Origine ethnique, âge et programmation précoce comme facteurs de risque du diabète de type 2

Résumé

Le diabète de type 2 survient souvent là où la vulnérabilité héréditaire et fœtale rencontre l'excès d'énergie de la vie adulte. L'origine ethnique, l'âge et la programmation précoce ne peuvent pas être modifiés après coup, mais ils déterminent qui doit être dépisté, à quel poids corporel et à quel moment. Ce sont des modificateurs du risque, et non des critères diagnostiques à part entière.

• Origine ethnique. Dans une étude de registre anglaise (1,47 million de personnes), un IMC de 30 chez les Blancs correspondait à la même incidence qu'un IMC de 23,9 chez les Sud-Asiatiques, de 26,6 chez les Arabes, de 26,9 chez les Chinois et de 28,1 chez les Noirs [1]. L'OMS désigne 23,0 et 27,5 kg/m² comme points de décision pour les populations asiatiques [2], et l'ADA comme l'USPSTF indiquent un IMC de 23 comme seuil de dépistage en cas d'origine asiatique [18, 34]. À Malmö, un IMC de 30 chez les personnes nées en Suède correspondait à un IMC de 28,5 chez les hommes nés en Irak et de 27,5 chez les femmes, et le seuil de tour de taille était inférieur d'environ 10 cm [3].
• Âge. Les Sud-Asiatiques développent la maladie 5 à 10 ans plus tôt [4], et l'ADA recommande le dépistage avant 35 ans en cas de surpoids et d'au moins un facteur de risque [34]. En cas de diagnostic à 40 ans ou avant, le hazard ratio était de 2,05 pour la mortalité totale et de 4,77 pour l'insuffisance cardiaque par rapport aux témoins dans le registre national suédois du diabète (NDR) [5].
• Programmation précoce. Par kilogramme supplémentaire de poids de naissance, l'odds ratio est de 0,78 pour un diabète de type 2 ultérieur, avec une courbe en J [6]. La prématurité a donné un hazard ratio de 1,49 à 18-43 ans dans une cohorte suédoise [7].
• Diabète gestationnel. La mère a un risque environ dix fois plus élevé (risque relatif 9,51) [8], et les enfants ont un risque augmenté [9, 10].
• En pratique. Interroger sur l'origine, les antécédents familiaux, le poids de naissance, l'âge gestationnel à la naissance et le diabète gestationnel de la mère. Abaisser le seuil de dépistage en cas d'origine sud-asiatique, est-asiatique, moyen-orientale, africaine ou caribéenne. Un IMC à partir de 23 s'applique à l'origine asiatique, et pour les autres groupes, les facteurs de risque et un âge plus jeune pèsent davantage. Chez les Américains d'origine asiatique, l'HbA1c seule a manqué près de la moitié des personnes diabétiques [11]. En cas de variantes de l'hémoglobine ou de renouvellement accru des érythrocytes, il faut utiliser des tests fondés sur la glycémie [34].

Contexte : des facteurs de risque non modifiables

Les facteurs de risque modifiables classiques du diabète de type 2 (surpoids, obésité abdominale, sédentarité, alimentation, sommeil, tabagisme, alcool, médicaments, statut socio-économique) sont traités dans des articles distincts, notamment sur l'inactivité physique, le manque de sommeil et le travail posté, le stress et les troubles psychiques, l'alcool, le tabac et le snus, les médicaments provoquant une hyperglycémie et le statut socio-économique. La part héréditaire est présentée dans génétique et hérédité du diabète de type 2 et génétique de l'obésité.

Cet article rassemble trois facteurs de risque qui ont en commun de ne pas pouvoir être modifiés et d'être connus tôt, et qui peuvent donc servir à choisir les bonnes personnes et le bon moment pour le dépistage. Ils diffèrent par la nature des données probantes :

L'origine ethnique est un substitut grossier. Les regroupements recouvrent une grande variabilité, et les différences de génétique, de composition corporelle, d'alimentation, d'activité physique, d'histoire migratoire et de statut socio-économique ne peuvent pas être séparées avec les données disponibles. Il convient d'utiliser ces catégories comme un signal pour abaisser le seuil, et non comme une vérité biologique sur le patient individuel. L'ADA souligne que la race ou l'origine ne doit pas servir à remplacer des différences génétiques mal connues [34].

Origine ethnique et origine géographique

Prévalence selon les groupes

Une vaste source américaine est la NHANES. Dans la NHANES 2011-2016 (adultes de 20 ans et plus, prévalence ajustée sur l'âge et le sexe), le diabète total, diagnostiqué et non diagnostiqué, était nettement plus fréquent dans tous les groupes minoritaires que chez les Blancs non hispaniques [12] :

Les différences entre sous-groupes asiatiques montrent pourquoi le terme générique « Asiatique » est trop grossier : les Est-Asiatiques se situaient nettement plus près des Blancs que les Sud-Asiatiques [12]. La proportion de diabète non diagnostiqué était près de deux fois plus élevée chez les adultes hispaniques et asiatiques que chez les Blancs, ce qui plaide pour un dépistage actif plutôt que d'attendre les symptômes [12].

