Statut socioéconomique, niveau d'études et cadre de vie : inégalités face à l'obésité et au diabète de type 2

Résumé

La position socioéconomique figure parmi les facteurs de contexte les plus constants pour l'obésité comme pour le diabète de type 2 dans les pays à revenu élevé. Dans une méta-analyse de 23 études observationnelles, un faible niveau d'études, une position professionnelle basse et un faible revenu étaient associés à un risque relatif de diabète de type 2 incident de 1,41 (intervalle de confiance à 95 %, IC, 1,28-1,51), 1,31 (1,09-1,57) et 1,40 (1,04-1,88) respectivement [1]. En Suède, le diabète de type 2 était en 2019-2022 près de quatre fois plus fréquent chez les personnes ayant au plus la scolarité obligatoire que chez celles ayant des études postsecondaires (standardisation sur l'âge), et l'obésité, présente en 2024 chez environ 18 % des 16-84 ans, était plus fréquente chez les personnes ayant la scolarité obligatoire ou le niveau lycée et dans les ménages à plus faible revenu [37]. En revanche, l'obésité différait peu selon les groupes de pays de naissance [37], alors que la région de naissance en Asie, en Afrique et au Moyen-Orient est un facteur de risque indépendant de diabète de type 2 (odds ratio, OR, 2,1-3,2 après ajustement) [6].

Le gradient persiste après le diagnostic. Malgré l'accès à des soins financés par l'impôt, les patients du Registre national suédois du diabète (NDR) situés dans le quintile de revenu le plus bas avaient un hazard ratio (HR) de décès de 1,71 (1,60-1,83) par rapport au quintile le plus élevé [2], et les personnes nées dans des pays non occidentaux avaient une HbA1c supérieure de 2 à 5 mmol/mol malgré un début de traitement médicamenteux plus précoce et davantage de consultations [3].

Les mécanismes sont multiples : habitudes alimentaires et prix des aliments, activité physique, stress chronique, cadre de vie et manière dont les soins accueillent le patient. Le cadre de vie bénéficie du soutien causal le plus solide (quasi-expérience chez des réfugiés, OR 1,22, IC à 95 % 1,07-1,38, mais limite de la significativité dans l'analyse à effets fixes par commune) [9]. Les données sur l'insécurité alimentaire sont contradictoires [20, 21, 22, 23].

L'accès au traitement suit la même pente. Les médicaments contre l'obésité de type agonistes du récepteur du GLP-1 (glucagon-like peptide 1) ne sont pas inclus dans les prestations pharmaceutiques et sont à la charge du patient ; l'Agence suédoise des produits dentaires et pharmaceutiques remboursables (TLV) a rejeté le 2026-02-19 la demande de remboursement de Wegovy [40], et dans les données de registre, les patients atteints de diabète de type 2 ayant un niveau d'études et un revenu plus élevés bénéficiaient plus souvent d'une chirurgie bariatrique à IMC égal (OR jusqu'à 1,94) [34]. Les mesures qui exigent le plus du patient, par exemple le conseil diététique individuel, risquent d'élargir les écarts [25]. En clinique, les mesures les plus raisonnables sont l'interprète professionnel [30], l'éducation adaptée à la culture (baisse de l'HbA1c de 0,4-0,5 point de pourcentage à 3-6 mois, 0,2-0,3 à 12-24 mois) [27], une planification du traitement tenant compte du coût et un suivi ventilé selon le statut socioéconomique et le pays de naissance.

Contexte et définitions

Ce que recouvre la position socioéconomique

Folkhälsomyndigheten (Agence de santé publique de Suède) emploie la notion de position socioéconomique lorsque la situation sociale repose sur le niveau d'études, la profession ou le revenu. Dans les données suédoises, le niveau d'études est généralement réparti en trois niveaux (scolarité obligatoire, lycée et études postsecondaires), et le revenu est présenté en quintiles du niveau de vie économique du ménage [37]. Ces indicateurs mesurent des choses différentes et donnent des résultats différents.

Folkhälsomyndigheten constate que ce sont souvent les mêmes groupes qui ont de moins bonnes conditions de santé, des habitudes de vie moins favorables et une moins bonne santé. En 2022, plus de 100 000 adultes et 70 000 enfants vivaient dans des ménages dont les revenus n'avaient pas suffi, pendant plusieurs années, à couvrir le strict nécessaire [37]. Ce sont en grande partie les mêmes groupes chez lesquels l'obésité et le diabète de type 2 sont les plus fréquents ; la situation financière, la langue et le logement du patient sont donc pertinents pour la faisabilité d'un traitement. La Commission de l'OMS sur les déterminants sociaux de la santé a présenté en 2008 un rapport final sur ce qui peut être fait pour promouvoir l'équité en santé, centré sur des pays de tous niveaux de développement [14].

Gradient et sens de la relation

Folkhälsomyndigheten décrit que la santé est souvent meilleure à mesure que la position socioéconomique est plus élevée [37]. La relation ressemble donc davantage à un gradient qu'à un seuil. Pour le raisonnement clinique, le gradient comporte trois maillons qui interagissent.

