Stress, dépression et troubles psychiques comme facteurs de risque d'obésité et de diabète de type 2

Résumé

Les troubles psychiques et les maladies métaboliques se renforcent mutuellement, mais les associations sont d'ampleur modérée et le sens de la causalité n'est que partiellement élucidé. Dans les méta-analyses d'études prospectives, la dépression est associée à un risque relatif (RR) de diabète de type 2 incident de 1,18 à 1,60 et à un odds ratio (OR) de 1,58 pour l'obésité. Inversement, le diabète de type 2 augmente le risque de dépression de 15 à 24 % et l'obésité l'augmente avec un OR de 1,55 [6, 7, 8, 9, 17]. La randomisation mendélienne plaide pour une association dans les deux sens, et l'ajustement sur l'indice de masse corporelle (IMC) a atténué l'association, ce qui est compatible avec une médiation partielle de l'effet par le poids corporel sans le démontrer [12].

Les autres expositions ont des effets faibles à modérés : stress au travail (rapport de risques instantanés, HR, 1,15), trouble de stress post-traumatique (TSPT ; RR 1,49), maltraitance pendant l'enfance (OR 1,36 pour l'obésité), troubles anxieux (OR 1,47) et insomnie (RR 1,55 à 1,74) [10, 23, 25, 27]. Les médicaments constituent une voie à part, sur laquelle on peut agir : la clozapine et l'olanzapine (dans les études à long terme aussi la chlorpromazine) entraînent les prises de poids les plus importantes parmi les antipsychotiques, et la mirtazapine, la paroxétine et l'amitriptyline entraînent les prises de poids les plus importantes parmi les antidépresseurs [28, 29, 35].

En pratique :

• En cas de diabète, l'American Diabetes Association (ADA) recommande un dépistage annuel de la dépression, de l'anxiété, de la détresse liée au diabète et des comportements alimentaires pathologiques [1]. En cas d'obésité et de prédiabète, il s'agit d'une application raisonnable mais non d'une recommandation de lignes directrices ; le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indique que les facteurs psychosociaux doivent être pris en compte et traités [2].
• Distinguer la détresse liée au diabète (diabetes distress) de la dépression. Dans une cohorte de 506 personnes atteintes de diabète de type 2, seule la détresse liée au diabète était associée à l'HbA1c [14].
• Commencer par examiner la liste des médicaments. Le changement pour une substance plus favorable sur le plan métabolique, le suivi du poids, de la glycémie et des lipides (ADA 5.53, grade C, en cas de diabète ; toutes les 12 à 16 semaines selon le corps du texte) et, si nécessaire, l'ajout de metformine ou d'un agoniste du récepteur du glucagon-like peptide 1 (aRGLP-1) sont les mesures les mieux étayées. Chez les patients traités par clozapine, l'aRGLP-1 exige une attention particulière à la fonction intestinale [1, 28, 30, 31, 32, 49].
• En cas d'hyperphagie boulimique, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) adaptée aux troubles des conduites alimentaires est le premier choix et la perte de poids n'est pas l'objectif du traitement [3, 4].
• Le traitement psychologique et les soins collaboratifs sont neutres sur le plan pondéral. Parmi les sources examinées, aucune étude randomisée ne montre que le traitement de la dépression ou du stress réduit l'incidence du diabète de type 2.

Contexte et notions

Ce qu'on entend par trouble psychique comme facteur de risque

L'article traite de cinq groupes d'expositions : la dépression et l'anxiété, le stress psychosocial chronique (y compris le stress au travail), le traumatisme et les expériences défavorables de l'enfance, les comportements alimentaires pathologiques, ainsi que les maladies psychiques graves avec le traitement médicamenteux qui les accompagne. Les critères de jugement sont l'obésité, le prédiabète et le diabète de type 2. L'association est en règle générale bidirectionnelle : les mêmes affections sont à la fois exposition et critère de jugement selon les études.

Trois problèmes méthodologiques marquent la littérature et doivent être gardés à l'esprit lors de l'interprétation :

• Causalité inverse. Un diabète non diagnostiqué et une obésité débutante peuvent donner des symptômes qui ressemblent à la dépression ou la précèdent, et les symptômes dépressifs peuvent à leur tour modifier l'alimentation et l'activité avant le diagnostic.
• Confusion résiduelle. L'IMC, l'inactivité physique, le sommeil, le tabagisme, l'alcool et le statut socioéconomique sont liés à la fois aux troubles psychiques et à la maladie métabolique. Voir inactivité physique et sédentarité, manque de sommeil et travail posté, alcool, tabagisme et sevrage tabagique et statut socioéconomique.
• Mesure et détection. La dépression est mesurée par des échelles de symptômes, un entretien diagnostique, un diagnostic médical ou un traitement antidépresseur, et les estimations du risque diffèrent selon la mesure [9]. Les personnes suivies pour un diabète peuvent en outre être dépistées plus souvent que les autres, ce qui peut entraîner un biais de détection.

Dans une revue parapluie de 25 revues systématiques, seules 16 % étaient de haute qualité méthodologique, et dans la plupart des revues les associations n'étaient pas expliquées par les mécanismes pour lesquels un ajustement avait été effectué [10].

Prévalence en cas de diabète établi

La prévalence des troubles anxieux chez les personnes atteintes de diabète était de 28 % (intervalle de confiance, IC, à 95 % : 26-31) dans une méta-analyse de 68 études, avec de grandes différences selon les échelles d'évaluation, les pays et le type de diabète [46]. Chez les adultes atteints de diabète de type 2, la prévalence ponctuelle est de 1,2 à 8,0 % pour l'hyperphagie boulimique et de 3,8 à 8,4 % pour le syndrome d'alimentation nocturne [39]. Selon l'ADA, les symptômes dépressifs ou la maladie dépressive touchent environ une personne sur quatre atteinte de diabète de type 1 ou de type 2, et la détresse liée au diabète est rapportée chez plus de 60 % des personnes atteintes de diabète de type 2 dans les études auxquelles l'ADA renvoie, un chiffre qui dépend fortement de l'instrument et du seuil [1]. Dans le sens inverse, la prévalence du diabète de type 2 est de 10,0 % (IC à 95 % 8,1-12,0) chez les personnes atteintes de TSPT [27].

Les recommandations nationales de Socialstyrelsen pour la dépression et les troubles anxieux recommandent une anamnèse et un examen somatiques en cas de dépression et de troubles anxieux (priorité 1) [5].

