Rétinopathie diabétique : dépistage, classification et traitement

Résumé

La rétinopathie diabétique est une complication neurovasculaire qui ne donne de symptômes que tardivement, souvent lorsque l'œdème maculaire, l'hémorragie du vitré ou la traction menacent déjà la vue. À l'échelle mondiale, 22,3 % des personnes diabétiques ont une rétinopathie et 6,2 % une forme menaçant la vision [1]. Dans le registre suédois du diabète, 17,2 % présentaient une rétinopathie, pour l'essentiel légère, lors de la première photographie du fond d'œil dans les deux ans suivant le diagnostic de diabète de type 2 [2]. Dans les pays à revenu élevé, la rétinopathie diabétique est la première cause de nouveaux cas de cécité à l'âge actif (20-74 ans) [3, 15].

L'essentiel pour le clinicien qui prend en charge le diabète :

• Dépistage et adressage. Le Socialstyrelsen (Office national suédois de la santé et des affaires sociales) recommande une photographie du fond d'œil tous les trois ans en cas de diabète de type 2 sans rétinopathie (priorité 1) [4], le référentiel clinique national de 2025 normalement tous les 3 à 4 ans [5] et l'ADA tous les 1 à 2 ans, avec au moins un contrôle annuel en cas de rétinopathie [3]. Chez l'adulte atteint de diabète de type 1, un examen tous les deux ans lorsque le fond d'œil est normal est une pratique suédoise établie [4]. Tout degré d'œdème maculaire, toute rétinopathie non proliférante (RDNP) modérée ou plus sévère et toute rétinopathie proliférante sont adressés rapidement à l'ophtalmologue [3].
• Traitement. Laser panrétinien en cas de maladie proliférante, anti-VEGF (inhibiteurs du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire) en première intention en cas d'œdème maculaire diabétique central avec baisse de vision, implant de dexaméthasone en deuxième intention, laser en complément [3, 6, 7].
• Facteurs systémiques. Le contrôle glycémique, la pression artérielle et les lipides influencent l'évolution. Le fénofibrate a réduit la progression dans ACCORD Eye et le recours au laser dans FIELD, et diminué les rétinopathies ou maculopathies nécessitant un adressage dans LENS (HR 0,73), mais sans effet sur l'acuité visuelle [8-10].
• Baisse rapide de l'HbA1c. Une aggravation précoce est observée chez 13,1 % des patients sous traitement intensif contre 7,6 % dans DCCT [11]. Le sémaglutide a entraîné davantage de complications rétiniennes dans SUSTAIN-6 (HR 1,76), surtout en cas de traitement par insuline, de rétinopathie connue et de forte baisse précoce de l'HbA1c [12, 13]. L'état oculaire doit être connu avant d'intensifier le traitement [3].
• Grossesse. Examen ophtalmologique avant la grossesse et au premier trimestre, puis selon le degré de rétinopathie, et suivi jusqu'à un an après l'accouchement [3, 14].

Contexte et épidémiologie

Le premier signe cliniquement visible est le microanévrisme. S'y ajoutent ensuite des hémorragies rétiniennes, des exsudats durs, des nodules cotonneux et des zones de perfusion diminuée, et le degré de ces lésions sert de base à la stadification [19, 20]. Des néovaisseaux (rétinopathie diabétique proliférante, RDP) apparaissent en cas d'ischémie marquée. L'œdème maculaire diabétique (OMD) résulte d'une fuite vasculaire et peut exister à tous les degrés de rétinopathie [15, 19]. La vision est menacée de trois façons : baisse de la vision centrale par œdème maculaire, traction et décollement de rétine par un tissu fibrovasculaire, et hémorragie issue des néovaisseaux [15]. Les neurones rétiniens sont également atteints, et la rétinopathie est donc considérée comme une complication neurovasculaire [3, 15].

L'évolution est lente. Il s'écoule en règle générale plusieurs années entre le début de l'hyperglycémie et l'apparition de lésions visibles, et la rétinopathie menaçant la vision est rare pendant les 3 à 5 premières années du diabète de type 1 et avant la puberté [3, 15]. Dans le diabète de type 2, la maladie peut évoluer inaperçue plusieurs années avant le diagnostic [3].

Les données du registre suédois [2] portent sur des personnes ayant eu une photographie du fond d'œil dans les deux ans suivant le diagnostic, et la rétinopathie y désignait tous les degrés à partir de légère. Plus d'une personne sur six atteinte d'un diabète nouvellement diagnostiqué présentait donc déjà des lésions, le plus souvent légères, ce qui justifie de réaliser le premier examen ophtalmologique au moment du diagnostic et non un an ou plus après. Dans ce matériel, la rétinopathie était plus fréquente chez les hommes (OR 1,10), en cas d'insuffisance rénale chronique (OR 1,29), d'antécédent d'AVC (OR 1,18), de niveau d'études plus bas (OR 1,08) et chez les personnes nées en Asie (OR 1,16) ou dans un pays européen autre que la Suède (OR 1,11). Les associations avec un traitement par acide acétylsalicylique, inhibiteurs de l'ECA et alphabloquants reflètent vraisemblablement l'indication (hypertension et maladie vasculaire) et ne doivent pas être lues comme des liens de causalité [2].

Facteurs de risque et leviers d'action

La durée du diabète et l'hyperglycémie chronique sont les facteurs les plus puissants. S'y ajoutent la néphropathie, l'hypertension, la dyslipidémie [3], le tabagisme et la microalbuminurie [5]. Dans le diabète de type 1 s'ajoutent l'âge au diagnostic, des triglycérides élevés et des veines rétiniennes dilatées, et dans la RDP, une HbA1c élevée et une rétinopathie plus sévère à l'inclusion sont au premier plan [6].

Les études randomisées montrent ce sur quoi il est possible d'agir :

L'effet d'un bon contrôle glycémique précoce persiste longtemps après la fin des études : dans DCCT/EDIC, la chirurgie oculaire était moins fréquente chez les patients ayant reçu un traitement intensif 25 ans après la fin de l'étude (ce qu'on appelle la mémoire métabolique) [3, 15]. Les détails sur les objectifs glycémiques et le choix des médicaments figurent dans le traitement médicamenteux du diabète, le traitement de première ligne et de deuxième ligne du diabète de type 2 ainsi que l'insulinothérapie dans le diabète de type 1.

Classification

Échelle de rétinopathie

L'échelle clinique internationale (International Clinical Diabetic Retinopathy, ICDR) a été élaborée en 2003 par un groupe de 31 experts de 16 pays et comporte cinq stades : trois stades à faible risque, la rétinopathie non proliférante sévère et la rétinopathie proliférante [19]. Le référentiel clinique national suédois utilise les mêmes cinq stades [5].