1. Exposition. Les habitudes de vie telles que l'alimentation, l'activité physique et le tabagisme sont inégalement réparties entre les groupes de niveau d'études et de revenu [37].
2. Vulnérabilité. Une même exposition entraîne un risque différent selon, entre autres, l'hérédité, la programmation précoce et l'ethnicité (voir Ethnicité, âge et programmation précoce comme facteurs de risque de diabète de type 2 et Génétique et hérédité dans le diabète de type 2).
3. Réponse des soins. L'accès au bilan, au traitement, à l'interprète et au suivi varie selon les ressources du patient et selon la région [39].

La relation va en outre dans les deux sens. Socialstyrelsen (Office national de la santé et des affaires sociales de Suède) décrit que les élèves obèses terminent moins souvent l'école obligatoire et le lycée et que les adultes obèses peuvent être discriminés à l'embauche [39]. Une partie du lien entre obésité et faible position socioéconomique tient donc au fait que la maladie et la manière dont elle est accueillie détériorent le niveau d'études et le revenu. Les données observationnelles ne permettent pas de distinguer les deux sens, ce qui explique le poids accordé plus loin aux études quasi expérimentales.

Quelle part est expliquée par le mode de vie ?

Dans une revue de 114 études, la part du gradient socioéconomique de la maladie cardiométabolique et de la mortalité expliquée par les comportements variait fortement, de moins 43 à 261 % selon les études. Le pouvoir explicatif était plus élevé en Amérique du Nord et en Europe du Nord, chez les hommes et dans les études longitudinales, et le tabagisme contribuait le plus (médiane 19 %) [13]. Dans une analyse multicohorte de 1,7 million de personnes dans sept pays à revenu élevé, un faible statut socioéconomique restait un facteur de risque de décès (HR 1,26 ; IC à 95 % 1,21-1,32) même après ajustement sur l'alcool, l'inactivité physique, le tabagisme, l'hypertension, le diabète et l'obésité [12]. Les facteurs liés au mode de vie sont donc importants mais n'expliquent pas tout, et le conseil sur le mode de vie seul ne comble pas l'écart.

Source : [12]. Cohortes prospectives de sept pays à revenu élevé. Statut socioéconomique mesuré par la position professionnelle.

Le tableau montre que le diabète est l'un des facteurs isolés les plus lourds, et que, dans ces données, un faible statut socioéconomique raccourcit davantage la vie que l'obésité comme facteur isolé. Les estimations concernent des populations de pays à revenu élevé et sont calculées par des méthodes différentes selon les facteurs ; elles doivent donc être lues comme des comparaisons grossières.

Obésité et statut socioéconomique

Fréquence en Suède

Selon le rapport annuel de Folkhälsomyndigheten, un peu plus de 53 % des adultes (16-84 ans) présentaient un surpoids ou une obésité en 2024, et environ 18 % une obésité (IMC 30 ou plus) [37]. Ces chiffres reposent sur des données d'enquête avec taille et poids autodéclarés, ce qui sous-estime probablement la fréquence.

Profils socioéconomiques dans les données suédoises [37, 38] :

• Niveau d'études. L'obésité est plus fréquente chez les personnes ayant la scolarité obligatoire ou le niveau lycée que chez celles ayant des études postsecondaires. Les études postsecondaires présentaient l'IMC moyen le plus bas et la proportion la plus faible d'IMC 25, 30 et 35 ou plus sur toute la période 1980-2022 (18-65 ans).
• Le niveau lycée se distingue. Après 2000, la fréquence la plus élevée et l'IMC moyen le plus élevé s'observaient dans le groupe de niveau lycée. L'évolution s'est un peu stabilisée pour la scolarité obligatoire après 2003 environ, mais a continué à progresser pour le niveau lycée. La scolarité obligatoire est un groupe hétérogène, et c'est le seul groupe où la proportion de personnes en insuffisance pondérale a augmenté [38].
• Revenu. L'obésité est plus fréquente dans les ménages à plus faible revenu que dans le quintile de revenu le plus élevé [37].
• Pays de naissance. Pas de grandes différences entre les groupes de pays de naissance [37].
• Évolution dans le temps. Les femmes, les personnes ayant des études postsecondaires et les 16-29 ans ont vu leurs habitudes alimentaires se détériorer le plus en 2016-2022, ce qui peut signifier que les écarts d'IMC se réduisent dans le mauvais sens [38].

L'interprétation demande de la prudence. Le profil non monotone entre scolarité obligatoire et niveau lycée suggère que les catégories de niveau d'études mêlent des effets de cohorte (les générations plus âgées ont plus souvent fait des études courtes) et des populations différentes [38]. Le gradient doit donc être lu comme une tendance nette et non comme un escalier exact.

La recommandation nationale pour la prise en charge de l'obésité indique qu'environ 1,3 million d'adultes et 80 000 enfants en Suède sont obèses et que la maladie devient de plus en plus fréquente, surtout dans les groupes socioéconomiquement défavorisés, où elle est fortement surreprésentée, tant en Suède que dans le reste de l'Europe [39]. L'obésité est en outre surreprésentée en cas de déficience intellectuelle, de troubles neurodéveloppementaux (par exemple trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité, TDAH, et autisme), d'hyperphagie boulimique et de maladie psychiatrique sévère [39]. Il est cliniquement pertinent que plusieurs de ces affections soient traitées par des médicaments pouvant entraîner une prise de poids ou altérer le métabolisme du glucose (avis d'expert, voir Prise de poids d'origine médicamenteuse et Médicaments provoquant une hyperglycémie et un diabète).

