Conseils alimentaires sous traitement par GLP-1 : pour le médecin et le diététicien

Résumé

Le traitement par sémaglutide, tirzépatide et liraglutide, qui agissent via les récepteurs du glucagon-like peptide 1 (GLP-1) et, pour le tirzépatide, également ceux du glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP), réduit l'apport énergétique de 16-39 % par rapport au placebo, mesuré surtout lors de repas tests standardisés [1]. C'est le mécanisme d'action, et en même temps la raison pour laquelle les apports en protéines, en fibres, en liquides et en micronutriments risquent d'être trop faibles. Selon une revue systématique de 16 essais randomisés, aucune étude incluse n'a testé directement des conseils alimentaires sous traitement par GLP-1 : les interventions sur le mode de vie n'ont pas réduit les troubles digestifs, la masse maigre a diminué proportionnellement à la perte de poids et aucune carence cliniquement pertinente n'a été rapportée, mais aucune étude n'était conçue pour répondre aux questions alimentaires [2]. Les conseils reposent sur un consensus d'experts, sur les valeurs de référence nordiques et sur une extrapolation à partir de la chirurgie de l'obésité [3, 4, 5, 6].

• Repas : repas petits, réguliers et lents ; moins d'aliments gras et épicés et pas de boissons gazeuses en cas de troubles. Ces conseils n'ont pas été testés mais sont raisonnablement dénués de risque [3, 6, 7].
• Protéines : 1,2-1,5 g/kg de poids réel pendant une perte de poids rapide selon le consensus Delphi, mais le poids réel surestime le besoin en cas de poids corporel élevé ; un objectif absolu de 80-120 g par jour est pratique [3, 4]. En cas d'insuffisance rénale chronique G3-G5, la cible est de 0,8 g/kg selon Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 [8]. Les protéines ne suffisent vraisemblablement pas sans entraînement en résistance.
• Fibres et liquides : selon les Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2023, au moins 3 g de fibres par mégajoule (MJ) et 2,0-2,5 litres de liquide total par jour, dont une partie provient des aliments et diminue lorsqu'on mange moins [5].
• Alcool : le moins possible [4, 5].
• Micronutriments : les signaux sont les plus nets pour le fer, la vitamine D, le calcium, le magnésium, le zinc et la B12, mais les données reposent sur de petites études mécanistiques, des relevés alimentaires et des codes diagnostiques [9, 10, 11]. Le groupe Delphi indique qu'un dépistage est rarement nécessaire en soins courants, mais que des analyses peuvent guider la prise en charge chez les personnes obèses ; un prélèvement en cas de groupe à risque ou de symptômes est une interprétation raisonnable (appréciation personnelle) [4, 9].
• Thiamine : penser à l'encéphalopathie de Wernicke en cas de vomissements prolongés ; les événements sont rares mais souvent graves [12, 13].
• Signaux d'alarme : douleur abdominale intense ou persistante (pancréatite, lithiase biliaire, iléus), perte de poids supérieure à 1,5-2 kg par semaine, incapacité à boire ou apport si faible que la dose devrait être réduite ou suspendue [4, 6, 14].

Contexte : effets des médicaments sur l'alimentation

Apport énergétique et choix alimentaires

Dans dix études ayant quantifié l'apport, l'apport énergétique a diminué de 16-39 % par rapport au placebo. La plupart ont mesuré l'apport lors d'un repas test standardisé, une seule étude a utilisé un rappel des 24 heures et deux études sur dix ont décrit une intervention diététique [1]. On sait donc beaucoup de choses sur la quantité mangée lors de repas isolés et presque rien sur la composition et les apports nutritionnels dans la durée.

Les choix alimentaires changent eux aussi, mais les résultats varient d'une étude à l'autre. Le sémaglutide a entraîné dans une étude un apport inférieur de 35 % en aliments gras non sucrés, et dans une autre un apport énergétique inférieur de 40,7 % provenant d'aliments gras [1]. Dans l'ensemble, la littérature indique, selon le groupe de Mozaffarian, un glissement qui éloigne des aliments sucrés, salés, riches en amidon et gras ; quelques rapports font état d'une préférence accrue pour les aliments peu transformés [3]. Le comportement alimentaire est décrit comme une diminution de l'obsession alimentaire («food noise»), une alimentation moins guidée par les émotions et par des stimuli externes et moins d'accès hyperphagiques [3].

S'éloigner d'une alimentation malsaine n'équivaut pas à avoir une bonne alimentation. Dans une étude transversale portant sur 69 personnes ayant utilisé des médicaments GLP-1 pendant au moins un mois, l'apport moyen était de 1 748 kcal par jour, l'apport en fibres de 14,5 g et la part des lipides de 39,9 % de l'énergie, tandis que les apports en calcium, fer, magnésium, potassium, vitamine D et plusieurs autres nutriments étaient inférieurs aux valeurs de référence américaines [10]. L'étude est petite, repose sur un échantillon de convenance, n'a pas de groupe de comparaison, et les auteurs sont liés à une entreprise de compléments alimentaires. Elle montre que la qualité de l'alimentation ne s'améliore pas d'elle-même, mais pas la fréquence de cette situation.