Dans la cohorte britannique SABRE (Southall and Brent Revisited, suivi de 20 ans de personnes âgées de 40 à 69 ans à l'inclusion), 34 % des Asiatiques indiens, 30 % des Afro-Caribéens et 14 % des Européens ont développé un diabète. Les rapports de risques instantanés de sous-distribution ajustés sur l'âge, par rapport aux Européens, étaient de 2,88 pour les hommes asiatiques indiens et de 1,91 pour les femmes, et de 2,23 et 2,51 respectivement pour les hommes et les femmes afro-caribéens. Les différences d'insulinorésistance et d'obésité tronculaire expliquaient dans l'ensemble tout l'excès de risque chez les femmes, mais pas chez les hommes, chez qui les rapports de risques de sous-distribution ajustés restaient autour de 2 [13]. L'explication de l'excès de risque chez les hommes des groupes minoritaires n'est donc pas élucidée.

Même risque à un IMC plus bas

Une constatation récurrente est que le risque de diabète se situe, dans plusieurs groupes, à un IMC plus bas que ne le supposent les seuils standard de l'OMS (surpoids à partir de 25, obésité à partir de 30). Quatre sources sont présentées ci-dessous, suivies d'une comparaison.

Étude de registre anglaise (Caleyachetty). L'étude portait sur 1 472 819 personnes sans diabète dans des registres de soins primaires, couplés à des registres hospitaliers, avec un suivi médian de 6,5 ans. 97 823 (6,6 %) ont développé un diabète de type 2. Les auteurs ont calculé quel IMC donnait la même incidence ajustée sur l'âge et le sexe qu'un IMC de 30 et de 25 chez les Blancs [1] :

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Figure : IMC donnant la même incidence de diabète de type 2, ajustée sur l'âge et le sexe, qu'un IMC de 30 et de 25 chez les Blancs, Angleterre. Données issues de Caleyachetty et al. [1].

Pour les Arabes, l'intervalle de confiance de l'IMC 25 est indiqué dans le texte original comme 21,8-22,0, ce qui n'inclut pas l'estimation ponctuelle de 22,1 ; l'intervalle n'est donc pas rapporté. Les faiblesses de l'étude sont pertinentes pour l'interprétation. L'IMC était enregistré de façon opportuniste en soins primaires, l'appartenance à une génération n'était pas enregistrée et les résultats ne concernent que le diabète de type 2, et non la maladie cardiovasculaire ou la mortalité totale. L'ajustement sur le tabagisme et le statut socio-économique n'a pas modifié notablement les seuils. Au sein du groupe des Noirs, le tableau était hétérogène : des seuils d'IMC plus bas ont été observés pour les Afro-Caribéens et les autres Noirs, mais pas pour les Africains noirs [1]. La cohorte était également plus jeune dans les groupes minoritaires (âge moyen d'environ 37 ans contre 46 chez les Blancs), de sorte que les âges médians bas au diagnostic reflètent en partie la structure d'âge du matériel [1]. À titre de comparaison, le NICE recommande un IMC de 27,5 pour l'origine sud-asiatique et chinoise comme déclencheur d'interventions sur le mode de vie et a proposé le même seuil pour les populations noires, ce que Caleyachetty et al. jugent trop élevé [1].

Américains d'origine asiatique (Araneta et Hsu). Araneta et al. ont regroupé 1 663 personnes de plus de 45 ans sans diabète connu issues de quatre cohortes américaines avec HGPO. Avec le seuil standard actuel d'IMC 25, la sensibilité était de 63,7 % et la spécificité de 52,8 %, et 36 % des personnes atteintes d'un diabète de type 2 non diagnostiqué auraient été manquées. À un IMC de 23, la sensibilité passait à 84,7 % [14]. Hsu et al. est une prise de position de l'American Diabetes Association qui recommande d'envisager le dépistage chez tous les adultes américains d'origine asiatique ayant un IMC à partir de 23. Les Standards of Care 2014 de l'ADA mentionnaient un IMC de 24 pour les Sud-Asiatiques et de 25 pour les Chinois sans indiquer de seuil exact [11]. La prise de position souligne que l'objectif est le dépistage et non une redéfinition du surpoids ou de l'obésité : aucune augmentation de la mortalité totale à un IMC de 20 à moins de 25 n'avait été observée chez les Américains d'origine asiatique [11]. Hsu et al. rapportent, à partir de l'analyse combinée d'Araneta, qu'une HbA1c ≥ 6,5 % (48 mmol/mol) comme seul test a manqué près de la moitié des Américains d'origine asiatique diabétiques selon l'HGPO, et que 44 % présentaient une hyperglycémie isolée après charge en glucose et auraient été manqués sans HGPO [11]. Les Standards of Care 2025 de l'ADA indiquent désormais que le dépistage doit être envisagé en cas de surpoids à partir d'un IMC de 25 kg/m², ou de 23 kg/m² en cas d'origine asiatique, lorsqu'au moins un facteur de risque est présent [34].

OMS 2004. La consultation d'experts a constaté qu'une proportion importante d'Asiatiques présente un risque accru de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire dès un IMC inférieur à 25. Le risque commençait à augmenter à des IMC différents selon les populations (22-25 kg/m²) et un risque élevé était atteint à 26-31 kg/m². Aucun seuil commun pour les populations asiatiques n'a pu être établi. L'OMS a donc conservé sa classification internationale mais a indiqué quatre points de décision (23,0 ; 27,5 ; 32,5 et 37,5 kg/m²) que les pays peuvent utiliser dans leurs propres recommandations [2].

