Inactivité physique et sédentarité comme facteurs de risque

Résumé

L'inactivité physique et la sédentarité sont des facteurs de risque distincts de diabète de type 2 [1, 2].

• Relation dose-réponse. La relation est curvilinéaire, sans seuil net. Par rapport aux personnes inactives, celles qui pratiquaient 150 minutes d'activité modérée par semaine (11,25 MET-heures, équivalent métabolique) avaient un risque inférieur de 26 % (intervalle de confiance à 95 %, IC, 20-31), de 36 % avec une quantité double et de 53 % à 60 MET-heures [3]. L'inactivité serait à l'origine d'environ 7 % de la charge du diabète [4].
• Condition physique et force. Chaque MET supplémentaire de condition physique est associé à un risque inférieur de 8 % après ajustement sur l'obésité (20 % sans ajustement), et chaque écart type supplémentaire de force musculaire à un risque inférieur de 13 % [5].
• Sédentarité. La relation est linéaire et persiste après ajustement sur l'activité, mais elle est faible par heure (risque relatif, RR, de 1,01 par heure de temps assis total et de 1,09 par heure de télévision) [6]. De courtes séances de marche réduisent la réponse glycémique le jour même, mais l'effet à long terme n'est pas démontré [1, 2, 7, 8]. Pour l'obésité, les données sont plus faibles et reposent surtout sur des études transversales [2, 23].
• Essais randomisés. L'exercice seul a réduit le risque de diabète de 46 % sur 6 ans dans l'étude de Da Qing [9]. Le Diabetes Prevention Program (DPP) a réduit l'incidence de 58 % avec l'intervention sur le mode de vie, contre 31 % avec la metformine. La perte de poids explique l'essentiel de l'effet ; l'objectif d'activité a malgré tout donné une incidence inférieure de 44 % chez ceux qui n'avaient pas atteint l'objectif pondéral [10, 11].
• L'activité n'est pas avant tout un traitement du poids. L'exercice entraîne rarement une perte de poids de 5 %, mais il améliore la sensibilité à l'insuline indépendamment du poids [12, 13]. Dans le diabète de type 2, l'exercice structuré abaisse l'HbA1c d'environ 0,7 point de pourcentage [14].
• Prescription. Compter les minutes d'activité (l'activité intense compte double) et interroger sur la sédentarité. Objectifs : 150-300 minutes d'activité modérée ou 75-150 minutes d'activité intense par semaine, activité de renforcement musculaire au moins 2 fois par semaine, au moins 7 000 pas par jour et au maximum 2 jours entre les séances dans le diabète de type 2. Prescrire sous forme d'activité physique sur ordonnance (FaR), assurer le suivi après environ 12 semaines et tenir compte du risque d'hypoglycémie et des inhibiteurs du SGLT2 [2, 13, 15, 16].

Concepts et mesure

Un patient peut être suffisamment actif tout en restant assis la majeure partie de la journée ; il convient donc de distinguer les concepts. Les définitions suivent le recueil suédois de connaissances Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS, « Activité physique dans la prévention et le traitement des maladies ») et les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2020 [1, 2].

Dans les études épidémiologiques, la mesure de l'activité repose presque toujours sur l'autodéclaration. Celle-ci ne corrèle que faiblement avec les mesures objectives (environ 10 % de variance commune), ce qui atténue les associations [3]. Le FYSS souligne que les études avec accéléromètre montrent en général une réduction de risque plus importante que celles fondées sur l'activité autodéclarée [2]. Les chiffres présentés ci-dessous sont donc probablement des estimations prudentes de l'effet réel de l'activité [3], mais ils sont aussi affectés par la confusion résiduelle, la causalité inverse et les définitions variables du diabète.

Épidémiologie et charge de morbidité

Une activité physique insuffisante, définie comme moins de 150 minutes d'activité modérée ou 75 minutes d'activité intense par semaine (ou une combinaison équivalente), concernait 31,3 % (intervalle d'incertitude 28,6-34,0) des adultes dans le monde en 2022, contre 23,4 % en 2000 et 26,4 % en 2010 (estimations standardisées sur l'âge). La proportion était plus élevée chez les femmes (33,8 %) que chez les hommes (28,7 %), et elle augmentait chez les personnes de plus de 60 ans dans toutes les régions [18]. En Suède, la proportion de personnes insuffisamment actives, c'est-à-dire n'atteignant pas les recommandations générales du FYSS, était de 35 % en 2016 et de moins de 32 % en 2022 ; parmi les enfants et les jeunes, seuls 2 sur 10 atteignent les recommandations [32].

Lee et ses collaborateurs ont calculé la proportion de la charge de morbidité qui disparaîtrait si tous les inactifs devenaient actifs (fraction attribuable dans la population). Pour le rapport de risque lié à l'inactivité dans le diabète de type 2, ils ont utilisé l'estimation ajustée et prudente de 1,20 (IC 1,10-1,33), tirée d'une méta-analyse également ajustée sur l'IMC. Le résultat était que l'inactivité serait à l'origine de 6 % des cardiopathies coronariennes, de 7 % des cas de diabète de type 2 (de 3,9 à 9,6 % selon les pays), de 10 % des cancers du sein et du côlon et de 9 % de la mortalité prématurée [4].