Sources : [15, 19, 20]. Il faut noter que les descriptions de la RDNP légère et modérée proviennent de l'échelle ICDR dans la formulation donnée par Wu et al. [20] et que, dans les programmes de dépistage suédois, la lecture des photographies peut utiliser des termes de gradation locaux. Les caractéristiques à haut risque de la RDP selon la Diabetic Retinopathy Study sont des néovaisseaux de la papille occupant plus d'un quart de la surface papillaire, toute néovascularisation papillaire avec hémorragie du vitré, ou une hémorragie du vitré avec des néovaisseaux extrapapillaires occupant plus d'une demi-surface papillaire [15]. Le référentiel national suédois indique que les cas à haut risque doivent être traités rapidement, que la RDP sans caractéristiques à haut risque est traitée dans la plupart des cas et que de petites proliférations non évolutives peuvent rarement être surveillées [6].

Œdème maculaire diabétique

L'ICDR gradue l'œdème maculaire selon la distance à la fovéa : léger (exsudats et épaississement éloignés du centre fovéolaire), modéré (se rapprochant du centre sans l'atteindre) et sévère (atteignant le centre) [20]. Aujourd'hui, le traitement est plutôt guidé par l'atteinte ou non de la fovéa à l'OCT (tomographie par cohérence optique) : œdème maculaire diabétique à atteinte centrale (CIDME ou CI-DME), défini comme un œdème dans le sous-champ central de 1 mm [15]. L'ancienne définition de l'ETDRS, œdème maculaire cliniquement significatif (CSME), comprend un épaississement rétinien à moins de 500 µm du centre de la macula, des exsudats durs à moins de 500 µm avec épaississement adjacent, ou un épaississement d'une surface supérieure à une surface papillaire dont une partie se situe à moins d'un diamètre papillaire du centre [7, 20]. Cette définition reposait sur l'examen clinique et est indépendante de la fonction visuelle, alors qu'en Suède l'indication d'un traitement par injection exige à la fois un CI-DME et une vision altérée [7].

À l'OCT, l'OMD montre un épaississement diffus, des kystes intrarétiniens, du liquide intra- et sous-rétinien ainsi que des foyers hyperréflectifs (exsudats durs) [7].

Adressage et surveillance selon le stade

Le document de position de l'ADA de 2017 indique le délai d'adressage et l'intervalle de surveillance par stade. Le tableau constitue une référence internationale ; en Suède, c'est le référentiel national, les programmes de dépistage régionaux et l'évaluation de la clinique ophtalmologique qui font foi [5, 15].

Source : tableau 4 de [15]. L'ADA 2026 indique que toute rétinopathie est contrôlée au moins une fois par an et que la RDNP modérée ou plus sévère et tout œdème maculaire sont adressés rapidement [3].

Dépistage

Principes

La rétinopathie menaçant la vision et l'œdème maculaire sont souvent asymptomatiques, et la maladie est traitée efficacement avant la perte de vision [3, 7]. Le référentiel clinique national suédois décrit que la rétinopathie qui n'atteint pas la macula ou n'a pas saigné ne donne aucun symptôme, et que la baisse de vision dans l'OMD s'installe souvent insidieusement [7]. Le dépistage repose donc sur la photographie du fond d'œil, avec lecture en soins spécialisés dans un système de convocation [5].

Intervalles en Suède et à l'international

La différence entre trois ans (Socialstyrelsen), 3 à 4 ans (référentiel) et 1 à 2 ans (ADA) est réelle. Les données en faveur de l'intervalle plus long reposent sur deux résultats. Agardh et Tababat-Khani ont suivi 1 691 personnes atteintes de diabète de type 2 dont le fond d'œil était normal sur deux clichés de 50 degrés (âge moyen au diagnostic 60 ans, durée connue 6 ans, HbA1c 6,4 %). Parmi les 1 322 personnes pouvant être suivies après trois ans, 73 % restaient sans rétinopathie et 28 % avaient développé une rétinopathie légère ou modérée, mais aucune n'avait de rétinopathie non proliférante sévère ni de RDP, et un œdème maculaire nécessitant un laser n'a été observé que dans un seul œil [21]. L'étude porte sur un seul centre à Malmö, avec un diabète bien équilibré, ce qui limite la généralisabilité, et l'ADA décrit qu'un intervalle de trois ans après un examen normal était sûr dans une population de type 2 bien équilibrée [3]. Pour le diabète de type 1, le groupe DCCT/EDIC a calculé par des modèles de Markov la durée d'attente possible avec un risque d'environ 5 % de développer une RDP ou un œdème maculaire cliniquement significatif entre les examens [22] :

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Figure : Intervalle entre examens rétiniens qui, dans un modèle construit sur les données DCCT/EDIC (diabète de type 1), donnait un risque d'environ 5 % de développer une RDP ou un œdème maculaire cliniquement significatif. Le risque dépend aussi de l'HbA1c : 1,0 % sur cinq ans pour une HbA1c de 6 % contre 4,3 % sur trois ans pour une HbA1c de 10 %. Le modèle donnait 58 % d'examens en moins sur 20 ans par rapport à des contrôles annuels [22].

Conclusion : les intervalles pratiqués en Suède sont plus courts pour le diabète de type 1 (tous les deux ans) que la limite modélisée pour les personnes sans rétinopathie (quatre ans), mais le modèle de Nathan concerne une population d'étude et ne remplace pas les routines locales. Des contrôles plus rapprochés se justifient en cas d'HbA1c élevée, d'hypertension, de néphropathie et de baisse rapide de la glycémie [3, 4, 22].

Aide à la décision pour le dépistage

flowchart TD
A["Diabète diagnostiqué"] --> B["Type 2 : photo du fond<br>d'œil au diagnostic"]
A --> C["Type 1, adulte : premier<br>examen 5 ans<br>après le début"]
A --> K["Enfants et adolescents :<br>routines pédiatriques"]
B --> D["Photo du fond d'œil<br>lue par un spécialiste"]
C --> D
K --> D
D --> E["Fond d'œil normal ?"]
E -->|Oui| F["Type 2 : nouvelle photo<br>dans 3 à 4 ans<br>Type 1, adultes :<br>tous les deux ans<br>plus tôt si facteurs de risque"]
E -->|Non| G["Degré de rétinopathie"]
G -->|Légère| H["Contrôle plus rapproché<br>selon la clinique ophtalmologique"]
G -->|RDNP modérée ou sévère| I["Adressage à l'ophtalmologue<br>suivi rapproché"]
G -->|RDP ou œdème maculaire| J["Adressage rapide<br>traitement"]

Figure : Aide à la décision pour le dépistage oculaire dans le diabète. Les intervalles suivent le Socialstyrelsen, le référentiel clinique national et l'ADA selon le tableau ci-dessus. L'interprétation et la synthèse relèvent de l'avis d'expert [3-5].