Personnes nées en Irak à Malmö (MEDIM). À Malmö, 1 176 personnes nées en Irak et 688 personnes nées en Suède (30-75 ans, sans diabète connu) ont été comparées par HGPO en 2010-2012. Parmi les personnes de poids normal (IMC inférieur à 25), 21,2 % des Irakiens étaient insulinorésistants contre 9,3 % des Suédois (insulinorésistance selon la définition propre à l'étude, fondée sur un indice de sensibilité à l'insuline). Parmi celles sans obésité abdominale selon les seuils européens (tour de taille inférieur à 94 cm chez les hommes et 80 cm chez les femmes), les proportions correspondantes étaient de 28,2 % et 9,4 %. La même sensibilité à l'insuline que chez les Suédois ayant un IMC de 30 était observée chez les hommes irakiens à un IMC de 28,5 et chez les femmes à 27,5, et la même que pour un IMC de 25 à un IMC de 23,0 pour les deux sexes. Le tour de taille correspondant à celui des Suédois présentant une obésité abdominale était de 84 cm chez les hommes irakiens et de 71 cm chez les femmes, de sorte que les seuils se situaient environ 10 cm plus bas [3]. L'étude est transversale et utilise la sensibilité à l'insuline, et non l'incidence du diabète, comme critère de jugement.

Comparaison des sources :

Les sources vont dans le même sens, mais les chiffres diffèrent selon le groupe, le critère de jugement et le schéma d'étude. L'ADA et l'USPSTF indiquent un IMC de 23 comme seuil pour l'origine asiatique [18, 34]. Pour une origine sud-asiatique, est-asiatique et moyen-orientale, un IMC de 23-24 est un point de départ pratique raisonnable, ce qui constitue un avis d'expert allant au-delà des recommandations. Le niveau d'IMC correspondant à l'obésité chez les Blancs se situe, selon les données anglaises, à environ 24 chez les Sud-Asiatiques, 27 chez les Chinois et les Arabes et 28 chez les Noirs, et, selon les données de Malmö, à 27,5-28,5 chez les personnes nées en Irak [1, 3]. Pour l'origine africaine et caribéenne, les données ne soutiennent pas un IMC de 23 : chez les Noirs, un IMC de 25 chez les Blancs correspond à 23,4, mais l'association concerne les Afro-Caribéens et les autres Noirs, et non les Africains noirs [1]. L'ADA et l'USPSTF indiquent plutôt l'ethnicité à haut risque comme motif de dépister plus tôt [18, 34]. Les seuils européens d'obésité et d'obésité abdominale ne doivent donc pas servir de protection contre le dépistage dans ces groupes.

Mécanismes

Les données n'expliquent pas complètement pourquoi le risque est déplacé. Plusieurs facteurs sont discutés :

• Composition corporelle. À IMC égal, les Sud-Asiatiques ont un pourcentage de graisse plus élevé, davantage de graisse sous-cutanée profonde et viscérale, ainsi qu'une masse maigre et une condition physique moindres [4, 11].
• Insulinorésistance et fonction des cellules bêta. Sattar et Gill décrivent les Sud-Asiatiques migrants comme plus insulinorésistants que les Européens blancs tout au long de la vie et épuisant probablement plus tôt leurs cellules bêta [4]. Selon la même revue, il n'a pas été démontré que les facteurs génétiques aient une grande importance, mais des facteurs épigénétiques pourraient jouer un rôle [4]. Il n'est pas possible de dire s'il s'agit d'une vulnérabilité de la cellule bêta ou d'une insulinorésistance, et les sources placent l'accent différemment.
• Moyen-Orient. Les personnes nées en Irak à Malmö avaient une sensibilité à l'insuline plus faible que celles nées en Suède (indice de sensibilité à l'insuline 76,9 contre 102,3), en partie compensée par une réponse insulinique plus élevée, mais l'indice de disposition était plus bas, ce qui montre une compensation insuffisante. La différence n'était expliquée ni par le tour de taille, ni par l'IMC, ni par les antécédents familiaux [15]. Bennet et ses collègues interprètent ce schéma comme indiquant que les groupes moyen-orientaux ressemblent aux populations noires (insulinorésistance comme moteur) plutôt qu'aux Sud-Asiatiques (sécrétion d'insuline altérée), mais il s'agit d'une interprétation des auteurs et Sattar et Gill décrivent également les Sud-Asiatiques comme plus insulinorésistants [3, 4]. Les sources ne sont donc pas unanimes.
• Fonction du tissu adipeux. Chez les hommes irakiens, l'association entre tour de taille et insulinorésistance était plus forte que chez les Suédois, ce qui peut selon les auteurs tenir à une accumulation de graisse viscérale ou hépatique plus marquée [3]. Les mécanismes généraux sont décrits dans la physiopathologie de l'obésité.
• Environnement et migration. Hsu et al. notent que l'effet de vivre dans un environnement occidental peut être différent, ou plus défavorable, que celui du pays d'origine, et Caleyachetty et al. n'ont pas pu déterminer si les différences tiennent à la composition corporelle, à l'alimentation, à l'activité physique, à l'architecture génétique ou à l'interaction entre gènes et mode de vie [1, 11].

