La maladie rénale chronique comme facteur de risque cardiovasculaire

Définition et physiopathologie

La maladie rénale chronique (MRC) est définie par des anomalies de la structure ou de la fonction rénales persistant plus de 3 mois et ayant des conséquences sur la santé. Les critères diagnostiques comprennent un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) inférieur à 60 mL/min/1,73 m², une excrétion urinaire excessive d’albumine — généralement un rapport albumine/créatinine urinaire (RACU) sur échantillon ponctuel supérieur à 30 mg/g — ou les deux. Le DFGe est généralement estimé à partir de la créatininémie à l’aide de l’équation de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), intégrant les variables démographiques pertinentes ; la cystatine C peut également être utilisée comme marqueur de filtration.

La MRC est l’un des facteurs de risque indépendants les plus puissants de maladie cardiovasculaire (MCV) et de mortalité cardiovasculaire. Le risque cardiovasculaire augmente progressivement à mesure que la fonction rénale diminue et que l’albuminurie augmente. Lorsque le DFGe devient inférieur à environ 60–75 mL/min/1,73 m², la probabilité de maladie coronarienne (MC) augmente de manière approximativement linéaire. Pour un DFGe de 15 mL/min/1,73 m², le risque de mortalité cardiovasculaire peut être jusqu’à trois fois supérieur à celui observé chez des personnes sans insuffisance rénale comparable.

La charge cardiovasculaire de la MRC ne se limite pas à la MC et comprend également l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, les maladies cérébrovasculaires, les valvulopathies, l’insuffisance cardiaque, la fibrillation atriale et d’autres troubles du rythme ou de la conduction. La MRC aggrave également le pronostic d’une MCV établie.

Mécanismes reliant la MRC aux maladies cardiovasculaires

Cette association est médiée par des mécanismes à la fois traditionnels et spécifiques à la maladie rénale. Le diabète, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, l’obésité, le tabagisme et l’âge avancé sont des facteurs de risque communs de MRC et de MCV. L’hypertension artérielle et la maladie rénale sont liées de manière bidirectionnelle : l’hypertension accélère la progression de la MRC, tandis que l’altération de la fonction rénale augmente davantage la pression artérielle.

Les mécanismes cardiovasculaires non traditionnels comprennent :

• Inflammation associée à l’urémie

• Stress oxydatif

• Dysfonction vasculaire

• Promotion de la calcification vasculaire

• Albuminurie et protéinurie

• Activation neurohormonale

• Expansion du volume plasmatique

• Remodelage et fibrose myocardiques

Ces processus s’inscrivent dans le syndrome cardiovasculaire-rénal-métabolique plus large, dans lequel l’adiposité, la résistance à l’insuline, le diabète, l’hypertension artérielle, la MRC et la MCV se renforcent mutuellement. Le tissu adipeux dysfonctionnel contribue aux anomalies inflammatoires et métaboliques, tandis que la MRC favorise les maladies vasculaires et myocardiques par des mécanismes directs et indirects.

Le rein influence également la physiologie cardiovasculaire en régulant le volume intravasculaire et les systèmes neurohormonaux, en particulier le système rénine–angiotensine–aldostérone. Dans l’insuffisance cardiaque, l’interaction entre les axes cardiaque et rénal peut entraîner un syndrome cardiorénal. L’aggravation de la fonction rénale en présence d’une congestion persistante est particulièrement associée à une élévation de la pression veineuse centrale, transmise aux veines rénales, et susceptible de réduire le DFG. Inversement, une élévation de la créatinine au cours d’une décongestion efficace et d’une amélioration clinique globale n’indique pas nécessairement une évolution défavorable.

Classification de la MRC

La sévérité de la MRC est classée selon le DFGe et l’albuminurie. Les catégories suivantes décrivent les principaux stades du DFGe :

Le stade doit être interprété conjointement avec la cause de la maladie rénale et l’importance de l’albuminurie ou de la protéinurie.

