Tabagisme, snus et arrêt du tabac : risque de diabète et prise de poids

Résumé

Le tabagisme cigarette est un facteur de risque établi et vraisemblablement causal du diabète de type 2. Dans la synthèse la plus vaste, 88 études prospectives totalisant près de 5,9 millions de participants, le risque relatif était de 1,37 chez les fumeurs actuels par rapport aux non-fumeurs (1,40 par rapport aux seuls jamais-fumeurs), avec une relation dose-effet allant de 1,21 (fumeurs légers) à 1,57 (gros fumeurs) par rapport aux jamais-fumeurs [4]. Le Surgeon General des États-Unis a conclu en 2014 que le tabagisme provoque le diabète [1]. En cas de diabète établi, le tabagisme est associé à une mortalité totale 1,55 fois plus élevée et à un risque de maladie cardiovasculaire 1,44 fois plus élevé [9].

Le snus est une particularité suédoise. Chez toutes les personnes ayant déjà consommé du snus, aucune augmentation certaine du risque n'apparaît, mais là où le niveau de consommation a été analysé, le risque augmente en cas de consommation élevée (hazard ratio 1,68 à sept boîtes ou plus par semaine) [12, 14]. Le Socialstyrelsen (Office national suédois de la santé et des affaires sociales) indique en 2024 que la consommation prolongée de snus augmente le risque de diabète de type 2 [2]. Le snus n'est pas une alternative sûre pour le fumeur.

L'arrêt du tabac reste malgré tout la bonne mesure dans toutes les situations. La prise de poids est en moyenne de 4 à 5 kg après un an [20]. Le risque de nouveau diabète de type 2 est transitoirement plus élevé que chez les fumeurs persistants (hazard ratio 1,22, maximal 5 à 7 ans après l'arrêt) et suit la prise de poids [18], mais il n'est pas entièrement médié par le poids et une causalité inverse ne peut être exclue [4]. En cas de diabète établi, l'HbA1c augmente en moyenne de 2,3 mmol/mol la première année, indépendamment de la prise de poids [19]. La mortalité diminue néanmoins quelle que soit la prise de poids [18, 22, 23].

Règles pratiques :

• Interroger toute personne atteinte de diabète, de prédiabète ou exposée à un risque élevé de diabète sur tout le tabac et toute la nicotine, et proposer un entretien de conseil et un traitement médicamenteux.
• Ne pas différer l'arrêt du tabac à cause de la prise de poids. Aucune mesure contre la prise de poids n'a montré d'effet à long terme cliniquement utile [29].
• La varénicline est efficace en cas de diabète de type 2 : l'abstinence continue de la semaine 9 à la semaine 24 était de 24,0 % contre 6,0 % sous placebo [24].
• Contrôler le poids et l'HbA1c après 1 à 3 mois et surveiller le traitement hypoglycémiant [28].

Contexte et épidémiologie

Tabagisme et diabète de type 2 incident

Le lien entre tabagisme actif et diabète de type 2 a été confirmé par plusieurs méta-analyses, et les plus récentes reposent sur un nombre d'études nettement plus élevé que les premières. Le tableau résume les principales.

RR = risque relatif, HR = hazard ratio, IC = intervalle de confiance à 95 %, LADA = diabète auto-immun latent de l'adulte.

Pan et ses collaborateurs ont calculé, en supposant que le lien est causal, que 11,7 % de tous les cas de diabète de type 2 chez les hommes et 2,4 % chez les femmes, soit au total environ 27,8 millions de cas dans le monde, peuvent être attribués au tabagisme actif [4]. La différence entre les sexes résulte vraisemblablement du fait que le tabagisme était plus fréquent chez les hommes dans les populations incluses (interprétation, non rapportée dans le résumé de la source).

Relation dose-effet et délai depuis l'arrêt

Le risque augmente avec la quantité de tabac fumée. L'élévation du risque après l'arrêt suit une évolution particulière : elle est maximale chez les personnes qui viennent d'arrêter, puis diminue par paliers [4].

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Figure : Risque relatif de diabète de type 2 par rapport aux personnes n'ayant jamais fumé, avec intervalles de confiance à 95 % (Pan 2015 [4]). La ligne pointillée marque un RR de 1,0. Les définitions du tabagisme léger, modéré et important varient selon les études incluses.

Deux points sont cliniquement importants. Premièrement, le risque des gros fumeurs (1,57) est supérieur à celui de l'ensemble des fumeurs, et même un tabagisme léger est associé à un risque élevé (1,21) [4]. Il n'existe donc aucun niveau sûr. Deuxièmement, le risque des ex-fumeurs ne revient à zéro qu'après un long délai. Chez ceux qui ont arrêté depuis 10 ans ou plus, le risque reste légèrement élevé (1,11), et dans la cohorte suédoise un risque élevé a persisté pendant environ 15 ans [4, 5]. La part de l'élévation chez les ex-fumeurs due à un effet biologique résiduel et celle due à la prise de poids après l'arrêt ne sont pas établies (interprétation ; voir ci-dessous).

Le lien est-il causal ?