Les objectifs nutritionnels varient selon la phase du traitement

État des connaissances en bref

Aucune recommandation alimentaire nationale visant spécifiquement le traitement par GLP-1, émanant de Socialstyrelsen (l'Office national suédois de la santé et des affaires sociales) ou de Livsmedelsverket (l'Agence suédoise de l'alimentation), n'a été identifiée dans cette analyse. Les recommandations nutritionnelles nordiques servent, d'après leur propre description, de base aux valeurs de référence et aux conseils alimentaires nationaux [5], et ce sont elles qui sont utilisées ici comme fondement.

Repas et tolérance

Conseils récurrents dans les sources

Tous les conseils du tableau sont des appréciations d'experts. La revue systématique n'a pas pu montrer que les conseils sur le mode de vie réduisent les troubles digestifs, mais les études n'ont pas non plus comparé les conseils à une absence de conseils [2]. Les conseils sont peu coûteux et raisonnablement dénués de risque ; ils doivent être considérés comme un soutien au patient, non comme une garantie contre les effets indésirables.

La restriction en lipides doit être considérée comme temporaire et réservée aux troubles aigus. Le groupe Delphi recommande au contraire un apport suffisant en lipides sains (huile d'olive, noix, graines, poisson gras), 25-60 g par jour pour une alimentation de 1 200-1 500 kcal et 35-70 g pour 1 500-1 800 kcal, au motif que la lithiase biliaire est un risque du traitement par GLP-1 et que les lipides stimulent la vidange de la vésicule biliaire et l'absorption des vitamines liposolubles ; cet énoncé est une appréciation d'experts avec 67 % d'accord [4].

Les documents de consensus se contredisent sur un point. Le document espagnol conseille de manger seulement quand on a réellement faim [7], et le groupe Delphi d'éviter de manger lorsqu'on n'a pas faim [4]. Le groupe de Mozaffarian décrit au contraire que de longues pauses peuvent conduire à la fois à un apport nutritionnel trop faible et à une envie compensatoire de sucre et de glucides raffinés, et conseille aux patients qui oublient de manger d'utiliser des rappels [3]. Appréciation personnelle : en cas de risque d'apport trop faible (personne âgée, perte de poids rapide, protéines inférieures à l'objectif, chirurgie de l'obésité antérieure), un schéma de repas léger devrait s'appliquer ; chez les sujets plus jeunes ayant une bonne alimentation et une forte satiété, une alimentation guidée par la faim, centrée sur des choix riches en protéines, suffit.

Forme du médicament et repas

Les injections de sémaglutide, de tirzépatide et de liraglutide peuvent être administrées à tout moment de la journée, pendant ou en dehors des repas [14, 15, 16]. Le comprimé de Wegovy fait exception : il se prend après un jeûne d'au moins 8 heures, entier avec une gorgée d'eau (au plus 120 ml) et au moins 30 minutes avant tout aliment, boisson ou autre médicament, car un délai plus court réduit l'absorption [14]. Cela influe sur le conseil alimentaire, puisque le petit déjeuner et la boisson du matin doivent être repoussés. Le document de Gorgojo indique que les aliments qui soulagent les nausées ne doivent être consommés qu'une fois 30 minutes écoulées depuis la dose [7].

Selon la recommandation régionale suédoise, la dose doit être guidée par l'effet et la tolérance, non par la dose maximale : l'objectif est la dose qui réduit l'appétit sans effets indésirables gênants [6]. Voir titration et ajustement de la dose et choix du médicament GLP-1.

Protéines

Objectifs en grammes et en pourcentage de l'énergie

L'objectif le plus élevé est le double du plus bas. Les sources ne permettent pas de déterminer si un apport supérieur à 0,83 g/kg préserve réellement le muscle sous traitement par GLP-1 : la revue d'essais randomisés constate que le besoin en protéines n'est pas établi [2], et les études d'apport mesurent rarement les protéines [1].

Sur quel poids faut-il calculer ?

Le groupe de Mozaffarian constate que le poids réel peut surestimer le besoin en cas d'obésité et que l'on ignore si le poids réel, le poids ajusté, le poids idéal ou la masse maigre est le meilleur repère [3]. Le groupe Delphi choisit le poids réel pour des raisons pratiques mais reconnaît la limite et propose la «méthode de l'assiette» en complément [4]. Les exemples suivants sont des calculs personnels de ce que les objectifs signifient en pratique :

Pour le patient le plus lourd, 1,5 g/kg donne 195 g par jour, bien au-delà de l'objectif absolu de 80-120 g et des 10-20 % E nordiques. Appréciation personnelle : un objectif absolu de 80-120 g par jour, réparti en trois à quatre prises, est plus facile à communiquer et évite la surestimation en cas de poids élevé ; 1,2 g/kg de poids réel est raisonnable pour les patients de moins de 90 kg environ. Le problème habituel est d'atteindre l'objectif tout court : l'apport moyen dans l'étude de Johnson était de 77 g par jour [10]. Le poids idéal et le poids ajusté peuvent être calculés avec le calculateur de poids idéal, mais aucune source n'a validé une base de poids pour le traitement par GLP-1.