Interprétation : 7 % est une estimation volontairement prudente, et le bénéfice de l'activité ne se limite pas au diabète, puisque le même calcul a montré un effet sur la cardiopathie coronarienne, le cancer et la mortalité totale [4]. L'activité ne devrait donc pas être évaluée uniquement d'après son effet sur le poids. Pour en savoir plus sur la relation entre obésité et risque de diabète, voir comorbidité liée à l'obésité et risque cardiovasculaire, pour l'insulinorésistance insulinorésistance : physiopathologie et importance clinique et pour le risque héréditaire génétique et hérédité dans le diabète de type 2.

Mécanismes physiologiques

Une séance isolée augmente la captation musculaire du glucose par des mécanismes indépendants de l'insuline : la contraction musculaire, via la protéine kinase activée par l'AMP (AMPK), le calcium et d'autres voies de signalisation, entraîne la translocation du transporteur de glucose GLUT4 vers la membrane cellulaire [19]. Selon le FYSS, la sensibilité à l'insuline de l'ensemble du corps est augmentée pendant plus de 16 heures après une séance et s'atténue en 48 heures environ [15] ; l'American College of Sports Medicine (ACSM) indique que l'amélioration peut durer de 2 à 72 heures [13]. Le conseil de ne pas laisser s'écouler plus de deux jours entre les séances reste valable [13, 15]. L'entraînement régulier augmente l'expression musculaire de GLUT4 (l'exercice est le stimulus le plus puissant connu) et améliore la fonction mitochondriale et la perfusion, ce qui élève ensemble la sensibilité à l'insuline [2, 19]. Voir aussi fatigue musculaire et adaptation à l'entraînement.

Les mécanismes de l'effet de la position assise sont moins bien élucidés. Un temps sédentaire plus long est associé à l'hyperglycémie indépendamment de la condition aérobie [13], et les interruptions entraînent une baisse aiguë des valeurs postprandiales de glucose et d'insuline (voir ci-dessous).

L'obésité explique une partie de la relation. L'ajustement sur l'IMC a fait passer la réduction de risque combinée par 10 MET-heures de 0,81 à 0,87, soit environ un tiers de l'effet, ce qui indique qu'une partie de la protection offerte par l'activité passe par la composition corporelle mais qu'une part importante est indépendante [3]. De même, l'effet de la condition physique est passé d'un risque inférieur de 20 % par MET sans ajustement sur l'obésité à 8 % avec ajustement [5].

Relation dose-réponse entre activité et risque de diabète

Activité aérobie

Smith et ses collaborateurs n'ont trouvé aucun plateau net : les gains relatifs étaient les plus importants aux faibles niveaux, mais la réduction du risque se poursuivait bien au-delà du minimum des recommandations, et la relation est plus proche de la linéarité que pour la mortalité totale ou la cardiopathie ischémique [3]. Aune a rapporté une réduction du risque qui se poursuit jusqu'à 5-7 heures d'activité de loisir par semaine, avec une courbe plus abrupte aux faibles niveaux d'activité qu'aux niveaux élevés [20].

Quatre observations :

1. Par 10 MET-heures par semaine, la réduction de risque combinée était de 13 % (IC 11-16) au total, de 17 % (IC 13-21) pour l'activité de loisir et de seulement 5 % (IC 2-7) pour l'activité totale incluant le travail et les déplacements. Les auteurs qualifient ce dernier résultat d'inattendu [3].
2. L'intensité apporte un léger bénéfice supplémentaire. Lorsque la dose était exprimée en MET marginaux (énergie au-dessus du niveau de repos, où l'intensité élevée pèse davantage), le bénéfice était plus grand pour l'intensité élevée et plus faible pour l'intensité basse qu'avec la mesure en MET plus simple. À 8,75 MET-heures marginaux par semaine (correspondant à 11,25 MET-heures à 4,5 MET), le rapport de risque était de 0,74 (IC 0,69-0,80), et de 0,64 (IC 0,56-0,73) avec une quantité double [3]. La marche seule est également inversement associée au diabète (RR 0,85) [20].
3. Bénéfice en cas d'obésité. Par 10 MET-heures, la réduction relative du risque était plus faible chez les personnes d'IMC 30 kg/m² ou plus (RR 0,88 ; IC 0,80-0,96, trois observations) que chez celles d'IMC inférieur (RR 0,75 ; IC 0,65-0,95, quatre observations). Les données sont limitées, mais ces chiffres suggèrent que l'activité ne supprime pas le risque lié à l'obésité elle-même [3].
4. Les études ont été réalisées pour la plupart chez des Blancs ayant un niveau d'études élevé dans des pays à revenu élevé. Par 10 MET-heures, l'effet était plus faible dans les cohortes asiatiques (RR 0,97) que dans les cohortes américaines (0,85) et européennes (0,83). Les auteurs renvoient à des études antérieures suggérant que les Indiens d'Asie pourraient avoir besoin de plus d'activité pour une protection équivalente [3]. Voir origine ethnique, âge et programmation précoce pour des données plus larges.

Figure : quantité hebdomadaire recommandée d'activité aérobie exprimée en minutes d'activité.

Activité de renforcement musculaire

Dans la Health Professionals Follow-up Study (32 002 hommes américains, 18 ans de suivi, 2 278 nouveaux cas), la musculation pendant au moins 150 minutes par semaine était associée à un risque inférieur de 34 % (IC 7-54), l'entraînement aérobie pendant au moins 150 minutes à un risque inférieur de 52 % (IC 45-58) et la combinaison à un risque inférieur de 59 % (IC 39-73). L'association pour la musculation persistait après ajustement sur l'activité aérobie [21]. Le FYSS et l'OMS recommandent une activité de renforcement musculaire au moins 2 fois par semaine, et l'OMS indique qu'aucune relation dose-réponse n'a pu être démontrée pour des volumes plus élevés [1, 2].

