 000 personnes-années) était presque aussi fréquente que la maladie coronaire (19,0) et plus de deux fois plus fréquente que l'insuffisance rénale terminale (7,6) [14].
• Vulnérabilité pharmacologique. L'altération de la fonction rénale, l'irrégularité des apports alimentaires, la polymédication et le trouble cognitif augmentent le risque d'effets indésirables des médicaments. Voir fragilité, risque de chute et polymédication et traitement médicamenteux des personnes âgées fragiles.

Ce que les grandes études sur la glycémie montrent et ne montrent pas

Les données probantes à l'origine de cibles plus strictes tirent leur force d'études menées chez des personnes d'âge moyen. L'âge moyen dans ACCORD et VADT était d'environ 60 ans, et aucune des trois grandes études n'était conçue pour répondre à la question dans le grand âge :

Une baisse intensive de la glycémie jusqu'à des niveaux normaux n'a donc pas réduit les événements cardiovasculaires et a entraîné davantage d'hypoglycémies sévères. ADVANCE (suivi médian de cinq ans) a montré une réduction de la néphropathie mais pas de réduction des événements macrovasculaires. L'ADA constate qu'un traitement intensif par insuline ou sulfamide hypoglycémiant chez des personnes âgées à l'état de santé complexe est une forme de surtraitement susceptible d'augmenter la mortalité [1]. La conclusion n'est toutefois pas que le traitement intensif n'est jamais bénéfique : dans le suivi prolongé de VADT (médiane de 9,8 ans), le groupe traité de manière intensive avait moins d'événements cardiovasculaires majeurs (HR 0,83 ; 0,70-0,99), sans réduction de la mortalité totale [44]. Les études ne disent rien des personnes âgées en bonne forme fonctionnelle et à longue espérance de vie, qui peuvent bénéficier de cibles plus strictes si elles sont atteintes sans hypoglycémie.

Le surtraitement en pratique

Dans une enquête de population américaine (NHANES 2001-2010, 1 288 personnes de plus de 65 ans), 61,5 pour cent avaient une HbA1c inférieure à 7 % (53 mmol/mol), et la proportion ne différait pas entre les personnes relativement en bonne santé (62,8 pour cent), complexes (63,0 pour cent) et très complexes (56,4 pour cent). Parmi celles dont l'HbA1c était inférieure à 7 %, 54,9 pour cent étaient traitées par insuline ou sulfamide hypoglycémiant, et 60,0 pour cent parmi les personnes très complexes [17]. Les auteurs en ont conclu qu'une grande proportion était probablement surtraitée.

L'évaluation gériatrique comme fondement de toutes les décisions

Les cibles et le traitement doivent reposer sur une évaluation globale des domaines médical, psychologique, fonctionnel (capacité d'autosoins) et social (ADA 13.1, niveau de preuve B), et sur un dépistage annuel des syndromes gériatriques, de l'hypoglycémie et de la polymédication (13.2, B) [1]. Le cadre « 4M » (ce qui compte le plus pour la personne, médicaments, mentation et mobilité) sert de structure, et l'évaluation détermine à quelle catégorie de cibles le patient appartient. La déclaration de position internationale sur la fragilité dans le diabète (résumé des recommandations 2017, publié en 2018) apporte un soutien équivalent dans neuf domaines cliniques, avec une démarche d'évaluation de la fragilité, un programme fondé sur l'exercice et un algorithme de traitement hypoglycémiant [18].

Tableau : syndromes gériatriques et instruments de dépistage selon l'ADA 2026, complétés par les calculateurs correspondants du site [1].

Deux phénotypes métaboliques dans la fragilité

Le groupe d'intérêt spécial de l'EuGMS sur le diabète décrit deux pôles qui exigent des stratégies différentes [3] :

• Obésité sarcopénique : masse musculaire diminuée avec obésité viscérale accrue, insulinorésistance marquée et risque cardiovasculaire plus élevé. Le diabète progresse plus rapidement, et les auteurs préconisent une baisse plus active de la glycémie, associée à une réduction de la masse grasse et à la préservation de la masse musculaire.
• Dénutrition anorexique : perte de poids importante et insulinorésistance diminuée, ce qui ralentit l'évolution de la maladie. Ici, la désintensification et l'assouplissement des cibles sont au premier plan, avec le contrôle des symptômes et la qualité de vie avant les cibles métaboliques.

Cette division est un raisonnement tiré d'une déclaration de position et n'est pas validée comme règle de décision, mais elle explique pourquoi une même HbA1c peut exiger une conduite différente chez deux personnes ayant le même score CFS. L'évolution du poids et l'appétit sont des informations aussi importantes que l'HbA1c.

L'HbA1c n'est pas fiable dans certaines situations

L'insuffisance rénale, une hémorragie majeure récente et le traitement par érythropoïétine sont fréquents chez les personnes âgées et faussent l'HbA1c. Dans ces situations, l'ADA recommande la mesure de la glycémie ou la MCG pour fixer les cibles, et la fructosamine peut compléter [1]. Voir aussi HbA1c.

Cibles

ADA 2026 : trois catégories d'état de santé

Le tableau de l'ADA est un cadre de consensus. Les catégories sont des notions générales, tous les patients n'entrent pas clairement dans l'une d'elles, et le classement évolue avec le temps [1].

Tableau : ADA 2026, tableau 13.2. Une cible d'HbA1c plus basse peut être fixée si elle est atteinte sans hypoglycémie récurrente ou sévère ni charge thérapeutique inacceptable. [1]

Le seuil d'hyperglycémie symptomatique est important même dans les situations complexes. L'ADA souligne qu'une glycémie supérieure à 10 mmol/L augmente le risque de déshydratation, de faiblesse, d'infection, de cicatrisation retardée et de crises hyperglycémiques, et que les valeurs élevées ne doivent donc pas être ignorées [1].

Recommandations suédoises et autres documents internationaux

Les recommandations de Socialstyrelsen de 2018 soulignent que le risque de traitement inadapté est le plus élevé chez « les personnes âgées les plus malades » (comorbidité sévère et fragilité) et que les recommandations sur le traitement hypoglycémiant intensif et le traitement antihypertenseur peuvent donc nécessiter une adaptation. Pour les médicaments, elles indiquent que l'altération de la fonction rénale et l'insuffisance d'organe justifient la prudence avec la metformine, que les difficultés à percevoir les symptômes d'hypoglycémie justifient la prudence avec les sulfamides hypoglycémiants et le répaglinide, et que l'expérience des médicaments plus récents chez les personnes âgées est limitée [4]. Ce dernier point est daté : depuis 2018 sont apparues des études avec stratification selon l'âge et des analyses selon la fragilité (voir les sections sur les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes du récepteur du GLP-1).