Présentation clinique et symptômes

La MRC peut rester cliniquement silencieuse pendant une période prolongée. Le risque cardiovasculaire est donc souvent identifié par les examens rénaux plutôt que par les symptômes. L’expression clinique des maladies cardiovasculaires peut également être modifiée en présence d’une MRC, et le document source ne fournit pas de catalogue détaillé des présentations spécifiques de l’ischémie myocardique associées à la MRC.

Les symptômes d’une dysfonction rénale plus avancée sont souvent non spécifiques et comprennent :

• Fatigue et faiblesse

• Anorexie, dysgueusie et perte pondérale

• Troubles de l’humeur et modifications cognitives

• Troubles du sommeil et syndrome des jambes sans repos

• Neuropathie périphérique ou autonome

• Prurit

• Astérixis ou myoclonies

• Nycturie liée à une altération de la concentration urinaire

Le syndrome urémique complet peut comprendre une hypertension artérielle sévère, une encéphalopathie métabolique, une hémorragie digestive, une péricardite, des troubles électrolytiques majeurs — en particulier une hyperkaliémie — et une hyperparathyroïdie secondaire. Une surcharge hydrosodée et un œdème pulmonaire peuvent survenir.

Les manifestations cardiovasculaires associées à la MRC comprennent la MC, la maladie vasculaire périphérique, les maladies cérébrovasculaires, l’insuffisance cardiaque, la fibrillation atriale, les valvulopathies et les anomalies de la conduction cardiaque. La maladie rénale est également associée à une augmentation des risques périopératoires d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et d’aggravation de l’insuffisance cardiaque.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation doit déterminer :

• La présence d’une MRC et sa persistance pendant plus de 3 mois.

• La catégorie de DFGe et le degré d’albuminurie ou de protéinurie.

• La cause présumée et la vitesse de détérioration rénale.

• Le poids des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels et spécifiques à la maladie rénale.

• La présence d’une MCV établie ou d’une insuffisance cardiaque.

• Le risque associé aux procédures diagnostiques, à l’exposition aux produits de contraste et à la revascularisation.

Les principaux domaines cliniques comprennent la pression artérielle, l’état volémique, les symptômes de congestion, les signes d’artériopathie périphérique, les manifestations d’insuffisance cardiaque et les signes d’urémie. À un stade avancé, l’examen peut révéler une hypertension artérielle sévère, des œdèmes, un œdème pulmonaire, une atteinte péricardique, une neuropathie ou une encéphalopathie.

Une échographie rénale peut aider à distinguer une maladie rénale chronique d’une atteinte plus récente. Des reins de petite taille bilatéraux, un amincissement cortical et des reins mesurant moins de 8 cm évoquent une maladie atrophique chronique, bien que la taille rénale puisse rester augmentée dans certaines étiologies, notamment la maladie rénale diabétique.

L’évaluation cardiovasculaire ne doit pas se limiter aux symptômes coronariens. L’augmentation du risque associée à la MRC englobe les atteintes athéroscléreuses, cérébrovasculaires, artérielles périphériques, valvulaires, myocardiques et électriques.

Examens diagnostiques

Évaluation rénale

Les principales mesures sont :

• Le DFGe, calculé à partir d’une créatininémie étalonnée au moyen d’une équation d’estimation

• L’excrétion urinaire d’albumine, exprimée de préférence par le RACU

• La confirmation répétée d’une altération de la fonction rénale ou d’une protéinurie pendant au moins 3 mois

La créatininémie seule peut sous-estimer l’importance de la dysfonction rénale chez certains patients. Les estimations fondées sur la créatinine et la cystatine C ont toutes deux des limites, car elles ne tiennent pas pleinement compte de la clairance rénale et extrarénale ou, dans le cas de la créatinine, de la masse musculaire.

Chez les patients diabétiques, une évaluation régulière du DFGe et du RACU est recommandée afin de dépister et de stadifier la MRC.