Origine moyen-orientale en Suède

La plupart des données suédoises pertinentes ici proviennent de la Scanie. Dans All New Diabetes in Scania (ANDIS), 286 personnes nées en Irak ont été comparées à 10 641 personnes nées en Suède présentant un diabète de survenue récente. Le diabète sévère par carence en insuline (SIDD) était presque deux fois plus fréquent chez les personnes nées en Irak (27,9 % contre 16,2 %), le diabète sévère insulinorésistant moins fréquent, et les événements coronariens plus fréquents (HR 1,84, IC à 95 % 1,06-3,12), tandis que la maladie rénale chronique était moins fréquente (HR 0,19, IC à 95 % 0,05-0,76). Les scores de risque génétique indiquaient davantage de variants liés à une sécrétion d'insuline réduite [16]. Voir les sous-types de diabète selon ANDIS. Dans la cohorte MEDIM (1 164 personnes nées en Irak et 693 nées en Suède, suivi moyen de 7,5 ans, 89 nouveaux cas), une faible sensibilité à l'insuline comme une faible réponse insulinique prédisaient le diabète de type 2 indépendamment des facteurs de risque traditionnels, et l'association n'était pas modifiée par le pays de naissance [17].

En pratique, cela signifie que les soins primaires suédois doivent compter avec le fait qu'une personne originaire du Moyen-Orient peut présenter une insulinorésistance à des valeurs d'IMC et de tour de taille qui seraient rassurantes dans une population européenne. Les exemples d'ethnicité à haut risque donnés par l'ADA (origine afro-américaine, latino-américaine, autochtone et américaine d'origine asiatique) n'incluent pas l'origine moyen-orientale [34]. Le seuil pour ce groupe repose donc sur les données de cohorte suédoises ci-dessus [3, 15-17] et constitue un avis d'expert.

Ce que l'origine ethnique n'est pas

• Une cause. L'origine résume l'ensemble des gènes, de l'environnement de l'enfance, de l'alimentation, de l'activité, du statut socio-économique et du stress. Le statut socio-économique ne peut pas être dissocié de l'origine, mais l'ajustement sur la précarité n'a pas modifié les seuils dans la cohorte anglaise [1].
• Une catégorie homogène. Le groupe des Noirs comprend des sous-groupes aux profils différents, et les Est-Asiatiques diffèrent des Sud-Asiatiques [1, 12].
• Une raison de changer les seuils diagnostiques. Aucune des sources ne propose de critères diagnostiques du diabète spécifiques à l'ethnicité. Ce qui est déplacé, c'est le seuil à partir duquel il faut chercher.
• Une mesure du risque cardiovasculaire ou de la mortalité. Les seuils d'IMC ci-dessus concernent le risque de diabète [1, 11]. Chez les Sud-Asiatiques migrants diabétiques, le risque cardiovasculaire a diminué avec le temps, tandis que le risque de rétinopathie et de complications rénales persiste, selon Sattar et Gill en raison d'une hyperglycémie élevée et d'une détérioration rapide [4]. Voir rétinopathie diabétique et néphropathie diabétique.

Âge et âge au diagnostic

Âge et dépistage

La prévalence du prédiabète et du diabète est plus élevée chez les personnes âgées. L'USPSTF recommande le dépistage des personnes de 35 à 70 ans en surpoids ou obèses (IMC 25 et 30 respectivement), grade B, et indique dans les considérations cliniques qu'un IMC de 23 peut être un seuil approprié pour les Américains d'origine asiatique et que le dépistage peut être envisagé avant 35 ans dans les groupes où la prévalence est disproportionnellement élevée (populations autochtones américaines, Américains d'origine asiatique, Noirs, Hispaniques et Latino-Américains, ainsi que populations autochtones d'Hawaï et des îles du Pacifique) [18]. L'ADA va plus loin : le dépistage doit être envisagé chez les adultes de tout âge en surpoids ou obèses (IMC d'au moins 25, d'au moins 23 en cas d'origine asiatique) présentant au moins un facteur de risque, les autres étant dépistés à partir de 35 ans. Les facteurs de risque comprennent un parent au premier degré diabétique, une ethnicité à haut risque, une maladie cardiovasculaire, l'hypertension artérielle, la dyslipidémie, le SOPK, l'inactivité physique et les affections associées à une insulinorésistance. Si le résultat est normal, le dépistage est répété au moins tous les trois ans, chaque année en cas de prédiabète et au moins tous les 1 à 3 ans après un diabète gestationnel [34].

L'âge au diagnostic diffère selon les groupes. Les Sud-Asiatiques développent la maladie 5 à 10 ans plus tôt selon une revue [4], et dans la cohorte anglaise l'âge médian au diagnostic était de 55 ans chez les Sud-Asiatiques, 54 chez les Noirs, 56 chez les Arabes et 60 chez les Chinois contre 67 chez les Blancs [1]. Comme la cohorte était plus jeune dans les groupes minoritaires, la comparaison surestime probablement la différence [1]. Dépister avant 35 ans en cas de surpoids et de facteurs de risque relève donc du niveau de recommandation selon l'ADA [34]. La notion d'ethnicité à haut risque de l'ADA est américaine et n'inclut pas explicitement l'origine moyen-orientale ; son application à ce groupe est donc un avis d'expert appuyé par l'âge au diagnostic et par les données de cohorte suédoises ci-dessus.