Enfants et adolescents

Dans l'enquête de Folkhälsomyndigheten auprès des 11, 13 et 15 ans, environ 12 % présentaient un surpoids ou une obésité et 3 % une obésité en 2021/2022. L'obésité était plus fréquente chez les enfants déclarant une situation économique moins bonne, tandis que la consommation quotidienne de légumes et une heure d'activité physique par jour étaient plus fréquentes chez ceux déclarant une meilleure situation [37]. Dans une revue de 50 études, les enfants de faible position socioéconomique des pays à revenu élevé avaient plus de masse grasse et moins de masse maigre, et les différences de masse grasse étaient plus nettes chez les filles [19]. Le ménage de l'enfant détermine l'offre alimentaire, et Socialstyrelsen souligne que les enfants sont particulièrement exposés parce qu'ils maîtrisent moins que les adultes leurs habitudes alimentaires et leurs loisirs [39]. Voir Obésité chez l'enfant et l'adolescent pour le bilan et le traitement.

Vue internationale : le sens du gradient dépend du développement du pays

Le lien observé en Suède n'est pas universel. Dans une revue de 333 études et 1 914 associations, un niveau d'études plus court et une position professionnelle plus basse étaient le plus souvent associés à une corpulence plus grande chez les femmes des pays à revenu élevé, alors que les associations entre revenu ou biens matériels et corpulence étaient le plus souvent positives chez les femmes des pays à revenu intermédiaire et faible [16]. Une revue systématique des pays à revenu faible et intermédiaire a constaté que l'obésité était plus fréquente chez les personnes plus aisées dans les pays à faible revenu, mitigée chez les hommes et le plus souvent inversée chez les femmes dans les pays à revenu intermédiaire, et que l'obésité de l'enfant y était surtout un problème des riches [17]. Chez les adultes des pays à revenu élevé, une position socioéconomique plus favorable était associée à une masse grasse plus faible, tandis que la masse maigre ne présentait le plus souvent pas d'association ou était plus élevée chez les plus favorisés [18].

Cliniquement, cela signifie que les patients venant de pays à revenu faible ou moyen ont pu grandir dans un environnement où un poids corporel plus élevé signale la prospérité. C'est une raison de s'enquérir des représentations propres du patient sur le corps et le poids avant de commencer le conseil. Dans une revue systématique de neuf études, toutes américaines, un degré d'acculturation plus élevé chez les migrants était associé à un IMC plus élevé dans six études et plus bas dans trois, surtout chez les femmes [32]. Ces données sont américaines et ne peuvent être transposées directement à la situation suédoise. Elles illustrent néanmoins que le lien entre migration et poids dépend du degré d'acculturation, du sexe et de la culture.

Voir Obésité : définition, classification et épidémiologie pour la classification et pour les seuils d'IMC qui diffèrent selon les groupes de population, et Bilan de l'obésité pour l'anamnèse et les mesures corporelles. Les calculateurs d'IMC et de surface corporelle et de rapport taille-hanches peuvent être utilisés en consultation.

Diabète de type 2 et statut socioéconomique

Incidence et prévalence

La méta-analyse d'Agardh porte sur 23 études cas-témoins et de cohorte (41 associations) et fut, selon les auteurs, la première à quantifier le lien entre position socioéconomique et incidence du diabète de type 2 [1]. Le lien valait dans les pays à revenu élevé, intermédiaire et faible, mais les données des deux derniers groupes étaient limitées. La force de l'association était constante dans les pays à revenu élevé [1].

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Figure : Risque relatif de diabète de type 2 incident en cas de faible position socioéconomique par rapport à une position élevée dans 23 études [1].

Pour la Suède, Folkhälsomyndigheten a fourni en 2025 pour la première fois des données sur le diabète de type 2 selon le niveau d'études, à partir de données combinées du Registre national du diabète et du registre des patients. La prévalence chez les personnes de 25 ans et plus était en moyenne d'environ 7,5 % en 2019-2022 et près de quatre fois plus élevée chez les personnes ayant seulement la scolarité obligatoire que chez celles ayant des études postsecondaires. Une ventilation selon le revenu et le pays de naissance n'était pas encore possible [37]. Le fait que l'écart soit si important pour le diabète de type 2 peut indiquer que le niveau d'études agit par plusieurs voies autres que le poids, par exemple l'alimentation, l'activité physique, le stress et la programmation précoce (interprétation propre).

Voir Diabète de type 2 et Prédiabète : diagnostic et prévention du diabète de type 2 pour le diagnostic et la prévention. Le FINDRISC capte plusieurs des marqueurs de risque liés aux comportements (tour de taille, activité physique, habitudes alimentaires), mais le calculateur ne contient aucune variable socioéconomique et n'estime donc pas le risque supplémentaire lié à la vulnérabilité.

Pays de naissance et migration

Le profil selon le pays de naissance diffère de celui du niveau d'études et du revenu.