Les études observationnelles sur le tabagisme sont exposées aux facteurs de confusion (confounding), car les fumeurs diffèrent des non-fumeurs par l'alimentation, la consommation d'alcool, l'activité physique et la situation socio-économique. Pan et ses collaborateurs ont relevé une hétérogénéité importante entre les études (I² 68,6 %), une asymétrie du funnel plot évocatrice d'un biais de publication, et le fait que l'ajustement sur d'autres facteurs liés au mode de vie n'éliminait pas le lien [4]. Trois lignes de preuve soutiennent néanmoins un lien causal :

1. Relation dose-effet et évolution dans le temps. Le risque augmente avec la consommation et diminue avec le temps écoulé depuis l'arrêt [3, 4].
2. Randomisation mendélienne. Une synthèse de 29 analyses publiées et de 123 analyses nouvelles, portant sur la prédisposition génétique à l'initiation du tabagisme ou au tabagisme à vie, a trouvé un lien avec le diabète de type 2 parmi un large éventail de maladies, et les auteurs ont conclu que le tabagisme est une cause de bon nombre de ces maladies [7]. Une analyse de randomisation mendélienne dans le matériel suédois et norvégien sur le LADA a également confirmé le lien entre tabagisme et LADA ainsi que diabète de type 2 [15].
3. Plausibilité biologique. Voir les mécanismes ci-dessous.

Sur cette base, le rapport du Surgeon General des États-Unis de 2014 a conclu que les données suffisent pour admettre que le tabagisme cigarette est une cause de diabète, avec un risque supérieur de 30 à 40 % chez les fumeurs actifs et une relation dose-effet [1].

Le contexte génétique nuance le tableau. Dans une analyse suédoise et norvégienne, le surcroît de risque de diabète de type 2 lié au tabagisme et au snus était identique quel que soit le risque génétique de diabète de type 2, d'insulinorésistance ou d'altération de la sécrétion d'insuline. Pour le LADA, en revanche, le risque était accentué chez les personnes ayant une forte prédisposition génétique à l'insulinorésistance et chez les porteurs de génotypes HLA à haut risque [15, 16]. L'importance de l'hérédité pour le diabète de type 2 en général est décrite dans l'article sur la génétique et l'hérédité du diabète de type 2, et la classification en sous-types dans les sous-types de diabète selon ANDIS. Aucun lien spécifique d'un cluster ANDIS avec le tabagisme n'a pu être établi dans les sources examinées ici.

Mécanismes

Cela signifie que l'effet du tabagisme sur le diabète de type 2 ne passe pas uniquement par le poids. Les fumeurs ont, malgré un poids corporel plus faible, une répartition des graisses moins favorable [8], et le lien entre tabagisme et diabète persistait dans tous les sous-groupes de la méta-analyse [4]. Le tabagisme est en outre associé à d'autres facteurs étudiés dans des articles parallèles, notamment l'alcool, l'inactivité physique, le manque de sommeil et le travail posté ainsi que le stress et les troubles de santé mentale, ce qui explique la nécessité de répertorier plusieurs habitudes de vie simultanément.

Tabagisme chez les personnes atteintes de diabète établi

Mortalité et maladies cardiovasculaires

Une méta-analyse de 89 études de cohorte montre que le tabagisme entraîne un surcroît marqué de risque de décès et d'événements cardiovasculaires, y compris chez les personnes diabétiques, et que l'arrêt du tabac est associé à un risque plus faible que la poursuite du tabagisme [9].

Les résultats proviennent d'études de cohorte et ne sont pas randomisés. L'ampleur et la cohérence plaident pour un lien réel, mais des facteurs de confusion résiduels ne peuvent être exclus [9]. La prévention cardiovasculaire dans le diabète est décrite par ailleurs dans complications macrovasculaires et prévention cardiovasculaire dans le diabète, et les objectifs tensionnels dans hypertension artérielle dans le diabète. L'artériopathie périphérique est la manifestation cardiovasculaire sur laquelle l'effet du tabagisme est le plus marqué (RR 2,15), ce qui est pertinent pour l'évaluation du pied diabétique [9]. Le surcroît de risque est toutefois calculé sur trois études seulement pour l'artériopathie périphérique et quatre pour l'insuffisance cardiaque, de sorte que les estimations sont plus incertaines que pour les autres critères.

Complications microvasculaires

Les données sur les complications microvasculaires sont moins univoques que pour les complications macrovasculaires et doivent être lues avec prudence.