Évaluation cardiovasculaire

La MRC est associée à une charge athéroscléreuse plus importante et à des caractéristiques de plaque plus avancées. Cependant, les examens cardiovasculaires non invasifs peuvent être moins précis en présence d’une MRC que chez les patients sans maladie rénale. Le matériel source disponible ne précise pas de critères ECG particuliers, de résultats échocardiographiques ni de protocoles d’épreuve d’effort spécifiques pour le risque cardiovasculaire associé à la MRC.

La mesure de la calcification coronaire est décrite comme une méthode potentiellement prometteuse de stratification du risque dans la MRC, bien que le document source n’en établisse pas le rôle définitif et ne fournisse pas de seuil spécifique.

L’utilisation de la coronarographie invasive, de l’angioscanner coronaire ou d’examens non invasifs nécessitant des agents néphrotoxiques impose une évaluation attentive des risques rénal et cardiovasculaire. L’exposition aux produits de contraste doit être réduite au minimum chaque fois que ces examens sont nécessaires.

Lésion rénale aiguë associée aux produits de contraste

La lésion rénale aiguë associée aux produits de contraste est définie dans le document fourni par :

• Une élévation de la créatininémie de 44 µmol/L, équivalente à 0,5 mg/dL, ou

• Une augmentation relative de 25 % par rapport à la valeur initiale à 48 heures, ou

• Une augmentation de 5–10 % à 12 heures après l’administration du produit de contraste

Elle survient chez jusqu’à 15 % des patients atteints de MRC soumis à des procédures radiologiques. La plupart des épisodes sont spontanément résolutifs, avec une récupération rénale généralement observée en 7 jours, mais une minorité évolue vers une insuffisance rénale avérée et s’accompagne d’une morbidité et d’une mortalité plus élevées.

La réduction du risque nécessite :

• La dose totale de produit de contraste la plus faible possible

• Un produit de contraste hypo-osmolaire ou iso-osmolaire

• Une hydratation intraveineuse adéquate par solution isotonique avant la procédure

• Une hydratation adéquate après la procédure

• La surveillance de la fonction rénale après l’exposition

Biomarqueurs et résultats biologiques

Biomarqueurs rénaux

Les principaux marqueurs biologiques sont la créatininémie, le DFGe et l’excrétion urinaire d’albumine. Un RACU supérieur à 30 mg/g est un marqueur d’atteinte rénale, en particulier chez les patients diabétiques.

L’albuminurie et la protéinurie ne sont pas seulement des marqueurs de lésion rénale ; elles indiquent également le risque de progression cardiovasculaire et rénale. Une protéinurie importante peut persister tout au long de la MRC et est associée à un pronostic plus défavorable.

Anomalies biologiques associées

Une MRC avancée peut s’accompagner de :

• Anémie, due à une carence martiale, à une diminution de la production d’érythropoïétine ou à d’autres causes

• Hyperkaliémie

• Anomalies du métabolisme phosphocalcique

• Hyperparathyroïdie secondaire, liée notamment à une diminution du calcitriol

• Élévation des marqueurs inflammatoires, notamment la protéine C réactive et la vitesse de sédimentation des érythrocytes

Tous les patients atteints de MRC ne sont pas anémiques ; une érythrocytose peut survenir dans certaines maladies rénales.

Les nouveaux biomarqueurs destinés à détecter une lésion rénale avant la modification des marqueurs conventionnels de la fonction rénale ont une utilité clinique incertaine dans le contexte de l’insuffisance cardiaque.

Évaluation du risque cardiovasculaire

La MRC doit être considérée comme une situation cardiovasculaire à haut risque. Le risque augmente avec l’aggravation du DFGe et l’augmentation de l’albuminurie, même après ajustement sur le diabète, l’hypertension artérielle et les autres facteurs de risque établis.