Répartition sur la journée

La proposition d'Arslan est de 0,3-0,4 g/kg par repas, ce qui représente 23-30 g pour une personne de 75 kg, et de 2,5-3 g de leucine par repas [17]. C'est la proposition d'une revue isolée, qu'aucune recommandation ne confirme. Le conseil pratique du groupe de Mozaffarian est de manger les protéines en premier lors du repas [3].

Aliments riches en protéines sous un faible volume

Lorsque l'appétit est faible, la densité protéique par volume et par kilocalorie compte davantage que la teneur absolue en protéines. Le tableau repose sur la base de données alimentaires de Livsmedelsverket (valeurs pour 100 g d'aliment tel qu'il est consommé, cuit ou poêlé lorsque cela est indiqué) et sur des calculs personnels [18]. Les entrées pour le cabillaud cuit et le poulet poêlé sont plus élevées que ne le sont habituellement les valeurs analysées pour le poisson et la volaille cuits ; vérifier avec l'entrée actuelle de la base avant d'utiliser les chiffres dans un document destiné aux patients, car la densité protéique du cabillaud en particulier peut être surestimée.

Selon les entrées de la base, la densité protéique est un peu plus de six fois supérieure dans le cabillaud que dans le beurre de cacahuète. L'œuf a d'autres atouts que les protéines (vitamine D, B12 et fer), mais pour atteindre 30 g de protéines il faut environ trois fois plus d'énergie qu'avec le cabillaud. Les haricots blancs apportent 12,5 g de fibres pour 100 g et couvrent ainsi à la fois le besoin en protéines et en fibres, mais il en faut 341 g pour 30 g de protéines [18]. Le groupe de Mozaffarian cite le poisson, les œufs, le yaourt grec, le cottage cheese, les noix et le beurre de noix comme sources de protéines à faible volume et privilégie les protéines végétales, les produits laitiers, le poisson, les œufs et la volaille maigre plutôt que la viande rouge et transformée [3]. Les boissons et barres protéinées peuvent combler des lacunes [3].

Protéines en cas de maladie rénale

KDIGO recommande 0,8 g/kg en cas d'insuffisance rénale chronique G3-G5 et déconseille un apport supérieur à 1,3 g/kg en cas de risque de progression ; en cas de fragilité ou de sarcopénie, des objectifs plus élevés peuvent être envisagés [8]. La proposition d'Arslan, jusqu'à 1,6 g/kg, concerne explicitement les adultes sans insuffisance rénale chronique [17]. Le groupe de Mozaffarian recommande que les personnes atteintes d'une maladie rénale, ou à risque, reçoivent des conseils pour prévenir la déshydratation et fassent l'objet d'un suivi de la fonction rénale, et que les personnes ayant des antécédents de lithiase rénale évitent les aliments riches en oxalates et les protéines animales [3]. Voir insuffisance rénale chez l'adulte et protéinurie chez l'adulte.

Les protéines ne remplacent pas l'entraînement

Le groupe de Mozaffarian souligne qu'un apport protéique accru ne suffit vraisemblablement pas à préserver la masse musculaire sans entraînement en résistance structuré, et propose un entraînement en résistance au moins trois fois par semaine et au moins 150 minutes d'activité aérobie modérée par semaine [3]. Le groupe Delphi indique 2-3 séances d'entraînement en résistance et au moins 150 minutes [4]. Dans un essai randomisé, le traitement par GLP-1 associé à l'exercice a préservé la densité osseuse pendant un an, alors que le médicament seul l'a diminuée [3]. La perte musculaire en proportion de la perte de poids est estimée de façon variable :

Le groupe Delphi fait remarquer que la plupart des études ne distinguent pas le muscle des autres composantes de la masse maigre (organes, os, eau corporelle) et que les données actuelles ne montrent pas de manière constante une perte de force musculaire nécessitant une intervention, mais que les personnes âgées, les personnes diabétiques et les femmes ménopausées peuvent être particulièrement exposées [4]. Voir masse musculaire, protéines et entraînement en résistance sous traitement par GLP-1.

Fibres et fonction intestinale

Objectifs

Les objectifs en grammes valent pour un apport énergétique normal. Calcul personnel : pour 1 500 kcal (6,3 MJ), la règle des NNR de 3 g par MJ donne environ 19 g par jour et celle du groupe Delphi de 14 g pour 1 000 kcal environ 21 g ; pour 1 200 kcal, les chiffres correspondants sont 15 et 17 g. L'apport moyen de 14,5 g pour 1 748 kcal dans l'étude de Johnson était nettement inférieur aux deux [10].

Constipation

La constipation est fréquente lors d'une perte de poids et peut persister plus longtemps que les autres troubles digestifs ; dans une compilation, elle a duré en médiane 47 jours [7]. Le groupe Delphi indique qu'il s'agit de l'effet indésirable digestif le plus persistant chez les patients traités par tirzépatide sur trois ans [4]. Plusieurs mécanismes se conjuguent : transit plus lent, contenu intestinal moindre quand on mange moins et apport hydrique plus faible lorsqu'on se sent rassasié [7]. Un épisode de constipation prolongé peut aussi évoluer vers une diarrhée réactionnelle [3]. Le traitement devrait suivre le même ordre que les causes (appréciation personnelle) : d'abord les liquides et les fibres alimentaires, avec une augmentation progressive des fibres solubles et insolubles, par exemple les pruneaux ; ensuite un laxatif osmotique ; un émollient surtout lorsque le patient pousse. Le groupe de Mozaffarian indique que beaucoup de protéines et de lipides ralentissent la vidange gastrique et peuvent justifier une limitation temporaire, et cite le citrate de magnésium, les compléments de fibres et le polyéthylène glycol 3350 (macrogol) comme étapes de l'escalade [3] ; un risque de constipation comparable existe avec les antiémétiques sérotoninergiques (voir le tableau des conseils sur les repas).