Pression artérielle et lipides

• Pression artérielle. L'ADA indique moins de 130/80 mmHg en cas de bonne santé et d'état de santé complexe et moins de 140/90 mmHg en cas d'état de santé très complexe [1]. Socialstyrelsen indique une valeur repère inférieure à 140/85 mmHg et qu'un niveau plus élevé peut être raisonnable chez les personnes âgées et fragiles [4]. Voir hypertension artérielle dans le diabète.
• Statines. Le délai avant bénéfice des statines est d'environ 2,5 ans selon l'ADA, et le traitement préventif doit être réévalué lorsque l'espérance de vie lui est inférieure [1]. Voir complications macrovasculaires et prévention cardiovasculaire.
• Priorisation. Une réduction plus importante de la morbidité et de la mortalité provient probablement de la réduction globale du risque cardiovasculaire plutôt que de la baisse de la glycémie, et le traitement antihypertenseur dispose des données les plus solides chez les personnes âgées [1].

Fixer la cible en pratique

1. Classer le patient dans une catégorie d'état de santé à l'aide du CFS, des AVQ, du dépistage cognitif et de la comorbidité (voir Charlson pour la charge de comorbidité).
2. Demander ce qui compte le plus pour la personne (absence de symptômes, autonomie, éviter les injections et les mesures de la glycémie).
3. Choisir la cible selon la catégorie, mais ne pas fixer une cible d'HbA1c plus basse que ce que le traitement permet sans hypoglycémie.
4. Consigner par écrit la cible et sa raison, afin que le prochain soignant comprenne pourquoi une HbA1c de 64 mmol/mol n'est pas un mauvais contrôle.
5. Réviser en cas de maladie aiguë, d'hospitalisation, de nouveau lieu de vie, de perte d'un proche, de dégradation cognitive ou de perte de poids.

Hypoglycémie : risque, conséquences et prévention

Conséquences

L'hypoglycémie sévère est associée à la démence, et le lien est probablement bidirectionnel. Dans une cohorte de 16 667 personnes atteintes de diabète de type 2 (âge moyen 65 ans) suivies jusqu'à 27 ans, le risque de démence augmentait progressivement avec le nombre d'hypoglycémies ayant nécessité une hospitalisation : HR 1,26 (IC à 95 % 1,10-1,49) pour un épisode, 1,80 (1,37-2,36) pour deux et 1,94 (1,42-2,64) pour trois ou plus [7]. Dans la cohorte Health ABC (783 personnes, âge moyen 74 ans), celles ayant présenté une hypoglycémie avaient un risque de démence deux fois plus élevé (HR 2,1 ; 1,0-4,4), et celles qui développaient une démence avaient à leur tour un risque plus élevé d'hypoglycémie (HR 3,1 ; 1,5-6,6) [8]. Les données observationnelles ne peuvent pas distinguer la cause de la conséquence, mais le sens de l'association est cohérent avec la recommandation de l'ADA de s'enquérir des hypoglycémies à chaque consultation et d'éviter les médicaments qui les provoquent [1].

Le lien entre traitement intensif par insuline ou sulfamide hypoglycémiant et chutes est moins net. Dans une étude de registre britannique portant sur 21 365 personnes de plus de 70 ans, une HbA1c durablement inférieure à 7 % sous insuline ou sulfamide hypoglycémiant n'était pas associée de manière cliniquement pertinente à une hospitalisation pour chute (HR 1,04 ; 0,96-1,11) ni à une fracture (HR 1,07 ; 0,97-1,17), avec des différences de risque absolu de 0,5-0,8 point de pourcentage après 10 ans [20]. Le résultat n'exclut pas un préjudice pour certains patients fragiles, mais il illustre le fait que les hypothèses générales sur le risque de chute doivent être confrontées aux données. Voir fragilité, risque de chute et polymédication et ostéoporose et fractures de fragilité.

Facteurs de risque à repérer

L'ADA mentionne des outils validés d'estimation du risque, par exemple le Kaiser Hypoglycemia Model pour le diabète de type 2, et souligne qu'il faut rechercher si le patient saute des repas ou a du mal à prendre correctement ses médicaments [1]. Voir hypoglycémie chez l'adulte.

Hypoglycémie selon les classes médicamenteuses : données comparatives des études

Dans les comparaisons randomisées, les différences sont importantes, mais les études n'ont pas recruté de personnes particulièrement âgées : CAROLINA (6 042 patients) avait un âge moyen de 64 ans (un âge de 70 ans ou plus était l'un des nombreux critères de risque cardiovasculaire élevé) et une sécurité cardiovasculaire équivalente pour la linagliptine et le glimépiride (HR 0,98 ; 0,84-1,14) [21], et dans GRADE (5 047 patients), les analyses par tranche d'âge n'ont pas montré de différences matérielles sur le critère métabolique principal [22].

La méta-analyse en réseau de 22 études randomisées incluant 41 654 participants âgés de 65 ans ou plus a constaté que les sulfamides hypoglycémiants augmentaient le risque de toute hypoglycémie (RR 4,19 ; 3,52-4,99) et d'hypoglycémie sévère (RR 7,06 ; 3,03-16,43) par rapport au contrôle [23]. Dans une étude allemande émulée à partir de registres, portant sur 171 318 personnes de plus de 65 ans, un inhibiteur de la DPP-4 à la place d'un sulfamide hypoglycémiant (ajout à la metformine) était associé à un risque plus faible d'hypoglycémie sévère chez les nouveaux utilisateurs (RR 0,51 ; 0,33-0,76) et chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale marquée (RR 0,31 ; 0,16-0,61), mais pas dans l'ensemble de la population, où les inhibiteurs de la DPP-4 entraînaient plutôt un peu plus de contacts hospitaliers et ambulatoires (rate ratio 1,03). Les auteurs tirent une conclusion prudente : la différence concerne certains sous-groupes [24].

Traitement de l'hypoglycémie chez les personnes âgées

L'hypoglycémie chez les personnes âgées est traitée selon les mêmes principes de base que chez les plus jeunes, mais la durée de surveillance est plus longue. Une personne éveillée et capable d'avaler reçoit 15-20 g de glucides à action rapide, par exemple des comprimés de glucose ou du dextrose, avec une nouvelle mesure après 10-15 minutes et répétition si nécessaire. En cas d'altération de la conscience ou d'incapacité à avaler, on administre du glucose à 10 pour cent par voie intraveineuse (par exemple 100-200 ml selon le protocole local) ou du glucagon 1 mg par voie intramusculaire ou sous-cutanée, et les données probantes pour ces schémas sont limitées et surtout plus anciennes que les traitements actuels [46]. Le glucagon est moins efficace lorsque les réserves hépatiques de glycogène sont épuisées, ce qui est fréquent chez les personnes dénutries, lors d'un jeûne prolongé et après l'alcool. Voir hypoglycémie chez l'adulte, hypoglycémie : aide-mémoire pour la prise en charge aiguë et glucagon.

