DFG estimé, CKD-EPI 2021 (créatinine)

Contexte clinique

L'estimation du débit de filtration glomérulaire à partir de la créatininémie est un examen de routine dans le bilan et le suivi de la fonction rénale. La décision que l'équation doit étayer est multiple : quand poser le diagnostic de maladie rénale chronique, quand adapter les doses des médicaments à élimination rénale, et quand adresser le patient en néphrologie. Toutes ces décisions sont guidées par un chiffre en mL/min/1,73 m², et de petites différences sur ce chiffre peuvent faire franchir au patient un seuil aux conséquences cliniques.

L'équation CKD-EPI 2009 comportait un coefficient racial qui donnait un DFG estimé plus élevé chez les patients noirs à créatininémie égale. La race étant une construction sociale et non biologique, et ce coefficient pouvant contribuer à des différences systématiques de prise en charge, CKD-EPI 2021 a proposé une équation remaniée où l'ensemble du modèle a été réajusté sans la race comme variable explicative [1]. Le groupe de travail NKF-ASN a recommandé que tous les laboratoires passent immédiatement à l'équation de 2021 et remplacent aussi bien MDRD que CKD-EPI 2009 [2].

Calcul du DFG estimé, CKD-EPI 2021 (créatinine)

$$\text{eGFR} = 142 \times \min!\left(\frac{S_{cr}}{\kappa},, 1\right)^{\alpha} \times \max!\left(\frac{S_{cr}}{\kappa},, 1\right)^{-1{,}200} \times 0{,}9938^{\text{âge}} \times 1{,}012 ;\text{(si femme)}$$

où $\kappa = 0{,}7$ chez la femme et $0{,}9$ chez l'homme, et $\alpha = -0{,}241$ chez la femme et $-0{,}302$ chez l'homme. $S_{cr}$ est la créatininémie en mg/dL. Chez l'homme, on ne multiplie pas par le facteur 1,012. Le résultat est exprimé pour 1,73 m² de surface corporelle.

La cohorte de dérivation de l'équation créatinine comprenait 10 études totalisant 8 254 participants (31,5 % de sujets noirs), et la cohorte de validation externe 12 études (dont 7 nouvelles) totalisant 4 050 participants (14,3 % de sujets noirs) [1]. Tous les participants étaient âgés de 18 ans ou plus. Le DFG mesuré moyen dans la cohorte de validation était de 76,4 ± 29,6 mL/min/1,73 m². Le modèle relie le DFG mesuré log-transformé à la créatininémie log-transformée, à l'âge et au sexe, avec des pentes distinctes pour les valeurs de créatinine au-dessus et au-dessous de $\kappa$, mais sans la race comme variable explicative.

Interprétation en pratique

La valeur du DFG estimé se range dans les catégories de DFG de la KDIGO, qui guident le diagnostic et la prise en charge :

Les seuils de 60, 45 et 30 mL/min/1,73 m² ont des conséquences posologiques directes : à 60, une adaptation posologique des médicaments à élimination rénale est recommandée ; à 45, un avis néphrologique et une revue des médicaments à risque s'imposent ; à 30 s'appliquent des consignes posologiques spécifiques de l'insuffisance rénale sévère.

Validation et performance

Dans la cohorte de validation externe, le P30 (proportion de DFG estimés situés à moins de 30 % du DFG mesuré) atteignait 85–90 % dans les deux groupes raciaux [1]. La concordance avec les catégories de DFG était de 59–69 %, plus faible chez les participants noirs. La nouvelle équation sous-estimait le DFG mesuré chez les participants noirs d'une médiane de 3,6 mL/min/1,73 m² (IC 95 % 1,8–5,5) et le surestimait chez les non-noirs d'une médiane de 3,9 mL/min/1,73 m² (IC 95 % 3,4–4,4) [1]. Le biais différentiel entre groupes raciaux était de 7,6 mL/min/1,73 m², supérieur à celui de l'équation de 2009 fondée sur la race. C'est une conséquence directe du retrait de la race : l'équation répartit l'erreur plus uniformément entre les groupes raciaux mais augmente le biais total pour chaque groupe pris séparément.

