Perte de poids involontaire

Une perte de poids involontaire cliniquement significative se définit comme la perte de plus de 5 % du poids corporel en six mois, ou de plus de 10 % sur une période plus longue. Ce seuil est pratique, et non biologique : une perte rapide ou progressive a une signification même en deçà de 5 %. Ce qui rend ce symptôme exigeant, c'est que la cause maligne est la plus redoutée mais non la plus fréquente : les affections digestives non malignes, les maladies endocriniennes, les médicaments, la dépression et la précarité sociale en représentent ensemble davantage, et chez le sujet âgé la cause est le plus souvent la conjonction de plusieurs facteurs.

Drapeaux rouges

• Dysphagie, odynophagie ou troubles de la déglutition d'apparition récente
• Satiété précoce, vomissements persistants ou anorexie progressive
• Hématémèse, méléna, sang visible dans les selles ou anémie ferriprive
• Hémoptysie, dysphonie ou toux d'apparition récente
• Masse palpable, hépatosplénomégalie ou adénopathies
• Ictère, urines foncées ou selles décolorées
• Fièvre persistante ou sueurs nocturnes marquées
• Douleur abdominale, rachidienne ou osseuse nouvelle
• Signes neurologiques focaux ou déclin cognitif d'apparition récente
• Polyurie et polydipsie, ou hypotension orthostatique avec hyperpigmentation
• Antécédent de cancer, tabagisme ou consommation d'alcool élevée

Aucun drapeau isolé ne confirme ni n'exclut une cause maligne. Les patients chez qui un cancer est finalement diagnostiqué sont en moyenne plus âgés, plus souvent des hommes et des fumeurs, et présentent une perte de poids plus importante et davantage d'anomalies associées que ceux dont la perte de poids est d'origine psychosociale ou reste inexpliquée.

La définition en pratique

Raisonner en pourcentage du poids initial, et non en kilogrammes, idéalement par rapport à un poids antérieur documenté. Un patient passé de 80 à 75 kg a perdu 6,25 %, ce qui est significatif même si l'IMC indique encore un surpoids. Un IMC élevé n'exclut ni la dénutrition ni la perte musculaire, et des œdèmes ou une ascite peuvent masquer une perte en cours de masse grasse et musculaire.

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Figure 1. Les seuils de 5 et 10 % figurent en traits tiretés. Les courbes sont des exemples de calcul, et non des données mesurées. Le message est que la vitesse compte autant que le niveau : la courbe médiane ne franchit 5 % qu'à six mois et peut faire l'objet d'une surveillance, tandis que la courbe supérieure franchit 10 % en quatre mois et doit être explorée rapidement malgré un surpoids persistant.

La proportion de causes malignes varie selon le niveau de soins. Dans les centres de recours de médecine interne, on retrouve 24–33 % de causes malignes, 37–60 % d'autres causes organiques, environ 16 % de causes psychosociales, et 14–16 % restent inexpliquées : il s'agit de populations sélectionnées dont les résultats ne sont pas transposables aux soins primaires. Dans les données britanniques de soins primaires, la valeur prédictive positive pour un cancer dans l'année suivant une perte de poids documentée d'au moins 5 % était d'environ 3,4 % entre 60 et 69 ans, la plus forte pour les cancers du pancréas, gastro-œsophagiens et colorectaux ainsi que pour le myélome. La sensibilité est faible : l'absence de perte de poids n'exclut pas un cancer.

Étiologies

Chez le sujet âgé, l'étiologie est presque toujours multifactorielle. L'âge seul n'est jamais une explication suffisante à une perte de poids marquée.

Anamnèse

Vérifier d'abord que le poids a réellement diminué par rapport aux poids documentés dans le dossier médical, par les soins à domicile ou la médecine du travail. Noter le poids actuel et antérieur avec leurs dates, la perte en pourcentage, le caractère régulier ou accéléré de l'évolution, et le poids que le patient lui-même considère comme stable. Interroger explicitement sur une perte de poids volontaire et sur les médicaments de l'obésité : une perte de poids sous traitement par GLP-1 peut être recherchée mais devient pathologique si elle est disproportionnée ou entraîne une perte musculaire marquée.