Les scores de risque tels que FINDRISC reposent, dans le modèle original, sur l'âge, l'IMC, le tour de taille, le traitement antihypertenseur, une glycémie élevée antérieure, l'activité physique et la consommation de fruits, de baies et de légumes ; ce modèle a été élaboré dans une population finlandaise âgée de 35 à 64 ans et ne comporte pas de variables pour l'origine ethnique, le poids de naissance et la prématurité [19]. Les versions ultérieures, comme le calculateur du site, incluent aussi les antécédents familiaux. Un score de faible risque chez une personne d'origine sud-asiatique ou moyen-orientale ne doit donc pas faire écarter le dépistage. Voir aussi le questionnaire de risque de l'ADA et AUSDRISK.

Début précoce et pronostic

Magliano et al. décrivent le diabète de type 2 à début avant 40 ans (début précoce) comme une forme plus agressive : les cellules bêta perdent leur fonction plus rapidement qu'en cas de début plus tardif, le risque de complications dépasse celui du diabète de type 1, et la fréquence devrait augmenter, en particulier dans certains groupes ethniques [20].

Dans le registre national suédois du diabète (318 083 personnes atteintes de diabète de type 2 enregistrées en 1998-2012, appariées à environ 1,6 million de témoins), l'excès de risque était le plus élevé en cas de début le plus précoce et diminuait progressivement à chaque décennie [5] :

Le tableau montre les deux extrêmes, et le suivi médian était de 5,6 ans. Plus le début est précoce, plus l'excès de risque est important : après 80 ans, aucune surmortalité n'était observée, alors qu'un début à l'adolescence était associé à une survie plus courte de plus d'une décennie. Les hazard ratios étaient numériquement plus élevés chez les femmes jeunes que chez les hommes jeunes [5].

Interprétation : le risque relatif est une comparaison avec des témoins du même âge ; un octogénaire dont le diabète vient d'apparaître a donc un risque absolu de décès plus élevé qu'un trentenaire, mais un excès de risque beaucoup plus faible. Cette constatation renforce les arguments en faveur d'un diagnostic précoce et d'un traitement intensif des facteurs de risque en cas de début jeune, ainsi que d'un traitement allégé à un âge avancé, voir diabète chez les personnes âgées et fragiles et complications macrovasculaires et prévention cardiovasculaire.

Diabète de type 2 chez l'enfant et l'adolescent

Le diabète de type 2 de l'adolescent a augmenté aux États-Unis. SEARCH for Diabetes in Youth a identifié 5 293 adolescents (10-19 ans) atteints de diabète de type 2 en 2002-2018. L'incidence en 2017-2018 était de 17,9 pour 100 000 par an, avec une augmentation annuelle de 5,31 % (IC à 95 % 4,46-6,17) et un pic de diagnostic à 16 ans. L'augmentation était la plus marquée chez les Noirs non hispaniques et les Hispaniques [21].

Le pronostic est sérieux. Dans le suivi de l'étude TODAY portant sur 500 personnes (âge moyen 26,4 ans, en moyenne 13,3 ans après le diagnostic), 60,1 % avaient au moins une complication et 28,4 % au moins deux. L'incidence cumulée était de 67,5 % pour l'hypertension artérielle, 51,6 % pour la dyslipidémie, 54,8 % pour la néphropathie diabétique et 32,4 % pour l'atteinte nerveuse, et la rétinopathie passait de 13,7 à 51,0 %. L'appartenance à un groupe minoritaire, l'hyperglycémie, l'hypertension artérielle et la dyslipidémie étaient des facteurs de risque de complications [22]. Dans les études RISE, la fonction des cellules bêta se détériorait chez les adolescents pendant et après le traitement par metformine (avec ou sans glargine préalable), alors qu'elle s'améliorait pendant le traitement chez les adultes, ce qui soutient une trajectoire des cellules bêta plus défavorable chez les jeunes [23]. La recommandation 2022 de l'ISPAD décrit les facteurs de risque, le diagnostic, le traitement et les complications du diabète de type 2 de l'adolescent [24]. L'ADA recommande un dépistage fondé sur le risque après le début de la puberté ou à partir de 10 ans, selon ce qui survient en premier, chez les enfants et adolescents en surpoids (IMC supérieur au 85e percentile) ou obèses (supérieur au 95e) présentant au moins un facteur de risque : diabète de la mère ou diabète gestationnel pendant la grossesse, diabète de type 2 chez un parent au premier ou au deuxième degré, ethnicité à haut risque, ainsi que signes d'insulinorésistance ou affections associées (acanthosis nigricans, hypertension artérielle, dyslipidémie, SOPK, poids de naissance bas ou élevé pour l'âge gestationnel). Si le résultat est normal, le dépistage est répété au moins tous les trois ans, plus souvent en cas d'augmentation de l'IMC ou de détérioration du profil de risque [34]. Voir aussi l'article sur l'obésité chez l'enfant et l'adolescent.