• Rétinopathie. Une méta-analyse de 73 études a constaté que le tabagisme était associé à davantage de rétinopathie dans le diabète de type 1 (RR 1,23 ; IC 1,14-1,33) et à davantage de rétinopathie proliférante (RR 1,48 ; 1,20-1,81). Dans le diabète de type 2, un risque paradoxalement plus faible a été observé chez les fumeurs (RR 0,92 ; 0,86-0,98 pour la rétinopathie et 0,68 ; 0,61-0,74 pour la rétinopathie proliférante) [10]. Les auteurs soulignent eux-mêmes que ce résultat ne modifie pas l'importance de l'arrêt du tabac [10]. Des explications possibles sont un biais de sélection ou un biais de survie ; il s'agit d'une interprétation, non démontrée par la littérature incluse, de même que l'appréciation selon laquelle un lien biologique protecteur est improbable. La prise en charge est décrite dans rétinopathie diabétique : dépistage, classification et traitement.
• Néphropathie. Dans une cohorte danoise de 301 patients atteints de diabète de type 1 et d'albuminurie, aucun lien n'a été observé entre tabagisme et perte de DFG (4,5 contre 3,9 ml/min/an chez les non-fumeurs et les fumeurs respectivement), tandis que la pression artérielle, l'albuminurie, l'HbA1c et le cholestérol étaient des facteurs de progression indépendants [11]. L'étude est de petite taille et concerne le diabète de type 1 ; elle ne peut donc pas être invoquée pour affirmer que le tabagisme est sans importance pour l'atteinte rénale. Les données sur le tabagisme et l'atteinte rénale dans le diabète de type 2 n'ont pas été examinées ici et la conclusion reste donc ouverte, non négative.
• Neuropathie. Une méta-analyse de 16 études (14 études transversales et 2 études cas-témoins) sur les facteurs de risque de neuropathie périphérique dans le diabète de type 2 a trouvé que la durée du diabète, l'âge, l'HbA1c et la rétinopathie étaient associés à la neuropathie, mais pas le tabagisme. Les données sont cependant presque exclusivement transversales et de faible niveau de preuve, et les auteurs appellent à des études de cohorte prospectives [34]. La prise en charge est décrite dans néphropathie diabétique et neuropathie diabétique.

En clinique, cela signifie que l'argument en faveur de l'arrêt du tabac chez les patients diabétiques repose avant tout sur les maladies cardiovasculaires, la mortalité et l'artériopathie périphérique, tandis que les preuves de bénéfices microvasculaires sont hétérogènes ou insuffisamment étudiées ici.

Snus et nicotine

Particularité suédoise

La Suède est l'un des rares pays où le snus est largement utilisé, et son usage a augmenté alors que le tabagisme cigarette diminuait. Selon les recommandations nationales du Socialstyrelsen de 2024, la proportion de consommateurs quotidiens de snus est passée d'un peu plus de 11 % à près de 14 % entre 2016 et 2022, avec une augmentation particulièrement forte chez les jeunes femmes, tandis que le tabagisme quotidien est passé de 9 % à un peu moins de 6 % [2]. Une question clinique sans équivalent dans la plupart des pays se pose donc : si la nicotine elle-même contribue au risque de diabète, le snus est-il un moins bon ou un meilleur choix que les cigarettes, et faut-il inciter les patients diabétiques ou à haut risque à changer ?

Études sur le snus et le diabète de type 2

OR = odds ratio. Une boîte-année correspond à la consommation quotidienne d'une boîte pendant un an.

Interprétation

Les données ne sont pas univoques, et le résumé honnête est que les données varient selon la définition de l'exposition :

• Dans la comparaison simple entre « ayant déjà consommé du snus » et non-consommateurs, aucune augmentation certaine du risque n'apparaît. Rasouli et Titova interprètent cela comme le signe que d'autres substances que la nicotine pourraient être à l'origine de l'effet du tabagisme sur le risque de diabète, tandis que Lee et Thornton jugent les données limitées et appellent à davantage d'études [5, 13, 14].
• Dès que l'on examine le niveau de consommation, une courbe dose-effet apparaît dans plusieurs jeux de données : 1,68 pour sept boîtes ou plus par semaine chez Carlsson, 1,65 pour le niveau le plus élevé chez Lee et Thornton et 1,92 pour au moins 15 boîtes-années chez Edstorp [12, 14, 15]. Carlsson et ses collaborateurs y voient un argument en faveur d'une augmentation du risque par la nicotine, et donc du fait que le passage de la cigarette au snus ne réduit pas le risque de diabète [12].
• Les études diffèrent par l'ajustement, la sélection (hommes uniquement dans plusieurs jeux de données) et la définition de l'exposition. Le nombre limité de grands consommateurs donne des intervalles de confiance larges.

Le Socialstyrelsen tient compte de ces éléments et établit que la consommation de snus à long terme augmente le risque de diabète de type 2 et de certains cancers et entraîne une mortalité cardiovasculaire plus élevée. L'autorité avance aussi que beaucoup d'éléments indiquent que les dommages du snus sont en grande partie dus à la nicotine, notamment pour la mortalité cardiovasculaire et les risques pendant la grossesse, et inclut donc aussi le snus à la nicotine (« snus blanc ») dans les recommandations. Selon la recommandation, les snus à la nicotine les plus forts contiennent plus de nicotine que les snus au tabac les plus forts, et ni le snus à la nicotine, ni les cigarettes électroniques, ni les autres produits nicotiniques ne sont des produits de sevrage tabagique approuvés [2].