Deux points de sécurité manquent dans ces sources :

• Magnésium et fonction rénale. Le risque d'hypermagnésémie avec les laxatifs contenant du magnésium est le plus élevé en cas de fonction rénale réduite ; dans une étude rétrospective citée dans une revue sur l'oxyde de magnésium, la magnésémie moyenne dépassait la limite supérieure de référence chez les patients ayant un DFG inférieur à 30 ml/min/1,73 m² [25]. Le groupe de Mozaffarian indique un apport quotidien en magnésium sans réserve rénale [3]. Appréciation personnelle : les préparations de magnésium devraient être évitées ou utilisées avec prudence si le DFGe est inférieur à 30 et en cas de déshydratation, car les deux sont fréquents sous traitement par GLP-1 ; le macrogol est alors une alternative.
• Compléments de fibres et occlusion intestinale. Les compléments de fibres et autres agents de lest se prennent avec beaucoup de liquide et sont arrêtés en cas de douleur abdominale intense, de ballonnement ou de vomissements, car une occlusion intestinale (iléus) a été rapportée avec les médicaments GLP-1 dans le résumé des caractéristiques du produit de Wegovy et de Saxenda [14, 16]. Appréciation personnelle : l'effet des compléments de fibres en cas de retard de vidange gastrique n'a pas été testé.

Une douleur abdominale intense ou persistante, en particulier avec des vomissements, ne doit jamais être interprétée comme de la constipation sans évaluation d'une pancréatite, d'une lithiase biliaire et d'un iléus ; voir lithiase biliaire et pancréatite sous traitement par GLP-1. Voir aussi constipation chronique et la section pratique de l'article sur les effets indésirables digestifs.

Diarrhée

En cas de diarrhée, l'objectif est de réduire temporairement la charge sur l'intestin et de compenser les pertes. Le document de consensus espagnol conseille de boire abondamment (les boissons pour sportifs sont déconseillées), d'éviter temporairement les polyols comme le sorbitol et le xylitol, les produits laitiers, le café et l'alcool, et de réduire temporairement la quantité de fibres, par exemple les céréales complètes, les légumineuses, les choux et l'oignon, puis de l'augmenter progressivement lorsque la diarrhée s'est calmée [7]. Le groupe de Mozaffarian indique que des gélules ou de la poudre de fibres peuvent apporter du volume et que des médicaments contre la diarrhée peuvent soulager en phase aiguë [3]. Le conflit entre les conseils (moins de fibres en cas de diarrhée, plus de fibres en cas de constipation) se résout en pratique selon les symptômes.

Liquides

Objectifs

Les NNR indiquent que les boissons apportent normalement 700-1 400 ml par jour et les aliments solides 600-800 ml [5]. Celui qui mange moitié moins reçoit donc moins de liquide par les aliments et doit boire en proportion davantage. Commentaire personnel : 35 ml/kg donne des volumes trop élevés en cas de poids élevé (120 kg donne 4,2 litres), et les 2,0-2,5 litres de liquide total des NNR constituent un meilleur point de départ pour la plupart des patients ; l'insuffisance rénale et l'insuffisance cardiaque exigent une évaluation individuelle. Voir équilibre hydrique et électrolytique et liquide d'entretien.

La déshydratation, une question de sécurité

Le résumé des caractéristiques du produit des trois médicaments avertit que les nausées, les vomissements et la diarrhée peuvent entraîner une déshydratation et une altération de la fonction rénale, l'insuffisance rénale aiguë étant mentionnée dans les résumés du tirzépatide et du liraglutide et décrite comme rare pour le sémaglutide, et que le patient doit être conseillé pour prévenir la perte de liquides [14, 15, 16]. Le résumé du tirzépatide souligne en particulier les personnes âgées [15]. Conseils pratiques : boire régulièrement par petites gorgées, compter la soupe et les autres aliments riches en eau [7], et, en cas de vomissements ou de diarrhée, suivre les règles des jours de maladie pour les médicaments à retentissement rénal. Les détails sont donnés dans effets indésirables digestifs du traitement par GLP-1 et dose oubliée, maladie et chirurgie sous traitement par GLP-1 ; voir aussi insuffisance rénale aiguë.

Alcool

Les NNR 2023 recommandent d'éviter l'alcool et, à défaut, de maintenir l'apport à un niveau très bas, car aucune limite sûre n'a pu être établie [5]. Le groupe Delphi recommande un apport minimal, car l'alcool dégrade vraisemblablement l'observance alimentaire et médicamenteuse [4]. Le groupe de Mozaffarian indique que l'alcool peut aggraver les nausées et le reflux [3], et la recommandation régionale conseille d'éviter l'alcool et les boissons gazeuses pour une meilleure tolérance [6].