L’évaluation du risque doit comprendre :

• Le diabète et l’équilibre glycémique

• La pression artérielle et la durée de l’hypertension

• Le bilan lipidique

• Le statut tabagique

• L’indice de masse corporelle et l’obésité

• L’albuminurie ou la protéinurie

• La trajectoire du DFGe

• La MC établie ou une autre maladie athéroscléreuse

• L’insuffisance cardiaque

• La fibrillation atriale et les troubles de la conduction

• Les maladies artérielles périphériques et cérébrovasculaires

• Les valvulopathies

L’augmentation du risque cardiovasculaire dans la MRC s’accompagne d’un risque accru de complications liées aux traitements, notamment de lésion rénale aiguë et de complications hémorragiques ou procédurales, bien que le document fourni ne quantifie pas le risque hémorragique.

Traitement et prise en charge

La prise en charge doit porter simultanément sur la progression rénale et le risque cardiovasculaire. Une stratégie globale comprend les mesures hygiénodiététiques, l’arrêt du tabac, la nutrition, le contrôle de la pression artérielle, la prise en charge lipidique, un blocage approprié du système rénine–angiotensine–aldostérone et le traitement du diabète.

Mesures hygiénodiététiques et prise en charge intégrée

La prise en charge du risque doit intégrer :

• L’arrêt du tabac

• Une alimentation saine

• La gestion pondérale

• Le contrôle de la pression artérielle

• La prise en charge lipidique

• La prise en charge du diabète

• L’éducation à l’autogestion destinée au patient

• Une prise en charge multidisciplinaire en équipe

La prise en charge intégrée est particulièrement importante chez les patients présentant un diabète, une MRC et une MCV.

Prise en charge de la pression artérielle

L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et modifiable dans la MRC. Comme l’hypertension accélère le déclin rénal et que la MRC augmente la pression artérielle, son traitement est essentiel à la prévention des événements cardiovasculaires et de la progression de la maladie rénale.

Le document fourni ne propose pas de cible tensionnelle définitive ni de schéma antihypertenseur complet. Il indique que l’intensité optimale de la réduction tensionnelle reste imparfaitement définie et que la réduction intensive de la pression artérielle dans l’étude ACCORD n’a pas diminué les événements cardiovasculaires majeurs globaux ni la mortalité.

Blocage du système rénine–angiotensine–aldostérone

Un blocage suffisant du système rénine–angiotensine–aldostérone est inclus dans la prise en charge recommandée du risque cardiovasculaire associé à la MRC. Certains inhibiteurs de l’ECA et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine réduisent le risque d’insuffisance rénale et de maladie cardiovasculaire chez les patients présentant un diabète de type 2 et une MRC.

Les noms précis des médicaments, les doses, les schémas de titration et les seuils de surveillance ne sont pas fournis dans le document source.

Prise en charge lipidique et traitement antiplaquettaire

La prise en charge lipidique fait partie de la prévention cardiovasculaire chez les patients à haut risque atteints de MRC. Chez les patients présentant une MCV établie, l’aspirine est incluse dans la stratégie recommandée de prise en charge du risque.

Le document source ne précise pas les hypolipémiants, la dose d’aspirine, les contre-indications ni la durée du traitement.

Traitements ciblant le diabète

Dans le diabète de type 2 associé à une MRC, certains traitements réduisent le risque d’insuffisance rénale et de MCV :

• Inhibiteurs du SGLT2

• Certains agonistes des récepteurs du GLP-1

• Finérénone et autres stratégies reposant sur des antagonistes non stéroïdiens des récepteurs des minéralocorticoïdes

Le document source ne précise pas les médicaments, les doses, les seuils de DFGe, les protocoles de surveillance de la kaliémie ni la séquence thérapeutique.

Insuffisance cardiaque et syndrome cardiorénal

La dysfonction rénale est fréquente dans l’insuffisance cardiaque et constitue un marqueur établi de mauvais pronostic. La prise en charge doit interpréter les modifications de la fonction rénale dans le contexte de la congestion, de la perfusion et de la réponse clinique globale. L’aggravation des paramètres rénaux avec une congestion persistante est préoccupante, tandis qu’une détérioration modeste au cours d’une décongestion réussie peut traduire l’efficacité du traitement plutôt qu’un échec thérapeutique.