Distinguer l'appétit des apports réels : un patient peut avoir un bon appétit sans pouvoir manger en raison d'une dysphagie, d'un mauvais état dentaire ou d'un manque d'aide. Préciser le nombre de repas, la taille des portions par rapport à auparavant, ce que le patient a mangé au cours des dernières 24 heures, un régime d'éviction, la part de l'alcool dans les apports énergétiques, ainsi que la personne qui fait les courses, cuisine et partage les repas avec le patient.

Rechercher une dysphagie, une satiété précoce, des douleurs abdominales rythmées par les repas, une diarrhée et une stéatorrhée, une modification du transit, du sang ou un méléna, des vomissements, des antécédents de chirurgie abdominale et de pancréatite, ainsi qu'une toux pendant les repas et une sensation de blocage alimentaire. Un appétit conservé ou augmenté malgré la perte de poids oriente vers une hyperthyroïdie, un diabète non contrôlé ou une malabsorption. Passer en revue fièvre, sueurs nocturnes, douleurs, dyspnée, hémoptysie, dysphonie, tremblements, intolérance à la chaleur, polyurie et hypotension orthostatique.

Évaluer dépression, anxiété, deuil, idées suicidaires et trouble du comportement alimentaire : chez le sujet âgé, la dépression se manifeste surtout par une anorexie et une passivité. Interroger le patient et ses proches sur des troubles mnésiques, des repas oubliés, la situation financière, l'isolement et le besoin d'aide aux repas. Terminer par une revue des médicaments : quand chaque traitement a-t-il été introduit, et la perte de poids a-t-elle commencé ensuite ? Chez le sujet âgé, l'effet est souvent cumulatif sans qu'aucun médicament isolé ne suffise à l'expliquer.

Examen clinique

Poids, taille, IMC et pourcentage de perte de poids calculé, température, fréquence cardiaque, pression artérielle avec recherche d'hypotension orthostatique, saturation ainsi qu'état d'hydratation, œdèmes et ascite. Rechercher une fonte musculaire aux tempes, aux épaules et aux cuisses. Elle est visible même en cas d'IMC élevé.

Examiner la cavité buccale : dents, prothèses, muqueuse, candidose, ulcérations et lésions suspectes de tumeur, quantité de salive et capacité de mastication. Palper la thyroïde et les aires ganglionnaires y compris sus-claviculaires, ausculter le cœur et les poumons, palper l'abdomen à la recherche d'une hépatomégalie, d'une splénomégalie et de masses, rechercher un ictère et une hyperpigmentation. La palpation mammaire, testiculaire et le toucher rectal ne sont pas réalisés systématiquement, mais avec un seuil bas en cas de symptômes locaux ou d'anémie.

Évaluer la fonction : force de préhension, lever de chaise, vitesse de marche, équilibre, antécédents de chutes et cognition. Une vitesse de marche de 0,8 m/s ou moins est une mesure établie d'une capacité physique nettement diminuée et, associée à une faible force musculaire, oriente vers une sarcopénie.

Explorations

flowchart TD
  A[Perte de poids involontaire vérifiée supérieure à 5 %] --> B["Drapeaux rouges ou suspicion orientée ?"]
  B -- Oui --> C[Explorations rapides ciblées sur l'organe ou parcours de soins standardisé]
  B -- Non --> D[Premier temps : bilan biologique de base, bandelette urinaire et examens ciblés]
  D --> E[État bucco-dentaire, déglutition, revue des médicaments, dépression et situation sociale]
  E --> F["Anomalies expliquant la perte de poids ?"]
  F -- Oui --> G[Traiter la cause et la nutrition en parallèle]
  F -- Non --> H["Le poids continue-t-il de baisser au contrôle à un à trois mois ?"]
  H -- Non --> I[Suivi espacé, pas de nouvelle exploration extensive]
  H -- Oui --> J[Second temps : TDM thoraco-abdominale avec injection, gastroscopie et coloscopie selon les symptômes]
  J --> K["Toujours sans diagnostic ?"]
  K -- Oui --> L[Suivi structuré du poids et de la fonction pendant au moins deux ans]
  K -- Non --> G

Figure 3. Les explorations en deux temps. Le nœud le plus important est la question de savoir si le poids continue de baisser : une perte de poids persistante ou récidivante après un premier temps négatif est ce qui distingue les patients qui recevront ultérieurement un diagnostic de cancer de ceux qui n'en recevront pas. Dans une cohorte prospective, 19 des 375 patients présentant une perte de poids initialement inexpliquée ont reçu ultérieurement un diagnostic de cancer : presque tous avaient une perte de poids persistante, et tous dans les 28 mois.