Après la première correction, c'est le risque de récidive qui distingue les personnes âgées sous sulfamide hypoglycémiant ou insuline à longue durée d'action des autres. L'hypoglycémie sous sulfamide hypoglycémiant peut persister ou réapparaître pendant un à plusieurs jours, en particulier en cas d'altération de la fonction rénale (voir glimépiride), et l'effet prolongé de la glargine peut retarder la récupération [41]. Cela plaide pour que, après un épisode sévère, le patient soit suivi par des mesures répétées de la glycémie ou par MCG pendant au moins vingt-quatre heures, souvent avec une surveillance hospitalière, qu'un repas suive lorsque la cause est de longue durée d'action, et que le médicament soit réexaminé avant la sortie du patient (voir désintensification ci-dessous). Les proches et le personnel doivent avoir accès à des glucides à action rapide et, en cas d'insulinothérapie, à du glucagon.

Médicaments : choix, posologie et précautions

Principes

Le choix du médicament repose sur trois questions. Existe-t-il une indication cardiaque, rénale ou d'insuffisance cardiaque qui justifie un inhibiteur du SGLT2 ou un agoniste du récepteur du GLP-1 quelle que soit l'HbA1c ? Le risque d'hypoglycémie est-il élevé en raison de l'insuline, d'un sulfamide hypoglycémiant ou d'un glinide, d'une altération de la fonction rénale ou d'un apport instable ? Le patient peut-il suivre le traitement en pratique, compte tenu de la vue, de la motricité, de la cognition, de la déglutition et de l'accès à une aide ? L'ADA 2026 établit la même priorisation : faible risque d'hypoglycémie, désintensification des médicaments qui provoquent des hypoglycémies, simplification des schémas complexes, médicaments protecteurs d'organes quelle que soit la glycémie et prise en compte du coût [1]. Voir traitement médicamenteux du diabète et traitement de première intention du diabète de type 2 pour les principes généraux.

L'âge n'est pas une contre-indication aux médicaments modernes. L'ESC 2023 donne une recommandation de classe I (niveau de preuve A) pour les inhibiteurs du SGLT2 dans l'insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique chez les personnes diabétiques, et pour les agonistes du récepteur du GLP-1 et/ou les inhibiteurs du SGLT2 dans la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, indépendamment du contrôle glycémique [25]. L'ADA 2026 applique le même principe aux personnes âgées [1].

Vue d'ensemble

Metformine

La metformine est le plus souvent le médicament à conserver chez une personne âgée dont l'apport alimentaire est stable, car elle ne provoque pas d'hypoglycémie en elle-même et est peu coûteuse. Les limites sont la fonction rénale et l'appétit. Le RCP fixe la dose maximale selon le DFG estimé (voir le tableau de posologie) : au maximum 3 000 mg/jour si le DFG estimé est de 60-89, 2 000 mg s'il est de 45-59 et 1 000 mg s'il est de 30-44, la dose initiale étant alors au maximum la moitié de la dose maximale, et en dessous de 30 la metformine est contre-indiquée. Chez les personnes âgées, la fonction rénale doit être suivie plus souvent qu'une fois par an, par exemple tous les 3 à 6 mois [38]. Voir metformine ainsi que CKD-EPI et Cockcroft-Gault pour l'estimation de la fonction rénale.

Le DFG estimé fondé sur la créatinine surestime la fonction rénale chez les personnes sarcopéniques ou dénutries, car une faible masse musculaire donne peu de créatinine. KDIGO 2024 préconise une estimation incluant aussi la cystatine C lorsque l'estimation fondée sur la créatinine est moins fiable, par exemple en cas de masse musculaire atypique [45]. Pour les décisions de posologie proches des seuils 30, 45 et 60, il est raisonnable de vérifier avec la cystatine C. Le raisonnement vaut tout autant pour la sitagliptine, l'empagliflozine, la dapagliflozine et les sulfamides hypoglycémiants : un DFG estimé surévalué conduit à des doses trop élevées de médicaments qui devraient être limités et retarde la désintensification.

La metformine ne doit pas être administrée, ou doit être suspendue, dans les états qui entraînent une hypoxie tissulaire ou menacent la fonction rénale (déshydratation, infection sévère, choc, insuffisance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde récent), en cas d'atteinte hépatique et en cas d'intoxication alcoolique aiguë, en raison du risque d'acidose lactique [38]. En cas de produit de contraste iodé intravasculaire, la metformine est arrêtée au moment de l'examen ou avant et reprise au plus tôt après 48 heures, lorsque la fonction rénale a été réévaluée et est stable [38]. Le traitement concomitant par AINS, inhibiteurs de l'ECA, ARA II et diurétiques, en particulier les diurétiques de l'anse, exige de la prudence car ils peuvent altérer la fonction rénale [38]. En cas de traitement prolongé, l'absorption de la vitamine B12 diminue dans certains cas, et une carence en B12 doit être envisagée en cas d'anémie mégaloblastique [38] ; l'ADA propose un contrôle annuel après quatre ans de traitement [1]. Une forme à libération prolongée peut être essayée en cas de troubles digestifs, et la baisse de l'appétit est un problème chez celui qui mange déjà trop peu.

Sulfamides hypoglycémiants et glinides

Les sulfamides hypoglycémiants sont la classe médicamenteuse que les recommandations déconseillent le plus nettement chez les personnes âgées. Beers 2023 a étendu la mise en garde, auparavant limitée aux produits à longue durée d'action, à l'ensemble de la classe, principalement en première ou en deuxième intention, et constate que les sulfamides hypoglycémiants à courte durée d'action comportent un moindre risque d'hypoglycémie s'il faut malgré tout en utiliser un [11]. Beers classe le glimépiride et le glibenclamide parmi les produits à longue durée d'action, avec un risque plus élevé d'hypoglycémie prolongée, et le glipizide parmi ceux à courte durée d'action [11]. Le choix n'est donc pas sans problème : l'ADA note qu'une analyse plus récente a trouvé le risque le plus élevé d'événements cardiovasculaires graves précisément avec le glipizide, et que le glibenclamide a des métabolites actifs [1]. Les sulfamides hypoglycémiants disponibles en Suède varient, de sorte que les produits à courte durée d'action doivent être recherchés dans FASS plutôt que présumés. Socialstyrelsen estime qu'un sulfamide hypoglycémiant en ajout à la metformine est moins coûteux mais apporte moins de bénéfice au patient que la dapagliflozine, un inhibiteur de la DPP-4 ou un analogue du GLP-1, et que les difficultés à percevoir les symptômes d'hypoglycémie justifient la prudence avec les sulfamides hypoglycémiants et le répaglinide [4].