La revue de Wändell évoque une sensibilité génétique probable chez les groupes originaires du Moyen-Orient et d'Asie du Sud, en combinaison avec des facteurs liés au mode de vie, et souligne que les études à faible nombre de cas manquent souvent le sur-risque et que le diabète autodéclaré sous-estime probablement la fréquence [7]. L'étude d'Elinder montre que la région de naissance reste un facteur de risque lorsque le poids, le niveau d'études, l'alimentation, le tabac, l'alcool et l'activité sont ajustés [6], et Folkhälsomyndigheten ne trouve pas de différences importantes d'obésité entre les groupes de pays de naissance [37]. Ensemble, cela signifie qu'un patient né en Asie, en Afrique subsaharienne ou au Moyen-Orient a un risque de diabète plus élevé qu'un patient né en Suède de même statut pondéral (interprétation propre de [6]).

L'étude de Bennet apporte une autre perspective : dans un quartier socialement défavorisé, la fréquence du diabète était aussi élevée chez les personnes nées en Suède que chez celles nées en Irak [8]. L'échantillon est petit (175 personnes) et les estimations imprécises, mais le résultat est compatible avec le fait que l'exposition à la vulnérabilité joue un rôle à côté de l'origine. Voir Ethnicité, âge et programmation précoce comme facteurs de risque de diabète de type 2 pour les mécanismes et pour les seuils d'IMC dans différents groupes. Les nouveaux arrivants dont l'anamnèse est incertaine nécessitent par ailleurs un dépistage plus large, voir Infections chez les demandeurs d'asile.

Contrôle glycémique, complications et mortalité

Le gradient persiste après le diagnostic, même dans un pays où les soins financés par l'impôt sont accessibles. Quatre études de registre et de soins primaires éclairent ce profil.

Quatre points sont cliniquement importants.

• L'écart se voit malgré un accès égal. Rawshani souligne que les résultats valent dans un contexte d'accès aux soins, et que le revenu, le niveau d'études et l'état civil étaient des prédicteurs indépendants de la mortalité après ajustement sur les facteurs de risque et le recours aux soins [2].
• Plus de soins ne donne pas des résultats égaux. Les patients non occidentaux recevaient un traitement plus tôt et avaient plus de consultations mais une HbA1c moins bonne [3]. Le mécanisme n'est pas élucidé dans les données de registre. La langue, l'alimentation, la situation familiale, l'observance médicamenteuse et des différences biologiques sont autant d'explications possibles (interprétation propre). Le fait que l'origine ait eu plus d'influence que le revenu et le niveau d'études [3] oriente vers des facteurs que les registres ne captent pas.
• La mortalité montre une autre image. Les immigrés non occidentaux avaient une mortalité plus basse que les natifs de Suède : HR 0,55 (0,48-0,63) pour le décès, 0,46 (0,38-0,56) pour le décès cardiovasculaire et 0,38 (0,29-0,49) pour le décès lié au diabète, et les résultats changeaient à peine après ajustement [2]. Cela contraste avec les moins bons résultats intermédiaires. La cause n'est pas élucidée dans le résumé publié. Les explications habituelles sont la sélection par la santé lors de la migration et les artefacts de registre en cas d'émigration, mais elles ne sont pas démontrées ici et relèvent d'un avis d'expert. La mortalité plus basse ne doit pas être interprétée comme un moindre besoin d'interventions, puisque l'échec thérapeutique et l'albuminurie étaient plus fréquents [3].
• Le benchmarking doit s'ajuster à la composition des patients. Julin et al. concluent que le niveau d'études, l'état civil et la région de naissance doivent être pris en compte lorsque des unités de soins ou des régions sont comparées entre elles [4]. Cela vaut aussi pour la moyenne d'HbA1c du centre de santé de chacun.

Voir Diabète de type 2 en soins primaires : bilan et suivi et Diabète : complications macrovasculaires et prévention cardiovasculaire.

Mécanismes : ce qui explique le gradient

Insécurité alimentaire

Les méta-analyses vont dans des directions différentes, et les différences tiennent en partie à la manière dont le critère de jugement est mesuré.

La conclusion est que l'insécurité alimentaire est associée à l'obésité dans les pays à revenu élevé, tandis que le lien avec le diabète de type 2 diagnostiqué est incertain, avec plus d'association dans les études transversales que longitudinales. Le résumé de Hill-Briggs décrit trois voies de l'insécurité alimentaire vers un moins bon contrôle métabolique : nutritionnelle (aliments bon marché et riches en énergie), compensatoire (ressources détournées des médicaments) et psychologique (moindre maîtrise de soi) [15]. Les interventions de type Food is Medicine (par exemple repas médicalement adaptés et ordonnances de fruits et légumes) ont réduit l'HbA1c de 0,47 point de pourcentage (0,29-0,66) dans une méta-analyse de cinq essais randomisés (n=843), mais l'hétérogénéité était élevée (I² 88 %) et la moitié des 16 études incluses présentaient un risque élevé de biais [24]. Ces interventions ont été testées hors de Suède et dans des populations ayant un autre approvisionnement alimentaire.

Les données de population suédoises sur l'insécurité alimentaire n'ont pas pu être vérifiées dans cette revue. L'indicateur le plus proche est l'information de Folkhälsomyndigheten selon laquelle plus de 100 000 adultes et 70 000 enfants vivaient dans des ménages dont les revenus n'avaient pas suffi, pendant plusieurs années, à couvrir le strict nécessaire [37].