Pas par jour

Une méta-analyse d'études prospectives avec comptage des pas par un appareil a trouvé une relation inverse et linéaire avec le diabète de type 2. Par rapport à 2 000 pas par jour, 7 000 pas par jour étaient associés à un risque inférieur de 14 % (hazard ratio, HR, 0,86 ; IC 0,74-0,99 ; quatre études) et le niveau de preuve a été jugé modéré. Pour la mortalité totale et les maladies cardiovasculaires, la relation était non linéaire avec un point d'inflexion vers 5 000-7 000 pas [22]. Un erratum a été publié (Lancet Public Health 2025;10:e731), mais son contenu n'a pu être consulté ; les chiffres sont donc présentés tels que dans l'original. Le FYSS indique au moins 7 000 pas par jour pour les adultes et un intervalle cible de 7 000-10 000 pas, que le FYSS met en équivalence avec l'intervalle cible de 150-300 minutes d'activité modérée par semaine. Les mouvements du quotidien et les petites tâches représentent environ 3 000-4 000 des pas, et 150 minutes de marche par semaine ajoutent 3 000-4 000 pas par jour [2].

Condition physique et force musculaire comme marqueurs de risque

La condition physique est depuis longtemps discutée comme prédicteur indépendant du diabète. Tarp et ses collaborateurs ont rassemblé 22 études sur la condition physique (1 601 490 personnes, 40 286 cas de diabète) et 13 sur la force musculaire [5].

Indépendant de l'obésité, mais pas nécessairement du comportement. Les résultats valent après ajustement sur l'IMC ou le tour de taille. Les auteurs estiment que, pour le diabète, la condition physique est vraisemblablement davantage un marqueur d'activité qu'une cause en soi, et invoquent notamment une étude de randomisation mendélienne qui n'a trouvé aucune association entre des marqueurs génétiques d'une force de préhension plus élevée et le diabète de type 2. Selon les auteurs, une meilleure condition physique peut aussi covarier avec un IMC plus bas au-delà de ce que l'activité seule explique [5].

La relation dose-réponse est linéaire. Cela diffère de la mortalité, pour laquelle les gains relatifs sont les plus importants aux faibles niveaux de condition physique [5].

Le changement est possible. Selon les auteurs, un gain d'un MET de condition physique peut être obtenu en 4-5 mois d'entraînement structuré, indépendamment de l'âge, du sexe et du poids, ou en remplaçant le transport passif par la marche ou le vélo pendant quelques mois. Ils estiment que 4-21 % des nouveaux cas de diabète chez les 45-64 ans pourraient être évités par des déplacements réalistes de la condition physique de la population, sous réserve de causalité [5].

L'American Heart Association (AHA) a proposé en 2016 de considérer la condition physique comme un signe vital clinique, car elle peut être un prédicteur de mortalité plus puissant que le tabagisme, l'hypertension, l'hypercholestérolémie et le diabète de type 2, et qu'elle améliore la classification du risque [17]. Tarp et ses collaborateurs estiment que la condition physique et la force devraient être suivies en soins primaires courants [5]. Les méthodes de mesure sont décrites dans la section Évaluation en pratique clinique.

Sédentarité

Association avec le diabète et l'obésité

Patterson et ses collaborateurs ont rassemblé 34 études prospectives (1 331 468 personnes) avec ajustement sur l'activité physique. Le temps assis total avait une relation linéaire avec le diabète de type 2, avec un risque relatif par heure et par jour de 1,01 (IC 1,00-1,01). Le temps passé devant la télévision avait une association plus forte : 1,09 (IC 1,07-1,12) par heure et par jour, également linéaire [6]. Une autre méta-analyse indiquait un risque supérieur de 5 % par heure assise et de 8 % par heure de télévision, mais reposait sur un mélange d'études de cohorte et d'études transversales [23].

Pour l'obésité, le tableau est plus incertain. La même méta-analyse a trouvé une relation non linéaire entre le temps assis total et le surpoids ou l'obésité, mais la plupart des études incluses étaient transversales et ne permettent pas de distinguer la cause de la conséquence [23]. Le FYSS considère que les preuves de la relation entre sédentarité et diabète sont solides, mais limitées pour le surpoids et l'obésité [2]. Interprétation : les personnes obèses bougent naturellement moins, de sorte que le sens de la relation est probablement double. Les données sur l'inactivité et la sédentarité comme cause d'obésité sont donc plus faibles que pour le diabète et consistent en études transversales [23] et en l'évaluation du FYSS [2]. Les études prospectives de la prise de poids en relation avec l'activité (dépense énergétique et compensation alimentaire) n'ont pas été examinées dans l'original pour cet article, et la relation ne peut donc pas être quantifiée ici.

Interaction avec l'activité

Ekelund et ses collaborateurs ont harmonisé les données de 13 études de cohorte comportant des données sur le temps assis (1 005 791 personnes). Par rapport à ceux qui étaient assis moins de 4 heures par jour et étaient les plus actifs (plus de 35,5 MET-heures par semaine), ceux qui étaient assis plus de 8 heures mais aussi actifs n'avaient pas de surmortalité (HR 1,04 ; IC 0,99-1,10), tandis que celui qui était le plus assis et le moins actif (moins de 2,5 MET-heures par semaine) avait un HR de 1,59 (IC 1,52-1,66). Environ 60-75 minutes d'activité modérée par jour semblaient éliminer le risque de mortalité lié à la position assise, mais pas le risque associé à un temps de télévision très élevé [24]. L'étude porte sur la mortalité totale et non sur le diabète, et la quantité d'activité requise est environ trois fois la recommandation minimale (11,25 MET-heures) [3].