Dépression et diabète de type 2 : une association bidirectionnelle

Données épidémiologiques

Mezuk et al. se sont limités aux études prospectives ayant exclu les cas prévalents. La dépression à l'inclusion donnait un RR de 1,60 (IC à 95 % 1,37-1,88) de diabète de type 2 incident (13 études, 6 916 cas incidents), tandis que le diabète de type 2 à l'inclusion donnait un RR de 1,15 (1,02-1,30) de dépression incidente (7 études, 6 414 cas) [6]. Des analyses plus anciennes et plus récentes vont dans le même sens, mais avec des estimations plus basses : RR 1,37 (1,14-1,63) pour la dépression comme facteur de risque de diabète [7], RR 1,24 (1,09-1,40) pour le diabète comme facteur de risque de dépression, plus élevé dans les études à critères diagnostiques que dans les études par questionnaire [8], et RR 1,18 (1,12-1,24) pour l'ensemble des mesures de la dépression dans une analyse n'incluant que des études à risque de biais faible ou modéré [9]. Interprétation : la variation entre 1,18 et 1,60 reflète des différences de méthode de mesure, de sélection et d'ajustement, et le chiffre le plus bas est un point de départ plus prudent pour le conseil au patient.

La revue parapluie de Lindekilde et al. a constaté que tous les troubles psychiques, à l'exception des troubles des conduites alimentaires, étaient associés à un risque accru de diabète de type 2 : dépression RR 1,18 à 1,60, traitement antidépresseur RR 1,27 (IC à 95 % 1,19-1,35) à OR 1,50 (1,08-2,10), traitement antipsychotique OR 1,93 à 1,94, insomnie RR 1,55 à 1,74 et troubles anxieux OR 1,47 (1,23-1,75) [10].

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Figure : associations estimées entre troubles psychiques, stress, obésité et diabète de type 2, avec intervalle de confiance à 95 %. Les mesures sont hétérogènes (risque relatif, odds ratio et rapport de risques) et les études sont conçues différemment, de sorte que les barres ne permettent pas de comparer exactement les tailles d'effet. Sources : [6, 7, 8, 9, 17, 23, 25, 27, 33].

L'association est-elle causale ?

La randomisation mendélienne apporte une contribution, car les variants génétiques ne sont influencés ni par la causalité inverse ni par le mode de vie. Bala et al. ont constaté qu'un doublement de la prédisposition génétique à la dépression majeure donnait un OR de 1,14 (IC à 95 % 1,09-1,19) pour le diabète de type 2, tandis qu'un doublement de la prédisposition génétique au diabète de type 2 donnait un OR de 1,02 (1,01-1,03) pour la dépression. Les estimations portent sur des échelles et des instruments différents et ne sont pas directement comparables. La prédisposition génétique à la dépression prédisait aussi un rapport TG:HDL plus élevé, une mesure de l'insulinorésistance, chez les personnes sans diabète. L'ajustement sur l'IMC dans l'analyse multivariée a atténué l'association, en particulier de la dépression vers le diabète. Cela est compatible avec une médiation partielle de l'effet par le poids corporel et la masse grasse, mais une atténuation à l'ajustement ne démontre pas la médiation [12].

Une étude suédoise de registres portant sur 3 061 192 personnes nées en 1968-1998 a montré que les personnes atteintes de diabète de type 2 avant l'âge de 45 ans avaient un OR de 3,97 (3,75-4,22) pour la dépression unipolaire, de 3,76 (3,54-3,99) pour les troubles anxieux et de 3,35 (3,11-3,61) pour les affections liées au stress. Les associations s'expliquaient pour 51 à 78 % par des facteurs génétiques communs, ce qui signifie qu'une partie de la comorbidité reflète une vulnérabilité héréditaire partagée et non un lien causal direct [13]. Voir aussi génétique et hérédité du diabète de type 2.

Interprétation : l'association est probablement en partie causale dans les deux sens, avec un rôle médiateur possible de l'adiposité, et en partie confondue par des facteurs génétiques et environnementaux communs. Aucune étude randomisée montrant que le traitement de la dépression réduit l'incidence du diabète de type 2 n'a été identifiée dans les sources examinées. Knol et al. appelaient déjà en 2006 de leurs vœux une telle étude [7].

Mécanismes

Milaneschi et al. résument les voies biologiques communes à la dépression et à l'obésité : variants génétiques communs, régulation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, activation immuno-inflammatoire, signalisation de la leptine et de l'insuline, microbiote intestinal et circuits cérébraux qui intègrent la régulation homéostatique et la régulation de l'humeur [18]. À cela s'ajoutent des voies comportementales (diminution de l'activité physique, troubles du sommeil, modification de l'alimentation, observance thérapeutique réduite) et les effets indésirables des médicaments. L'ADA rapporte par ailleurs que les symptômes dépressifs sont associés à une altération de l'autosoin, à une HbA1c élevée et à un risque accru de maladie cardiovasculaire et de décès en cas de diabète établi [1].

L'association longitudinale entre symptômes dépressifs et HbA1c en cas de diabète établi est bidirectionnelle mais faible : des symptômes dépressifs plus marqués prédisaient une HbA1c ultérieure plus élevée (corrélation partielle 0,07 ; IC à 95 % 0,03-0,12), et une HbA1c plus élevée prédisait la dépression (OR 1,18 ; 1,12-1,25) dans une méta-analyse de onze études avec un suivi moyen de deux ans [11].

La détresse liée au diabète n'est pas la dépression

La détresse liée au diabète (diabetes distress) est mesurée par des échelles telles que la Diabetes Distress Scale à 17 items (DDS17) et couvre notamment la charge émotionnelle, l'inquiétude liée au schéma thérapeutique, l'inquiétude dans la relation avec les soignants et le manque de soutien de l'entourage [16]. Il s'agit d'une entité à part entière et non d'une variante de la dépression ou de l'anxiété. L'ADA résume qu'une détresse élevée s'accompagne d'une HbA1c plus élevée, d'une moins bonne observance des médicaments, d'une moindre confiance dans ses propres capacités ainsi que de moins bonnes habitudes alimentaires et d'exercice, et que la stigmatisation perçue liée au diabète peut l'aggraver [1].

Dans une cohorte de 506 personnes atteintes de diabète de type 2, suivies pendant 18 mois, seule la détresse liée au diabète (mesurée par la Diabetes Distress Scale), et non la dépression majeure ni les symptômes dépressifs, était associée à l'HbA1c dans les analyses transversales et à temps apparié. Aucune des trois variables ne prédisait de façon prospective une variation de l'HbA1c [14]. Les auteurs proposent que ce qui a été appelé dépression en cas de diabète de type 2 se compose de deux entités, et que seule l'une d'elles (la détresse liée au diabète) est associée à la glycémie. Ce résultat provient d'une seule cohorte et ne doit pas être interprété comme signifiant que la dépression est sans importance. La dépression est associée à d'autres critères de jugement, par exemple la mortalité et les complications [1].