Appréciation clinique (avis d'expert, non résultat d'étude) : en cas de diabète de type 2 ou de risque élevé de diabète, le snus et les sachets de nicotine ne doivent pas être recommandés en remplacement des cigarettes ni comme solution à long terme. Le consommateur quotidien de snus a des raisons de bénéficier d'un entretien de conseil au même titre que le fumeur, et un sevrage du snus devrait être proposé, en particulier aux personnes à risque particulier [2]. Cesser à la fois le tabagisme et le snus est l'objectif le plus rationnel lorsque la consommation est élevée.

Arrêt du tabac : risque transitoire de diabète et prise de poids

Ampleur et dispersion de la prise de poids

La prise de poids est la règle après l'arrêt du tabac. Dans une méta-analyse de 62 études, la prise de poids moyenne chez les personnes ayant arrêté sans aide était de 1,12 kg après un mois, 2,26 kg après deux mois, 2,85 kg après trois mois, 4,23 kg après six mois et 4,67 kg (IC 3,96-5,38) après douze mois. La dispersion est grande et la prise de poids est comparable quel que soit le médicament utilisé et que la personne ait ou non été préoccupée par son poids [20].

Les proportions ont été calculées par Aubin et ses collaborateurs à partir de moyennes et d'écarts types pondérés et sont donc des estimations issues de modèles [20]. Dans une cohorte australienne représentative à l'échelle nationale, la différence de prise de poids entre les personnes ayant arrêté et les fumeurs persistants était de 3,14 kg (IC 1,39-4,87) [23]. Chez les patients diabétiques de la Framingham Offspring, la prise de poids médiane quatre ans après l'arrêt était de 3,6 kg chez les personnes ayant récemment arrêté, contre 0,0 kg chez celles ayant arrêté depuis longtemps [21].

Risque de diabète après l'arrêt du tabac

Les études observationnelles montrent un schéma constant : le risque de développer un diabète de type 2 est maximal pendant les premières années après l'arrêt.

• ARIC (10 892 personnes, 9 ans de suivi) : par rapport aux jamais-fumeurs, le HR était de 1,73 (IC 1,19-2,53) pour les personnes ayant récemment arrêté et de 1,31 (1,04-1,65) pour les fumeurs persistants. Le risque était maximal les trois premières années (HR 1,91 ; 1,19-3,05), puis diminuait progressivement et avait disparu (surcroît de risque nul) à 12 ans. L'ajustement sur la variation de poids et la numération leucocytaire atténuait nettement le surcroît de risque [17].
• Trois cohortes américaines : chez les personnes ayant récemment arrêté (2-6 ans), le HR de diabète de type 2 était de 1,22 (1,12-1,32) par rapport aux fumeurs persistants. Le risque atteignait son maximum 5 à 7 ans après l'arrêt, puis diminuait. L'augmentation était proportionnelle à la prise de poids et absente chez celles et ceux qui n'avaient pas pris de poids (p < 0,001 pour l'interaction) [18].
• La méta-analyse de la figure ci-dessus : RR 1,54 pour les personnes ayant arrêté depuis moins de cinq ans par rapport aux jamais-fumeurs, 1,18 après 5-9 ans et 1,11 après 10 ans ou plus [4].

L'interprétation est que l'élévation transitoire du risque est en partie ou en grande partie médiée par la prise de poids [17, 18]. La médiation est toutefois incomplète : dans Pan 2015, le surcroît de risque persistait dans plusieurs études ayant ajusté sur la variation de poids, et une causalité inverse, où des personnes présentant des affections précliniques ou une forte exposition antérieure arrêtent plus souvent, ne peut être exclue [4]. De plus, aucune des études de la méta-analyse n'a comparé directement les personnes ayant récemment arrêté aux fumeurs persistants, de sorte que le sens de la différence par rapport à la poursuite du tabagisme est incertain dans ce matériel [4]. Ce n'est néanmoins pas une raison de renoncer à l'arrêt du tabac : le risque est une élévation par rapport à la poursuite du tabagisme dans la même population qui, sur la même période, a une mortalité nettement plus faible, et une partie du risque suit le poids et peut donc être modifiée.

Contrôle glycémique en cas de diabète établi

Chez les patients qui ont déjà un diabète de type 2, la base de données britannique de soins primaires THIN (10 692 fumeurs, dont 29 % ont arrêté et sont restés non-fumeurs au moins un an) indique que le contrôle glycémique se dégrade transitoirement : l'HbA1c a augmenté de 0,21 point de pourcentage (IC 0,17-0,25), soit 2,34 mmol/mol (IC 1,91-2,77), durant la première année après l'arrêt. Le niveau se rapprochait de celui des fumeurs persistants après trois ans. La prise de poids n'expliquait pas l'augmentation [19].

Deux résultats doivent être distingués. Chez les personnes sans diabète, le surcroît de risque de développer un diabète est en grande partie médié par la prise de poids [17, 18]. Chez les personnes atteintes de diabète établi, l'augmentation de l'HbA1c est en revanche indépendante du poids [19]. Le mécanisme n'est pas élucidé dans les sources lues. Une revue rapporte une étude dans laquelle la sensibilité à l'insuline s'était améliorée dès 1 à 2 semaines d'abstinence, avant toute variation de poids, ce qui rend l'élévation de l'HbA1c difficile à expliquer (interprétation) [8].