De nombreux patients rapportent une diminution de l'envie d'alcool. Dans un essai randomisé de phase 2 portant sur 48 personnes atteintes d'un trouble de l'usage d'alcool ne cherchant pas de traitement, 9 semaines de sémaglutide à faible dose ont réduit la quantité d'alcool lors d'une tâche de laboratoire (β -0,48 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % -0,85 à -0,11), le nombre de verres par jour de consommation et l'envie, mais pas le nombre moyen de verres par jour calendaire ni le nombre de jours de consommation [19]. Ces résultats sont générateurs d'hypothèses, et une envie réduite ne rend pas l'alcool inoffensif. L'abus d'alcool et l'apport alimentaire limité figurent en outre parmi les facteurs de risque d'acidocétose sous inhibiteur de SGLT2 [20]. Voir alcool et risque de diabète de type 2 et de prise de poids.

Micronutriments et carences

Pourquoi le risque existe

Cinq mécanismes se conjuguent. Premièrement, un faible apport énergétique : le groupe de Mozaffarian indique que l'apport en vitamines et minéraux devient vraisemblablement insuffisant en dessous de 1 200 kcal pour les femmes et de 1 800 kcal pour les hommes [3]. Deuxièmement, la situation de départ est souvent défavorable : l'obésité s'accompagne souvent d'une vitamine D basse, d'un déficit en fer et d'autres carences avant même le traitement, notamment en raison d'une alimentation ultratransformée [3, 4]. Troisièmement, les effets indésirables digestifs et la modification de la digestion peuvent altérer l'absorption ; dans une étude pilote ouverte de 51 personnes atteintes de diabète de type 2, l'absorption après un test oral de fer a diminué en médiane de 13 % après 10 semaines de sémaglutide et 17,6 % avaient une absorption inférieure d'au moins 30 %, sans groupe témoin ni données alimentaires [11]. Quatrièmement, la variété alimentaire diminue lorsque les choix deviennent plus simples [9]. Cinquièmement, les médicaments concomitants renforcent le risque : la metformine réduit l'absorption de la B12 [9].

Force du signal par nutriment

Valeurs de référence et apports réels

La comparaison ci-dessous est personnelle et doit être lue avec prudence : les NNR 2023 sont des valeurs de référence nordiques, tandis que l'étude de Johnson compare à des valeurs de référence américaines dans un échantillon de convenance de 69 personnes (80 % de femmes), ce qui n'est donc pas directement comparable [5, 10].

Les NNR expriment le besoin en thiamine sous la forme de 0,1 mg par MJ [5], contrairement aux autres nutriments du tableau. Interprétation personnelle : l'apport de référence diminue alors avec l'apport énergétique, mais cela ne modifie pas le risque en cas de vomissements prolongés et d'apport alimentaire quasi nul.

Prélèvements et supplémentation

Il n'existe pas de recommandations formelles pour la surveillance des micronutriments sous traitement par GLP-1 [9]. Le document Delphi est ambigu sur cette question : le dépistage biochimique est décrit comme rarement nécessaire ou recommandé en soins courants mais envisageable en présence de signes cliniques, tandis qu'un autre énoncé (87 % d'accord) indique que les personnes obèses ont un risque accru de carence et que des prélèvements de base et de suivi (sang et urine) peuvent aider à orienter les conseils sur l'alimentation et les compléments. Une supplémentation est recommandée si l'observance alimentaire est incertaine ou si la perte de poids est excessive [4]. Appréciation personnelle : des prélèvements guidés par le groupe à risque et les symptômes, selon le tableau ci-dessous, constituent une interprétation raisonnable. Le groupe de Mozaffarian propose d'envisager de manière proactive la vitamine D, le calcium, la B12 ou un multivitamine-minéral à doses appropriées, et de réévaluer les taux au cours du traitement [3]. Les doses ne sont pas indiquées dans ces documents ; les doses thérapeutiques en cas de carence avérée figurent dans les articles sur la carence en vitamine D, la carence en fer et anémie, la carence en B12 et en folate et les carences et toxicité vitaminiques. Analyses pertinentes : bilan martial, cobalamine et folate.

Stratification du risque personnelle (appréciation d'expert) :

Pièges d'interprétation : la ferritine est une protéine de phase aiguë et peut être normale en cas de carence fonctionnelle en fer chez les personnes obèses, et la B12 sérique a une sensibilité limitée dans la zone intermédiaire ; l'acide méthylmalonique peut aider mais est influencé par la fonction rénale [9].

Comparaison avec la chirurgie de l'obésité

La recommandation régionale suédoise décrit, après bypass gastrique et sleeve gastrectomy, un programme de supplémentation fixe avec substitution à vie et contrôles annuels [6]. Aucune recommandation équivalente n'existe pour le traitement par GLP-1. Le tableau récapitule les doses indiquées dans les sources examinées ; aucune n'est une recommandation de supplémentation systématique sous traitement par GLP-1.

La revue de Balasubaramaniam soutient que les principes issus de la chirurgie de l'obésité (évaluation, supplémentation, suivi biochimique) doivent être adaptés plutôt que copiés directement [22].