Si un sulfamide hypoglycémiant est malgré tout utilisé :

• Dose efficace la plus faible, avec contrôle de l'apport alimentaire et de la fonction rénale. Le glimépiride peut, comme les autres sulfamides hypoglycémiants, provoquer une hypoglycémie prolongée lorsque l'apport est insuffisant ou que le DFG estimé baisse, voir glimépiride.
• Arrêter ou réduire la dose en cas d'hypoglycémie, de trouble cognitif, d'apport irrégulier ou d'insuffisance rénale, et en cas de maladie, de jeûne ou d'apport diminué.
• Les fluoroquinolones et le triméthoprime-sulfaméthoxazole renforcent l'effet et peuvent déclencher une hypoglycémie [1].
• En cas d'ajout d'un agoniste du récepteur du GLP-1, de tirzépatide, d'un inhibiteur du SGLT2 ou de linagliptine, les RCP indiquent qu'une dose plus faible de sulfamide hypoglycémiant peut être envisagée [26, 27, 28, 29, 30].

Le répaglinide est un glinide à courte durée d'action pris avant le repas principal. Comme la dose suit le repas, elle est omise lorsque le repas n'a pas lieu, ce qui rend le produit plus maniable en cas d'alimentation irrégulière, mais l'exposition est plus élevée chez les personnes âgées et aucune étude clinique n'a été menée au-delà de 75 ans, de sorte qu'une titration prudente est nécessaire [43]. Voir répaglinide.

Inhibiteurs de la DPP-4

Les inhibiteurs de la DPP-4 sont bien tolérés mais ont un effet hypoglycémiant faible. Le risque d'hypoglycémie est minime tant qu'ils ne sont pas associés à un sulfamide hypoglycémiant ou à l'insuline, mais ils n'ont pas d'effet protecteur cardiaque ni rénal. Ils conviennent donc en cas d'hyperglycémie légère, d'intolérance à un agoniste du récepteur du GLP-1 et en remplacement de la metformine lorsque le DFG estimé est bas [1]. Ces médicaments posent néanmoins des questions de sécurité qu'il ne faut pas oublier :

• Pancréatite. Des cas de pancréatite aiguë ont été rapportés. En cas de douleur abdominale sévère persistante, le médicament doit être arrêté, et si une pancréatite est confirmée, il ne doit pas être réintroduit [30, 31].
• Insuffisance cardiaque. La saxagliptine a entraîné davantage d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque que le placebo dans SAVOR (3,5 contre 2,8 pour cent, HR 1,27 ; 1,07-1,51), et la prudence s'impose en cas d'antécédents d'insuffisance cardiaque ou d'insuffisance rénale modérée à sévère [39]. Pour l'alogliptine, l'expérience dans l'insuffisance cardiaque de classe NYHA III-IV est limitée et la prudence s'impose [40]. L'insuffisance cardiaque est fréquente chez les personnes âgées, de sorte que la saxagliptine et l'alogliptine sont rarement des choix de première intention.
• Pemphigoïde bulleuse. Rapportée avec la linagliptine (0,2 pour cent dans CARMELINA) [30].

La linagliptine ne nécessite aucun ajustement de dose selon l'âge, la fonction rénale ou la fonction hépatique, et dans l'étude de 24 semaines chez des personnes de 70 ans ou plus, l'HbA1c a baissé de 0,64 point de pourcentage par rapport au placebo (valeur initiale de 8 pour cent dans le RCP). CARMELINA incluait 17,4 pour cent de personnes de 75 ans ou plus et 62,3 pour cent de personnes à fonction rénale altérée et n'a montré aucun risque accru d'événements cardiovasculaires graves ni d'événements rénaux [30]. La sitagliptine est ajustée selon la fonction rénale, et l'âge n'influence pas la dose [31].

Inhibiteurs du SGLT2

Bénéfice. Dans une méta-analyse d'études cardiovasculaires chez des personnes de 65 ans ou plus, les inhibiteurs du SGLT2 ont réduit les événements cardiovasculaires graves (HR 0,90 ; 0,83-0,98), les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (HR 0,62 ; 0,51-0,76) et les critères rénaux composites (HR 0,57 ; 0,43-0,77), avec des résultats similaires à partir de 75 ans [9]. La méta-analyse en réseau a donné un RR de 0,66 (0,57-0,77) pour les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de 0,69 (0,53-0,89) pour les critères rénaux [23]. L'effet n'est pas lié au niveau de fragilité : dans DELIVER (insuffisance cardiaque, pas spécifiquement le diabète), le hazard ratio de la dapagliflozine était de 0,85, 0,89 et 0,74 dans les classes de fragilité 1, 2 et 3 selon l'indice de fragilité (p d'interaction 0,40), et l'amélioration de la qualité de vie était plus marquée chez les plus fragiles [32]. Dans une grande étude observationnelle (Medicare), les inhibiteurs du SGLT2 comparés aux inhibiteurs de la DPP-4 ont donné un HR de 0,72 (0,69-0,75) pour les événements cardiovasculaires et le décès, avec une différence absolue environ quatre fois plus grande chez les plus fragiles que chez les moins fragiles et sans événements indésirables graves supplémentaires [10].

Risques et gestion pratique.

Agonistes du récepteur du GLP-1 et tirzépatide

Bénéfice. Chez les personnes de 65 ans ou plus, les agonistes du récepteur du GLP-1 ont réduit les événements cardiovasculaires graves (HR 0,86 ; 0,80-0,92), la mortalité cardiovasculaire, les AVC et les infarctus du myocarde de la même manière que chez les plus jeunes, et les résultats étaient similaires à partir de 75 ans [9]. Dans la méta-analyse en réseau, le RR des événements cardiovasculaires majeurs était de 0,83 (0,71-0,97) et la perte de poids de 3,9 kg [23]. L'étude Medicare a montré un HR de 0,74 (0,71-0,77) par rapport aux inhibiteurs de la DPP-4, avec le plus grand bénéfice absolu chez les plus fragiles [10].