Signification clinique : une augmentation de 2-3 mmol/mol la première année est faible à l'échelle individuelle mais peut être pertinente à l'échelle de la population, et Lycett et ses collaborateurs indiquent que l'augmentation transitoire peut accroître les complications microvasculaires [19]. En pratique, une élévation de l'HbA1c après l'arrêt du tabac ne doit pas être interprétée comme un échec thérapeutique ou une mauvaise observance avant d'avoir pris en compte l'arrêt du tabac.

Bénéfice cardiovasculaire et mortalité malgré la prise de poids

La question est de savoir si la prise de poids annule le bénéfice de l'arrêt du tabac. Les données indiquent que ce n'est pas le cas, mais qu'elle peut atténuer le bénéfice cardiovasculaire chez les personnes diabétiques.

La conclusion est nuancée. Le bénéfice de l'arrêt du tabac sur la mortalité persistait quelle que soit la prise de poids chez Hu, Liu et Sahle, et chez les personnes sans diabète le bénéfice cardiovasculaire n'était guère modifié par l'ajustement sur la variation de poids chez Clair. Dans le diabète de type 2, en revanche, le bénéfice cardiovasculaire à court terme est atténué par la prise de poids : chez les personnes ayant récemment arrêté, la réduction du risque était significative au total (HR 0,83 ; IC 0,70-0,99) et chez celles sans prise de poids, mais pas chez celles ayant pris du poids [22]. Liu et ses collaborateurs concluent que l'arrêt du tabac doit être suivi d'un contrôle actif du poids pour maximiser le bénéfice, mais que ce n'est pas une raison d'éviter l'arrêt du tabac [22]. S'agissant de données observationnelles, la moins bonne mortalité chez les personnes sans prise de poids peut en partie tenir au fait que certaines d'entre elles ont une maladie sous-jacente ; cette réserve est formulée dans les études mais n'a pas pu être testée de façon randomisée.

Prise en charge pratique

Algorithme de prise en charge

flowchart TD
A["Patient avec diabète,<br>prédiabète ou risque<br>élevé de diabète<br>fume ou consomme du snus"] --> B["Documenter tout le tabac<br>et toute la nicotine ainsi<br>que les paquets-années"]
B --> C["Donner une recommandation<br>claire d'arrêt complet"]
C --> D["Proposer un entretien<br>de conseil qualifié<br>et un traitement<br>médicamenteux"]
D --> E["Informer de la prise de poids<br>attendue, environ<br>4 à 5 kg après un an,<br>ne pas différer l'arrêt"]
E --> F["Fixer une date d'arrêt,<br>mesurer poids, tour de taille<br>et HbA1c"]
F --> G["Suivi à 1 à 2<br>semaines, 1 mois<br>et 3 mois"]
G --> H["Le poids a-t-il augmenté de plus<br>de 5 kg ou l'HbA1c<br>s'est-elle nettement élevée ?"]
H -->|Oui| I["Maintenir l'abstinence<br>et intensifier alimentation,<br>activité et<br>traitement du diabète"]
H -->|Non| J["Poursuivre le suivi<br>et la prévention<br>de la rechute"]
I --> K["Envisager un médicament neutre<br>sur le poids ou<br>favorisant la perte de poids"]
K --> J

Figure : Prise en charge de l'arrêt du tabac chez un patient atteint de diabète, de prédiabète ou exposé à un risque élevé de diabète. Le seuil de 5 kg est choisi d'après les catégories de Hu et Liu [18, 22] et constitue une limite pratique, non une valeur de décision validée.

Principes

Interroger et répertorier. Documenter les cigarettes, le snus, les sachets de nicotine, les cigarettes électroniques et la chicha, et calculer les paquets-années. Le repérage des autres risques de diabète se fait avec le FINDRISC en cas de prédiabète ou de risque élevé, et avec l'IMC et le tour de taille ou le rapport taille/hanches comme valeurs de départ pour le suivi de la prise de poids. Le diagnostic et la prévention aux stades précoces sont décrits dans prédiabète : diagnostic et prévention du diabète de type 2.

Conseil. Les recommandations nationales du Socialstyrelsen de 2024 préconisent que les soins proposent un soutien aux adultes qui fument quotidiennement, en premier lieu un entretien de conseil qualifié, avec priorité aux adultes présentant un risque particulier de maladie grave ou d'aggravation de leur état du fait du tabagisme, et que des médicaments nicotiniques ou des médicaments de sevrage tabagique sur ordonnance soient ajoutés si nécessaire. Le tabagisme quotidien est jugé d'un degré de gravité élevé à très élevé pour les adultes en général et très élevé pour les adultes à risque particulier. Selon les recommandations, les adultes à risque particulier comprennent les personnes qui présentent déjà une affection due à des habitudes de vie néfastes ou qui sont particulièrement vulnérables pour une autre raison [2]. Les patients atteints de diabète de type 2 et fumant quotidiennement peuvent y être inclus, mais il incombe toujours, selon la recommandation, au clinicien d'évaluer qui appartient au groupe [2]. Pour l'organisation des entretiens, le soutien comportemental et les doses de médicaments, voir sevrage tabagique : méthodes et traitement médicamenteux.