Cadre de vie

L'étude sur les réfugiés a ici le schéma le plus solide, puisque le lieu de résidence n'était pas choisi par l'individu, mais le résultat est à la limite de la significativité dans l'analyse la plus ajustée [9]. L'importance du quartier pour le diabète en Suède est donc probable mais pas définitivement établie, et l'effet de quartier n'a pas pu être distingué de la situation socioéconomique de l'individu dans l'étude sur la marchabilité [10]. Les facteurs d'aménagement physique tels que la marchabilité ont un faible soutien comme causes indépendantes [11]. Folkhälsomyndigheten constate en outre que le bruit de la circulation perturbant le sommeil est plus fréquent en cas de scolarité obligatoire, de revenu plus faible et de naissance hors des pays nordiques [37], ce qui relie le quartier au facteur sommeil.

Différences d'accès au traitement

Prise en charge de l'obésité

La recommandation nationale pour la prise en charge de l'obésité (aide à la priorisation 2023) décrit des soins inégaux [39] :

• différences régionales de diagnostic, de bilan, de traitement et de suivi, certaines régions n'ayant pas d'unités spécialisées
• les patients supportent des coûts élevés, et aucun des médicaments régulateurs de l'appétit n'était inclus dans les prestations pharmaceutiques à la rédaction du texte
• seulement environ 1 % des patients sont traités par médicament, et beaucoup plus de patients ont besoin d'un accès à la chirurgie
• beaucoup paient eux-mêmes l'opération en raison des longs délais d'attente dans les soins publics
• certains prestataires de soins imposent des exigences discriminatoires d'IMC maximal autorisé, alors que la base scientifique fait défaut
• les soins peuvent avoir du mal à atteindre les groupes minoritaires ayant leur propre culture et d'autres langues que le suédois, et doivent travailler de façon compensatoire
• les personnes ayant déjà subi de la stigmatisation peuvent éviter de consulter

Le document dit explicitement que la situation financière privée peut largement déterminer le choix du traitement de l'obésité [39]. Comme le traitement médicamenteux est à la charge du patient et que l'obésité est plus fréquente en cas de revenu plus faible [37], l'accès risque d'être déterminé par la capacité de payer plutôt que par le besoin (conclusion propre à partir de [37, 39]). Voir Traitement pharmacologique de l'obésité et Obésité et traitement médical du poids.

Médicaments à base de GLP-1 : remboursement et paiement privé

Les motifs de TLV pour le rejet chez l'adulte étaient que le groupe de patients dans l'indication autorisée est très vaste (environ 1,6 million de personnes), que le coût des médicaments pour tous dépasserait le coût de tous les autres médicaments remboursés réunis, que les personnes avec IMC 35 ou plus sont estimées à environ 450 000 d'après l'enquête nationale de santé publique de 2024 et que le risque de dérive du remboursement était jugé important [40]. Après le rejet, le dossier se serait poursuivi, selon la presse spécialisée, par un recours et une nouvelle demande, mais ces informations n'ont pas pu être vérifiées sur les pages de décision de TLV, et une procédure en cours est donc à vérifier auprès de TLV. Voir Médicaments à base de GLP-1 en Suède : prescription, remboursement, accès et pharmacies en ligne pour les conditions de prescription et la situation de Mounjaro.

Pour illustrer le niveau de coût, on indique ici le prix demandé par l'entreprise (AIP, prix d'achat des pharmacies, et non prix consommateur) [40].

La dose d'entretien de 2,4 mg une fois par semaine correspond à 13 conditionnements de quatre doses par 52 semaines, ce qui, avec l'AIP demandé, donne environ 33 000 couronnes suédoises par an avant la marge des pharmacies (calcul propre). Le prix consommateur et les variations de prix actuelles doivent être vérifiés. Le niveau de coût est considérable pour les ménages à faible revenu disponible, et le risque est que le traitement soit interrompu pour des raisons financières avec reprise de poids à la clé. Il s'agit d'un avis d'expert, car aucune étude suédoise sur l'arrêt lié au coût n'a été identifiée. Voir Arrêt et pause du traitement par GLP-1.

Les données sur la répartition du traitement par GLP-1 payé de manière privée selon le revenu ou le niveau d'études en Suède n'ont pas pu être vérifiées dans cette revue. Aux États-Unis, une revue systématique de 100 études (2013-2026) a constaté que les inégalités les plus constantes dans la prescription d'agonistes du récepteur du GLP-1 et d'inhibiteurs du SGLT2 (cotransporteur sodium-glucose 2) concernaient l'ethnicité, le statut socioéconomique, la couverture d'assurance, l'âge et l'accès aux soins spécialisés [36]. Les conditions américaines diffèrent fortement des conditions suédoises.