Fonction rénale et dialyse. L'ADA indique que la classe est efficace, a un faible risque d'hypoglycémie et peut être utilisée en cas de DFG estimé abaissé, y compris en dialyse [1]. Les RCP européens sont plus réservés : le dulaglutide n'est pas recommandé en cas d'insuffisance rénale terminale (DFG estimé inférieur à 15), l'expérience du sémaglutide dans l'insuffisance rénale terminale est limitée, et le tirzépatide ne nécessite pas d'ajustement de dose mais l'expérience en cas d'insuffisance rénale sévère est limitée [26, 27, 33]. La déshydratation due aux vomissements et à la diarrhée peut aggraver la fonction rénale [26, 27].

Obstacles pratiques chez les personnes âgées. Les injections exigent vue, motricité et cognition (la plupart des produits sont dosés une fois par semaine, et le sémaglutide oral est une alternative). Les nausées, les vomissements, la diarrhée et la constipation sont fréquents, et la dose est augmentée lentement. La classe n'est pas un premier choix en cas de perte de poids inexpliquée, de dénutrition, de constipation gênante, de gastroparésie marquée, d'iléus répété ou d'obstruction intestinale, et le poids et l'état d'hydratation doivent être suivis en raison du risque de sarcopénie et de perte osseuse [1]. Les RCP mettent en garde contre la déshydratation et, pour le tirzépatide, en particulier chez les personnes âgées ; l'expérience chez les personnes de 85 ans ou plus est très limitée [26, 27]. Voir médicaments à base de GLP-1 : contre-indications, précautions et effets indésirables, masse musculaire, protéines et musculation sous traitement par GLP-1 et conseils alimentaires sous traitement par GLP-1.

Insulinothérapie concomitante. L'insuline basale ne doit pas être arrêtée ni réduite rapidement lorsqu'un agoniste du récepteur du GLP-1 ou le tirzépatide est instauré. Des cas d'acidocétose ont été rapportés chez des patients insulinodépendants lors d'un arrêt rapide ou d'une réduction de dose de l'insuline [26, 33], et le RCP du tirzépatide recommande une réduction progressive de l'insuline avec un contrôle plus fréquent de la glycémie [27]. Les personnes atteintes de diabète de type 1, de LADA ou d'un déficit marqué en insuline sont probablement particulièrement exposées (avis d'expert). En outre, des cas d'aspiration pulmonaire ont été rapportés lors d'une anesthésie ou d'une sédation profonde, et le retard de vidange gastrique doit être pris en compte avant de tels actes [26, 27, 33].

Pioglitazone et acarbose

La pioglitazone a un faible risque d'hypoglycémie mais provoque insuffisance cardiaque, rétention hydrique, prise de poids, ostéoporose et œdème maculaire et convient rarement aux personnes âgées fragiles [1]. Socialstyrelsen indique la pioglitazone et l'acarbose comme alternatives seulement à titre exceptionnel [4].

Insuline

L'insuline exige que le patient ou un soignant puisse administrer et ajuster les doses et reconnaître l'hypoglycémie. L'insuline basale une fois par jour est une alternative simplifiée raisonnable chez beaucoup de personnes, mais un traitement sans insuline est préférable lorsque c'est possible, car le risque d'hypoglycémie est plus faible [1]. Dans les données américaines de Medicare, les analogues à longue durée d'action ont entraîné moins de consultations aux urgences et d'hospitalisations pour hypoglycémie que l'insuline NPH, et les stylos sont plus faciles à manipuler que les seringues en cas de fonction altérée [1]. L'insuline à plusieurs injections devient souvent trop complexe en cas de complications avancées, de comorbidité ou de trouble cognitif. La simplification selon la capacité et le soutien disponible a été associée dans des études à moins d'hypoglycémies et à une moindre charge liée à la maladie sans dégradation du contrôle glycémique [1].

Les RCP ajoutent des points pratiques. Chez les personnes âgées, une dégradation progressive de la fonction rénale peut entraîner une baisse des besoins en insuline, et une altération de la fonction rénale ou hépatique diminue les besoins [41]. L'effet prolongé de la glargine peut retarder la récupération après une hypoglycémie, et les symptômes d'alerte peuvent être atténués chez les personnes âgées [41]. Pour l'asparte, une surveillance intensifiée de la glycémie et une posologie individuelle s'appliquent chez les personnes âgées, et la dose est habituellement administrée juste avant le repas mais, si nécessaire, juste après [42]. Voir diabète de type 2 : insulinothérapie, insuline glargine et insuline asparte.

Données de posologie

Les données de dose suivent les RCP (EMA) de chaque produit ; pour le glimépiride, voir la monographie du site. Les paliers de titration de l'insuline sont déterminés individuellement et les RCP n'indiquent pas de paliers fixes.

Désintensification et simplification

Ce que les données probantes soutiennent

La désintensification (réduction de dose, déprescription) signifie une dose plus faible, moins de prises ou l'arrêt, et la simplification signifie moins de moments de prise, de mesures et de calculs. La recommandation de réduire les médicaments provoquant des hypoglycémies en cas de risque élevé a le niveau de preuve B, tandis que la recommandation de désintensifier lorsque le préjudice ou la charge dépasse probablement le bénéfice repose sur un consensus d'experts (niveau E) [1]. Les études auxquelles l'ADA renvoie indiquent que la désintensification est sûre et peut-être avantageuse chez les personnes âgées [1].

Les données publiées peuvent être résumées ainsi :

• Une revue systématique de dix études (cohortes observationnelles et études d'intervention, 26 558 patients) a constaté que le taux de désintensification variait entre 13,4 et 75 pour cent et que la majorité des études ne rapportaient ni dégradation de l'HbA1c, ni davantage d'hypoglycémies, de chutes ou d'hospitalisations. Les auteurs ont estimé que le bénéfice dépasse probablement le préjudice, mais ont souligné que les données sont limitées [12].
• Dans une étude randomisée de 450 patients de 75 ans ou plus (âge moyen 79,9 ans, HbA1c de 8,0 pour cent ou moins, traitement par insuline ou sulfamide hypoglycémiant), les médecins ont reçu une formation structurée (academic detailing), et les patients ont été randomisés pour recevoir soit une fiche d'information les activant avant la consultation, soit une fiche de contrôle. L'arrêt ou la réduction de dose a eu lieu chez 15,8 pour cent contre 9,0 pour cent à six mois (différence ajustée 7,5 points de pourcentage ; 1,5-13,6), mais l'étude n'était pas dimensionnée pour montrer une différence d'hypoglycémie sévère (4,7 pour cent contre 6,5 pour cent ; différence ajustée -2,3 points de pourcentage, IC à 95 % -7,1 à 2,5) [5]. Elle montre qu'il est possible d'augmenter la désintensification, mais pas qu'elle réduit le préjudice.
• Il n'existe pas de données randomisées montrant une mortalité réduite, moins d'hospitalisations ou une meilleure cognition après désintensification.