Carence en thiamine et encéphalopathie de Wernicke

Dans une revue systématique de rapports de cas, six cas d'encéphalopathie de Wernicke après sémaglutide pour l'obésité ont été trouvés. Tous présentaient des symptômes digestifs prolongés et une perte de poids importante avant l'aggravation neurologique ; plusieurs ont eu une évolution défavorable, avec syndrome de Korsakoff ou décès [12]. Une étude de pharmacovigilance a identifié 15 cas avec des médicaments GLP-1, la plupart avec le sémaglutide (8) ou le tirzépatide (6) ; 13 sur 15 présentaient des symptômes digestifs, une perte de poids ou une malnutrition. Le rapport de cotes de notification était de 2,35 (IC à 95 % 1,38-4,01), et 7 des 11 cas avec suivi avaient des séquelles neurologiques durables [13]. Il s'agit d'événements rapportés sans dénominateur connu, de sorte que la fréquence ne peut pas être estimée.

Conséquences pratiques (interprétation personnelle) : s'enquérir de vomissements prolongés et d'un apport très faible. La recommandation de l'EFNS indique qu'il faut suspecter une encéphalopathie de Wernicke dans toutes les situations pouvant entraîner une carence en thiamine, pas seulement en cas de consommation d'alcool, et que de la thiamine 200 mg trois fois par jour, de préférence par voie intraveineuse et avant les glucides, est administrée en cas de maladie suspectée ou manifeste (niveau C) [21]. Les signes typiques dans les séries de cas étaient une altération de l'état mental et des anomalies oculomotrices [12]. Aucune recommandation n'indique de dose de thiamine à titre préventif sous traitement par GLP-1. Voir syndrome de Wernicke-Korsakoff, thiamine et vitamines hydrosolubles.

Chute de cheveux

La chute de cheveux figure comme effet indésirable dans le résumé des caractéristiques du produit du sémaglutide et du tirzépatide pour la prise en charge du poids. Pour le sémaglutide 2,4 mg, elle a été rapportée chez 2,5 % contre 1,0 % sous placebo dans les études de phase 3a et chez 5,3 % contre 1,0 % avec 7,2 mg dans STEP UP ; pour le sémaglutide par voie orale 6,4 contre 2,0 %. Avec l'injection, les événements étaient principalement légers et la plupart ont récupéré pendant la poursuite du traitement ; avec le traitement oral, tous étaient légers ou modérés et la moitié avait récupéré à la fin de l'étude. La chute de cheveux était plus fréquente en cas de perte de poids d'au moins 20 % [14]. Le mécanisme est considéré comme un effluvium télogène, déclenché par une perte de poids rapide, avec une contribution possible d'un apport insuffisant en protéines, en fer et en zinc [9]. Conseil : vérifier l'apport en protéines et le statut en fer, et informer que le phénomène est le plus souvent transitoire.

Squelette

Une perte de poids supérieure à 14 % survenant rapidement (3-4 mois) est associée à une diminution de la densité osseuse, davantage chez les personnes âgées et les femmes, tandis qu'une perte plus modérée et plus lente préserve mieux la masse osseuse [3]. Appréciation personnelle : les apports en calcium et en vitamine D devraient d'abord être assurés par l'alimentation selon les NNR (calcium 950 mg, vitamine D 10 µg, 20 µg à partir de 75 ans ou en cas d'exposition solaire faible ou nulle), et une supplémentation peut être envisagée en cas d'apport insuffisant [3, 5]. L'entraînement en résistance a protégé la densité osseuse dans l'essai randomisé cité par le groupe de Mozaffarian [3].

Groupes de patients particuliers

Substituts de repas et régime hypocalorique

Le groupe Delphi indique que les produits hypocaloriques nutritionnellement complets constituent le plan alimentaire le plus efficace pour la perte de poids, en remplacement total jusqu'à 12 semaines ou en remplacement partiel de 1-2 repas par jour, et que ces produits peuvent devoir être complétés en fibres et en micronutriments lors du maintien. Le groupe indique aussi qu'un régime hypocalorique à très hypocalorique (moins de 840 kcal par jour) peut être prescrit avant le début du traitement, avec une réduction progressive à partir de 1 000-1 200 kcal par jour comme stratégie courante [4]. Comme le régime très hypocalorique est un facteur de risque de carence en micronutriments (voir la stratification du risque ci-dessus), c'est une option pour des patients sélectionnés et non une recommandation générale (appréciation personnelle). Le document a été financé par Nestlé Health Science, ce qui doit être pris en compte [4].

Les données d'étude proviennent de deux plans où une intervention alimentaire précédait ou faisait partie de l'étude médicamenteuse :

Dans STEP 3, les deux groupes ont reçu le même plan alimentaire ; dans SURMOUNT-3, la randomisation a eu lieu après la phase sur le mode de vie. Les études montrent que le médicament apporte un effet en plus d'un traitement intensif du mode de vie, non que le régime hypocalorique améliore l'effet du médicament. Le groupe de Mozaffarian fait remarquer que la définition de «intensif» varie d'une étude à l'autre [3]. Aucune comparaison randomisée du médicament avec ou sans substitut de repas n'a été identifiée dans cette analyse. Voir traitement par le mode de vie de l'obésité pour le plan alimentaire de base.