Chirurgie bariatrique

Parmi 10 642 patients atteints de diabète de type 2, appariés sur l'âge, le sexe et l'IMC, ceux qui avaient subi un bypass gastrique avaient un niveau d'études plus élevé (niveau lycée OR 1,42 ; 1,29-1,57, études postsecondaires OR 1,33 ; 1,18-1,51) et un revenu plus élevé (OR 1,37-1,94 pour les quartiles de revenu 2-4) que ceux qui n'avaient pas été opérés. Ils étaient plus souvent mariés ou précédemment mariés (OR 1,51 et 1,65 respectivement), et ceux nés dans le reste de l'Europe étaient moins souvent opérés (OR 0,84 ; 0,73-0,95). Les deux groupes ne différaient ni par les données de laboratoire, ni par les médicaments en cours, ni par les diagnostics d'hospitalisation antérieurs [34]. Les auteurs estiment que le résultat justifie des mesures, par exemple concernant les schémas d'adressage [34]. Voir Chirurgie bariatrique : méthodes, indications et résultats. Une manière de contrer ce biais est (avis d'expert) de proposer systématiquement le bilan préopératoire de chirurgie bariatrique à toutes les personnes remplissant l'indication, et pas seulement à celles qui abordent elles-mêmes la question.

Technologie du diabète et mesure continue du glucose

Aucune étude de registre suédoise montrant directement des différences socioéconomiques dans l'utilisation de la mesure continue du glucose (CGM) n'a été identifiée dans cette revue. Les indications et l'interprétation sont décrites dans CGM chez l'adulte diabétique. Au niveau international, une étude américaine de personnes âgées traitées par insuline et atteintes de diabète de type 2 a montré que les nouvelles mises en route de CGM étaient passées de 107 à 5 249 pour 100 000 dans Medicare en 2013-2020, mais que la proportion d'utilisateurs restait inférieure à 10 %. Vivre dans des quartiers de faible statut socioéconomique était associé à une mise en route de CGM moins fréquente, de même que l'origine latino-américaine et noire par rapport à l'origine blanche (catégories de la source américaine) (OR 0,44 et 0,71 respectivement dans Medicare) [35]. Les données sont des données d'assurance américaines, et les chiffres ne peuvent donc pas être transposés à la Suède. La conclusion pour la pratique suédoise est plutôt (avis d'expert) que l'indication de la technologie devrait être évaluée selon les mêmes critères pour tous les patients, et que la langue, l'habitude du numérique et la littératie en santé ne doivent pas devenir des obstacles tacites.

Observance médicamenteuse

Dans une cohorte d'Uppsala de 8 515 patients ayant reçu leur premier médicament antidiabétique en 2012-2019, 92,4 % ont retiré la première ordonnance dans les 30 jours et 64,0 % recevaient encore le médicament initial après 24 mois. Les chômeurs avaient un taux de retrait plus faible, les femmes une moindre persistance, et un faible revenu, un âge jeune ou élevé, la naissance hors d'Europe et un traitement autre que la metformine en monothérapie étaient associés à la fois à une mise en route plus faible et à une moins bonne persistance [33]. Cela plaide (avis d'expert) pour un suivi précoce après la prescription chez les patients à faible revenu ou d'origine extra-européenne, par exemple par une courte consultation de contrôle ou un contact téléphonique après quelques semaines. Voir Diabète de type 2 : traitement médicamenteux de première ligne et Traitement médicamenteux du diabète.

Qu'est-ce qui fonctionne ? Interventions et effet sur l'équité

La principale leçon de la littérature est qu'une même intervention peut avoir un effet différent selon les groupes socioéconomiques.

La plupart des études d'interventions alimentaires ne présentaient pas d'effets ventilés selon le statut socioéconomique [25]. L'éducation adaptée à la culture n'a été étudiée qu'à court et moyen terme [27].

La conclusion pour la clinique est qu'un conseil diététique qui, en pratique, séduit surtout les patients les plus dotés en ressources ne suffit guère. Le conseil doit tenir compte de ce que le patient peut mettre en œuvre avec ses moyens financiers, sa langue et sa situation de logement (voir ci-dessous), et devrait, selon un avis d'expert, être combiné à un traitement qui réduit la dépendance à la capacité du patient à changer ses habitudes.

Travail pratique en clinique

flowchart TD
A["Patient avec obésité,<br>prédiabète ou<br>diabète de type 2"] --> B["Recenser la langue,<br>le niveau d'études, le travail,<br>les finances, le logement<br>et le coût de l'alimentation"]
B --> C["Besoin d'un interprète"]
C -->|Oui| D["Réserver un interprète professionnel<br>pas un proche"]
C -->|Non| E["Fixer objectifs et étapes<br>avec le patient"]
D --> E
E --> F["Le coût, le logement ou<br>l'alimentation sont-ils un obstacle"]
F -->|Oui| G["Choisir un schéma simple<br>dans le cadre du remboursement,<br>proposer diététicien et assistant social,<br>évaluer l'aide de la commune"]
F -->|Non| H["Traiter selon les recommandations"]
G --> I["Suivi précoce<br>après la prescription"]
H --> I
I --> J["Suivre les résultats par groupe<br>dans sa propre structure"]

Figure : Proposition de démarche plaçant le recensement socioéconomique, l'interprète et l'évaluation du coût avant le choix du traitement. La figure est une synthèse des références [15, 27, 30, 33, 39], et non une recommandation publiée.