Ce qui ne doit pas attendre le prochain dépistage

Une baisse de vision récente, des métamorphopsies, des opacités ou des ombres sombres apparaissant brusquement dans le champ visuel et des déficits du champ visuel exigent une évaluation ophtalmologique rapide, quelle que soit la date du dernier dépistage. L'hémorragie du vitré, le décollement de rétine tractionnel et l'œdème maculaire sont les causes courantes liées au diabète [3, 15]. En diagnostic différentiel, des causes vasculaires et inflammatoires entrent aussi en ligne de compte : voir l'examen du fond d'œil : examen et interprétation pour l'examen de base et l'artérite à cellules géantes en cas de perte de vision brutale chez le sujet âgé. Une personne traitée par sémaglutide qui présente une perte de vision brutale d'un œil doit aussi être explorée pour un infarctus du nerf optique, voir ci-dessous et médicaments GLP-1 : contre-indications et autres effets indésirables [23].

Les personnes ayant un diabète connu qui ne participent pas au dépistage doivent se voir proposer activement un examen. Le Socialstyrelsen a constaté, à la publication de la recommandation, que trop peu de personnes bénéficient d'un examen du fond d'œil et a fixé comme niveaux cibles d'examen réalisé au moins 98 % dans le diabète de type 1 et au moins 96 % dans le diabète de type 2 [4]. Dans le diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué, surtout avec une glycémie élevée de longue date à la découverte, la rétinopathie est souvent déjà présente [2] ; pour l'identification précoce d'un diabète non détecté, il existe des outils de risque comme FINDRISC, et pour le contexte, voir diabète de type 2.

Analyse automatique des images

Le dépistage par photographie du fond d'œil avec lecture à distance est une stratégie établie, et cela vaut aussi pour les trois algorithmes fondés sur l'intelligence artificielle approuvés par l'agence américaine du médicament, la FDA (AEYE-DS, EyeArt et LumineticsCore, anciennement IDx-DR), à condition que les patients présentant des anomalies puissent être rapidement adressés pour un examen ophtalmologique complet [3]. La photographie sert de tri et ne remplace ni le premier examen par l'ophtalmologue ni les examens répétés dont celui-ci fixe l'intervalle [3]. La manière dont l'analyse automatique des images est utilisée dans les programmes de dépistage régionaux suédois n'est pas documentée dans les sources disponibles.

Bilan chez l'ophtalmologue

Le bilan spécialisé comprend l'acuité visuelle avec l'échelle de Snellen ou ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), l'acuité de près, la pression intraoculaire et la biomicroscopie avec recherche d'une rubéose irienne, de l'état du cristallin et du segment postérieur. L'imagerie comprend la photographie du fond d'œil et l'OCT, éventuellement l'angio-OCT pour cartographier la vascularisation fovéale, et l'angiographie à la fluorescéine lorsqu'une cartographie plus précise des fuites est nécessaire [7]. Dans la RDP s'ajoutent l'angio-OCT grand champ et l'échographie en mode B en cas de milieux opaques [6]. L'ophtalmologue a besoin de l'HbA1c, de la pression artérielle, de la fonction rénale et du bilan lipidique actuels, fournis par le clinicien qui traite le diabète [5, 7]. Le soutien pratique de la consultation de diabétologie consiste à joindre ces valeurs à la lettre d'adressage. Pour la fonction rénale, on peut utiliser CKD-EPI 2021.

Le code du CI-DME indiqué dans le document national est E10.3E ou E11.3E avec H36.0A ou H36.0B [7].

Traitement

Base systémique

Tous les niveaux de rétinopathie sont traités par optimisation de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides (recommandation de grade A de l'ADA) [3].

• Glycémie. Voir les résultats dans le tableau ci-dessus. L'évolution dépend de la rapidité avec laquelle l'HbA1c baisse, voir la section sur l'aggravation précoce. Objectifs et choix des médicaments : diabète de type 2 en soins primaires, MCG chez l'adulte diabétique et HbA1c.
• Pression artérielle. La baisse ralentit la progression de la rétinopathie, mais des cibles strictes (systolique inférieure à 120 mmHg) n'ont apporté aucun bénéfice supplémentaire dans ACCORD Eye [3, 8]. Voir hypertension dans le diabète.
• Lipides. Les statines réduisent les formes menaçant la vision (OMD et RDP) selon la synthèse de l'ADA et ont un bénéfice bien documenté même en cas de rétinopathie au diagnostic [3]. Voir dyslipidémie du diabète et les monographies de l'atorvastatine et de la simvastatine.
• Fénofibrate. La progression de la rétinopathie a été ralentie dans trois études randomisées (tableau ci-dessus), surtout en cas de rétinopathie précoce. L'effet ne semble pas dépendre des lipides plasmatiques [9], et aucune des études n'a montré d'amélioration de l'acuité visuelle [10]. L'ADA indique que le fénofibrate peut être ajouté en cas de dyslipidémie, surtout en cas de rétinopathie précoce [3]. La rétinopathie comme indication autorisée du fénofibrate en Suède n'est pas documentée dans les sources disponibles, et la décision doit être prise avec l'ophtalmologue. L'insuffisance rénale est fréquente chez ces patients, car rétinopathie et néphropathie coexistent souvent. Le fénofibrate est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère (DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m2 dans l'information produit américaine), et en cas de fonction rénale modérément réduite (DFGe 30-59), le traitement doit être débuté à une dose plus faible [51]. La dose de 145 mg un jour sur deux en cas de fonction rénale réduite dans LENS est un protocole d'étude et non une recommandation posologique [10]. En association avec une statine, le risque de toxicité musculaire augmente, surtout en cas de diabète et d'insuffisance rénale ; la CK est donc contrôlée en cas de symptômes musculaires et le bilan hépatique est suivi [51]. Le résumé des caractéristiques du produit suédois en vigueur pour la spécialité choisie fait foi pour la posologie et les contre-indications.
• Acide acétylsalicylique. La rétinopathie n'est pas une contre-indication au traitement cardioprotecteur. L'étude ETDRS (650 mg par jour) n'a montré ni augmentation du risque d'hémorragie du vitré ni influence sur l'évolution [3, 24]. Voir acide acétylsalicylique.
• Pioglitazone. Peut être associée à la survenue ou à l'aggravation d'un OMD, mais les données sont contradictoires [3]. Voir pioglitazone.

La rétinopathie s'inscrit souvent dans un tableau microvasculaire d'ensemble. Voir néphropathie diabétique, neuropathie diabétique et pied diabétique ainsi que complications macrovasculaires et prévention cardiovasculaire.