Dans une validation menée dans un hôpital américain desservant une population défavorisée (Parkland, Dallas) auprès de 75 442 patients noirs et blancs, dont 171 avec DFG mesuré (clairance de l'iohexol), CKD-EPI 2021 avait le biais médian absolu le plus faible des trois équations comparées (CKD-EPI 2009, 2021 et EKFC) [3]. Le P30 ne différait pas de façon statistiquement significative entre CKD-EPI 2021 et EKFC. Une étude multicentrique américaine portant sur 12 854 participants issus de neuf études a retrouvé un P30 comparable pour CKD-EPI 2021 et EKFC, mais un biais moindre pour EKFC [4].

Limites

L'équation s'applique à l'adulte à partir de 18 ans. Pour les patients de moins de 18 ans, des équations pédiatriques doivent être utilisées.

Les estimations fondées sur la créatininémie sont influencées par la masse musculaire, l'alimentation et les apports protéiques. En cas de masse musculaire extrême, de sarcopénie, de maladie neuromusculaire ou d'amputation, le DFG estimé peut être systématiquement trompeur. Les femmes enceintes et les patients dialysés ne relèvent pas de cette équation.

La conception sans variable raciale implique un compromis : l'équation sous-estime le DFG chez les patients noirs et le surestime chez les patients non noirs [1]. Le groupe NKF-ASN recommande de ce fait la cystatine C comme test de confirmation chez les patients à risque de maladie rénale chronique ou porteurs d'un tel diagnostic, les équations combinées créatinine-cystatine C étant plus exactes [2].

Une étude multicentrique nordique (six hôpitaux en Norvège, 5 552 adultes) a montré que CKD-EPI 2021 surestimait le DFG chez les sujets jeunes (<25 ans) et âgés (≥65 ans) et que l'équation EKFC était plus performante dans cette population [5]. La même étude a montré que l'équation de Lund-Malmö était comparable à l'EKFC, ce qui est pertinent puisque des équations locales ont historiquement été utilisées dans les laboratoires scandinaves. Lors de l'implémentation de CKD-EPI 2021 dans une population nordique, il faut s'attendre à une proportion un peu plus élevée de patients classés en MRC de stade 3 à 5 qu'avec les équations antérieures.

Le passage de CKD-EPI 2009 à 2021 fait qu'une proportion importante de patients est reclassée à un stade de MRC supérieur. Dans la cohorte américaine, environ 80 % des patients noirs et 61 % des patients blancs ont été reclassés à un stade supérieur [3], ce qui peut entraîner davantage d'avis néphrologiques et d'adaptations posologiques. Lorsqu'un laboratoire change d'équation, les conséquences cliniques doivent être recensées.

Sources

1. Inker LA et al. New creatinine- and cystatin C-based equations to estimate GFR without race. N Engl J Med 2021;385(19):1737–49. PMID: 34554658
2. Delgado C et al. A unifying approach for GFR estimation: recommendations of the NKF-ASN Task Force on reassessing the inclusion of race in diagnosing kidney disease. Am J Kidney Dis 2022;79(2):268–288.e1. PMID: 34563581
3. Ilori EO et al. Performance of the 2021 estimated glomerular filtration rate CKD-EPI refit and the European Kidney Function Consortium (EKFC) formulas. Diagnostics (Basel) 2025;15(8):1047. PMID: 40310408
4. Delanaye P et al. Performance of the European Kidney Function Consortium (EKFC) creatinine-based equation in United States cohorts. Kidney Int 2024;105(3):629–637. PMID: 38101514
5. Averina M et al. Performance of the European Kidney Function Consortium (EKFC) creatinine-based eGFR equation and other eGFR equations in a north European population. A multicentre study in Norway. Clin Chem Lab Med 2026. PMID: 42343553