Interroger sur ce qui conditionne la faisabilité

Au niveau des recommandations, les Standards of Care in Diabetes 2026 de l'American Diabetes Association (ADA) (section 5) indiquent que les déterminants sociaux doivent être évalués afin de concevoir l'éducation au diabète de manière à accroître l'équité en santé (recommandation 5.9, grade de preuve C), et que tous les membres de l'équipe peuvent dépister l'insécurité alimentaire avec les deux questions du Hunger Vital Sign et, en cas de réponse positive, orienter vers une aide [42]. La revue scientifique de Hill-Briggs n'est pas une recommandation mais rapporte des recommandations de la Commission de l'OMS et de comités d'experts américains sur l'intégration des besoins sociaux dans les soins [15]. Avoir un assistant social dans l'équipe de diabétologie et interroger sur la stabilité du logement et la capacité à payer les médicaments relèvent d'un avis d'expert. Comme ces questions peuvent être vécues comme intrusives, elles devraient, selon un avis d'expert, être posées de façon systématique et à tous, avec une explication de leur but.

Langue et interprète

Des revues systématiques de données américaines, où les patients avaient une maîtrise limitée de l'anglais, vont dans le même sens : le recours à un interprète professionnel était associé à une meilleure communication, utilisation des soins, résultats cliniques et satisfaction que le recours à un interprète non professionnel, et avec un interprète professionnel la qualité des soins se rapprochait de celle des patients sans barrière linguistique [30]. Parmi 33 études de soins en langue concordante (où le soignant parle la langue du patient), 25 ont trouvé de meilleurs résultats sur au moins une mesure, 5 aucune différence et 3 de moins bons résultats, et aucune étude n'avait évalué de façon standardisée la maîtrise linguistique du soignant [31]. Sur les 33 études, 29 étaient transversales et quatre randomisées [31], de sorte que le niveau de preuve est modéré, mais la direction est concordante.

Base juridique suédoise : la loi suédoise sur les patients (patientlag, 2014:821) exige que l'information au patient soit adaptée à l'arrière-plan linguistique du destinataire [44]. Pour une consultation suédoise, cela signifie trois choses (avis d'expert fondé sur [30, 31]) : réserver l'interprète à l'avance pour la consultation de contrôle d'un diabète nouvellement déclaré, recourir si possible au même interprète pour la continuité, et consigner le besoin d'interprète dans le dossier afin qu'il ne soit pas oublié lors du contact suivant.

Conseil adapté à la culture et à la langue

La revue Cochrane de l'éducation à la santé adaptée à la culture (33 essais randomisés, 7 453 participants, patients atteints de diabète de type 2 issus de minorités ethniques dans des pays à revenu élevé) a montré une amélioration de l'HbA1c à 3, 6, 12 et 24 mois selon le tableau ci-dessus ainsi que de meilleurs scores de connaissances. Les triglycérides ont baissé d'environ 0,3 mmol/L (24 mg/dL) après trois mois, mais pas durablement, et la pression artérielle, l'IMC, le LDL- et le HDL-cholestérol, la qualité de vie, la confiance en soi et l'empowerment étaient inchangés. Le risque de biais était élevé car les participants et le personnel étaient rarement en aveugle, et les données à long terme et les analyses médico-économiques faisaient défaut [27].

En Suède, un essai randomisé à Malmö a testé un programme adapté à la culture pour des personnes nées en Irak à haut risque de diabète de type 2. Sur 636 personnes invitées, 15,1 % ont participé et 96 ont été randomisées (50 dans le groupe d'intervention, 46 témoins). L'intervention consistait en sept réunions de groupe sur l'alimentation et l'activité physique, y compris la cuisine. Avec un suivi d'environ quatre mois et une perte de suivi de 30 % dans les deux groupes, la sensibilité à l'insuline a augmenté, le poids a diminué de 0,4 % par mois et 14,3 % du groupe d'intervention ont perdu au moins 5 % de leur poids contre aucun dans le groupe témoin [28]. L'étude est petite et de courte durée, mais montre que l'adaptation est réalisable avec les ressources des soins primaires, et le faible taux de participation montre combien il est difficile d'atteindre le groupe cible.

Les groupes de discussion de la même étude ont identifié des obstacles sociaux et culturels (repas irréguliers, hyperphagie, préférences alimentaires et de boissons, attentes de la famille) mais aussi que les participants connaissaient le contenu d'un mode de vie sain. Le soutien de la famille était le principal facteur favorisant [29]. Le manque de connaissances n'était donc pas l'obstacle principal, ce qui rappelle qu'un conseil qui se borne à transmettre des faits risque de manquer sa cible.

Principes pratiques découlant des données et du bon sens clinique (avis d'expert) :