L'OMS a estimé qu'il existe des preuves modérées que la relation entre sédentarité et mortalité varie avec le niveau d'activité, mais que les données sont insuffisantes pour fixer une limite quantitative [1]. Cela se reflète dans l'énoncé 5 du FYSS : celui qui ne peut pas limiter sa sédentarité devrait viser le niveau supérieur de l'intervalle d'activité, c'est-à-dire 300 minutes d'activité modérée ou 150 minutes d'activité intense par semaine [2].

Interruption de la sédentarité

Les données montrent donc que de courtes séances de marche réduisent davantage la réponse glycémique que le simple fait de se tenir debout, et que la marche légère et les exercices simples de renforcement ont eu un effet équivalent sur le glucose chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Les limites sont claires.

• Toutes les études sont des études aiguës d'une journée, portant sur de petits groupes et avec des repas standardisés ; la faisabilité et l'effet à long terme en conditions réelles restent à étudier [25].
• L'ACSM constate que les interruptions n'ont pas pu être montrées comme réduisant l'hyperglycémie en conditions réelles et qu'il est incertain qu'un usage prolongé ait un bénéfice glycémique cliniquement pertinent [13].
• L'OMS et le FYSS indiquent expressément que les données ne suffisent pas pour préciser la fréquence, la durée ou le type d'activité avec lesquels la position assise devrait être interrompue [1, 2]. Le chapitre du FYSS sur le diabète classe les preuves d'une baisse de la glycémie plasmatique après de courtes interruptions (2 minutes de marche toutes les 20 minutes) comme insuffisantes (+) [15].

Évaluation pratique (avis d'expert, et non niveau de recommandation) : les interruptions peuvent être recommandées comme étape à faible seuil aux patients qui ne parviennent pas encore à un entraînement structuré, par exemple 2-3 minutes de mouvement toutes les demi-heures pendant les longues périodes assises, en complément et non en remplacement de l'activité aérobie et de renforcement musculaire. Une activité légère à modérée après le petit-déjeuner a donné un meilleur contrôle glycémique dans le diabète de type 2 dans plusieurs études, mais l'effet n'a pas toujours été transposable au déjeuner [13].

Études d'intervention : une activité accrue réduit-elle le risque de diabète ?

Les études observationnelles ne peuvent à elles seules établir un lien de causalité. Les essais randomisés chez des personnes présentant une intolérance au glucose étayent la causalité, mais combinent souvent l'activité avec une modification de l'alimentation et une perte de poids.

Notes d'interprétation :

• Da Qing fournit les données les plus pures pour l'activité seule. Le groupe exercice avait une incidence ajustée inférieure de 46 %, et l'effet relatif était similaire chez les sujets minces et en surpoids (IMC inférieur et supérieur à 25 kg/m² respectivement). L'étude a randomisé des cliniques et non des individus, portait sur peu de participants et a débuté en 1986 [9]. Le FYSS cite l'étude comme une réduction de l'incidence de la maladie de 40 % sur 6 ans et rapporte que le suivi à 20 ans des groupes d'intervention dans leur ensemble montrait moins de cas de diabète et de maladie cardiovasculaire ainsi que moins de décès prématurés [2].
• Le DPP ne permet pas de distinguer l'activité de la perte de poids. Dans une analyse du bras d'intervention, la perte de poids était le prédicteur dominant : hazard ratio de 0,42 par 5 kg et risque inférieur de 16 % par kilo, après ajustement sur l'alimentation et l'activité. L'activité a aidé à maintenir la perte de poids, et parmi les 495 personnes qui n'avaient pas atteint l'objectif pondéral après un an, celles qui avaient atteint l'objectif d'activité avaient une incidence inférieure de 44 % [11]. L'activité semble donc avoir un effet au-delà du poids, mais le poids explique l'essentiel.
• L'effet s'atténue mais persiste. La différence entre les groupes a diminué avec le temps [26, 27].
• Look AHEAD n'est pas une étude sur l'activité. Elle a testé une intervention intensive centrée sur la perte de poids chez des personnes déjà diabétiques. L'intervention n'a pas réduit les événements cardiovasculaires, mais a procuré une plus grande amélioration de la condition physique, de l'HbA1c et de la plupart des facteurs de risque [29]. Le FYSS décrit que les preuves d'une réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires par l'activité dans le diabète de type 2 sont contradictoires, tandis que l'effet sur les facteurs de risque est démontré [15]. Le résultat dit peu de choses sur l'activité comme prévention du diabète. Pour en savoir plus, voir diabète : complications macrovasculaires et prévention cardiovasculaire.

La metformine et les programmes intensifs de modification du mode de vie sont comparés plus en détail dans prédiabète : diagnostic et prévention du diabète de type 2.

Activité physique versus prise en charge pondérale

L'activité et la perte de poids sont des objectifs différents, aux effets en partie distincts.