Préparer la prise de poids sans retarder l'arrêt. Informer de la prise de poids attendue d'environ 4 à 5 kg après un an et du fait qu'elle ne doit pas retarder l'arrêt du tabac. Chez 16 % le poids diminue et chez 13 % il augmente de plus de 10 kg [20]. L'effet des interventions sur le poids à long terme n'est pas démontré [29], alors que le bénéfice sur la mortalité persiste quelle que soit la prise de poids [18, 22, 23].

Suivi. Les intervalles ci-dessous relèvent d'un avis d'expert fondé sur l'évolution dans le temps observée dans les études ci-dessus, et non de protocoles testés.

Métabolisme des médicaments : le cytochrome P450 1A2 est induit par le tabagisme, et l'arrêt du tabac peut donc élever les concentrations plasmatiques des substrats du CYP1A2. Le résumé des caractéristiques du produit de la varénicline cite la théophylline, la warfarine et l'insuline comme exemples de médicaments pour lesquels un ajustement posologique peut être nécessaire après l'arrêt du tabac [28]. Aucune des études examinées ne quantifie le besoin en insuline après l'arrêt du tabac, de sorte que la modification est individuelle.

Médicaments du sevrage tabagique dans le diabète

Les données issues d'études chez des personnes atteintes de diabète de type 2 sont limitées mais concordantes avec les données générales. Un essai randomisé chez 300 patients atteints de diabète de type 2 fumant au moins 10 cigarettes par jour a montré :

Tous les participants ont reçu des conseils, et les effets indésirables graves étaient rares et non liés au traitement [24]. La différence absolue à la semaine 9-24 était de 18 points de pourcentage, ce qui correspond à un NNT d'environ 6 (calcul personnel). Une méta-analyse de 18 études chez des personnes atteintes de diabète de type 2 a trouvé que la pharmacothérapie augmentait l'abstinence continue à 12 semaines (OR 4,17 ; IC 2,71-6,42) et à 24 semaines (OR 3,80 ; 2,52-5,72), et que la varénicline était supérieure au placebo à 52 semaines (OR 2,84 ; 1,41-5,69), sans effets indésirables significativement plus nombreux. Les auteurs soulignent que la majeure partie des données provient d'analyses post hoc dans lesquelles le diabète n'était pas une variable prédéfinie, et que le bupropion et les substituts nicotiniques ont un effet potentiel mais moins bien documenté [25].

Dans la population générale, la méta-analyse en réseau par composantes de la Cochrane confirme que la varénicline (OR 2,33), la cytisine (OR 2,21) et les cigarettes électroniques à la nicotine (OR 2,37) ont l'efficacité la plus élevée (les cigarettes électroniques ne sont pas, selon le Socialstyrelsen, des produits de sevrage tabagique approuvés [2]), les substituts nicotiniques combinés (OR 1,93) se situant dans le même ordre de grandeur, tandis que le patch seul (OR 1,37), les substituts nicotiniques à action rapide (OR 1,41) et le bupropion (OR 1,43) donnent environ 2 à 3 personnes sevrées supplémentaires pour 100 [26]. L'étude EAGLES (8 144 participants) n'a montré aucune augmentation significative des effets indésirables neuropsychiatriques modérés ou graves avec la varénicline ou le bupropion par rapport au patch nicotinique ou au placebo, et la varénicline a donné une abstinence supérieure à celle du patch (OR 1,68) comme à celle du bupropion (OR 1,75) [27].

Les posologies de varénicline suivantes sont tirées du résumé des caractéristiques du produit [28] :

La section 4.4 du résumé des caractéristiques du produit aborde des mises en garde de sécurité à considérer avant la prescription, notamment les symptômes neuropsychiatriques, les convulsions et les événements cardiovasculaires [28] ; voir aussi EAGLES ci-dessus [27] et sevrage tabagique : méthodes et traitement médicamenteux.

Le résumé des caractéristiques du produit indique l'hyperglycémie comme effet indésirable peu fréquent, le diabète sucré et la polydipsie comme rares, et la prise de poids ainsi que l'augmentation et la diminution de l'appétit comme fréquentes (nausées 28,6 % chez les personnes ayant reçu la dose recommandée). L'arrêt du tabac provoque en soi, selon le résumé des caractéristiques du produit, une humeur dysphorique ou dépressive, une insomnie, une irritabilité, de l'anxiété, des difficultés de concentration, une agitation, une diminution de la fréquence cardiaque, une augmentation de l'appétit ou une prise de poids, ce qui rend impossible de déterminer si une modification est due au médicament ou au sevrage [28]. Les patients présentant une altération de la fonction rénale sont fréquents dans le diabète, et le DFGe doit donc être contrôlé avant la prescription ; voir néphropathie diabétique.