Le diagnostic différentiel relève d'une évaluation clinique : les adolescents présentant une hyperglycémie sans surpoids marqué ou sans signes d'insulinorésistance doivent être évalués pour un diabète de type 1 et un diabète monogénique.

Programmation précoce

La notion désigne le fait que les conditions pendant la vie fœtale et la petite enfance influencent le métabolisme et le risque de maladie à l'âge adulte. Les données sont pour l'essentiel observationnelles. Les mécanismes à l'œuvre et la part de causalité sont controversés (voir ci-dessous).

Poids de naissance

Barker et ses collègues ont constaté que, parmi des hommes de 64 ans du Hertfordshire dont le poids de naissance était d'au plus 2,95 kg, 22 % avaient un syndrome X (diabète de type 2, hypertension artérielle et hyperlipidémie), et que le risque était plus de dix fois supérieur à celui des hommes dont le poids de naissance dépassait 4,31 kg [25]. Le matériel était restreint (407 et 266 personnes) et le critère de jugement composite. Des synthèses ultérieures, plus vastes, montrent une association plus modérée mais constante :

L'interprétation est qu'un poids de naissance bas est un facteur de risque modéré et qu'un poids de naissance élevé (supérieur à 4,5 kg) en est un un peu moindre, principalement chez les femmes. L'hétérogénéité était importante (I² 72,6 % chez Knop et al.). Deux populations de la Saskatchewan expliquaient environ 20 % de l'hétérogénéité [6], et Whincup et al. ont trouvé des associations positives dans des populations autochtones nord-américaines à forte prévalence de diabète maternel [26]. Une interprétation raisonnable, qui est un avis d'expert et non établie dans les sources, est que la partie basse de la courbe reflète un retard de croissance et la partie haute en partie l'hyperglycémie maternelle (voir ci-dessous).

Prématurité

Dans une cohorte nationale suédoise de tous les 4 193 069 enfants issus de grossesses uniques nés de 1973 à 2014 (5 525 atteints de diabète de type 2 au suivi jusqu'en 2015, au plus 43 ans), la prématurité (avant 37 semaines) était associée à un HR ajusté de 1,26 (1,01-1,58) pour le diabète de type 2 avant 18 ans et de 1,49 (1,31-1,68) à 18-43 ans. L'association était plus forte chez les femmes (HR 1,75, 1,47-2,09) que chez les hommes (1,28, 1,08-1,53). Les analyses intrafratries ont montré que les facteurs familiaux communs n'expliquaient que partiellement l'association [7]. Les auteurs proposent une évaluation préventive précoce et un suivi à long terme des enfants nés prématurément, mais l'étude ne dit pas quelle stratégie de dépistage est efficace.

L'association vaut aussi pour les mères. Dans une cohorte suédoise de 2 184 417 femmes, l'accouchement prématuré était associé à un HR de 1,96 (1,83-2,09) pour le diabète de type 2 dans les dix ans, à 2,53 (2,03-3,16) en cas de prématurité extrême (22-27 semaines) et à 1,52 (1,43-1,63) en cas de complications hypertensives de la grossesse, après ajustement sur le diabète gestationnel. Un risque augmenté (de 1,1 à 1,7 fois) persistait 30 à 46 ans après l'accouchement [27]. Voir hypertension gravidique et prééclampsie.

Dénutrition pendant la vie fœtale et prise de poids rapide

L'Hiver de la faim aux Pays-Bas en 1944-1945 est l'une des expériences naturelles les plus étudiées. Parmi 702 personnes, la glycémie à 2 heures après charge était supérieure de 0,5 mmol/L (IC à 95 % 0,1-0,9) chez les personnes exposées en fin de grossesse par rapport aux non-exposées (valeur moyenne 5,8 mmol/L). Les glycémies étaient les plus élevées chez celles nées minces de mères de faible poids, et particulièrement élevées chez les personnes exposées devenues obèses à l'âge adulte [28]. En Chine, l'exposition pendant la vie fœtale à la famine de 1959-1961 était associée à un odds ratio de 3,92 (1,64-9,39) pour l'hyperglycémie dans les régions gravement touchées, et de 7,63 (2,41-24,1) chez celles qui ont ensuite adopté une alimentation occidentale aisée. Le critère de jugement était l'hyperglycémie (y compris un diabète diagnostiqué antérieurement) dans des données transversales, ce qui limite la force des conclusions [29].

Un autre schéma est la prise de poids ultérieure après une croissance précoce faible. Dans une cohorte de naissance prospective en population à Delhi (1 492 personnes, 26-32 ans), 10,8 % avaient une intolérance au glucose et 4,4 % un diabète. Les personnes atteintes avaient typiquement un IMC bas jusqu'à l'âge de deux ans, puis un rebond d'adiposité précoce et une augmentation rapide de l'IMC, sans que personne ne soit obèse à 12 ans. L'odds ratio par écart-type d'augmentation de l'IMC entre 2 et 12 ans était de 1,36 (1,18-1,57) [30]. Cela concorde avec l'idée qu'un retard de croissance suivi d'une croissance de rattrapage rapide, c'est-à-dire une inadéquation (mismatch) entre la vie fœtale et l'environnement adulte, est particulièrement défavorable.