La déclaration scientifique de l'AHA de 2026 résume que l'exercice sans réduction de l'apport énergétique donne rarement une perte de poids cliniquement significative, sauf si le volume est très élevé (225-420 minutes d'exercice aérobie par semaine). Une méta-analyse en réseau de 34 essais randomisés (2 064 adultes obèses) a donné des variations de poids comprises entre -0,05 et -1,01 kg, et une méta-analyse de l'exercice aérobie de 120-240 minutes par semaine de -1,4 à -2,5 kg après 6-12 mois. La variation individuelle est importante, et certains prennent du poids. En revanche, l'exercice améliore indépendamment du poids la pression artérielle, l'insulinorésistance et les lipides sanguins, et, combiné à une réduction énergétique, à des médicaments de l'obésité ou à la chirurgie, il donne une perte de poids supplémentaire et de meilleurs résultats cardiométaboliques [12]. Une heure d'exercice aérobie modéré par jour a donné une perte de poids équivalente à la seule restriction alimentaire chez des personnes obèses [13].

Interprétation : un patient qui s'entraîne mais ne perd pas de poids n'a pas échoué, il a amélioré sa condition physique et sa sensibilité à l'insuline. Le poids et l'activité devraient avoir des objectifs distincts, et le suivi devrait inclure les minutes d'activité, la condition physique ou la fonction, le tour de taille et l'HbA1c. L'organisation de l'alimentation, du soutien comportemental et du suivi est décrite dans prise en charge du mode de vie dans l'obésité et reprise de poids et traitement d'entretien dans l'obésité, et le rôle de l'alimentation comme facteur de risque dans alimentation et risque de diabète de type 2 et d'obésité.

Pendant un traitement par sémaglutide ou tirzépatide et après une chirurgie bariatrique, l'activité complète le traitement : l'AHA indique qu'elle peut renforcer la perte de poids, et cite la recommandation de l'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery d'au moins 150 minutes, avec un objectif de 300 minutes, d'activité aérobie modérée ainsi que de musculation 2-3 fois par semaine après la chirurgie [12]. Voir masse musculaire, protéines et musculation pendant le traitement par agonistes du GLP-1, arrêt et interruption du traitement par agonistes du GLP-1 et chirurgie bariatrique.

Effet dans le diabète de type 2 établi

L'activité est un traitement de base même après le diagnostic. Umpierre et ses collaborateurs ont rassemblé 47 études randomisées (8 538 patients, durée d'au moins 12 semaines) [14] :

L'exercice structuré de plus de 150 minutes par semaine donne un effet sur l'HbA1c plus que double de celui d'un volume inférieur, et un simple conseil de bouger davantage ne suffisait pas [14]. Selon le FYSS, la baisse de l'HbA1c obtenue par l'exercice est du même ordre que celle de plusieurs antidiabétiques oraux, et l'entraînement combiné aérobie et de renforcement musculaire donne vraisemblablement l'effet le plus important (niveau de preuve ++++) [15]. L'ACSM indique une baisse de 0,5-0,7 point de pourcentage avec l'exercice aérobie et que toute forme d'exercice, y compris la combinaison, améliore la glycémie et la sensibilité à l'insuline [13].

L'amélioration de l'action de l'insuline après une séance est transitoire, et l'intervalle entre les séances ne devrait donc pas dépasser 48 heures. Le FYSS rapporte en outre que l'effet sur le contrôle glycémique semble plafonner après environ 38 semaines, ce qui justifie un soutien motivationnel continu [15]. Une HbA1c plus élevée avant le début donne une baisse plus importante ; un glucose élevé n'est donc pas en soi une contre-indication [15].

Pour en savoir plus sur le traitement médicamenteux et le suivi, voir diabète de type 2 et diabète de type 2 en soins primaires. La rémission est décrite dans rémission du diabète de type 2.

Évaluation en pratique clinique

Interroger

Les deux questions indicatrices de Socialstyrelsen (l'Agence suédoise de la santé et des affaires sociales), que le FYSS recommande en pratique clinique et qui font partie de FaR 2.0, sont les suivantes [16, 30] :

1. Combien de temps consacrez-vous, une semaine habituelle, à un exercice physique qui vous essouffle, par exemple la course à pied, la gymnastique d'entretien ou les sports de balle ? (intensité élevée, minutes par semaine)
2. Combien de temps consacrez-vous, une semaine habituelle, à l'activité physique du quotidien, par exemple la marche, le vélo ou le jardinage ? (intensité modérée, minutes par semaine)

Le temps de la question 1 est compté double et ajouté au temps de la question 2. Le résultat correspond aux minutes d'activité : 30 minutes d'exercice et 100 minutes d'activité du quotidien donnent 30 x 2 + 100 = 160 minutes d'activité. Au moins 150 minutes d'activité correspondent à la recommandation. Le manuel FaR complète avec des questions sur le nombre de jours d'activité de renforcement musculaire et sur le temps assis par jour hors sommeil [16, 30].

Le manuel FaR compte l'activité du quotidien comme le temps cumulé de séances « d'au moins 10 minutes d'affilée » [16], alors que l'OMS 2020 et le FYSS 2021 ont supprimé cette exigence faute de données à l'appui d'une telle limite [1, 2]. En pratique, il convient de compter aussi les mouvements plus courts. Les questions ont été éprouvées sur le plan méthodologique mais sont équivalentes à d'autres questions autodéclarées, et la question sur une semaine « habituelle » donne selon le FYSS une certaine surestimation [30].

Mesurer

Les calculateurs test de marche de 6 minutes, IMC et rapport tour de taille/tour de hanches soutiennent le suivi. FINDRISC comporte l'activité physique parmi ses questions, et le Duke Activity Status Index estime la capacité fonctionnelle en MET. Interroger sur la position assise même lorsque les minutes d'activité sont suffisantes.