Les substituts nicotiniques, le bupropion et la cytisine n'ont pas été testés séparément dans le diabète dans les études examinées ici. Les différences de doses, de contre-indications et d'interactions sont décrites dans sevrage tabagique : méthodes et traitement médicamenteux.

Prévenir et limiter la prise de poids

La revue Cochrane (37 études d'interventions directes sur le poids et 83 études de sevrage tabagique avec données pondérales) a constaté qu'aucune intervention ne dispose de données de certitude modérée pour un effet cliniquement utile sur la prise de poids à long terme après l'arrêt du tabac, et qu'il n'existe pas non plus de données de certitude modérée indiquant que les mesures de limitation du poids réduisent les chances de devenir non-fumeur [29].

Conclusions pratiques de la revue (interprétation) : ne pas proposer d'éducation nutritionnelle exhaustive comme forfait isolé au moment de l'arrêt du tabac ; soutenir l'activité physique régulière pour le poids et la santé ; choisir le médicament de sevrage tabagique en fonction de son effet sur l'abstinence, non sur l'effet attendu sur le poids. Les patients diabétiques peuvent avoir besoin d'un soutien diététique rapproché et d'exercice pour d'autres raisons, mais les conseils alimentaires sains doivent être donnés de manière à ne pas laisser penser que l'arrêt du tabac doit être différé. Des conseils généraux sur la prise en charge nutritionnelle du diabète de type 2 figurent dans traitement nutritionnel du diabète de type 2, et le traitement comportemental dans traitement par modification du mode de vie dans l'obésité.

Médicaments à base de GLP-1 et arrêt du tabac

Les agonistes du récepteur du GLP-1 ont été testés en complément de l'arrêt du tabac, en raison de données précliniques indiquant qu'ils atténuent l'effet de récompense de la nicotine et de leur effet sur le poids.

• Dulaglutide. Dans un essai randomisé en double aveugle à l'hôpital universitaire de Bâle (255 adultes fumeurs avec une dépendance au moins modérée ; le diabète n'est pas indiqué comme critère d'inclusion), le dulaglutide 1,5 mg une fois par semaine ou un placebo ont été administrés pendant 12 semaines en complément de la varénicline 2 mg par jour et de conseils. L'abstinence à 12 semaines était de 63 % et 65 % respectivement, soit aucune différence. Le poids a diminué de 1,0 kg sous dulaglutide et augmenté de 1,9 kg sous placebo (différence ajustée -2,9 kg ; IC -3,59 à -2,3), et l'HbA1c a diminué de 0,25 point de pourcentage de plus que sous placebo. Les symptômes gastro-intestinaux étaient très fréquents dans les deux groupes (90 % et 81 % respectivement) [30]. Lors du suivi à un an, l'abstinence était de 32 % dans les deux groupes et la différence de poids avait disparu (+2,8 kg contre +3,1 kg) ; les auteurs suggèrent qu'un traitement plus long devrait être testé [31].
• Exénatide. Dans une petite étude pilote (84 fumeurs avec prédiabète ou surpoids), l'exénatide à libération prolongée hebdomadaire 2 mg en complément d'un patch nicotinique 21 mg a donné une abstinence de 46,3 % contre 26,8 % (RR 1,70 ; intervalle de crédibilité bayésien 0,96-3,27) et un poids inférieur de 5,6 livres (environ 2,5 kg) après six semaines. Les auteurs appellent à des études plus vastes et plus longues [32].
• Sémaglutide. Dans un matériel de registre américain de 222 942 nouveaux utilisateurs de médicaments antidiabétiques, le sémaglutide était associé à un risque plus faible de contacts de soins pour usage de tabac (HR 0,68 ; IC 0,63-0,74 vs insuline et 0,88 ; 0,81-0,96 vs les autres agonistes du récepteur du GLP-1) [33]. Il s'agit de données observationnelles avec biais de documentation et facteurs de confusion résiduels, et les auteurs appellent à des études randomisées.

Globalement, rien ne permet de penser que les médicaments à base de GLP-1 améliorent l'abstinence à long terme, et le bénéfice pondéral au cours de 12 semaines de traitement a disparu après l'arrêt [30, 31]. Le lien n'est donc pas suffisant pour recommander le GLP-1 comme médicament de sevrage tabagique. Il est en revanche raisonnable (avis d'expert) de choisir un médicament neutre sur le poids ou favorisant la perte de poids dans le diabète de type 2 lorsqu'un patient traverse un arrêt du tabac et fait face à une prise de poids. Les substances disposant de leurs propres monographies sont le sémaglutide, le dulaglutide, le liraglutide et le tirzépatide. Les autres principes du traitement figurent dans traitement médicamenteux de première ligne du diabète de type 2 et de deuxième ligne ; en cas d'arrêt, voir arrêt et pause du traitement par GLP-1. Les médicaments ayant la prise de poids comme effet indésirable sont décrits dans prise de poids d'origine médicamenteuse et médicaments provoquant une hyperglycémie et un diabète, et la metformine fait partie de la plupart des schémas thérapeutiques du diabète de type 2. La prise de poids qui survient peut aussi être traitée selon le traitement pharmacologique de l'obésité lorsqu'il existe une indication.