Traitement selon le stade

Rétinopathie diabétique proliférante

Photocoagulation panrétinienne (PPR). La Diabetic Retinopathy Study a montré que la PPR réduisait la perte de vision sévère de 15,9 % dans les yeux non traités à 6,4 % dans les yeux traités, avec le bénéfice le plus grand dans la maladie avancée (néovascularisation papillaire ou hémorragie du vitré) [3]. L'ETDRS a confirmé le bénéfice dans la RDP à haut risque et, dans certains cas, dans la RDNP sévère ou la RDP sans caractéristiques à haut risque chez les sujets âgés [3, 25]. Les effets indésirables dans l'ETDRS (baisse de l'acuité visuelle et du champ visuel) étaient les plus nets dans les mois suivant le traitement [25]. Paramètres selon le référentiel suédois [6] :

Les cicatrices du laser peuvent s'étendre avec le temps (« creeping ») et confluer en atrophies de l'épithélium pigmentaire, ce qui peut altérer le champ visuel et la vision nocturne [6]. Le premier contrôle clinique après la PPR est fait au plus tard après 3 à 4 mois, et si l'état oculaire est stable, les intervalles peuvent être allongés à un ou deux ans [6].

Anti-VEGF dans la RDP. Dans le Protocol S du Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR) (305 adultes, 394 yeux), le ranibizumab était non inférieur à la PPR pour l'acuité visuelle à deux ans (+2,8 contre +0,2 lettres ; différence +2,2, IC à 95 % -0,5 à +5,0). La perte de champ visuel était moindre (-23 dB contre -422 dB), les vitrectomies moins nombreuses (4 % contre 15 %) et le développement d'un OMD moins fréquent (9 % contre 28 %) avec l'anti-VEGF [26]. Dans CLARITY (232 patients, aflibercept contre PPR, 52 semaines), l'aflibercept était non inférieur et supérieur pour l'acuité visuelle, avec 3,9 lettres de plus (IC à 95 % 2,3-5,6) [27]. Le coût est que le traitement demande plus de consultations et d'injections que la PPR, et que les rendez-vous manqués sont dangereux : l'effet n'est pas durable, les proliférations réapparaissent à l'arrêt du traitement, et l'anti-VEGF n'est donc pas recommandé en monothérapie sans suivi à long terme [3, 6].

Le référentiel national suédois [6] indique la conduite suivante dans des situations particulières :

Dans le Protocol AB du DRCR (205 yeux avec hémorragie du vitré due à une RDP), l'aflibercept ne différait pas statistiquement de la vitrectomie avec PPR pour l'acuité visuelle sur 24 semaines (59,3 contre 63,0 lettres ; différence ajustée -5,0, IC à 95 % -10,2 à +0,3), mais à 4 semaines la vision était moins bonne avec l'aflibercept (52,6 contre 62,3 lettres), et à deux ans similaire (73,7 contre 71,0). L'étude était peut-être sous-dimensionnée pour exclure un avantage cliniquement important d'une vitrectomie précoce [28].

En Suède, les résumés des caractéristiques du produit sont déterminants pour la rédaction de l'indication : Lucentis (ranibizumab) a la RDP comme indication autorisée, alors que le résumé des caractéristiques d'Eylea 40 mg/ml mentionne l'OMD mais pas la RDP [29, 30]. Le traitement de la RDP par d'autres produits relève donc d'une évaluation par la clinique ophtalmologique.

Œdème maculaire diabétique

Indication. En Suède, le traitement par injection suppose que l'œdème atteigne le centre et que la vision soit altérée [7]. La valeur de référence pour débuter est une acuité visuelle de 0,7 ou moins, mais un début plus précoce peut se justifier, et le traitement doit être mis en route dans les trois mois suivant l'apparition de l'indication. Il se poursuit tant que l'œil conserve une vision utile, définie comme une acuité de loin d'au moins 0,1 et/ou une acuité de près d'au moins 24 points [7]. Traiter par injections un OMD sans baisse de vision n'a pas de fondement scientifique [7]. Cela correspond au Protocol V du DRCR (702 personnes) : en cas de CI-DME avec acuité visuelle de 20/25 ou mieux, 16 % avaient perdu au moins 5 lettres après deux ans avec l'aflibercept immédiat, 17 % avec le laser et 19 % avec l'observation (aflibercept contre observation : risque relatif 0,83 ; IC à 95 % 0,55-1,27), et dans les groupes laser et observation, l'aflibercept a dû être introduit chez respectivement 25 et 34 % [31]. L'observation avec surveillance rapprochée est donc raisonnable en cas de bonne acuité visuelle [3, 31].

Choix du produit et schéma selon la recommandation suédoise [7]. L'anti-VEGF est le premier choix, et le produit est choisi selon l'acuité visuelle de départ : à 0,4 ou moins (échelle de Snellen), l'aflibercept est recommandé avec le Protocol T comme base. Le schéma comporte une phase d'induction intensive et une poursuite individuelle :

• Induction : jusqu'à 5 injections à intervalles de 4 à 6 semaines. La première évaluation peut être avancée après 3 injections, afin de pouvoir changer rapidement de produit en cas de réponse insatisfaisante.
• Poursuite : injection à la demande (pro re nata, PRN) tant que la vision s'améliore, ou treat-and-extend avec allongement progressif des intervalles lorsque des injections rapprochées sont nécessaires.
• Étendue : en moyenne 7 à 8 injections d'anti-VEGF la première année de traitement pour atteindre des résultats comparables à ceux des études. Après la fin du traitement, le patient est contrôlé individuellement, par exemple tous les deux mois pendant six mois puis plus espacé.
• Évaluation de la réponse : amélioration (œdème central réduit d'au moins 10 % ou plus de 5 lettres ETDRS de mieux), stable (plus ou moins 5 lettres), réponse incomplète (œdème réduit de moins de 10 %) et aggravation (œdème augmenté d'au moins 10 % ou plus de 5 lettres de moins).

Le Protocol T du DRCR (660 adultes, 89 centres) a comparé l'aflibercept 2 mg, le bevacizumab 1,25 mg et le ranibizumab 0,3 mg, administrés aussi souvent que toutes les 4 semaines. Le gain moyen après un an était de 13,3, 9,7 et 11,2 lettres, mais la différence était entièrement portée par les yeux ayant une moins bonne vision de départ [32] :

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Figure : Gain moyen d'acuité visuelle après un an dans le Protocol T du DRCR selon l'acuité initiale. À 20/32-20/40 (51 % des participants), les différences étaient faibles et non significatives (p supérieur à 0,50). À 20/50 ou moins, l'aflibercept était supérieur au bevacizumab (p inférieur à 0,001) et au ranibizumab (p = 0,003). Source : Wells 2015 [32].