• partir des schémas de repas et des plats propres au patient et les ajuster, plutôt que de les remplacer
• inviter la famille et la personne qui prépare les repas, en particulier lorsque les repas sont partagés
• interroger sur le jeûne religieux, par exemple le Ramadan, et planifier suffisamment tôt : évaluation structurée du risque avec le score de risque de la Fédération internationale du diabète (IDF) et de la Diabetes and Ramadan International Alliance, éducation centrée sur le jeûne ainsi que révision du traitement, de la dose et de l'horaire de prise avant le jeûne afin de réduire le risque d'hypoglycémie, de déshydratation, d'hyperglycémie et d'acidocétose [42, 43]. Le risque d'hypoglycémie est plus élevé avec l'insuline et les sulfonylurées qu'avec les autres médicaments antidiabétiques. Selon le tableau de l'ADA, la dose d'insuline prandiale ou mixte au repas précédant le jeûne est réduite de 35-50 %, celle d'insuline basale de 25-35 % si le contrôle est insuffisant et celle de sulfonylurée si nécessaire, tandis que la metformine, les inhibiteurs du SGLT2, les inhibiteurs de la DPP-4 (dipeptidylpeptidase 4) et les agonistes du récepteur du GLP-1 ne nécessitent pas d'adaptation de dose. Les inhibiteurs du SGLT2 ne doivent pas être débutés juste avant le jeûne. La mesure continue ou flash du glucose peut soutenir les patients à haut risque qui souhaitent malgré tout jeûner [42]. Voir Diabète et jeûne ou avant une intervention chirurgicale pour le jeûne du Ramadan
• interroger sur les normes corporelles et pondérales et les consigner avant le conseil
• proposer des formats de groupe dans la langue du patient, s'ils existent, et s'appuyer sur les connaissances que le patient possède déjà
• recourir à un interprète lors des consultations avec le diététicien, et pas seulement lors des consultations médicales

Voir Traitement nutritionnel du diabète de type 2 et Traitement par le mode de vie dans l'obésité pour le contenu des conseils eux-mêmes.

Accueil et stigmatisation

Socialstyrelsen constate que les personnes obèses constituent un groupe stigmatisé, que la discrimination existe aussi dans le système de santé et que certains prestataires de soins imposent des exigences discriminatoires d'IMC maximal autorisé pour le traitement [39]. Les personnes ayant déjà subi de la stigmatisation peuvent éviter de consulter [39]. En pratique (avis d'expert) : demander la permission avant d'aborder le poids, employer une terminologie neutre et le nom de la maladie plutôt que des mots chargés de valeur, et explorer une plainte avant de proposer le poids comme explication.

Suivre les résultats dans sa propre structure

Socialstyrelsen indique que les indicateurs de la prise en charge de l'obésité devraient pouvoir être présentés selon le sexe, l'âge, le statut socioéconomique et le pays de naissance [39], et Julin et al. montrent pourquoi les données brutes ne suffisent pas : les résultats des unités varient avec la composition des patients [4]. Pour les centres de santé et les consultations spécialisées, cela signifie que le travail qualité devrait présenter au moins l'atteinte de l'objectif d'HbA1c, le traitement par statine et les rendez-vous manqués par niveau d'études et région de naissance, afin d'identifier ceux qui ne viennent pas et de répartir les ressources selon les besoins. Voir Comorbidité liée à l'obésité et risque cardiovasculaire et Syndrome métabolique pour ce qu'il faut suivre, et Rétinopathie diabétique : dépistage, classification et traitement pour le dépistage des complications, qui doit être particulièrement suivi chez les patients qui ne se présentent pas.

Points controversés et lacunes des connaissances

• Cause ou covariation. Le niveau d'études, le revenu et le logement s'influencent mutuellement et sont influencés par la maladie. Les données quasi expérimentales existent surtout pour le cadre de vie [9] et sont à la limite de la significativité dans l'analyse la plus ajustée.
• Insécurité alimentaire et diabète. Les études transversales et longitudinales donnent des réponses différentes, et les méta-analyses sont hétérogènes [20, 21].
• Migration et mortalité. Une mortalité plus basse mais de moins bons résultats intermédiaires chez les patients non occidentaux [2, 3] constituent une contradiction non résolue qui n'a pas pu être expliquée dans les sources examinées.
• Données suédoises sur les GLP-1 et la CGM. Des analyses suédoises fondées sur les registres de la répartition des nouveaux traitements du diabète et de l'obésité selon le statut socioéconomique n'ont pas été identifiées dans cette revue. La littérature américaine [35, 36] a une transposabilité limitée.
• Durabilité des interventions. L'éducation adaptée à la culture a un effet sur l'HbA1c qui s'atténue après 12 mois [27], et aucune étude à long terme n'a été incluse dans la revue. L'essai suédois est petit et de courte durée [28].
• Mesures de population. Les mesures sur les prix semblent réduire le plus les inégalités [25], mais elles dépassent ce qu'une consultation individuelle peut influencer, et l'effet des mesures sur les prix sur l'obésité et le diabète en Suède n'a pas pu être éclairé ici.

Disponibilité et réglementation en Suède

La disponibilité et le remboursement changent souvent. Vérifier le statut actuel auprès de TLV et de Läkemedelsverket avant toute prescription ou information au patient. À la date de publication, les agonistes du récepteur du GLP-1 dans le diabète de type 2 sont inclus dans les prestations avec restriction à l'indication diabète mais pas dans l'obésité sans diabète [41], et Wegovy a été rejeté pour le remboursement le 2026-02-19 [40], avec un dossier en cours à vérifier auprès de TLV. Les différences régionales de prise en charge de l'obésité sont documentées par Socialstyrelsen [39]. Voir Ethnicité, âge et programmation précoce comme facteurs de risque de diabète de type 2 pour en savoir plus sur les groupes à risque particulièrement élevé, ainsi que Conseils alimentaires sous traitement par GLP-1 et Nouveaux médicaments contre l'obésité pour les traitements qui y sont décrits.

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