Bilan avant le début

• Intensité faible à modérée (par exemple marche rapide) : aucun bilan médical n'est nécessaire selon l'ACSM, sauf en présence de symptômes de maladie cardiovasculaire ou de complications microvasculaires [13].
• Intensité modérée à élevée chez des personnes auparavant sédentaires : l'ACSM recommande une évaluation médicale, mais l'épreuve d'effort systématique chez les patients asymptomatiques atteints de diabète de type 2 est controversée. Une étude a montré que l'épreuve ne réduisait pas les événements cardiovasculaires, et dans Look AHEAD seul un âge plus élevé était associé à davantage d'anomalies [13]. Le FYSS ne recommande pas de dépistage avant le début de l'entraînement mais considère que l'épreuve d'effort peut être envisagée en cas de risque cardiovasculaire élevé [15]. Voir épreuve d'effort sur bicyclette ergométrique.
• Neuropathie diabétique : la neuropathie autonome peut provoquer une hypotension orthostatique, une altération de la thermorégulation et un risque accru d'hypoglycémie, et devrait conduire à un examen de l'état cardiovasculaire (avec épreuve d'effort si nécessaire) avant une augmentation notable de l'activité. La neuropathie périphérique n'entraîne pas de risque accru à intensité modérée mais exige des chaussures adaptées et un contrôle des pieds [15]. Voir neuropathie diabétique et pied diabétique.
• Rétinopathie : en cas de rétinopathie proliférante ou non proliférante sévère, les séances à effort intense devraient être évitées, car elles peuvent provoquer une hémorragie du vitré et un décollement de la rétine [15]. Voir rétinopathie diabétique.
• Néphropathie : l'excrétion d'albumine peut augmenter pendant l'activité, mais rien ne justifie de restrictions [15].
• Chaleur et déshydratation : le diabète de type 2 altère la dissipation de la chaleur pendant l'activité (vasodilatation cutanée et sudation réduites), en particulier chez les personnes âgées, et la déshydratation expose au risque d'hyperglycémie. Éviter l'activité intense par forte chaleur [13].
• Plaie active du pied : l'activité en charge doit être adaptée, avec une activité sans mise en charge comme alternative. Voir pied diabétique.
• Traitement par statine : des douleurs musculaires (myalgie) et une inflammation musculaire (myosite) peuvent survenir, en particulier en association avec un fibrate ou la niacine et en cas d'hyperglycémie [13].

Prescription : dose, forme et suivi

Que prescrire ?

Une intensité plus élevée peut compenser une durée plus courte, mais le point de bascule n'est pas établi. L'entraînement par intervalles est faisable et sûr dans le diabète de type 2, mais le FYSS recommande de commencer par un exercice aérobie modéré associé à de la musculation pour améliorer l'observance, et d'ajouter seulement plus tard une intensité plus élevée, car l'intensité élevée augmente le risque d'abandon. L'effet à long terme de l'entraînement par intervalles est moins étudié [15].

FaR

L'activité physique sur ordonnance (FaR) comporte cinq composantes, dont le noyau est l'entretien de conseil, la prescription écrite individualisée et le suivi. Le FYSS et la collaboration avec les organisateurs d'activités constituent le soutien méthodologique [16], et Socialstyrelsen désigne le FYSS comme recueil de connaissances pour la prescription [31]. Le formulaire FaR 2.0 indique le type d'activité (aérobie et de renforcement musculaire), la dose (intensité, durée, fréquence), la forme, l'objectif propre du patient, l'effet médical attendu, le soutien au changement de comportement et le suivi. Une prescription propre à un diagnostic doit être complétée afin de répondre aussi aux recommandations générales, si l'état de santé le permet, et le besoin de réduire la sédentarité doit être précisé [16].

Principes pratiques :

1. Commencer en dessous de l'objectif. Indiquer une dose de départ inférieure à l'objectif et l'augmenter lors du suivi, soit dans une nouvelle ordonnance, soit par une indication dans la première ordonnance [16].
2. Écrire de façon concrète. Indiquer l'activité, la durée et le nombre de jours, par exemple marche rapide 30 minutes cinq jours par semaine, et la rattacher à une routine quotidienne [16].
3. Donner des conseils propres au diabète. Au maximum 2 jours entre les séances, risque d'hypoglycémie et besoin de glucides [15, 16].
4. Suivre le niveau d'activité et l'objectif propre du patient. Le suivi est une partie essentielle de la méthode [16].
5. Discuter de la forme. Le FYSS propose un entraînement en groupe de type gymnastique parce que le risque d'abandon est important, en particulier chez les femmes atteintes de diabète de type 2, et de trouver une activité que le patient apprécie. Les interventions comportementales et l'entretien motivationnel augmentent l'activité (niveau de preuve +++) [15].

Hypoglycémie et médicaments

Les personnes traitées uniquement par des mesures de mode de vie ont un faible risque d'hypoglycémie lors de l'exercice. L'insuline et les insulinosécréteurs (sulfamides hypoglycémiants) changent la donne [13, 15].

Pour en savoir plus sur l'hypoglycémie, voir hypoglycémie chez l'adulte. L'ACSM note que des études pilotes chez des personnes insulinorésistantes suggèrent que la metformine pourrait atténuer l'amélioration de la sensibilité périphérique à l'insuline due à l'exercice. La conséquence pour la pratique n'est pas élucidée [13].