Le document fourni ne propose pas de doses spécifiques des médicaments de l’insuffisance cardiaque ni d’algorithme thérapeutique complet pour les patients atteints de MRC.

Maladie coronarienne et revascularisation

La MRC est associée à une athérosclérose plus étendue et à une morphologie des plaques plus avancée, mais les décisions diagnostiques et thérapeutiques sont compliquées par la moindre précision des examens, les lésions rénales liées aux produits de contraste et l’augmentation du risque procédural.

Avant une coronarographie invasive, un angioscanner coronaire ou un examen nécessitant un produit de contraste, l’équilibre entre le bénéfice diagnostique ou thérapeutique attendu et le risque de lésion rénale doit être évalué avec soin. La réduction de la quantité de produit de contraste et l’hydratation sont des mesures préventives importantes.

La MRC augmente les risques du pontage aortocoronarien et de l’intervention coronaire percutanée. Dans la MRC avancée — définie dans la population de l’essai cité par un DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 m² ou la dialyse — une stratégie invasive avec coronarographie et ICP n’a pas réduit la mortalité ni l’infarctus du myocarde non fatal par rapport à une prise en charge conservatrice chez des patients présentant une maladie coronaire stable et une ischémie modérée ou sévère.

Les données observationnelles comparatives sont hétérogènes :

• Dans une analyse appariée selon le score de propension chez des patients atteints de MRC, l’ICP avec stents actifs de deuxième génération était associée à des risques à 30 jours plus faibles de décès, d’accident vasculaire cérébral et de nouvelle revascularisation que le PAC.

• L’ICP était associée à davantage de nouvelles revascularisations au cours du suivi à long terme.

• Chez les patients dialysés, les résultats étaient en faveur du PAC par rapport à l’ICP.

• Une méta-analyse de registres a retrouvé des taux plus faibles de décès, d’infarctus du myocarde et de nouvelle revascularisation avec le PAC qu’avec l’ICP chez les patients ayant un DFGe inférieur à 60 mL/min/1,73 m².

Les grands essais randomisés comparant spécifiquement les stratégies de revascularisation dans la MRC restent insuffisants. Les décisions doivent donc être individualisées selon l’anatomie coronaire, les symptômes, la charge ischémique, le stade rénal, le statut dialytique, le risque procédural et le bénéfice attendu.

Prise en charge périopératoire et procédurale

La maladie rénale augmente considérablement le risque cardiovasculaire périopératoire. Les patients soumis à une chirurgie non cardiaque présentent un risque accru d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et d’aggravation de l’insuffisance cardiaque.

Les patients atteints d’une maladie cardiaque sont également exposés à une lésion rénale aiguë postopératoire, en particulier lorsque l’état hémodynamique est compromis par les variations volémiques ou les pertes sanguines, ou lorsque les médicaments cardioactifs sont interrompus ou poursuivis de manière inappropriée. Les facteurs de risque comprennent :

• L’insuffisance cardiaque, en particulier lorsqu’elle est décompensée

• L’hypertension artérielle

• Les médicaments cardioactifs

• L’âge avancé

• La chirurgie en urgence

• La chirurgie intrapéritonéale

• L’insuffisance rénale préexistante ou une créatininémie élevée

• La MRC

• Le diabète

L’association d’un débit cardiaque faible, d’une pression veineuse élevée et de l’exposition à un produit de contraste iodé constitue un mécanisme fréquent de lésion rénale aiguë chez les patients cardiaques hospitalisés. La prévention et la prise en charge comprennent le maintien d’une volémie intravasculaire suffisante pour assurer la perfusion rénale, l’utilisation de vasopresseurs lorsque cela est nécessaire, l’éviction des produits de contraste superflus et la surveillance postopératoire de la fonction rénale.