Les seuils de la DDS17 (moyenne sur 17 items, échelle de 1 à 6) ont été établis dans deux cohortes d'adultes atteints de diabète de type 2 : moins de 2,0 détresse faible ou nulle, 2,0 à 2,9 modérée et 3,0 ou plus élevée [15]. L'instrument a été élaboré dans quatre échantillons de patients avec une bonne cohérence interne (alpha supérieur à 0,87) [16]. Voir le calculateur DDS17.

Dépression, anxiété et obésité

Luppino et al. ont rassemblé 15 études longitudinales (58 745 personnes). L'obésité à l'inclusion augmentait le risque de dépression (OR 1,55 ; IC à 95 % 1,22-1,98), en particulier pour la maladie dépressive par rapport aux symptômes dépressifs et dans les échantillons américains par rapport aux échantillons européens. Le surpoids augmentait légèrement le risque (OR 1,27 ; 1,07-1,51). La dépression à l'inclusion ne prédisait pas le surpoids mais bien l'obésité (OR 1,58 ; 1,33-1,87) [17]. Ce schéma suggère que le lien est le plus fort aux extrémités sévères des deux affections. Voir obésité : définition, classification et épidémiologie et physiopathologie et régulation de la balance énergétique.

L'association entre troubles anxieux et diabète va dans les deux sens. Dans une méta-analyse de 68 études (2 128 029 participants), les personnes atteintes de troubles anxieux avaient un risque de diabète supérieur de 19 % (estimation poolée 1,19 ; IC à 95 % 1,13-1,26), et les personnes atteintes de diabète un risque de troubles anxieux supérieur de 41 % (1,41 ; 1,19-1,62) [46]. En cas de trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), le risque de diabète de type 2 était plus que doublé dans une méta-analyse (OR 2,29 ; IC à 95 % 1,48-3,55) et dans les données de registres suédois (HR 2,35 ; 2,14-2,58), mais l'association s'expliquait en grande partie par la comorbidité psychiatrique, principalement les troubles liés à l'usage de substances, la dépression et l'anxiété [47]. Voir troubles anxieux et trouble panique, trouble anxieux généralisé et TDAH chez l'adulte.

Stress chronique, cortisol et vie professionnelle

Cortisol et masse grasse

L'hypothèse est que le stress psychosocial prolongé active l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et augmente ainsi l'exposition au cortisol, avec pour conséquences une accumulation de graisse centrale et une insulinorésistance [18]. Voir réaction de stress et axe HPA pour la physiologie.

La mesure détermine le tableau. Dans une méta-analyse, la réponse du cortisol au réveil (une mesure ponctuelle) n'était pas liée à l'adiposité, alors que le cortisol capillaire (une mesure de l'exposition à long terme) était positivement corrélé à la fois à l'IMC et au tour de taille [19]. Dans une méta-analyse plus large (146 cohortes, 34 342 personnes), la corrélation poolée entre cortisol capillaire et IMC était de 0,10 (IC à 95 % 0,08-0,13) et entre cortisone capillaire (le métabolite du cortisol, la cortisone, mesuré dans les cheveux) et tour de taille de 0,18 (0,11-0,24). Les auteurs l'interprètent comme un décalage du réglage de l'axe lors de l'augmentation de l'adiposité centrale [20]. Il s'agit donc d'associations transversales faibles dont le sens ne peut être établi. Le cortisol capillaire était aussi plus élevé chez les personnes atteintes de maladie cardiovasculaire (différence moyenne standardisée 0,48 ; 0,16-0,79), tandis que l'association avec le syndrome métabolique était inconstante [21].

Interprétation : ces mesures n'ont pas encore de place établie dans le bilan clinique, et les faibles corrélations observées avec le stress ne doivent pas être confondues avec le syndrome de Cushing. Le bilan d'un hypercortisolisme suit des critères cliniques : l'Endocrine Society recommande d'exclure d'abord l'utilisation de glucocorticoïdes exogènes et de réaliser des tests en cas de signes cliniques multiples et progressifs et en cas d'incidentalome surrénalien, avec un test de première intention de haute performance (cortisol libre urinaire, cortisol salivaire de fin de soirée, test de freination à la dexaméthasone 1 mg pendant la nuit ou 2 mg pendant 48 heures) [22]. La recommandation date de 2008, et aucune recommandation diagnostique plus récente de l'Endocrine Society n'a été trouvée. Voir syndrome de Cushing, cortisol et diabète stéroïdien. Un traitement par glucocorticoïde, par exemple la prednisolone, doit toujours être recherché dans l'anamnèse médicamenteuse.

Stress au travail et longues journées de travail

Nyberg et al. ont poolé les données individuelles de 13 cohortes européennes (124 808 personnes sans diabète à l'inclusion, suivi moyen 10,3 ans, 3 703 cas). Le stress au travail, au sens de charge de travail élevée combinée à un faible contrôle (job strain), donnait un HR de 1,15 (IC à 95 % 1,06-1,25) après ajustement sur l'âge, le sexe et le statut socioéconomique, et un HR de 1,11 (1,00-1,23) après ajustement supplémentaire sur les facteurs de mode de vie. L'association valait aussi bien pour les personnes ayant des habitudes saines que pour celles ayant des habitudes malsaines [23].

Kivimäki et al. ont rassemblé les données de 222 120 personnes. Les longues journées de travail (55 heures par semaine ou plus, par rapport à 35-40) donnaient un RR de 1,07 (0,89-1,27) au total, mais un RR de 1,29 (1,06-1,57) dans les groupes de faible position socioéconomique et un RR de 1,00 (0,80-1,25) dans les groupes de position élevée. Dans le groupe de faible position, cela correspondait à 13 cas supplémentaires pour 10 000 personnes-années [24]. L'effet est faible au niveau individuel mais pertinent comme élément d'un tableau d'ensemble, voir statut socioéconomique et inégalités de risque. Les états où le stress a conduit à la maladie sont décrits dans syndrome d'épuisement. Le stress au travail, le travail posté et le sommeil interagissent, voir manque de sommeil, travail posté et rythme circadien.