Démarche décisionnelle

flowchart TD
A["Personne âgée diabétique<br>sous traitement<br>antidiabétique"] --> B["Évaluation gériatrique<br>fragilité, cognition, AVQ,<br>fonction rénale, nutrition"]
B --> C["Cible individuelle<br>avec le patient<br>et ses proches"]
C --> D["Insuline, sulfamide<br>hypoglycémiant<br>ou glinide ?"]
D -->|Oui| E["Hypoglycémie, HbA1c sous<br>la cible, apport instable<br>ou trouble cognitif ?"]
D -->|Non| H["Indication pour SGLT2<br>ou GLP-1<br>cœur, rein, insuffisance cardiaque ?"]
E -->|Oui| F["Arrêter ou réduire<br>la dose et passer à<br>un faible risque d'hypoglycémie"]
E -->|Non| G["Simplifier le schéma<br>insuline basale une fois<br>par jour, moins de doses"]
H -->|Oui| I["Débuter ou conserver<br>contrôler volémie,<br>poids et apport"]
H -->|Non| J["Metformine si DFG estimé 30<br>ou plus, inhibiteur de la DPP-4<br>si hyperglycémie légère"]
F --> K["Suivi après 1-2 semaines<br>glycémie ou MCG,<br>poids, apport, hydratation"]
G --> K
I --> K
J --> K
K --> L["Consigner la cible et le plan<br>nouvel examen en cas de maladie,<br>d'hospitalisation ou de déménagement"]

Figure : démarche décisionnelle pour la revue du traitement antidiabétique chez les personnes âgées. Établie à partir de l'ADA 2026 (recommandations 13.13-13.15 et figure 13.2) [1].

Le modèle peut se résumer en quatre étapes : repérer les signaux d'alerte (événements, changement cognitif ou fonctionnel, problèmes de médication), réévaluer les cibles glycémiques par une décision partagée, simplifier ou modifier le traitement, et suivre la façon dont le patient le supporte [1].

Quand simplifier ou désintensifier le traitement ?

La mesure est liée à la catégorie d'état de santé selon le tableau 13.3 de l'ADA [1] :

Mise en œuvre pratique

Les étapes ci-dessous sont une interprétation des principes des recommandations (avis d'expert, et non niveau de recommandation). Aucune source examinée n'indique la taille des paliers de réduction de dose de l'insuline basale ou du sulfamide hypoglycémiant, et les RCP n'indiquent pas de paliers fixes ; la pratique repose sur la routine locale. Suivre la recommandation du comité du médicament ou de la région (par exemple Janusinfo) et réduire la dose progressivement avec des contrôles rapprochés plutôt que de partir d'un pourcentage fixe.

Des glycémies un peu plus élevées après la désintensification sont attendues et acceptables dans les limites des cibles individuelles. Le but est d'éviter à la fois l'hypoglycémie et l'hyperglycémie symptomatique (l'ADA indique que le risque de déshydratation et d'infection augmente au-dessus de 10 mmol/L), et non d'atteindre un contrôle parfait [1]. Voir traitement médicamenteux des personnes âgées fragiles pour les principes généraux de désintensification et de documentation.

Cognition

Le dépistage du trouble cognitif léger et de la démence doit être réalisé à partir de 65 ans lors de la première consultation puis chaque année (ADA 13.3, B), ainsi qu'en cas d'altération manifeste des autosoins, par exemple des doses d'insuline mal calculées, des repas sautés ou des difficultés à reconnaître l'hypoglycémie [1]. Voir pour approfondir dysfonction cognitive dans le diabète et maladie cognitive et bilan de démence.

Trois points de données guident la prise en charge du diabète :

• La baisse intensive ne protège pas le cerveau. ACCORD MIND (2 977 participants, âge moyen 62,5 ans) n'a trouvé aucune différence de fonction cognitive (DSST) à 40 mois entre traitement intensif et traitement standard, alors que le volume cérébral était plus grand dans le groupe intensif. Les auteurs ont conclu que les résultats ne soutiennent pas un traitement intensif pour réduire les effets du diabète sur le cerveau [34].
• L'hypoglycémie doit être évitée, car le lien avec la démence semble bidirectionnel (voir ci-dessus) [7, 8].
• Agonistes du récepteur du GLP-1 comme traitement de la démence. L'ADA note que, dans une méta-analyse, les médicaments hypoglycémiants cardioprotecteurs en tant que groupe n'étaient pas associés à un risque total de démence plus faible, contrairement aux agonistes du récepteur du GLP-1 [1]. L'étude de traitement randomisée evoke et evoke+ (3 808 patients atteints de maladie d'Alzheimer précoce, sémaglutide oral jusqu'à 14 mg, critère principal à 104 semaines) n'a en revanche montré aucun effet sur le CDR-SB : différence -0,08 (IC à 95 % -0,35 à 0,20) et 0,10 (-0,17 à 0,38) respectivement, et les études ont été arrêtées [35]. Les résultats concernent une maladie établie et n'excluent pas un effet préventif, mais la cognition n'est pas une indication pour choisir une classe donnée.

Adapter le traitement au niveau fonctionnel : peu de moments de prise, doses préparées ou piluliers, soutien des proches ou des soins à domicile, et réexamen régulier de la capacité à administrer l'insuline [1].

Nutrition, composition corporelle et activité physique

La dénutrition est un problème thérapeutique plus fréquent que le surpoids chez les personnes fragiles. L'ESPEN recommande un dépistage systématique de la malnutrition chez toutes les personnes âgées, d'éviter en général les restrictions alimentaires, et de n'envisager un régime amaigrissant que chez les personnes âgées obèses ayant des problèmes de santé liés au poids et en association avec un exercice physique [36]. L'ADA recommande un apport en protéines d'au moins 0,8 g/kg de poids corporel et par jour, et des quantités individualisées plus élevées pour retrouver la masse musculaire et la fonction. Au-delà des recommandations générales (0,8-1,5 g/kg et par jour), il n'a pas été démontré d'amélioration du contrôle glycémique ni des résultats cardiovasculaires [1]. Voir traitement nutritionnel du diabète de type 2 et malnutrition chez l'adulte.