C'est le fondement de la recommandation de l'aflibercept pour une acuité visuelle de 0,4 ou moins [7]. Les chiffres ci-dessus sont toutefois des données à un an. À deux ans, le gain moyen était de 12,8, 10,0 et 12,3 lettres, et pour une acuité initiale de 20/50 ou moins de 18,1, 13,3 et 16,1 lettres : l'avantage de l'aflibercept par rapport au bevacizumab persistait (p = 0,02), mais par rapport au ranibizumab la différence n'était plus significative (p = 0,18) [50]. La recommandation repose donc principalement sur la différence avec le bevacizumab. L'ADA indique que l'aflibercept donnait de meilleurs résultats visuels que le bevacizumab pour une acuité de 20/50 ou moins, que le bevacizumab est utilisé hors indication autorisée et que le ranibizumab, l'aflibercept (2 mg et 8 mg), le brolucizumab et le faricimab sont des alternatives autorisées [3]. Dans YOSEMITE et RHINE (1 891 patients), le faricimab toutes les 8 semaines ou à intervalle individualisé (jusqu'à toutes les 16 semaines) était non inférieur à l'aflibercept 2 mg toutes les 8 semaines pour l'acuité visuelle à un an [33].

Doses selon le résumé des caractéristiques du produit.

Corticoïde. L'implant de dexaméthasone est un choix de deuxième intention lorsque l'anti-VEGF donne une réponse incomplète ou nécessite des injections rapprochées. Comme traitement initial, il peut être envisagé dans l'une des situations suivantes : pseudophaquie non compliquée avec capsule postérieure intacte (la recommandation indique que le cristallin artificiel, IOL, dans le sulcus et l'aphakie sont des contre-indications ; le résumé des caractéristiques du produit est plus restreint, voir ci-dessous), vitrectomie pars plana préalable, faible risque de glaucome (absence d'atteinte de la papille ou du champ visuel et au plus un médicament antiglaucomateux), difficultés à assurer des contrôles rapprochés, œdème conique avec exsudats abondants ou souhait du patient [7]. Le patient doit être informé au préalable du risque de cataracte, d'hypertonie et de trouble visuel dû à l'implant. Chez ceux qui ne sont pas déjà pseudophaques, une cataracte se développe chez environ 30 % après un an avec deux injections, et environ 15 % présentent une élévation de la pression de plus de 10 mmHg à 60 jours, le plus souvent traitable par collyres et régressant dans la plupart des cas en six mois. La pression intraoculaire est contrôlée dans les 3 à 4 semaines et un contrôle clinique est fait à 2 mois [7].

Laser dans l'œdème maculaire. Le laser focal ou en grille, efficace dans l'ETDRS, est aujourd'hui considéré comme un choix de deuxième intention [3]. La recommandation suédoise ne préconise plus le laser en traitement primaire du CI-DME avec baisse de vision, mais il peut être envisagé en complément en cas d'œdème persistant [7].

Chirurgie. Vitrectomie pars plana en cas de traction antéropostérieure avec OMD, et en cas de traction tangentielle (par exemple membrane épirétinienne) seulement si la réponse à l'anti-VEGF ou à la dexaméthasone est insuffisante [7].

Risques du traitement intravitréen. Les complications sont principalement liées à l'injection : irritation, rougeur, ulcère cornéen superficiel, hémorragie conjonctivale, hémorragie ou inflammation intraoculaire, hypertonie, déchirure ou décollement de rétine, cataracte traumatique et endophtalmie. L'endophtalmie est la plus grave, avec une incidence de 1:2 000 à 3 000 injections, et le risque augmente de façon cumulative à chaque injection [6, 7]. Le traitement est enregistré dans le registre suédois de la macula (Svenska Makularegistret) [7].

Contre-indications et conditions de sécurité. Selon les résumés des caractéristiques du produit, l'anti-VEGF ne doit pas être administré en cas d'infection oculaire ou périoculaire active ou suspectée, ni d'inflammation intraoculaire sévère active (aflibercept [29] ; pour le faricimab, il s'agit d'une inflammation intraoculaire active [34]). Pour l'implant de dexaméthasone s'ajoutent l'infection oculaire ou périoculaire, y compris la kératite herpétique, le glaucome avancé ne pouvant être contrôlé par les médicaments seuls, l'aphakie avec rupture de la capsule postérieure du cristallin ainsi que le cristallin de chambre antérieure, l'IOL à fixation irienne ou transsclérale avec rupture de la capsule postérieure [35]. Le fait qu'une IOL dans le sulcus soit une contre-indication est indiqué dans la recommandation nationale [7] mais pas dans le résumé des caractéristiques du produit [35]. Des effets indésirables systémiques, surtout des événements thromboemboliques artériels, ont été rapportés après inhibition intravitréenne du VEGF [29, 34]. La pression intraoculaire est évaluée immédiatement après l'injection, par exemple par contrôle de la perfusion papillaire ou par tonométrie [34], et après l'implant de dexaméthasone un contrôle régulier de la pression est nécessaire, car l'élévation survient le plus souvent 45 à 60 jours après l'injection [35]. Dans la RDP, une traction fibrovasculaire croissante (appelée crunching) a été décrite après anti-VEGF, bien que les données soient contradictoires, et le référentiel recommande un suivi attentif et une concertation avec un chirurgien vitréorétinien, ce qui justifie un contrôle précoce après l'injection en cas de RDP avec composante fibrovasculaire [6].

flowchart TD
A["Œdème maculaire diabétique<br>central avec baisse de vision<br>à l'OCT"] --> B["Acuité visuelle 0,4<br>ou moins ?"]
B -->|Oui| C["Aflibercept selon<br>le Protocol T"]
B -->|Non| D["Anti-VEGF selon<br>la routine locale"]
C --> E["Jusqu'à 5 injections<br>à intervalles de 4 à 6 semaines<br>contrôle après 3"]
D --> E
E --> F["Réponse complète ?"]
F -->|Oui| G["Traitement à la demande<br>ou intervalle allongé"]
F -->|Non| H["Changer de produit ou<br>envisager l'implant de dexaméthasone"]
H --> I["Laser en complément<br>si œdème persistant"]
G --> J["RDP concomitante ?"]
I --> J
J -->|Oui| K["Le laser panrétinien<br>ne doit pas être oublié"]
J -->|Non| L["Suivi poursuivi<br>à la clinique ophtalmologique"]

Figure : Prise en charge de l'œdème maculaire diabétique central avec baisse de vision selon la recommandation nationale de 2023, avec choix du produit fondé sur le Protocol T. L'implant de dexaméthasone peut dans certaines situations être le premier choix (voir le texte) [7, 32].