Traumatisme et expériences défavorables de l'enfance

Danese et Tan ont rassemblé 41 études (190 285 personnes). La maltraitance pendant l'enfance était associée à l'obésité à l'âge adulte (OR 1,36 ; IC à 95 % 1,26-1,47). Le résultat n'était influencé ni par le biais de publication ni par l'ajustement sur le statut socioéconomique, le tabagisme, l'alcool ou l'activité physique, mais n'était pas significatif dans les études chez l'enfant et l'adolescent, en cas de négligence émotionnelle ou après ajustement sur la dépression actuelle [25]. Ce dernier point suggère que la dépression se situe en partie dans la chaîne causale.

Hughes et al. ont comparé les personnes ayant au moins quatre expériences défavorables de l'enfance (ACE) à des personnes sans ACE dans 37 études (253 719 personnes). Les associations étaient faibles à modérées pour le surpoids ou l'obésité et pour le diabète (odds ratios inférieurs à 2), modérées pour le tabagisme et la consommation d'alcool à risque, et fortes pour les troubles psychiques. L'hétérogénéité était importante (I² supérieur à 75 %) pour près de la moitié des critères de jugement [26]. La maladie métabolique est donc une conséquence moins marquée des contraintes de l'enfance que les troubles psychiques et les comportements à risque. Voir aussi origine ethnique, âge et programmation précoce.

En cas de trouble de stress post-traumatique, le RR de diabète de type 2 était de 1,49 (1,17-1,89) par rapport aux témoins (5 études, 23 203 et 125 723 personnes respectivement). Les données sont principalement auto-déclarées [27]. Voir TSPT chez l'adulte et PC-PTSD-5.

La recommandation du NICE sur le surpoids et l'obésité indique que les professionnels de santé doivent, avant d'aborder le poids, tenir compte notamment de la stigmatisation liée au poids perçue, du harcèlement et des expériences défavorables de l'enfance, des troubles des conduites alimentaires antérieurs ou actuels ainsi que de facteurs psychosociaux tels que la dépression, l'anxiété et l'image de soi (recommandation 1.1.1) [2]. La recommandation concerne les conditions de l'entretien et n'est pas un conseil thérapeutique ciblé.

Maladie psychique grave et médicaments

Prévalence et suivi

Selon l'ADA, l'incidence du diabète de type 2 est 1,5 à 2,5 fois plus élevée en cas de maladie psychique grave, en particulier la schizophrénie et les autres troubles de la pensée. Les personnes traitées par antipsychotiques et autres psychotropes doivent être suivies systématiquement pour le prédiabète et le diabète de type 2 [1].

La recommandation formelle de l'ADA (5.53, grade de preuve C) concerne les adolescents et les adultes diabétiques recevant des antipsychotiques de deuxième génération : le poids, la glycémie et les lipides doivent être suivis et le plan de traitement ajusté si nécessaire. L'intervalle de 12 à 16 semaines figure dans le corps du texte (sauf si un élément justifie des contrôles plus rapprochés), avec renvoi à un document de consensus de 2004, et ne fait pas partie de la recommandation proprement dite. Pour les personnes sans diabète, et pour les psychotropes autres que les antipsychotiques, l'intervalle est une extrapolation [1]. Voir psychoses et schizophrénie, trouble bipolaire, antipsychotiques et prise de poids d'origine médicamenteuse. L'hyperglycémie d'origine médicamenteuse est traitée dans médicaments responsables d'hyperglycémie et de diabète.

Antipsychotiques

Pillinger et al. ont comparé 18 antipsychotiques au placebo dans 100 études randomisées (25 952 patients, durée médiane 6 semaines). L'olanzapine et la clozapine avaient les profils métaboliques les plus défavorables, et l'aripiprazole, le brexpiprazole, la cariprazine, la lurasidone et la ziprasidone les plus favorables [28]. Burschinski et al. ont étudié le traitement de moyenne à longue durée (plus de 13 semaines, médiane 45 semaines, 137 études, 35 007 participants) et ont constaté que les différences entre les substances persistent [29].

Constats qui influencent l'interprétation : une élévation plus importante de la glycémie était prédite par un poids initial plus élevé et le sexe masculin, et une élévation plus importante du cholestérol par une origine ethnique non blanche. L'amélioration des symptômes psychotiques était liée à la prise de poids (r = 0,36) et à l'augmentation de l'IMC (r = 0,84) [28]. L'association est corrélative et ne change rien au fait qu'un suivi métabolique est nécessaire quelle que soit la réponse au traitement. Le niveau de certitude des preuves dans l'analyse à long terme a été jugé faible à modéré, et le financement par l'industrie, les plans d'étude enrichis et l'utilisation des cas observés plutôt que de l'analyse en intention de traiter ont légèrement influencé la différence de poids [29]. Des substances individuelles telles que la quétiapine figurent dans les analyses originales mais ne sont pas présentées ici. Le choix de la substance est déterminé par l'indication psychiatrique, la réponse antérieure et les préférences du patient, et doit se faire en concertation avec la psychiatrie.

Mesures en cas d'impact métabolique d'origine médicamenteuse

Mizuno et al. ont rassemblé 40 études contrôlées contre placebo chez des patients atteints de schizophrénie. La metformine était la plus étudiée (10 études, 757 randomisés) et donnait en moyenne un poids inférieur de 3,17 kg (IC à 95 % -4,44 à -1,90) et une amélioration de l'insulinorésistance. Les auteurs recommandent la metformine comme médicament de première intention lorsque les mesures non pharmacologiques ne suffisent pas et que le passage à une substance plus neutre sur le poids n'est pas possible [30]. Voir metformine.

Les aRGLP-1 ont été évalués dans des études de petite taille. Dans une étude en double aveugle portant sur 103 patients traités par clozapine ou olanzapine, en surpoids et prédiabétiques, le liraglutide pendant 16 semaines a donné une meilleure tolérance au glucose (63,8 % contre 16,0 % de normalisation, nombre de sujets à traiter, NNT, 2) et un poids corporel inférieur de 5,3 kg par rapport au placebo (IC à 95 % -7,0 à -3,7) [31]. Dans une étude plus récente contrôlée contre placebo (73 randomisés) avec le sémaglutide 1 mg une fois par semaine pendant 26 semaines chez des personnes sous clozapine ou olanzapine, l'HbA1c a diminué de 0,25 point de pourcentage (IC à 95 % -0,33 à -0,16) et le poids de 9,2 kg (-13,3 à -5,1), sans différence des symptômes psychiatriques, et les effets indésirables psychiatriques étaient aussi fréquents dans les deux groupes [32]. Les études sont petites, ont un suivi court et ont été menées en milieu spécialisé.