Quand les conseils alimentaires ne suffisent pas

Region Örebro recommande de réduire la dose ou de suspendre le médicament lorsque l'appétit devient si diminué qu'un risque de carence nutritionnelle, de fatigue et de vertiges apparaît, et d'agir de même en cas de maladie réduisant l'appétit ou de gastro-entérite [6]. Le groupe de Mozaffarian indique un faible apport énergétique (moins de 1 200 kcal pour les femmes et 1 800 kcal pour les hommes) comme seuil en dessous duquel il devient difficile d'assurer l'apport en micronutriments [3].

flowchart TD
    A["Consultation de suivi sous<br>traitement par GLP-1"] --> B["Interroger sur l'appétit, les repas,<br>les boissons, les vomissements,<br>la diarrhée et les douleurs abdominales"]
    B --> K["Douleur abdominale intense<br>ou persistante, surtout avec<br>vomissements ou<br>ventre ballonné ?"]
    K -->|Oui| L["Suspendre la dose et évaluer<br>en urgence une pancréatite,<br>une lithiase biliaire ou un iléus"]
    K -->|Non| C["Le patient ne peut-il pas boire,<br>vomit-il à répétition<br>ou a-t-il des vertiges ?"]
    C -->|Oui| D["Suspendre la dose, hydrater,<br>contrôler créatinine,<br>sodium et potassium"]
    D --> M["Penser à la carence en thiamine<br>en cas de vomissements prolongés"]
    C -->|Non| E["Perte de poids supérieure à<br>1,5-2 kg par semaine<br>ou apport très faible ?"]
    E -->|Oui| F["Réduire ou suspendre la dose,<br>rechercher d'autres causes<br>et adresser au diététicien"]
    E -->|Non| G["Vérifier protéines,<br>fibres, liquides<br>et entraînement en résistance"]
    G --> H["Groupe à risque ou<br>signes cliniques<br>de carence ?"]
    H -->|Oui| I["Prélèvements et<br>supplémentation ciblée"]
    H -->|Non| J["Poursuivre les conseils<br>et le suivi planifié"]

Figure : Évaluation de l'alimentation et de l'apport nutritionnel lors d'une consultation de suivi sous traitement par GLP-1. Les seuils reposent sur un consensus d'experts et sur une recommandation régionale.

Organisation pratique

Au début du traitement

1. Interroger sur l'alimentation habituelle : fréquence des fast-foods, boissons sucrées, viande transformée ; sources de fibres et de protéines ; alimentation végétarienne ou végétalienne [3].
2. Dépister un trouble des conduites alimentaires et une dépression, ainsi que la consommation d'alcool et de tabac [3, 4].
3. Mesurer le poids et la force (test de lever de chaise, montée d'escaliers ou force de préhension) comme valeur de base ; bioimpédance si disponible [3]. Voir IMC.
4. Contrôler la fonction rénale chez les patients à risque ; faire des prélèvements de base en cas de groupe à risque selon le tableau ci-dessus [3].
5. Remettre au patient des conseils écrits (voir ci-dessous) et un objectif protéique concret.
6. Planifier le premier suivi dans les semaines qui suivent : alimentation, liquides, selles, poids.

Lors des consultations de suivi

1. Interroger sur la quantité et la fréquence des repas du patient, sur ce qu'il boit et sur la régularité des selles.
2. Peser et interroger sur l'entraînement en résistance.
3. Évaluer si la dose doit être maintenue, réduite ou augmentée en fonction à la fois de l'effet et de l'apport [4, 6].
4. Prélever en cas de symptômes ou de groupe à risque.
5. Adresser au diététicien en cas d'apport incertain, de risque élevé ou de connaissances limitées [3, 4].

Conseils à remettre au patient

Instruction patient à remettre : Vivre avec un traitement par GLP-1 : alimentation, effets indésirables et quand contacter les soins. Conseils résumés pour l'entretien :

1. Mangez de petits repas environ toutes les trois à quatre heures et mettez une alarme si vous oubliez de manger.
2. Mangez lentement et arrêtez-vous quand vous êtes rassasié. Ne vous allongez pas après le repas.
3. Commencez le repas par les protéines : poisson, poulet, œufs, quark, cottage cheese, légumineuses et tofu.
4. Visez 80-120 g de protéines par jour, sauf si un autre objectif a été fixé (par exemple en cas de maladie rénale), et faites de l'entraînement en résistance deux à trois fois par semaine.
5. Buvez régulièrement, de préférence de l'eau, par petites gorgées. Une urine claire est le signe d'un bon équilibre hydrique ; une urine foncée signifie qu'il faut boire davantage.
6. Augmentez les fibres lentement et buvez en conséquence. En cas de diarrhée, réduisez temporairement les fibres.
7. Évitez les aliments gras, frits et épicés lorsque vous avez des nausées, ainsi que les boissons gazeuses.
8. Buvez le moins d'alcool possible.
9. Signalez-le si vous vomissez ou avez la diarrhée et ne pouvez pas boire, si vous avez des vertiges ou êtes confus, ou si vous avez des troubles de l'équilibre ou une vision double.
10. Consultez immédiatement en cas de douleur abdominale intense ou persistante, en particulier avec des vomissements, un ventre gonflé ou en l'absence de gaz et de selles.
11. Signalez toute chute de cheveux, fatigue inhabituelle ou faiblesse musculaire.