Suivi

Le FYSS répartit le suivi en trois horizons temporels [15] :

• La semaine : journal d'entraînement, application et glycémie plasmatique. L'activité est enregistrée de préférence pendant une semaine peu avant la consultation.
• 6-12 semaines : tests de condition physique et de force ainsi que HbA1c, à environ douze semaines d'intervalle pendant une intervention d'entraînement.
• Long terme : qualité de vie et morbidité, ainsi que tour de taille, poids, pression artérielle et lipides 1-2 fois par an.

flowchart TD
A["Interroger sur l'activité<br>Minutes d'activité<br>par semaine<br>Jours de renforcement<br>Sédentarité par jour"] --> B["Au moins 150<br>minutes d'activité ?"]
B -->|Non| C["Prescrire un FaR<br>Dose de départ sous l'objectif<br>Augmenter progressivement"]
B -->|Oui| D["Activité de renforcement<br>musculaire au moins<br>2 jours par semaine ?"]
D -->|Non| E["Ajouter de la musculation<br>2 à 3 fois par semaine"]
D -->|Oui| F["Le patient peut-il<br>limiter sa sédentarité ?"]
F -->|Non| G["Viser le niveau supérieur<br>300 min modérée ou<br>150 min intense"]
F -->|Oui| H["Interrompre les longues<br>périodes assises<br>et maintenir le niveau"]
C --> I["Vérifier la sécurité<br>Risque d'hypoglycémie<br>Rétinopathie, neuropathie<br>Symptômes cardiovasculaires"]
E --> I
G --> I
H --> J["Suivi dans environ<br>12 semaines"]
I --> J
J --> K["Mesurer les minutes d'activité<br>condition physique, tour de taille<br>et HbA1c"]
K --> B

Figure : proposition de prise en charge de l'activité en cas de risque de diabète de type 2 ou de diabète manifeste, d'après le FYSS et l'OMS.

Situations particulières

Points controversés et lacunes des connaissances

• Autodéclaration versus mesures objectives. Presque toutes les données dose-réponse reposent sur l'autodéclaration. Les études avec accéléromètre montrent une réduction de risque plus importante ; la courbe réelle est donc probablement plus abrupte mais moins bien connue [2, 3].
• Causalité dans la sédentarité. Les associations sont faibles à modérées, ajustées sur l'activité mais vulnérables à la confusion résiduelle. Aucune étude d'intervention avec la survenue du diabète comme critère de jugement n'a été identifiée [6, 13].
• Causalité inverse. Les personnes présentant une maladie métabolique débutante ou une obésité peuvent bouger moins (interprétation). Une seule des études de la méta-analyse sur la condition physique et la force avait exclu les cas survenus pendant les premières années, et aucune des études n'a pu ajuster sur tous les facteurs de confusion prédéfinis [5].
• La condition physique est-elle une cause ou un marqueur ? L'effet ajusté est linéaire, mais pour la force musculaire une étude de randomisation mendélienne n'a trouvé aucune association avec le diabète, ce qui suggère selon les auteurs que c'est le comportement plutôt que la valeur de force en soi qui est actif [5].
• Interruption de la position assise. L'effet aigu est bien démontré, l'effet à long terme et l'effet en conditions réelles ne le sont pas [13, 25].
• Dose pour un bénéfice maximal. Une réduction du risque a été rapportée jusqu'à 60 MET-heures par semaine, mais la forme de la courbe à l'extrémité supérieure est incertaine [3]. Chez les sujets sains, rien ne confirme avec certitude que de très fortes doses sont nocives, tandis qu'une augmentation du risque à très forte intensité ne peut être exclue chez les personnes atteintes de maladie cardiovasculaire [2].
• Obésité comme critère de jugement. Les données sur l'inactivité et la sédentarité comme cause de prise de poids sont plus faibles que pour le diabète et reposent sur des études transversales [2, 23] ; les données prospectives n'ont pas été examinées dans l'original.
• Pas. La relation repose sur peu d'études (quatre pour le diabète de type 2), manque d'analyse spécifique par âge et a été corrigée après publication [22].

Disponibilité et organisation en Suède

• FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) est le recueil suédois de connaissances, élaboré par Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA, Associations professionnelles pour l'activité physique). Les recommandations générales pour les adultes ont été révisées en 2021, adoptées par Svenska Läkaresällskapet (la Société suédoise de médecine) et ont remplacé la version de 2011 [2]. Le chapitre sur le diabète sur lequel se fonde cet article est daté du 30 novembre 2016, et sa dose (au moins 150 minutes d'intensité modérée) se situe dans l'intervalle inférieur de la recommandation générale actuelle. Le chapitre peut avoir été mis à jour dans la version numérique [15].
• FaR s'appuie sur le FYSS comme recueil de connaissances [31]. Le soutien numérique eFYSS est fourni par la Région de Stockholm au titre d'un accord avec YFA qui court jusqu'au 31 décembre 2026 inclus. Socialstyrelsen a étudié en 2024 comment un recueil de connaissances à la qualité assurée sur l'activité physique pourrait être mis à la disposition des services de santé à partir de 2025 et a proposé un accord avec YFA [31]. Le statut après le rapport de novembre 2024 n'a pu être vérifié ; vérifier la disponibilité actuelle auprès de Socialstyrelsen et de la région.
• Recommandations nationales 2024 de Socialstyrelsen concernant quatre habitudes de vie néfastes : usage de tabac et de nicotine, consommation d'alcool à risque, habitudes alimentaires néfastes et activité physique insuffisante, définie comme le fait de ne pas atteindre les recommandations générales du FYSS. Les recommandations en cas d'activité physique insuffisante [32] :
  • Les adultes se voient proposer en première intention un entretien de conseil, avec la plus haute priorité car l'effet est équivalent à celui d'un entretien de conseil qualifié alors que l'intervention est moins gourmande en ressources. Les adultes à risque particulier sont prioritaires. On peut y inclure les personnes atteintes de diabète de type 2 ou à risque élevé, mais le soignant procède à une évaluation individuelle.
  • Les femmes enceintes se voient proposer un entretien de conseil qualifié. Une prescription écrite (par exemple FaR) ou un appareil de mesure de l'activité est ajouté si nécessaire.
  • Les jeunes de moins de 18 ans se voient proposer un entretien de conseil et les enfants de 2-12 ans un programme de soutien familial.
  • Socialstyrelsen ne formule aucune recommandation spécifique sur les mesures en cas de sédentarité, mais renvoie au conseil du FYSS d'éviter les longues périodes assises avec des pauses régulières et quelques minutes d'activité musculaire.
• Organisateurs d'activités. Dans la Région de Stockholm, il existe des organisateurs d'activités certifiés avec des animateurs FaR formés [16]. L'offre et l'éventuelle rémunération dans les autres régions n'ont pu être comparées.