Traitement de la rétinopathie non proliférante par anti-VEGF

L'anti-VEGF réduit le développement de néovaisseaux et d'œdème maculaire dans les yeux atteints de RDNP mais n'a pas amélioré la vision, et la méthode n'est donc pas généralement adoptée [3]. Dans PANORAMA (402 personnes, niveau 47 ou 53 de la Diabetic Retinopathy Severity Scale, DRSS, sans OMD), 65,2 % (aflibercept toutes les 16 semaines) et 79,9 % (toutes les 8 semaines avec poursuite à la demande) s'étaient améliorés d'au moins deux niveaux de la DRSS à 52 semaines contre 15,0 % avec l'injection simulée, et des complications menaçant la vision ou un CI-DME à la semaine 100 étaient observés chez respectivement 16,3 %, 18,7 % et 50,4 % [36]. Dans le Protocol W (328 personnes, 399 yeux, RDNP modérée à sévère sans CI-DME), le risque à 4 ans de développer une RDP ou un CI-DME avec baisse de vision était de 33,9 % avec l'aflibercept contre 56,9 % avec l'injection simulée (HR ajusté 0,40 ; IC à 97,5 % 0,28-0,57), mais l'acuité visuelle ne différait pas (-2,7 contre -2,4 lettres ; différence ajustée -0,5 ; IC à 97,5 % -2,3 à +1,3), pour autant que l'aflibercept soit administré lorsqu'une RDP ou un CI-DME avec perte de vision survenait [37, 38]. L'évolution après l'arrêt des injections montre la nécessité d'un traitement continu et de l'observance [36]. La stratégie d'injections régulières dans la RDNP repose donc sur un argument anatomique mais non visuel, et l'avis suédois est que la RDNP sévère peut être traitée dans des cas particuliers (mauvaise observance, grossesse) [6].

Situations particulières

Aggravation précoce lors d'une baisse rapide de l'HbA1c

L'amélioration forte et rapide du contrôle glycémique peut aggraver temporairement la rétinopathie, un phénomène connu, associé en particulier à l'insulinothérapie [12]. Le référentiel suédois mentionne la baisse rapide de l'HbA1c comme facteur de risque de progression [5, 6].

DCCT. Chez 1 439 personnes atteintes de diabète de type 1, une aggravation précoce (progression d'au moins trois niveaux, exsudats mous ou AMIR, ou rétinopathie cliniquement importante à 6 et/ou 12 mois) a été observée chez 13,1 % des patients sous traitement intensif et 7,6 % de ceux sous traitement conventionnel (OR 2,06 ; p inférieur à 0,001). La moitié s'était rétablie à 18 mois (respectivement 51 et 55 %). Les principaux facteurs de risque étaient une HbA1c élevée au dépistage et la baisse de l'HbA1c pendant les six premiers mois. Les auteurs n'ont rien trouvé indiquant qu'une baisse plus lente diminuait le risque. L'aggravation précoce a conduit à une RDP à haut risque chez deux personnes et à un œdème maculaire chez trois, toutes ont répondu au traitement. Les bénéfices à long terme du traitement intensif pesaient lourd : les patients sous traitement intensif ayant eu une aggravation précoce avaient des résultats aussi bons ou meilleurs que les patients sous traitement conventionnel sans aggravation [11]. Recommandation des auteurs : examen ophtalmologique avant le début puis tous les trois mois pendant 6 à 12 mois chez les personnes ayant un mauvais contrôle de longue date, surtout en cas de RDNP modérée ou pire ; en cas de rétinopathie approchant le stade à haut risque, il peut être judicieux de différer le traitement intensif jusqu'à la fin du traitement par laser, surtout en cas d'HbA1c élevée [11].

Étendue et facteurs de risque. Une revue systématique (19 études, 15 588 participants) a trouvé une aggravation précoce chez 3,3 à 47 % des patients dans les 3 à 84 mois suivant une nette amélioration du contrôle glycémique. La dispersion reflète des définitions et des moments d'examen différents. Les facteurs de risque étaient une longue durée du diabète, une hyperglycémie non contrôlée de longue date, une forte baisse de l'HbA1c et une rétinopathie plus sévère au départ [39]. Après chirurgie bariatrique (14 études), les patients opérés avaient moins de cas de rétinopathie (RR 0,17 ; IC à 95 % 0,13-0,22) et de rétinopathie menaçant la vision (RR 0,47 ; 0,27-0,82), et à 12 mois moins d'aggravations (RR 0,29 ; 0,16-0,54), mais l'aggravation précoce était plus fréquente et plus sévère chez ceux qui avaient déjà une rétinopathie menaçant la vision, ce qui justifie une surveillance rapprochée la première année [40]. Avec la boucle fermée hybride (systèmes d'administration automatisée d'insuline) dans le diabète de type 1, les données sont rétrospectives : aggravation chez 8,9 à 26,5 % dans les 12 mois, niveau de preuve très faible, avec une HbA1c initiale élevée et un âge plus avancé comme facteurs de risque les plus constants [41].

ADA. L'état oculaire doit être évalué lorsque le traitement hypoglycémiant est intensifié, par exemple avec des agonistes du récepteur du GLP-1, car une baisse rapide de l'HbA1c est associée à un risque d'aggravation précoce [3].

Agonistes du récepteur du GLP-1 et tirzépatide

SUSTAIN-6 (3 297 personnes atteintes de diabète de type 2 et à risque cardiovasculaire élevé, sémaglutide 0,5 ou 1,0 mg ou placebo pendant 104 semaines) a montré moins d'événements cardiovasculaires (HR 0,74 ; IC à 95 % 0,58-0,95), mais davantage de complications rétiniennes (hémorragie du vitré, cécité ou recours à un médicament intravitréen ou à une photocoagulation) : HR 1,76 (IC à 95 % 1,11-2,78 ; p = 0,02) [13]. Le résumé des caractéristiques du produit indique une fréquence de 3 % contre 1,8 % chez les patients sous insuline avec rétinopathie connue, avec une différence précoce qui persistait [23]. Les analyses post hoc ont attribué l'essentiel de l'effet à l'ampleur et à la rapidité de la baisse de l'HbA1c pendant les 16 premières semaines chez les personnes ayant une rétinopathie existante et un mauvais contrôle initial qui recevaient de l'insuline. Aucun déséquilibre n'a été observé dans SUSTAIN 1-5 et les études japonaises [12]. Une méta-régression de six études cardiovasculaires contrôlées contre placebo avec des agonistes du récepteur du GLP-1 n'a pas montré d'augmentation globale de la rétinopathie (OR 1,10 ; IC à 95 % 0,93-1,30 ; hétérogénéité I2 52,2 %), mais le lien avec l'ampleur de la baisse de l'HbA1c était significatif : une baisse de l'HbA1c supérieure de 0,1 point de pourcentage correspondait à une augmentation du ln(OR) de 6, 14 et 8 % respectivement à 3 mois, 1 an et sur l'ensemble du suivi [42].

Aperçu des données randomisées et observationnelles. Une revue systématique de 2026 (31 études : dix rapports randomisés et 21 études observationnelles, sans regroupement) a trouvé que SUSTAIN-6 était la seule étude randomisée où les complications rétiniennes augmentaient, avec un schéma compatible avec une aggravation précoce lors d'une baisse rapide de l'HbA1c. LEADER, REWIND, EXSCEL et HARMONY étaient neutres, mais reposaient surtout sur la déclaration d'effets indésirables et non sur une gradation standardisée du fond d'œil. Les auteurs n'ont trouvé aucun argument convaincant en faveur d'un effet rétinotoxique intrinsèque [43].