Une perte de poids active peut être envisagée chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2, en surpoids ou obèses et capables de s'entraîner en sécurité : une perte de poids de 5-7 pour cent par une intervention intensive sur le mode de vie améliore la qualité de vie, la mobilité, la fonction physique et le risque cardiométabolique (13.12, niveau de preuve A). Look AHEAD, sur lequel cela repose, a exclu les personnes de faible niveau fonctionnel, et les participants de 60 à 70 ans avaient des bénéfices semblables à ceux des plus jeunes [1]. Chez les personnes fragiles, l'objectif est la fonction, et non le poids : dans l'étude LIFE, l'activité physique structurée a réduit la sédentarité, le handicap de mobilité et la fragilité [1].

Composition corporelle et médicaments. Les médicaments qui réduisent le poids (agonistes du récepteur du GLP-1, tirzépatide, inhibiteurs du SGLT2, metformine) peuvent aggraver la sarcopénie et la perte osseuse. Les mesures sont un apport protéique suffisant et l'entraînement contre résistance [1] ; la manière dont la perte de poids affecte la masse musculaire est l'une des questions sans réponse les plus importantes de l'EuGMS [3]. Voir masse musculaire, protéines et musculation sous traitement par GLP-1.

Mesure de la glycémie et technologie

La MCG est recommandée chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 1 (niveau de preuve A) et chez celles atteintes de diabète de type 2 sous insuline (B), pour améliorer les résultats glycémiques, réduire l'hypoglycémie et alléger la charge thérapeutique (ADA 13.5). L'administration automatisée d'insuline et les stylos connectés peuvent être envisagés selon la capacité et le soutien (13.6, B et E). L'âge en soi ne limite pas le bénéfice de la technologie [1].

Données chez les personnes âgées : dans l'étude WISDM (203 personnes de 60 ans ou plus atteintes de diabète de type 1, âge médian 68 ans), la MCG a réduit le temps sous 3,9 mmol/L de 5,1 à 2,7 pour cent, contre 4,7 et 4,9 pour cent respectivement avec la glycémie capillaire (différence ajustée -1,9 point de pourcentage ; IC à 95 % -2,8 à -1,1, soit environ 27 minutes par jour), et l'HbA1c a baissé de 0,3 point de pourcentage de plus. Aucun des 15 critères secondaires cognitifs et rapportés par les patients ne différait [13]. Dans le diabète de type 2 sous insuline en établissement d'hébergement, une étude randomisée a constaté que la MCG en temps réel jusqu'à 60 jours était sûre et efficace pour le dosage par rapport aux mesures ponctuelles [1].

Utilisation en pratique :

• Choisir des systèmes à lecture simple, avec un plan d'alarme clair et une responsabilité organisée de qui agit sur les alarmes ou les données partagées. Voir MCG chez l'adulte diabétique.
• Objectif : temps dans la cible de 50 pour cent ou plus et temps sous 3,9 mmol/L inférieur à 1 pour cent en cas d'état de santé complexe [1].
• La prescription et le remboursement de la MCG relèvent des recommandations régionales et évoluent ; vérifier la routine locale.

Hébergement médicalisé, soins à domicile et hôpital

Risques particuliers

Dans les établissements de soins et d'hébergement, plusieurs facteurs s'associent pour augmenter le risque d'hypoglycémie : apport irrégulier et dénutrition, baisse de l'appétit, troubles de la déglutition, besoin d'aide à l'alimentation, polymédication et absorption intestinale plus lente. Les médicaments oraux peuvent atteindre le même résultat glycémique que l'insuline basale chez les résidents atteints de diabète de type 2, et les régimes thérapeutiques particuliers réduisent souvent l'apport alimentaire et entraînent une perte de poids, de sorte que l'alimentation doit être adaptée à la culture et aux préférences [1]. L'insuline à action rapide peut être administrée directement après le repas afin que la dose corresponde à ce qui a été mangé, ce que le RCP de l'asparte autorise en cas de besoin [42] ; la mesure, l'injection et le repas doivent être rapprochés [1].

Organisation

Le personnel des établissements de soins et d'hébergement a besoin d'une formation sur le diabète, y compris la MCG, la pompe à insuline et l'administration automatisée d'insuline (ADA 13.16, E), et les cibles, les médicaments et la technologie doivent être choisis après une évaluation soigneuse de la mobilité, de la mentation, des médicaments et des préférences (13.17, E) [1]. En cas de désintensification, le médecin responsable, l'infirmière et le personnel soignant doivent s'accorder sur ce qui doit être suivi et sur le moment où contacter le médecin.

Seuils d'alerte pour le personnel soignant

Une stratégie d'alerte pour le personnel soignant, adaptable localement, a été proposée par l'ADA [1] :

Diabète de type 1 chez les personnes âgées

Les personnes âgées atteintes de diabète de type 1 ont toujours besoin d'insuline basale pour éviter l'acidocétose, même lorsqu'elles ne peuvent pas manger. La MCG doit être utilisée avec tous les systèmes d'insuline. Le personnel des établissements de soins et d'hébergement est souvent moins familier de la MCG, des pompes et de l'administration automatisée, et l'acidocétose peut être confondue avec un sepsis, une défaillance d'organe ou un trouble électrolytique [1]. Voir diabète de type 1 : insulinothérapie.

Transitions de soins

Les transitions entre le domicile, l'hôpital et l'hébergement exposent à des ruptures dans la fixation des cibles, à des erreurs de dose et à des modifications de l'apport. Lors d'un séjour de courte durée après l'hôpital, l'ADA propose une cible de glycémie de 5,6-11,1 mmol/L (l'HbA1c n'est pas un guide), et le traitement antérieur à l'admission peut être rétabli s'il est devenu plus complexe pendant le séjour hospitalier [1]. Voir insulinothérapie en service de soins : aide-mémoire et diabète en cas de jeûne et avant une opération. Le traitement par glucocorticoïdes exige une planification séparée, voir diabète induit par les stéroïdes.

Règles des jours de maladie

Les règles de suspension pour les inhibiteurs du SGLT2, la metformine et le produit de contraste iodé suivent les RCP. La pause des GLP-1 et du tirzépatide, et des inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone, des diurétiques et des AINS, relève de l'avis d'expert, avec l'appui des mises en garde des RCP sur la déshydratation et l'atteinte rénale.

Phase palliative et fin de vie

Lorsque les soins palliatifs deviennent d'actualité, les objectifs et l'intensité des soins sont discutés avec le patient et ses proches. Un contrôle strict de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides n'est pas nécessaire, la désintensification et la simplification sont envisagées, et le confort, la prévention des symptômes pénibles et la dignité sont les objectifs primordiaux (ADA 13.18, E, et 13.19, C). L'objectif glycémique est d'éviter à la fois l'hypoglycémie (inférieure à 3,9 mmol/L) et l'hyperglycémie sévère (supérieure à 13,9 mmol/L lorsque la charge symptomatique augmente), même si les individus varient. Dans le diabète de type 2, un traitement oral à faible risque d'hypoglycémie constitue la première ligne, puis un schéma d'insuline simplifié comme l'insuline basale ; les médicaments à effets indésirables gastro-intestinaux sont de moins bons choix [1].