Recommandations des lignes directrices

Les recommandations fournies soutiennent les principes suivants :

• La MRC doit être reconnue comme une situation à risque cardiovasculaire majeur.

• Les patients diabétiques doivent bénéficier d’un dépistage et d’une stadification réguliers de la MRC au moyen du DFGe et du RACU.

• Les facteurs de risque traditionnels — en particulier l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, le diabète, le tabagisme et l’obésité — doivent être pris en charge de manière intensive.

• Les interventions hygiénodiététiques, l’arrêt du tabac, la prise en charge nutritionnelle et l’éducation du patient à l’autogestion doivent être intégrés aux soins.

• Le blocage du système rénine–angiotensine–aldostérone doit être utilisé de manière appropriée.

• Une prise en charge lipidique est nécessaire et l’aspirine doit être utilisée chez les patients présentant une MCV établie lorsque cela est approprié.

• Les inhibiteurs du SGLT2, certains agonistes des récepteurs du GLP-1 et les antagonistes non stéroïdiens des récepteurs des minéralocorticoïdes sont des traitements plus récents susceptibles de réduire le risque cardiovasculaire et rénal dans les populations concernées atteintes de MRC et de troubles métaboliques.

• Les procédures avec produit de contraste nécessitent une évaluation soigneuse du rapport bénéfice–risque, un volume minimal de produit de contraste, un produit de contraste hypo-osmolaire ou iso-osmolaire et une hydratation intraveineuse adéquate par solution isotonique.

• Les patients atteints de MRC avancée et présentant une maladie coronaire stable ne doivent pas faire systématiquement l’objet d’une stratégie invasive au seul motif qu’une épreuve d’effort met en évidence une ischémie modérée ou sévère.

• Une prise en charge multidisciplinaire et intégrée est particulièrement utile chez les patients présentant une association de diabète, de MRC et de MCV.

Les doses précises des médicaments, les objectifs tensionnels et les tableaux détaillés des classes de recommandations ne sont pas fournis dans le document source.

Pronostic et suivi

La MRC est associée à une mortalité cardiovasculaire élevée, et la plupart des patients atteints de MRC décèdent d’une MCV avant d’atteindre le stade d’insuffisance rénale. Le risque cardiovasculaire augmente progressivement à mesure que le DFGe diminue et que l’albuminurie augmente. La MRC aggrave également le pronostic des patients présentant une MCV établie et augmente le risque de complications après une intervention chirurgicale, une exposition aux produits de contraste, une ICP ou un PAC.

Le suivi doit surveiller :

• Le DFGe et sa vitesse de déclin

• Le RACU ou la protéinurie

• La pression artérielle

• L’équilibre glycémique

• Les lipides

• La kaliémie et les autres électrolytes pertinents

• L’état volémique et les symptômes d’insuffisance cardiaque

• Les symptômes cardiovasculaires et l’état fonctionnel

• La tolérance des médicaments et leurs effets rénaux

• L’exposition à des médicaments ou à des procédures néphrotoxiques

Dans la MRC avancée, la préparation au traitement de suppléance rénale doit commencer avant l’apparition de l’insuffisance rénale. Les discussions concernant la dialyse et la transplantation sont appropriées lorsque le DFGe est d’environ 15–20 mL/min/1,73 m², le moment étant individualisé selon l’évolution clinique.

Après transplantation cardiaque, l’insuffisance rénale chronique — définie dans le document fourni par un DFG inférieur ou égal à 29 mL/min/1,73 m² ou l’apparition d’une insuffisance rénale terminale — présente une incidence cumulée rapportée de 10,9 % à 5 ans. La néphrotoxicité des inhibiteurs de la calcineurine est un facteur contributif majeur ; l’âge, le diabète, l’hypertension artérielle, le sexe et l’infection par le virus de l’hépatite C sont également identifiés comme facteurs de risque. La transplantation rénale peut réduire considérablement la mortalité élevée associée à l’insuffisance rénale terminale après transplantation cardiaque.