Diabète de la mère et risque de l'enfant

Dans une étude de fratries au sein d'une population autochtone nord-américaine (Indiens Pima), le risque de diabète était plus élevé chez les frères et sœurs nés après que la mère avait développé un diabète de type 2 que chez ceux nés avant (OR 3,7, P = 0,02), et l'IMC était en moyenne supérieur de 2,6 kg/m². Aucune différence n'était observée après le diagnostic du père, ce qui plaide pour un effet intra-utérin au-delà des gènes [31].

Dans une cohorte danoise de 597 jeunes adultes (18-27 ans, principalement caucasiens), 21 % des enfants de femmes ayant eu un diabète gestationnel traité par le régime avaient un diabète de type 2 ou un prédiabète, 12 % des enfants de femmes génétiquement prédisposées avec HGPO normale, 11 % des enfants de femmes atteintes de diabète de type 1 et 4 % dans le groupe de référence. L'OR ajusté était de 7,76 (2,58-23,39) après un diabète gestationnel et de 4,02 (1,31-12,33) après un diabète de type 1. Chez les enfants de femmes atteintes de diabète de type 1, le risque augmentait avec la glycémie maternelle en fin de grossesse (OR 1,41 par mmol/L) [9]. Les groupes sont petits et les intervalles de confiance larges.

L'étude HAPO Follow-up Study portait sur 4 160 enfants de 10 à 14 ans dont les mères avaient eu une HGPO en aveugle à environ 28 semaines de grossesse. Une intolérance au glucose était présente chez 10,6 % des enfants de mères atteintes de diabète gestationnel (critères de l'OMS) et chez 5,0 % des autres (OR ajusté 1,96, 1,41-2,73, ajusté sur les antécédents familiaux, l'IMC de la mère et le z-score d'IMC de l'enfant). La sensibilité à l'insuline et l'indice de disposition étaient plus bas. Les cas de diabète de type 2 étaient trop peu nombreux pour être analysés [10]. Dans une analyse ultérieure de 3 444 enfants, 15,9 % des enfants avec à la fois une exposition au diabète gestationnel et un score de risque génétique de diabète de type 2 supérieur au 75e percentile avaient une intolérance au glucose ou un diabète de type 2, contre 5,6 % chez les non-exposés, et les deux facteurs semblaient agir de façon additive [32]. Voir génétique et hérédité.

Diabète gestationnel : le risque de la mère

Une méta-analyse de 20 études (1 332 373 personnes, 67 956 avec diabète gestationnel) a trouvé un risque relatif de 9,51 (7,14-12,67) de diabète de type 2 par rapport à une grossesse normoglycémique. L'incidence cumulée après un diabète gestationnel était de 16,5 % dans les populations mixtes, de 15,6 % dans une population principalement non blanche et de 9,9 % dans une population blanche, sans différences statistiquement significatives entre les sous-groupes. L'effet de l'étude n'était pas lié à l'âge moyen, à l'IMC ou à la durée de suivi [8]. Une méta-analyse antérieure (20 études de cohorte, 675 455 femmes, 10 859 cas) donnait un risque relatif de 7,43 (4,79-11,51) [33]. Les détails sur le suivi et le dépistage après l'accouchement figurent dans diabète gestationnel : diagnostic et traitement et diabète de type 1 et de type 2 pendant la grossesse. L'ADA recommande un dépistage à vie du prédiabète et du diabète tous les 1 à 3 ans après un diabète gestationnel [34].

Les constatations se rejoignent : la mère atteinte de diabète gestationnel a elle-même un risque élevé, et l'enfant est exposé à la fois à un risque héréditaire et intra-utérin, ce qui fait de la famille une cible claire pour des actions préventives. Vounzoulaki et al. soulignent l'importance d'intervenir, en particulier dans les années qui suivent immédiatement la grossesse [8].

Comment interpréter les associations ?

• Causalité. Les analyses intrafratries (Crump, Dabelea) suggèrent qu'une partie de l'effet est indépendante des facteurs familiaux communs, mais aucune ne permet de déterminer quelle part est intra-utérine [7, 31].
• Mécanismes. L'hypothèse de la programmation fœtale est soutenue par les données de Barker et les études sur la famine, où Ravelli et al. décrivent qu'une mauvaise nutrition pendant la vie fœtale peut entraîner des modifications durables du métabolisme de l'insuline et du glucose [25, 28]. Parallèlement, Li et al. et Bhargava et al. montrent que l'environnement, l'alimentation et la prise de poids ultérieurs amplifient le risque, de sorte que la programmation est une vulnérabilité et non une fatalité [29, 30].
• Génétique. Le risque génétique et l'hyperglycémie intra-utérine agissent de façon additive dans HAPO FUS [32].
• Utilité clinique. Aucune des études ne montre qu'une intervention ciblée en raison d'un poids de naissance bas ou d'une prématurité améliore les résultats. Les données soutiennent l'utilisation de ces facteurs comme modificateurs dans l'évaluation du risque, et non comme déclencheurs d'un dépistage à part entière.

Prise en charge clinique

Anamnèse et évaluation du risque

Le tour de taille se mesure selon la technique établie, voir bilan de l'obésité, et peut être complété par le rapport taille-hanches et l'IMC. Chez les personnes nées en Irak à Malmö, le tour de taille correspondant était de 84 cm pour les hommes et de 71 cm pour les femmes, mais ces valeurs sont le résultat d'une seule étude et ne doivent pas être utilisées comme seuils de morbidité [3].