Sources

1. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med 2020. PMID: 33239350
2. Jansson E, Wennberg P, Anderssen SA et al. Rekommendationer om fysisk aktivitet och stillasittande för vuxna. FYSS, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, antagna av Svenska Läkaresällskapet 2021-03-09.
3. Smith AD, Crippa A, Woodcock J, Brage S. Physical activity and incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Diabetologia 2016. PMID: 27747395
4. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F et al. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012. PMID: 22818936
5. Tarp J, Støle AP, Blond K, Grøntved A. Cardiorespiratory fitness, muscular strength and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2019. PMID: 31011778
6. Patterson R, McNamara E, Tainio M et al. Sedentary behaviour and risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality, and incident type 2 diabetes: a systematic review and dose response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2018. PMID: 29589226
7. Dunstan DW, Kingwell BA, Larsen R et al. Breaking up prolonged sitting reduces postprandial glucose and insulin responses. Diabetes Care 2012. PMID: 22374636
8. Dempsey PC, Larsen RN, Sethi P et al. Benefits for type 2 diabetes of interrupting prolonged sitting with brief bouts of light walking or simple resistance activities. Diabetes Care 2016. PMID: 27208318
9. Pan XR, Li GW, Hu YH et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997. PMID: 9096977
10. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002. PMID: 11832527
11. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006. PMID: 16936160
12. Swift DL, Ross LM, Laddu DR et al. Role of physical activity in obesity treatment and cardiometabolic health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2026. PMID: 42220241
13. Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH et al. Exercise/physical activity in individuals with type 2 diabetes: a consensus statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2022. PMID: 35029593
14. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011. PMID: 21540423
15. Jendle J, Tornberg Å. Fysisk aktivitet vid diabetes mellitus, typ 2-diabetes. FYSS-kapitel, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. Version daterad 2016-11-30.
16. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, Region Stockholm. Manual FaR 2.0: manual till blankett för Fysisk aktivitet på recept. 2020.
17. Ross R, Blair SN, Arena R et al. Importance of assessing cardiorespiratory fitness in clinical practice: a case for fitness as a clinical vital sign: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2016. PMID: 27881567
18. Strain T, Flaxman S, Guthold R et al. National, regional, and global trends in insufficient physical activity among adults from 2000 to 2022: a pooled analysis of 507 population-based surveys with 5.7 million participants. Lancet Glob Health 2024. PMID: 38942042
19. Richter EA, Hargreaves M. Exercise, GLUT4, and skeletal muscle glucose uptake. Physiol Rev 2013. PMID: 23899560
20. Aune D, Norat T, Leitzmann M, Tonstad S, Vatten LJ. Physical activity and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2015. PMID: 26092138
21. Grøntved A, Rimm EB, Willett WC, Andersen LB, Hu FB. A prospective study of weight training and risk of type 2 diabetes mellitus in men. Arch Intern Med 2012. PMID: 22868691
22. Ding D, Nguyen B, Nau T et al. Daily steps and health outcomes in adults: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Public Health 2025. PMID: 40713949
23. Guo C, Zhou Q, Zhang D et al. Association of total sedentary behaviour and television viewing with risk of overweight/obesity, type 2 diabetes and hypertension: a dose-response meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2020. PMID: 31468597
24. Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ et al. Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet 2016. PMID: 27475271
25. Buffey AJ, Herring MP, Langley CK, Donnelly AE, Carson BP. The acute effects of interrupting prolonged sitting time in adults with standing and light-intensity walking on biomarkers of cardiometabolic health in adults: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 2022. PMID: 35147898
26. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26377054
27. Knowler WC, Doherty L, Edelstein SL et al. Long-term effects and effect heterogeneity of lifestyle and metformin interventions on type 2 diabetes incidence over 21 years in the US Diabetes Prevention Program randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40311647
28. Gong Q, Zhang P, Wang J et al. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 31036503
29. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013. PMID: 23796131
30. Hagströmer M, Wisén A, Hassmén P. Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet. FYSS-kapitel, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. 2016.
31. Socialstyrelsen. Stöd för ökad ordination av Fysisk aktivitet på recept (FaR). Delredovisning 2. Artikelnummer 2024-11-9349, 2024.
32. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård vid ohälsosamma levnadsvanor. Prioriteringsstöd till dig som beslutar om resurser för sjukdomsprevention och behandling. Artikelnummer 2024-11-9272, publicerad 2024-11-20.