La clozapine peut à elle seule provoquer une parésie gastro-intestinale (hypomotilité gastro-intestinale) avec constipation et iléus. Dans une synthèse de cas publiés, la mortalité était de 38 %, et les facteurs de risque étaient les quatre premiers mois de traitement, une dose de clozapine plus élevée et un traitement concomitant par des médicaments constipants [49]. Interprétation : comme les aRGLP-1 retardent la vidange gastrique et provoquent des effets indésirables gastro-intestinaux [52, 53], leur ajout chez les patients traités par clozapine exige une attention particulière à la fonction intestinale, avec une consigne claire au patient de signaler tôt toute constipation nouvelle ou douleur abdominale. La metformine exige un contrôle de la fonction rénale [55]. Voir liraglutide, sémaglutide et tirzépatide. L'indication et les conditions de prescription sont régies par le résumé des caractéristiques du produit de chaque préparation et par l'indication obésité ou diabète de type 2, voir traitement pharmacologique de l'obésité.

flowchart TD
A["Prise de poids, glycémie ou<br>lipides en hausse<br>sous psychotropes"] --> B["Le médicament est-il nécessaire<br>et existe-t-il des alternatives<br>à moindre effet métabolique ?"]
B -->|Oui| C["Changement ou réduction de dose<br>en concertation avec<br>la psychiatrie"]
B -->|Non| D["Alimentation, activité et<br>soutien comportemental"]
C --> E["Contrôler poids, glycémie<br>et lipides après<br>12 à 16 semaines"]
D --> E
E --> F["Anomalie<br>persistante ?"]
F -->|Non| G["Suivi poursuivi<br>toutes les 12 à 16 semaines"]
F -->|Oui| H["Envisager l'ajout de metformine<br>ou d'un aRGLP-1"]
H --> G

Figure : prise en charge par étapes de l'impact métabolique du traitement par psychotropes. Les intervalles de suivi suivent l'ADA [1]. La metformine est l'ajout le mieux étayé en cas de prise de poids liée aux antipsychotiques [30] ; les aRGLP-1 sont soutenus par de petites études randomisées [31, 32].

Antidépresseurs

Dans trois cohortes américaines (Nurses' Health Study I et II ainsi que Health Professionals Follow-up Study), le traitement antidépresseur était associé au diabète de type 2 (HR 1,68 ajusté sur l'âge, 1,30 après ajustement sur les facteurs de risque et 1,17 [1,09-1,25] après ajustement sur l'IMC actualisé). Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) avaient un HR de 1,10 (1,00-1,22) et les autres antidépresseurs, principalement tricycliques, de 1,26 (1,11-1,42) [33]. Dans une cohorte britannique de soins primaires (294 719 personnes), le traitement antidépresseur était associé à une prise de poids d'au moins 5 % (rapport de taux d'incidence ajusté 1,21 ; IC à 95 % 1,19-1,22 ; 11,2 contre 8,1 pour 100 personnes-années). Le risque persistait pendant au moins six ans, et le nombre de sujets à traiter pendant un an pour un cas supplémentaire (NNH) était de 27 la deuxième année de traitement. Les auteurs soulignent que l'association n'est pas nécessairement causale [34].

Serretti et Mandelli ont analysé 116 études. L'amitriptyline, la mirtazapine et la paroxétine étaient associées à un risque plus élevé de prise de poids, tandis que la fluoxétine et le bupropion entraînaient une certaine perte de poids (la fluoxétine surtout en phase aiguë). Les autres substances avaient un effet faible ou négligeable à court terme, mais l'effet variait d'un individu à l'autre et devenait plus perceptible avec le temps [35]. Voir amitriptyline, mirtazapine, sertraline et escitalopram ainsi que la synthèse antidépresseurs et thymorégulateurs.

Interprétation : en cas d'obésité ou de prédiabète, une substance au profil neutre ou légèrement amaigrissant est un choix raisonnable lorsqu'elle est cliniquement équivalente, tandis que l'amitriptyline, la mirtazapine et la paroxétine doivent être pesées par rapport au risque métabolique. Le changement d'antidépresseur ne doit jamais se faire sans évaluation psychiatrique, car un changement peut dégrader l'état et exposer à une rechute.

Interprétation : la maladie et le médicament ne peuvent pas être distingués dans les données observationnelles, puisque la dépression est en soi un facteur de risque. L'augmentation du risque après ajustement sur l'IMC (HR 1,17) et l'effet modéré sur le poids (NNH 27 par an) justifient de prendre en compte le profil pondéral lors du choix au début du traitement, en particulier chez les personnes déjà obèses ou prédiabétiques. La dépression non traitée n'est pas métaboliquement neutre, et le risque de prise de poids ne doit pas conduire à priver le patient de traitement.

Thymorégulateurs

Le lithium et le valproate sont des causes fréquentes de prise de poids d'origine médicamenteuse dans le trouble bipolaire, mais les profils diffèrent. Dans une méta-analyse du lithium et de la variation de poids (20 études dans la revue, 9 dans la méta-analyse), la prise de poids sous lithium n'était pas statistiquement significative (0,46 kg), ne différait pas du placebo et était inférieure à celle des comparateurs actifs, et une durée de traitement plus courte était associée à une prise de poids plus importante [50]. Le valproate a en revanche été associé à une prise de poids chez jusqu'à la moitié des utilisateurs, perceptible 2 à 3 mois après l'initiation, tandis que la lamotrigine et le topiramate ont été associés à une perte de poids et la carbamazépine à un faible risque de prise de poids [51]. Le changement de médicament chez les personnes atteintes de trouble bipolaire exige une évaluation psychiatrique. Voir trouble bipolaire.

Hyperphagie boulimique et alimentation nocturne

Définition et prévalence

Selon Socialstyrelsen, l'hyperphagie boulimique correspond à une perte de contrôle de l'alimentation au moins une fois par semaine, avec ingestion d'une grande quantité de nourriture en peu de temps, sans compensation régulière telle que des vomissements. Beaucoup ressentent de la honte et vivent avec de l'anxiété ou une dépression, et l'affection peut entraîner une forte prise de poids et une obésité avec des conséquences telles que diabète, hypertension et dyslipidémie [4]. Chez les adultes atteints de diabète de type 2, la prévalence est de 1,2 à 8,0 % pour l'hyperphagie boulimique et de 3,8 à 8,4 % pour le syndrome d'alimentation nocturne. Chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et d'hyperphagie boulimique, l'IMC était plus élevé, mais une différence d'HbA1c n'a pas pu être démontrée, et seules deux études rapportaient les critères de jugement [39]. Dans la revue parapluie sur les troubles psychiques et le risque de diabète, les troubles des conduites alimentaires étaient la seule affection non associée à un risque accru de diabète de type 2 incident [10].