Qui dépister ?

flowchart TD
A["Adulte sans symptômes<br>de diabète"] --> B["Origine asiatique ou<br>moyen-orientale ?"]
B -->|Oui| C["Seuil : IMC à partir<br>d'environ 23 ou<br>tour de taille bas"]
B -->|Non| B2["Origine africaine, caribéenne<br>ou autre ethnicité<br>à haut risque ?"]
B2 -->|Oui| C2["Seuil : IMC environ 25<br>ou moins. Facteurs de risque<br>et âge jeune<br>pèsent lourd"]
B2 -->|Non| D["Seuil : IMC 25 ou<br>plus et âge 35-70 ans<br>selon l'USPSTF"]
C --> E["Seuil atteint,<br>ou marqueurs de risque ?<br>Antécédents familiaux de diabète,<br>diabète gestationnel,<br>poids de naissance bas<br>ou prématurité"]
C2 --> E
D --> E
E -->|Oui| F["Dépistage justifié,<br>même à IMC plus bas<br>ou à un âge plus jeune<br>selon l'ADA"]
E -->|Non| G["Pas de dépistage systématique.<br>Réévaluer en cas de nouveaux<br>marqueurs de risque"]
F --> H["HbA1c et glycémie à jeun<br>Envisager une HGPO<br>en cas de forte suspicion"]
H --> I["Résultat : prédiabète<br>ou diabète<br>Prise en charge selon<br>l'article correspondant"]

Figure : Aide à la décision simplifiée pour le dépistage fondé sur le risque. Le seuil pour les groupes sud-asiatiques, est-asiatiques et moyen-orientaux est un avis d'expert fondé sur [1, 3, 11, 14] et, pour l'origine asiatique, appuyé par l'ADA et l'USPSTF [18, 34]. L'âge de 35-70 ans et l'IMC de 25 proviennent de l'USPSTF [18], et l'ADA recommande le dépistage à tout âge en cas de surpoids et d'au moins un facteur de risque [34]. En cas de variantes de l'hémoglobine, l'HbA1c est remplacée par la glycémie plasmatique [34].

Choix du test

Chez les Américains d'origine asiatique, une HbA1c ≥ 6,5 % seule a manqué près de la moitié des personnes diabétiques, et 44 % présentaient une hyperglycémie isolée après charge en glucose [11]. Des données équivalentes pour d'autres groupes manquent dans les sources. Pour les personnes d'origine asiatique à haut risque, cela plaide pour associer l'HbA1c à la glycémie à jeun et pour envisager une HGPO en cas de valeurs limites ou de forte suspicion. En cas de variantes de l'hémoglobine (par exemple trait drépanocytaire) ou d'affections modifiant le renouvellement des érythrocytes (hémolyse, perte sanguine ou transfusion récente, déficit en G6PD, hémodialyse, traitement par érythropoïétine), le diagnostic doit se fonder sur la glycémie plasmatique, et en cas de variante avec un renouvellement normal, un dosage d'HbA1c sans interférence peut être utilisé [34]. La différence d'HbA1c indépendante de la glycémie entre groupes ethniques est faible, d'environ 0,3 point de pourcentage [34]. L'interprétation de l'HbA1c fait l'objet d'un article distinct. La prise en charge pratique en soins primaires est décrite dans diabète de type 2 en soins primaires et le contexte dans prédiabète. Les autres résultats de laboratoire dans l'obésité : bilan biologique et dépistage dans l'obésité.

Prévention et traitement

Les interventions sont les mêmes que pour les autres personnes : prise en charge du mode de vie (voir traitement de l'obésité par le mode de vie et traitement nutritionnel du diabète de type 2), traitement du risque cardiométabolique et, en cas de diabète établi, traitement médicamenteux. Sattar et Gill soulignent que les Sud-Asiatiques migrants ont besoin d'un soutien (adapté culturellement) pour maintenir une activité physique élevée et un poids corporel bas tout au long de la vie [4]. Un début précoce justifie un traitement précoce et intensif des facteurs de risque [5]. Un effet préventif est démontré également dans les groupes à haut risque : dans le Diabetes Prevention Program, où 45 % appartenaient à des groupes minoritaires, l'intervention sur le mode de vie a réduit l'incidence de 58 % (IC à 95 % 48-66) et la metformine de 31 % [36]. Dans l'Indian Diabetes Prevention Programme (531 Indiens d'Asie avec intolérance au glucose, IMC moyen 25,8), les conseils de mode de vie et la metformine ont réduit le risque relatif de 28,5 et 26,4 % respectivement, sans effet supplémentaire de l'association [35]. Le bilan et la prévention aux stades précoces sont décrits dans prédiabète. Après un diabète gestationnel, l'ADA recommande un dépistage à vie tous les 1 à 3 ans [34], et un soutien au mode de vie est justifié tôt après l'accouchement [8]. Le dépistage post-partum est décrit dans l'article sur le diabète gestationnel. Après un diagnostic, la rémission du diabète de type 2 peut être pertinente à discuter.

Points controversés et lacunes des connaissances

Sources

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