Tirzépatide. Il n'existe pas de données randomisées sur la rétinopathie. Dans une cohorte rétrospective issue d'une base de données de dépistage britannique, avec 3 435 personnes atteintes de diabète de type 2 traitées par tirzépatide pendant au moins 180 jours, appariées à 3 434 personnes non traitées, une RDP nouvellement apparue a été observée chez 1,1 % contre 0,5 % (OR 2,15 ; IC à 95 % 1,24-3,74), tandis que l'odds de rétinopathie nouvellement apparue chez ceux sans rétinopathie au départ était plus bas (OR 0,73 ; 0,62-0,86). L'aggravation d'une rétinopathie non proliférante légère ne différait pas de façon significative. L'augmentation de la RDP a été observée surtout en cas de RDNP légère avec maculopathie ou de RDNP modérée à sévère. Les résultats sont observationnels avec un risque de facteurs de confusion résiduels [44].

Consensus d'experts. Une étude Delphi européenne (58 participants de 17 pays, ophtalmologues, diabétologues et spécialistes de l'obésité) s'est accordée sur le fait que l'aggravation de la rétinopathie est principalement liée à la baisse rapide de la glycémie et non à un effet direct du médicament, que le bénéfice des agonistes du récepteur du GLP-1 dépasse les risques oculaires et ne doit pas en limiter l'accès, et qu'un dépistage de la rétinopathie doit être fait avant le début, surtout en cas de durée du diabète supérieure à 10 ans ou d'HbA1c supérieure à 86 mmol/mol (10 %). En cas de baisse de vision d'un œil ou d'antécédent de NOIAN, le risque oculaire doit être discuté. Il s'agit d'une opinion d'experts et non de données randomisées [45].

Résumés des caractéristiques du produit. Pour le sémaglutide, la prudence est indiquée en cas de rétinopathie diabétique chez les patients sous insuline, avec un suivi attentif, et le sémaglutide 2 mg n'est pas recommandé en cas de rétinopathie non contrôlée ou potentiellement instable [23]. Pour le tirzépatide, une aggravation transitoire lors d'une amélioration rapide du contrôle glycémique est indiquée et les patients atteints de rétinopathie doivent être suivis de près [46].

Étude en cours. FOCUS (NCT03811561, environ 1 500 personnes atteintes de diabète de type 2, sémaglutide contre placebo, critère principal : progression d'au moins trois niveaux ETDRS à l'année 5, date de fin primaire estimée novembre 2027) est selon le registre toujours active et non terminée [47]. Les résultats font donc défaut, et l'ADA note que des données d'études spécifiquement conçues pour la rétinopathie et centrées sur des personnes ayant une rétinopathie établie sont nécessaires [3].

Neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIAN). Une perte de vision brutale unilatérale sous sémaglutide doit conduire à un examen ophtalmologique, et le traitement est arrêté en cas de NOIAN confirmée [23]. La question est traitée dans médicaments GLP-1 : contre-indications et autres effets indésirables.

flowchart TD
A["Baisse glycémique importante<br>planifiée :<br>insuline, médicament GLP-1<br>ou tirzépatide"] --> B["Rétinopathie connue ?"]
B -->|Non| C["Vérifier que le dernier<br>dépistage est à jour"]
B -->|Oui| D["Degré de rétinopathie et<br>HbA1c au départ"]
C --> E["Débuter selon le plan"]
D -->|Légère| F["Examen ophtalmologique<br>avant le début et<br>dans les 3 à 6 mois"]
D -->|Plus sévère que légère ou œdème maculaire| G["Évaluation par l'ophtalmologue<br>avant le début, envisager<br>de traiter d'abord"]
F --> H["Suivi tous les 3 mois<br>pendant 6 à 12 mois"]
G --> H
E --> I["Dépistage habituel"]
H --> I

Figure : Proposition de prise en charge avant une baisse glycémique intensifiée. Le contrôle oculaire avant le début puis tous les trois mois pendant 6 à 12 mois suit la recommandation du groupe DCCT pour les personnes ayant un mauvais contrôle de longue date [11] ; l'ADA exige que le statut de rétinopathie soit évalué lors de l'intensification [3]. La répartition entre les degrés de rétinopathie relève de l'avis d'expert.

Pour des informations spécifiques à chaque produit, voir sémaglutide, tirzépatide et liraglutide. La prescription et l'accès en Suède sont décrits dans médicaments GLP-1 en Suède et les produits à venir dans nouveaux médicaments contre l'obésité. La perte de poids rapide après chirurgie ou la rémission du diabète sont décrites dans rémission du diabète de type 2 ; les données sur la chirurgie bariatrique figurent ci-dessus, et pour la rémission obtenue par d'autres méthodes, les données sur la rétinopathie font défaut dans les sources disponibles. Voir aussi chirurgie de l'obésité.

Grossesse

DCCT a montré que le risque est transitoire : après l'étude, les niveaux de rétinopathie des femmes ayant été enceintes ne différaient pas de ceux des femmes non enceintes dans chaque groupe de traitement [14]. En cas de diabète gestationnel, la grossesse n'augmente pas le risque de rétinopathie, et un examen ophtalmologique particulier pendant la grossesse n'est pas nécessaire [3].

• Avant et pendant la grossesse. Examen ophtalmologique avant la grossesse et au premier trimestre, puis à chaque trimestre selon le degré de rétinopathie, et jusqu'à un an après l'accouchement [3]. Le référentiel suédois indique que la RDNP sévère peut être traitée en cas de grossesse ou de projet de grossesse [6]. Les détails et la collaboration avec l'obstétrique figurent dans diabète de type 1 et de type 2 pendant la grossesse. Voir aussi diabète gestationnel.
• Baisse rapide de la glycémie pendant la grossesse peut, comme dans d'autres situations, entraîner une aggravation précoce et justifie un suivi plus rapproché, sans retarder le traitement hypoglycémiant [3].
• Traitement. La photocoagulation au laser peut réduire le risque de perte de vision en cas de RDP à haut risque ou de CI-DME pendant la grossesse. Les corticoïdes et le laser maculaire peuvent être des options de première intention lorsque l'anti-VEGF n'est pas approprié, par exemple pendant la grossesse [3].
• Anti-VEGF. Les résumés des caractéristiques du produit de l'aflibercept et du faricimab indiquent que le médicament ne doit pas être utilisé pendant la grossesse sauf si le bénéfice l'emporte sur le risque pour le fœtus, et que les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et au moins 3 mois après la dernière injection [29, 34]. Pour le ranibizumab, il est indiqué que le délai avant une grossesse doit être d'au moins 3 mois après la dernière dose et que le médicament doit être considéré comme potentiellement tératogène [30]. L'implant de dexaméthasone n'est pas recommandé pendant la grossesse sauf si le bénéfice l'emporte sur le risque [35]. Pendant l'allaitement, l'aflibercept n'est pas recommandé par précaution et le faricimab ne doit pas être utilisé [29, 34] ; l'allaitement est aussi couvert par la synthèse d'Ong et al. [49]. L'ADA estime que l'anti-VEGF peut être justifié si le bénéfice l'emporte sur le risque et seulement en cas d'indication claire [3]. Dans une série de 41 femmes traitées (42 grossesses ; indication néovascularisation choroïdienne 68 %, OMD 17 %, RDP 15 % ; bevacizumab 54 %, ranibizumab 41 %, aflibercept 5 %, et 40 % ne savaient pas qu'elles étaient enceintes lors du traitement), 81 % étaient des naissances vivantes, 12 % des fausses couches précoces et 7 % des mort-nés, surtout chez des femmes ayant des facteurs de risque importants. Les petits effectifs et les facteurs de confusion empêchent toute conclusion de causalité [49].