L'ADA indique que la sous-dose volontaire d'insuline pour contrôler le poids existe à la fois dans le diabète de type 1 (prévalence médiane 15 %) et dans le diabète de type 2 traité par insuline, et qu'elle constitue une indication d'orientation vers une compétence en sciences du comportement [1]. Voir troubles des conduites alimentaires et critères du DSM-5 pour l'hyperphagie boulimique.

Dépistage

L'ADA recommande le dépistage des troubles ou perturbations de l'alimentation à l'aide d'instruments validés (recommandation 5.50, grade B). Pour le diabète de type 2, sont cités le Questionnaire on Eating and Weight Patterns-5 (QEWP-5), la Binge Eating Scale et le Night Eating Questionnaire. Pour le diabète de type 1, sont cités le Diabetes Eating Problem Survey-Revised (DEPS-R) et le mSCOFF [1]. Le plan de traitement doit être revu quant à ses effets sur la faim et l'apport calorique (5.50), et en présence de symptômes le plan doit être réévalué, de préférence avec un soignant compétent à la fois en diabète et en troubles des conduites alimentaires (5.51) [1].

Traitement

Les recommandations de Socialstyrelsen et du NICE proposent des organisations en partie différentes du traitement psychologique et peuvent se lire comme complémentaires. Toutes deux placent le traitement psychologique avant le médicament. Le NICE souligne que le traitement psychologique de l'hyperphagie a un effet limité sur le poids corporel et que la perte de poids n'est pas un objectif de traitement en soi, et recommande que la personne n'essaie pas de suivre un régime pendant le traitement, car cela risque de déclencher des accès hyperphagiques. Le NICE renvoie à la recommandation sur le surpoids et l'obésité pour la prise en charge pondérale [3]. Socialstyrelsen constate qu'il est difficile d'obtenir de l'aide contre l'hyperphagie dans une grande partie du pays en raison des ressources limitées de la prise en charge des troubles des conduites alimentaires [4].

En cas d'hyperphagie boulimique et de diabète de type 2 associés, cela signifie que des programmes de mode de vie comportant des règles alimentaires strictes, une surveillance intensive du poids ou un comptage rigide des glucides peuvent renforcer le schéma. L'ADA met en garde contre le fait que le comptage rigide des glucides et la surveillance intensive du poids peuvent renforcer des schémas inadaptés et que le plan de traitement doit être revu en tenant compte du risque d'acidocétose et d'hypoglycémie sévère [1]. Voir prise en charge du mode de vie dans l'obésité.

Les aRGLP-1 modulent les circuits de l'appétit et de la récompense. L'ADA mentionne des données précoces en faveur d'une réduction de l'hyperphagie et de l'alimentation émotionnelle [1]. Dans une méta-analyse de critères de jugement neuropsychiatriques, le liraglutide a réduit la fréquence des accès hyperphagiques avec une différence moyenne de 1,28 (IC à 95 % -1,67 à -0,89) par rapport au placebo, mais le niveau de certitude des preuves de la revue dans son ensemble était modéré à très faible et les auteurs considèrent les résultats comme générateurs d'hypothèses [40]. Les données ne suffisent pas pour les recommander dans le traitement de l'hyperphagie boulimique, et les recommandations désignent le traitement psychologique comme premier choix [3, 4]. Le résumé des caractéristiques du produit de Saxenda indique en outre que la sécurité et l'efficacité n'ont pas été établies dans l'obésité secondaire à des troubles des conduites alimentaires et que l'utilisation n'est pas recommandée chez ces patients [52]. Interprétation : en cas d'alimentation restrictive ou de suspicion d'anorexie ou de boulimie, le traitement pondéral doit être précédé d'une évaluation par la prise en charge des troubles des conduites alimentaires.

Pour l'alimentation nocturne, il n'existe pas de recommandations particulières dans les lignes directrices examinées. Le syndrome d'alimentation nocturne est une cible de dépistage dans la liste de l'ADA (Night Eating Questionnaire) [1].

Dépistage et évaluation

Les recommandations de l'ADA sur le dépistage psychosocial concernent formellement les personnes diabétiques (la santé du sommeil concerne aussi le prédiabète et le risque de diabète) [1].

Source du tableau : [1]. Pour les personnes obèses, le NICE indique que les facteurs psychosociaux doivent être pris en compte avant d'aborder le poids et que les facteurs à l'origine du surpoids et de l'obésité, par exemple la santé mentale et la stigmatisation, doivent être traités avec orientation si nécessaire (recommandations 1.1.1 et 1.11.3) [2].

Voir PHQ-9, GAD-7 et DDS17. D'autres échelles telles que la MADRS sont utilisées pour évaluer la sévérité de la dépression. L'ADA note qu'un dépistage de la suicidalité peut être approprié, car les idées suicidaires sont plus fréquentes chez les personnes diabétiques, et qu'un dépistage positif de la dépression, de la détresse liée au diabète, de l'anxiété, de la peur de l'hypoglycémie, de la suicidalité ou de l'altération cognitive est une indication d'orientation [1].

La question 9 du PHQ-9 porte sur les pensées d'être mieux mort ou de se faire du mal [42]. Une réponse positive à cette question, ou des idées suicidaires qui apparaissent d'une autre manière, doit conduire à une évaluation clinique directe du risque suicidaire le jour même, avec une évaluation structurée du risque selon évaluation du risque suicidaire : évaluation structurée et mesures ; un outil d'évaluation est disponible dans PSS-3. En cas de projets concrets, de préparatifs ou de danger immédiat, les urgences psychiatriques ou le 112 sont indiqués, et c'est cette évaluation qui est visée par la case d'évaluation psychiatrique urgente dans l'algorithme ci-dessous. La dépression elle-même est décrite dans dépression.

flowchart TD
A["Patient atteint d'obésité,<br>de prédiabète ou de<br>diabète de type 2"] --> B["Dépister au moins annuellement<br>PHQ-9, GAD-7,<br>détresse liée au diabète<br>et comportement alimentaire"]
B --> C["Résultat positif ou<br>équivoque ?"]
C -->|Non| D["Répéter en cas de changement<br>de traitement, de complication<br>ou de situation de vie"]
C -->|Oui| E["Idées suicidaires<br>ou risque aigu ?"]
E -->|Oui| F["Évaluation psychiatrique<br>urgente le jour même"]
E -->|Non| G["Examiner la liste des médicaments<br>antipsychotiques, mirtazapine,<br>glucocorticoïdes"]
G --> H["Quel profil<br>domine ?"]
H -->|Détresse liée au diabète| I["Entretien, soutien à l'autosoin et<br>psychologue compétent<br>en diabète"]
H -->|Dépression ou anxiété| J["TCC ou soins collaboratifs,<br>si besoin antidépresseurs"]
H -->|Hyperphagie ou alimentation nocturne| K["TCC adaptée aux TCA<br>le poids n'est pas l'objectif premier"]
H -->|Traumatisme ou stress| L["Prise en charge centrée sur le trauma,<br>sommeil et charge de travail"]
H -->|Maladie psychotique| M["Suivi métabolique<br>toutes les 12 à 16 semaines"]

Figure : prise en charge lors du dépistage des troubles psychiques chez les personnes obèses ou diabétiques. La conception est une synthèse pratique des recommandations de l'ADA [1], du NICE [2, 3] et des recommandations de Socialstyrelsen [4, 5]. Les recommandations de l'ADA concernent formellement les personnes diabétiques ; en cas d'obésité et de prédiabète, le dépistage est une application raisonnable et non une recommandation de lignes directrices.