La phase du patient détermine ce qui est conservé [1] :

Les médicaments préventifs sont réévalués parallèlement. Dans une étude randomisée portant sur 381 patients en soins palliatifs (âge moyen 74 ans, survie attendue de 1 mois à 1 an), la mortalité à 60 jours était de 23,8 pour cent en cas d'arrêt de la statine contre 20,3 pour cent en cas de poursuite, ce qui ne remplissait pas le critère de non-infériorité, tandis que la qualité de vie (McGill) était un peu meilleure après l'arrêt (7,11 contre 6,85 ; p=0,04) et les coûts plus faibles [37]. L'étude porte sur les statines et non sur les médicaments du diabète, mais montre que les raisons habituelles de conserver les médicaments préventifs doivent être mises en balance avec la qualité de vie. Voir médecine palliative et soulagement des symptômes et delirium chez les personnes âgées pour la pondération des symptômes dans cette phase.

La planification anticipée des soins consiste à confirmer les valeurs et les souhaits du patient, à les consigner et à impliquer les proches. Deux instruments validés peuvent étayer l'évaluation (Supportive and Palliative Care Indicators Tool et Gold Standards Framework Proactive Identification Guidance) [1].

Exemples cliniques

Points controversés et lacunes des connaissances

• La cible optimale d'HbA1c pour les personnes fragiles manque de données randomisées. Les recommandations se situent entre 7,5 et 8,5 pour cent (58-69 mmol/mol), et l'EuGMS stratifie selon le niveau fonctionnel plutôt qu'avec un seul intervalle [3, 19]. La valeur repère supérieure de Socialstyrelsen est de 70 mmol/mol [4].
• Le délai avant bénéfice des inhibiteurs du SGLT2 et des agonistes du récepteur du GLP-1 chez les personnes âgées à l'espérance de vie courte n'est pas bien décrit. Les données de sous-groupes plaident pour un bénéfice même à un âge avancé [9, 32], mais les études observationnelles montrant le plus grand bénéfice chez les plus fragiles [10] peuvent être affectées par la sélection.
• Désintensification et critères cliniques majeurs. Il n'existe aucune étude randomisée ayant montré que la désintensification réduit la mortalité ou les hospitalisations [5, 12].
• Masse musculaire sous GLP-1. L'effet des agonistes du récepteur du GLP-1 et du tirzépatide sur la composition corporelle et la fragilité chez les personnes âgées reste sans réponse [3].
• Sulfamides hypoglycémiants. Beers et l'ADA déconseillent la classe dans son ensemble mais distinguent les produits à courte et à longue durée d'action (glipizide à courte durée d'action, glimépiride et glibenclamide à longue durée d'action), et les données sur les différences entre produits individuels sont contradictoires : le risque d'événements cardiovasculaires graves était le plus élevé avec le glipizide dans une analyse plus récente [1, 11]. ADVANCE a utilisé le gliclazide à libération modifiée comme base du traitement intensif [15].
• Démence et agonistes du récepteur du GLP-1. Des données observationnelles et une méta-analyse plaident pour un bénéfice [1], tandis que l'étude de traitement evoke était négative dans la maladie établie [35].
• Chutes. Les données de registre indiquent qu'une HbA1c durablement basse sous insuline ou sulfamide hypoglycémiant n'entraîne pas nécessairement davantage d'hospitalisations liées aux chutes [20], tandis que l'ADA et Beers soulignent le risque d'hypoglycémie en soi.

Disponibilité et pratique en Suède

• Recommandations nationales. Les recommandations nationales de Socialstyrelsen pour la prise en charge du diabète de 2018 sont le document principal en vigueur. Elles comportent des adaptations pour « les personnes âgées les plus malades » mais sont plus anciennes que la majorité des données décrites ci-dessus [4].
• Recommandations régionales. Les listes de recommandations des comités du médicament et les programmes de soins régionaux pour les personnes âgées diabétiques peuvent fixer des cibles et des choix locaux. Consulter les documents locaux actuels.
• Remboursement et accès. Le remboursement et l'accès aux agonistes du récepteur du GLP-1, au tirzépatide, aux inhibiteurs du SGLT2 et à la MCG changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de la TLV et de Läkemedelsverket. Voir médicaments à base de GLP-1 en Suède : prescription, remboursement et accès.
• Revue des médicaments. Le réexamen du traitement du diabète doit être intégré lors d'un déménagement en hébergement, après une hospitalisation et en cas de dégradation, conformément aux recommandations de l'ADA sur les transitions de soins. Voir traitement médicamenteux des personnes âgées fragiles.
• Contrôles des complications adaptés à l'évaluation individuelle. Voir néphropathie diabétique, pied diabétique, rétinopathie diabétique et vaccination des personnes âgées. Le choix global des médicaments figure dans diabète de type 2 et antidiabétiques hors insuline.

Sources

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2. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. Journal of the American Medical Directors Association 2012. PMID: 22748719
3. Boccardi V, Bahat G, Balci C et al. Challenges, current innovations, and opportunities for managing type 2 diabetes in frail older adults: a position paper of the European Geriatric Medicine Society (EuGMS)-Special Interest Group in Diabetes. European Geriatric Medicine 2025. PMID: 40014274
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: Stöd för styrning och ledning. 2018.
5. Grant RW, Peterson I, McCloskey JM et al. Diabetes Deprescribing in Older Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2025. PMID: 40549370
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7. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009. PMID: 19366776
8. Yaffe K, Falvey CM, Hamilton N et al. Association between hypoglycemia and dementia in a biracial cohort of older adults with diabetes mellitus. JAMA Internal Medicine 2013. PMID: 23753199
9. Karagiannis T, Tsapas A, Athanasiadou E et al. GLP-1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors for older people with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice 2021. PMID: 33705820
10. Kutz A, Kim DH, Wexler DJ et al. Comparative Cardiovascular Effectiveness and Safety of SGLT-2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and DPP-4 Inhibitors According to Frailty in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2023. PMID: 37677118
11. By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2023. PMID: 37139824
12. Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P et al. Deintensification in older patients with type 2 diabetes: A systematic review of approaches, rates and outcomes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2019. PMID: 30938038
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19. Bolt J, Carvalho V, Lin K et al. Systematic review of guideline recommendations for older and frail adults with type 2 diabetes mellitus. Age and Ageing 2024. PMID: 39572394
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