Enfants et adolescents

Les enfants et adolescents atteints de diabète de type 1 ou de type 2 sont aussi exposés au risque de complications et doivent être dépistés pour la rétinopathie, mais le moment et les intervalles des recommandations pour adultes ci-dessus (par exemple premier examen 5 ans après le début dans le diabète de type 1 selon l'ADA) concernent les adultes. Pour les enfants, l'ADA renvoie à sa section sur les enfants et adolescents [3]. L'âge de début et la durée du diabète lors du premier examen ne sont pas documentés dans les sources qui fondent cet article et ne sont donc pas indiqués ; en cas de début dans l'enfance ou l'adolescence, on suit les routines pédiatriques et le programme suédois en vigueur pour le diabète de l'enfant, et non le schéma adulte. Voir diabète de type 1.

Sujets âgés et fragiles

Le référentiel indique que les contrôles peuvent être espacés ou arrêtés en cas d'âge avancé, de diabète léger, d'absence de symptômes ou d'une autre maladie grave rendant le traitement de la rétinopathie non pertinent [5]. Les décisions doivent suivre des objectifs individuels, voir diabète chez le sujet âgé et fragile.

Chirurgie de la cataracte et traitement intraoculaire

Des études plus récentes n'ont pas montré que la chirurgie de la cataracte aggrave définitivement la rétinopathie, en particulier à l'ère moderne du traitement anti-VEGF de l'OMD et de la RDP [15]. L'indication de l'implant de dexaméthasone dans l'OMD inclut les yeux pseudophaques [35], et le risque de développement d'une cataracte après l'implant est décrit ci-dessus [7]. Voir cataracte.

Vision, réadaptation et permis de conduire

Les personnes ayant une perte de vision liée au diabète doivent se voir proposer des informations sur la réadaptation visuelle et, si nécessaire, un bilan auprès d'un groupe professionnel habilité (ADA grade E) [3]. En Suède, une lettre d'adressage vers un centre de la vision doit être rédigée lorsque les critères sont remplis et que le patient le souhaite, pour des interventions de réadaptation visuelle et des aides techniques [7]. Le référentiel indique que, depuis février 2025, un certificat de vision n'est plus automatiquement exigé dans le diabète de type 2 mais peut être nécessaire selon les exigences de fonction visuelle ; la réglementation en vigueur tranche dans le cas individuel [5]. Après un traitement par laser panrétinien, la Transportstyrelsen (Agence suédoise des transports) demande en outre un examen du champ visuel pour l'évaluation de l'aptitude à conduire, car des cicatrices de laser en expansion peuvent affecter le champ visuel et la vision nocturne [6]. Un examen du champ visuel après laser panrétinien doit donc être planifié. Un arrêt maladie préventif peut être indiqué pour les séances de traitement en cas de traitement injectable répété [7].

Suivi et qualité

L'ophtalmologue suit les patients traités pour une rétinopathie ; l'OMD doit être exploré, traité et suivi en ophtalmologie spécialisée, et en cas de suspicion d'OMD au dépistage, un examen élargi à la clinique ophtalmologique doit être proposé dans un délai d'environ un mois [7]. L'enregistrement se fait dans le registre suédois de la macula (Svenska Makularegistret), et dans le registre national du diabète, le médecin responsable du patient peut déclarer un traitement pour rétinopathie menaçant la vision au cours de la dernière année [6, 7]. Indicateurs du registre suédois de la macula (valeurs cibles) :

Source : [7]. Les effets indésirables systémiques suspectés du traitement par injection sont déclarés à l'Agence suédoise des produits de santé (Läkemedelsverket) [7].

Points controversés et lacunes des connaissances

• Intervalle de dépistage. Trois ans (Socialstyrelsen), 3 à 4 ans (référentiel) et 1 à 2 ans (ADA) diffèrent. Les données en faveur d'un intervalle plus long sont des données observationnelles issues de populations bien équilibrées et de la modélisation [3-5, 21, 22].
• GLP-1 et rétinopathie. SUSTAIN-6 est le signal, l'analyse post hoc et la méta-régression désignent la baisse de l'HbA1c plutôt que la substance, et FOCUS n'a pas de résultats. Pour le tirzépatide, il n'existe que des données observationnelles [44, 46].
• Anti-VEGF dans la RDNP. Bénéfice anatomique mais aucun avantage visuel à quatre ans, et risque de moins bonne évolution en cas d'injections manquées [3, 36, 38].
• Observation dans le CI-DME avec bonne vision. Le Protocol V soutient l'observation, mais le résultat concerne deux ans et suppose un suivi rapproché [31].
• Fénofibrate. Trois études randomisées plaident pour une progression réduite, mais l'effet sur l'acuité visuelle fait défaut et l'indication suédoise n'est pas documentée [8-10].
• Corticoïde contre anti-VEGF dans l'OMD. L'implant de dexaméthasone donne le même bénéfice anatomique mais davantage de cataracte et d'hypertonie, et est donc un choix de deuxième intention sauf dans des situations particulières [7].
• Analyse automatique des images. Validée dans les programmes d'autres pays ; la mise en œuvre suédoise n'est pas vérifiée [3].
• Dépistage chez l'enfant. L'âge de début et l'intervalle chez les enfants et adolescents diabétiques font défaut dans les sources suédoises qui fondent l'article et ne sont donc pas indiqués [3].

Disponibilité en Suède

Le traitement intravitréen est administré à la clinique ophtalmologique. Les résumés des caractéristiques du produit d'Eylea (aflibercept 40 mg/ml et 114,3 mg/ml), Vabysmo, Lucentis et Ozurdex sont approuvés au niveau central par l'EMA, et les indications et doses indiquées ci-dessus en sont tirées [29, 30, 34, 35]. La disponibilité, les conditionnements et les achats varient d'un hôpital à l'autre et changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de l'Agence suédoise des produits de santé (Läkemedelsverket) et du comité des médicaments de la région. Le remboursement des médicaments ophtalmologiques administrés en clinique relève du budget des médicaments des soins de santé.

Sources

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