L'ADA indique l'orientation vers une compétence en sciences du comportement en cas de dépistage positif avec un instrument validé, de symptômes ou de suspicion de trouble des conduites alimentaires, de sous-dose volontaire d'insuline ou d'un autre médicament pour perdre du poids, de suspicion de maladie psychique grave et d'investissement insuffisant dans l'autosoin. Avant et après la chirurgie bariatrique, l'orientation est faite en cas de besoin de soutien [1].

Traitements qui ne favorisent pas la prise de poids

Le principe est de choisir des mesures qui soulagent le trouble psychique sans aggraver le risque métabolique, et de profiter de l'occasion pour traiter les deux affections simultanément.

Les études de soins collaboratifs montrent que le traitement simultané de la dépression et de la maladie métabolique est possible en soins primaires, et que les patients atteints de plusieurs affections bénéficient de soins coordonnés avec ajustement des médicaments psychiatriques et somatiques [37, 38]. Les deux études sont américaines et menées dans des systèmes de soins organisés, ce qui rend la transposition aux soins primaires suédois incertaine.

L'ADA indique que des études randomisées portant sur le traitement pharmacologique, la thérapie de groupe, la psychothérapie et les soins collaboratifs ont constamment amélioré les symptômes dépressifs mais avec un effet mitigé sur l'HbA1c lorsque la dépression est traitée parallèlement au diabète, et que la TCC par internet a de même amélioré les symptômes dépressifs. Selon la même source, les interventions de mode de vie portant sur l'alimentation ou l'activité physique améliorent à la fois les symptômes dépressifs et l'HbA1c, seules ou associées à la TCC [1].

Détresse liée au diabète

L'ADA mentionne plusieurs interventions qui réduisent la détresse liée au diabète : éducation à la gestion du diabète et soutien à l'autosoin (DSMES), thérapie cognitivo-comportementale, thérapies basées sur la pleine conscience et entretien motivationnel, avec un effet plus faible et variable sur la glycémie. Le traitement par téléphone, application ou vidéo peut être efficace. Dans une étude randomisée chez des adultes atteints de diabète de type 2, la TCC a amélioré la détresse liée au diabète, l'HbA1c et les symptômes dépressifs jusqu'à un an [1]. Selon l'ADA, un entretien préparatoire sur la charge à prévoir est utile au moment du diagnostic, d'un changement de traitement et de complications [1]. Voir diabète de type 2 en soins primaires.

Stigmatisation liée au poids

Dans une revue systématique de 74 études, la stigmatisation internalisée liée au poids est nettement associée à une moins bonne santé mentale, tandis que les associations avec la santé physique étaient moins nombreuses et moins constantes [45]. Le NICE recommande de demander la permission avant de discuter du poids, d'utiliser un langage non stigmatisant et de se concentrer sur la santé plutôt que sur le seul poids (recommandations 1.1.3 et 1.1.5) [2]. Les données en faveur des thérapies psychologiques contre la stigmatisation liée au poids sont insuffisantes, et le NICE l'a formulé comme une recommandation de recherche [2]. En cas de diabète également, le langage jugeant est associé à la honte et à la culpabilité, et l'ADA recommande un langage centré sur la personne et fondé sur les forces [1].

aRGLP-1 et santé mentale

Han et al. ont rassemblé 86 études randomisées (133 378 participants). La fréquence des événements psychiatriques ne différait pas entre aRGLP-1 et contrôle (RR 0,96 ; IC à 95 % 0,85-1,08), pas plus que pour la dépression (RR 0,88 ; 0,70-1,10), le suicide (RR 0,90 ; 0,59-1,38) ou l'anxiété (RR 0,92 ; 0,72-1,19) [41]. Choudhury et al. ont trouvé dans des études randomisées un RR de 1,13 (0,53-2,41) pour la suicidalité, sans certitude statistique, et décrivent les preuves comme principalement de certitude faible à très faible [40]. L'ADA cite des méta-analyses contradictoires sur l'effet sur les symptômes dépressifs dans le diabète de type 2 : l'une a trouvé une amélioration, une autre aucune variation significative [1]. Les effets indésirables psychiatriques dans les études randomisées sont le plus souvent rapportés comme événements indésirables et non comme critère de jugement principal, ce qui limite la certitude.

L'évaluation des autorités du médicament va dans le même sens. Le comité de sécurité (PRAC) de l'Agence européenne des médicaments (EMA) a constaté en avril 2024 que les données disponibles ne soutiennent pas de lien causal entre les aRGLP-1 dulaglutide, exénatide, liraglutide, lixisénatide et sémaglutide et les idées suicidaires ou les actes d'automutilation, et qu'aucune modification de l'information produit n'était nécessaire [54]. Dans les résumés des caractéristiques du produit suédois de Saxenda (liraglutide) et de Wegovy (sémaglutide), la section 4.4 (mises en garde et précautions d'emploi) ne contient aucune mise en garde concernant la suicidalité ou la dépression [52, 53]. Chez un patient présentant une suicidalité active ou une tentative de suicide antérieure, ce n'est pas une raison de renoncer au suivi habituel : l'état psychique, les idées suicidaires et le comportement alimentaire doivent être suivis lors de l'initiation et de l'augmentation de dose, et une détérioration doit conduire à réévaluer le traitement en concertation avec la psychiatrie (appréciation clinique, non niveau de recommandation). Voir contre-indications, précautions et autres effets indésirables des médicaments à base de GLP-1. Le traitement peut aussi entraîner une perte de poids qui modifie le comportement alimentaire ; voir arrêt et pause du traitement par GLP-1 et nouveaux médicaments contre l'obésité.