Situations particulières

Prédiabète et risque élevé de diabète. L'arrêt du tabac doit être proposé parallèlement à la prévention du diabète. Yeh et ses collaborateurs recommandent d'associer l'arrêt du tabac à des stratégies de prévention du diabète et de dépistage précoce chez les fumeurs à risque élevé de diabète [17]. Comme la prise de poids est le facteur moteur de l'élévation transitoire du risque, le soutien alimentaire et d'activité fait partie intégrante de l'arrêt et non d'un ajout ultérieur.

Diabète de type 2 établi et maladie cardiovasculaire. Le tabagisme est ici associé à un risque fortement accru de maladie coronarienne, d'AVC et d'artériopathie périphérique [9] ; voir AVC : prévention primaire et BPCO pour les autres affections liées au tabagisme.

Sujets âgés. La cohorte de Titova incluait des personnes de 56-95 ans, et le risque persistait environ 15 ans après l'arrêt [5]. L'âge n'est pas une raison de renoncer au sevrage tabagique. Les objectifs thérapeutiques et les médicaments doivent être adaptés aux conditions des patients fragiles ; voir diabète chez les sujets âgés et fragiles.

Maladie rénale. La dose de varénicline doit être réduite en cas d'insuffisance rénale sévère (tableau ci-dessus) [28].

Rémission et perte de poids. La prise de poids après l'arrêt du tabac est pertinente pour les patients visant la rémission du diabète de type 2 ; les critères et les méthodes sont décrits dans rémission du diabète de type 2. Aucune étude ayant testé l'arrêt du tabac chez des patients dans un programme de rémission n'a été identifiée.

Points controversés et lacunes des connaissances

• Lien de causalité. La relation dose-effet, les analyses mendéliennes et la plausibilité biologique plaident pour un lien de causalité, mais des facteurs de confusion résiduels et l'hétérogénéité (I² 68,6 %) ne peuvent être exclus [4, 7].
• Mécanisme du risque après l'arrêt du tabac. La prise de poids explique beaucoup mais pas la totalité du risque de nouveau diabète, et l'augmentation de l'HbA1c en cas de diabète établi est indépendante du poids. Une causalité inverse, où des personnes présentant des affections précliniques ou une forte exposition antérieure arrêtent plus souvent, ne peut être exclue [4, 17, 18, 19]. Il n'existe aucune étude randomisée ayant pour critère de jugement l'incidence du diabète après arrêt du tabac et intervention sur le poids.
• Snus. Les résultats diffèrent d'une étude à l'autre, et la question de savoir si la nicotine ou d'autres composés du tabac portent le risque n'est pas tranchée. L'appréciation du Socialstyrelsen selon laquelle la nicotine porte en grande partie les dommages concerne en premier lieu la mortalité cardiovasculaire et les risques pendant la grossesse [2, 5, 12, 13, 14]. Le snus blanc (snus à la nicotine) ne dispose pas de données épidémiologiques à long terme sur le diabète dans les sources examinées.
• Lien avec les clusters ANDIS et les cohortes régionales. Les informations sur les différences entre sous-types de diabète selon ANDIS ou sur des cohortes particulières du Västerbotten n'ont pu être vérifiées dans les sources lues et sont donc omises.
• Médicaments dans le diabète. La plus grande partie des données provient d'analyses post hoc ; l'étude de Russo et ses collaborateurs est le seul essai randomisé spécifique de la varénicline dans le diabète de type 2 inclus ici [24, 25].
• GLP-1. Aucune donnée randomisée ne montre que les médicaments à base de GLP-1 donnent une meilleure abstinence à long terme, et le bénéfice pondéral de 12 semaines de dulaglutide a disparu après l'arrêt [30, 31].
• Rétinopathie. Le sens opposé dans le diabète de type 2 (risque plus faible chez les fumeurs) n'est pas expliqué [10].

Disponibilité en Suède

Les recommandations nationales du Socialstyrelsen pour la prise en charge des habitudes de vie néfastes ont été publiées en novembre 2024 et ont remplacé la version de 2018. Elles contiennent des recommandations pour le tabagisme comme pour la consommation de snus chez l'adulte et décrivent le snus à la nicotine comme faisant partie des recommandations sur le snus [2]. Selon le calcul de coûts de la recommandation, l'individu supporte lui-même le coût des médicaments nicotiniques [2]. La varénicline (Champix) dispose d'une autorisation européenne et d'un résumé des caractéristiques du produit selon l'EMA [28]. Le remboursement, les règles de prescription et l'offre actuelle de varénicline et de médicaments nicotiniques changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès du TLV, de l'Agence suédoise des produits médicinaux (Läkemedelsverket) et de FASS. La disponibilité et le statut d'autorisation en Suède de la cytisine, qui figure dans la comparaison Cochrane, n'ont pas été vérifiés. Les données suédoises sur la proportion de fumeurs et de consommateurs de snus parmi les patients diabétiques du registre national du diabète (Nationella diabetesregistret) n'ont pu être vérifiées dans les sources lues.

Sources

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