Points controversés et lacunes des connaissances

Disponibilité en Suède et information sur les produits

Les conditions de prescription, le remboursement et la disponibilité des médicaments changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (l'Agence suédoise des prestations dentaires et pharmaceutiques) et de Läkemedelsverket (l'Agence suédoise des produits médicaux). Voir médicaments GLP-1 en Suède : prescription, remboursement, disponibilité et pharmacies en ligne. L'accès à un diététicien dans la prise en charge de l'obésité n'a pas pu être vérifié dans une source et est jugé variable d'une région à l'autre. Pour les interactions et l'ajustement des autres traitements médicamenteux en cas de réduction de l'alimentation, voir interactions et ajustement des doses. Pour les contre-indications et les autres effets indésirables, voir contre-indications, précautions et autres effets indésirables.

Sources

1. Christensen S, Robinson K, Thomas S, Williams DR. Dietary intake by patients taking GLP-1 and dual GIP/GLP-1 receptor agonists: A narrative review and discussion of research needs. Obes Pillars 2024. PMID: 39175746
2. de Paulo RS, Bonifácio DB, de Carvalho MHL, Bressan J. Dietary Strategies and Nutritional Management in Patients Receiving GLP-1 and Dual GIP/GLP-1 Receptor Agonists as Adjuncts to Lifestyle Interventions: A Systematic Review of Randomised Clinical Trials. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 42037117
3. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M et al. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Obesity (Silver Spring) 2025. PMID: 40445127
4. Sievenpiper JL, Ard J, Blüher M et al. Nutritional and lifestyle supportive care recommendations for management of obesity with GLP-1-based therapies: an expert consensus statement using a modified Delphi approach. Obes Pillars 2026. PMID: 41502845
5. Nordiska ministerrådet. Nordic Nutrition Recommendations 2023. Nord 2023:003. Köpenhamn 2023.
6. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Rekommenderade läkemedel: Obesitas, läkemedel som stöd vid viktminskning. Version med priser per 2025-10-23.
7. Gorgojo-Martínez JJ, Mezquita-Raya P, Carretero-Gómez J et al. Clinical Recommendations to Manage Gastrointestinal Adverse Events in Patients Treated with GLP-1 Receptor Agonists: A Multidisciplinary Expert Consensus. J Clin Med 2023. PMID: 36614945
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024. PMID: 38490803
9. Simancas-Racines D, Campuzano-Donoso M, Rossetti G et al. Micronutrient risk with GLP-1 receptor and dual incretin agonists in obesity: Mechanistic pathways, clinical signals, and a monitoring framework. Obes Pillars 2026. PMID: 42382663
10. Johnson B, Milstead M, Thomas O et al. Investigating nutrient intake during use of glucagon-like peptide-1 receptor agonist: a cross-sectional study. Front Nutr 2025. PMID: 40352260
11. Melis P, Lucijanic M, Kranjcec B et al. The effect of semaglutide on intestinal iron absorption in patients with type 2 diabetes mellitus: a pilot study. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40116342
12. Bidesie J, Oudman E. Wernicke's Encephalopathy Following Semaglutide Treatment for Obesity: A Systematic PRISMA Review of Case-Based Evidence. Obesity (Silver Spring) 2026. PMID: 42399213
13. Lev D, Leibowitz A, Lang A et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and Wernicke encephalopathy: A pharmacovigilance study and literature review. Clin Nutr 2026. PMID: 41534460
14. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
15. European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
16. European Medicines Agency. Saxenda (liraglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
17. Arslan S. Medical nutrition in the glucagon-like peptide-1 (GLP-1) era: Protein strategies, micronutrient monitoring, and lean mass preservation. Clin Nutr ESPEN 2026. PMID: 42036071
18. Livsmedelsverket. Livsmedelsdatabasen (öppna data, version 2026-06-29). Hämtad 2026-10-29.
19. Hendershot CS, Bremmer MP, Paladino MB et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults With Alcohol Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2025. PMID: 39937469
20. European Medicines Agency. Forxiga (dapagliflozin): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
21. Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol 2010. PMID: 20642790
22. Balasubaramaniam V, Scobie M, O'Kane M et al. Do Patients Receiving GLP-1 Receptor Agonists for Weight Loss Require Structured Dietetic Care? Lessons from Metabolic and Bariatric Surgery Pathways. Nutrients 2026. PMID: 42654223
23. Wadden TA, Bailey TS, Billings LK et al. Effect of Subcutaneous Semaglutide vs Placebo as an Adjunct to Intensive Behavioral Therapy on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 3 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33625476
24. Wadden TA, Chao AM, Machineni S et al. Tirzepatide after intensive lifestyle intervention in adults with overweight or obesity: the SURMOUNT-3 phase 3 trial. Nat Med 2023. PMID: 37840095
25. Mori H, Tack J, Suzuki H. Magnesium Oxide in Constipation. Nutrients 2021. PMID: 33525523