Situations particulières

Chirurgie bariatrique. Le NICE recommande une évaluation préopératoire approfondie des facteurs psychologiques pouvant influencer l'observance après l'opération (1.18.11), une évaluation spécialisée des troubles des conduites alimentaires et un soutien psychologique avant et après l'intervention (1.18.14) [2]. Voir chirurgie bariatrique : méthodes et indications.

Enfants et adolescents. Le NICE indique que la santé mentale et le bien-être de l'enfant doivent être évalués, y compris la question de savoir si le poids est la conséquence de circonstances affectant le bien-être, et qu'une orientation vers la filière psychiatrique locale doit être faite en cas d'inquiétude que le bien-être soit affecté par le poids ou inversement, ou en cas de suspicion de trouble des conduites alimentaires (1.14.7-1.14.9). Le NICE appelle aussi à tenir compte de la vulnérabilité des enfants aux troubles des conduites alimentaires et de l'effet de la pesée (1.1.2) et a identifié les effets indésirables de l'identification des enfants comme en surpoids comme un domaine de recherche [2]. Voir obésité chez l'enfant et l'adolescent.

Fonction cognitive. L'ADA recommande une surveillance de la capacité cognitive tout au long de la vie (5.54, grade B), car l'altération de la fonction exécutive complique l'autosoin [1]. Voir dysfonction cognitive dans le diabète.

Sommeil. L'ADA recommande le dépistage de la santé du sommeil et des troubles du sommeil en cas de diabète et de risque de diabète (5.56) et des conseils sur les routines favorisant le sommeil (5.57, grade A). La TCC de l'insomnie a amélioré le sommeil, l'HbA1c, la glycémie à jeun et les symptômes dépressifs [1]. Voir insomnie et autres troubles fréquents du sommeil et apnée obstructive du sommeil.

Association avec le syndrome métabolique et l'insulinorésistance. La prédisposition génétique à la dépression est associée à l'insulinorésistance [12], voir insulinorésistance : physiopathologie et signification clinique, syndrome métabolique et prédiabète. Des calculateurs tels que FINDRISC, IMC et HOMA-IR peuvent servir à documenter le risque métabolique chez les personnes atteintes de troubles psychiques.

Points controversés et lacunes des connaissances

• Sens et cause. La randomisation mendélienne soutient les deux sens, avec une estimation d'effet plus grande de la dépression vers le diabète (non directement comparable avec le sens inverse) et un rôle médiateur possible de l'IMC [12]. La génétique partagée explique une grande partie de la comorbidité dans le diabète de type 2 précoce [13].
• Traitement de la dépression comme prévention du diabète. Aucune étude randomisée avec l'incidence du diabète comme critère de jugement n'a été identifiée. L'effet sur la glycémie lorsque la dépression est traitée en cas de diabète établi est mitigé [1, 36].
• Cortisol capillaire et stress. Associations transversales faibles, sens incertain et absence d'utilisation clinique établie [20, 21].
• Antidépresseurs et risque de diabète. L'augmentation du risque persiste après ajustement sur l'IMC mais peut tenir à la dépression sous-jacente [33, 34].
• Alimentation nocturne. Peu d'études et aucune recommandation particulière dans les sources examinées [39].
• aRGLP-1 en cas de trouble psychique. Les données randomisées sont de petite taille ou reposent sur la notification des effets indésirables. Les études observationnelles sont hétérogènes [32, 40, 41].
• Seuils des instruments dans le diabète. Le PHQ-9 et le GAD-7 ne sont pas validés spécifiquement chez les personnes diabétiques dans les sources lues ici, et le chevauchement des symptômes avec l'hyperglycémie peut donner des réponses faussement positives [1].

Contexte suédois

• Troubles des conduites alimentaires. Les recommandations nationales 2024 de Socialstyrelsen pour les troubles des conduites alimentaires, publiées en décembre 2024, recommandent la TCC adaptée aux troubles des conduites alimentaires (priorité 3) et la psychothérapie interpersonnelle (priorité 4) en cas d'hyperphagie boulimique, ainsi que d'envisager un ISRS chez l'adulte (priorité 7) [4].
• Dépression et troubles anxieux. Les recommandations de Socialstyrelsen d'avril 2021 recommandent une anamnèse et un examen somatiques en cas de dépression et de troubles anxieux (priorité 1) [5].
• Soins du diabète. Les recommandations nationales de Socialstyrelsen pour les soins du diabète ont été publiées en 2018 (numéro d'article 2018-10-25) [56]. Elles ne sont pas utilisées comme source de recommandations sur le dépistage psychosocial dans cet article, et les standards de l'ADA sont donc la référence retenue ici. Le statut actuel doit être vérifié auprès de Socialstyrelsen.
• Accès aux soins. Socialstyrelsen constate que l'accès au traitement de l'hyperphagie boulimique est limité dans une grande partie du pays [4]. L'accessibilité d'un psychologue compétent en diabète et de la prise en charge des troubles des conduites alimentaires varie selon les régions et change souvent. Vérifier la filière de soins régionale actuelle.
• Médicaments. La disponibilité et le remboursement des aRGLP-1 changent souvent, voir médicaments à base de GLP-1 en Suède. Vérifier le statut actuel auprès de Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) et de Läkemedelsverket.

Sources

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358898
2. National Institute for Health and Care Excellence. Overweight and obesity management (NG246). 2025, uppdaterad 2026.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Eating disorders: recognition and treatment (NG69). 2017, uppdaterad 2020.
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård och stöd vid ätstörningar. Stöd till beslutsfattare och personal i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Artikelnummer 2024-12-9352. December 2024.
5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom: Stöd för styrning och ledning. 2021.
6. Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S et al. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care 2008. PMID: 19033418
7. Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT et al. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006. PMID: 16520921
8. Nouwen A, Winkley K, Twisk J et al. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depression: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2010. PMID: 20711716
9. Graham EA, Deschênes SS, Khalil MN et al. Measures of depression and risk of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2020. PMID: 32090745
10. Lindekilde N, Rutters F, Erik Henriksen J et al. Psychiatric disorders as risk factors for type 2 diabetes: An umbrella review of systematic reviews with and without meta-analyses. Diabetes Res Clin Pract 2021. PMID: 33965448
11. Beran M, Muzambi R, Geraets A et al. The bidirectional longitudinal association between depressive symptoms and HbA1c: A systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2022. PMID: 34407250
12. Bala R, Handley D, Gillett A et al. Evidence of bidirectional relationship between type 2 diabetes and depression; a Mendelian randomization study. Mol Psychiatry 2025. PMID: 40595333
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