Premier temps

Hémogramme avec formule leucocytaire, CRP et si besoin VS, ferritine avec bilan martial en cas d'anémie, sodium, potassium, créatinine avec DFGe, calcium, albumine, bilan hépatique avec PAL et bilirubine, glycémie ou HbA1c, TSH ainsi que bandelette urinaire. Selon le contexte clinique, envisager LDH, B12 et folates, phosphate et magnésium en cas de dénutrition marquée, cortisol matinal en cas de suspicion d'insuffisance surrénalienne, électrophorèse des protéines sériques et chaînes légères libres en cas d'anémie, d'hypercalcémie ou de douleurs osseuses, hémocultures en cas de fièvre, ainsi que diagnostic du VIH et de la tuberculose selon l'évaluation du risque.

L'albumine est un marqueur négatif de la phase aiguë et ne convient pas comme mesure de l'état nutritionnel : une valeur basse reflète plus souvent une inflammation, une hépatopathie ou la répartition des liquides.

• IgA anti-transglutaminase avec dosage des IgA totales en cas de diarrhée, de carence martiale ou d'autre suspicion de malabsorption. Le patient doit consommer du gluten jusqu'au prélèvement et à une éventuelle biopsie.
• Hémoglobine fécale par FIT en cas de symptômes digestifs bas. Le test ne doit jamais retarder l'endoscopie en cas d'anémie ferriprive, de sang visible ou de masse palpable, et les seuils diffèrent selon les régions.
• Calprotectine fécale en cas de suspicion de maladie inflammatoire chronique de l'intestin, élastase fécale en cas de suspicion d'insuffisance pancréatique exocrine.
• Radiographie thoracique en cas de symptômes respiratoires, de tabagisme, de fièvre ou lorsque le premier temps ne donne aucune orientation.

Second temps

La TDM thoraco-abdominale avec injection intraveineuse de produit de contraste est justifiée en cas de perte de poids documentée persistante malgré un bilan initial négatif, d'anomalies à l'examen clinique ou biologiques, d'anémie inexpliquée et chez le sujet très âgé présentant une perte de poids marquée. Dans une série de 200 patients sélectionnés, le rendement diagnostique était de 33,5 %. Cela concerne des patients bien sélectionnés, et non une imagerie corps entier réalisée sans discernement.

Gastroscopie en cas de dysphagie, d'anémie ferriprive, de méléna, de satiété précoce, de vomissements persistants, de suspicion de maladie cœliaque ou de perte de poids inexpliquée persistante chez le sujet âgé. Coloscopie en cas d'anémie ferriprive, de sang visible, de modification du transit, de FIT positif, de masse abdominale ou de suspicion persistante de pathologie colorectale.

Le dépistage large par marqueurs tumoraux n'est pas recommandé. Le CA 19-9, l'ACE et le CA 125 ont une spécificité insuffisante dans un contexte diagnostique non sélectionné et génèrent des faux positifs, de l'anxiété et des examens supplémentaires. La TEP-TDM n'est pas systématiquement l'étape suivante mais est réservée à une question précise après avis spécialisé.

Lorsque le premier temps est négatif

Si le patient est cliniquement stable avec un examen clinique et un bilan biologique de base normaux, une surveillance structurée est préférable à la répétition d'explorations extensives. Le suivi comprend une nouvelle pesée sur une balance comparable, le recalcul de la variation en pourcentage, l'appétit et les apports, les symptômes nouveaux, un examen clinique ciblé ainsi que la marche et la force musculaire.

Prise en charge

La nutrition ne doit pas être différée dans l'attente du diagnostic, et les compléments nutritionnels oraux ne remplacent pas la recherche étiologique. Traiter en parallèle la douleur, les nausées, la constipation, la sécheresse buccale, une infection buccale, un mauvais état dentaire, la dysphagie, la dépression, les effets indésirables médicamenteux et un accompagnement insuffisant aux repas. Les restrictions alimentaires inutiles chez le sujet âgé doivent être levées lorsqu'elles contribuent à des apports insuffisants.

En pratique : repas fractionnés et fréquents, enrichissement énergétique et protéique de l'alimentation courante, collations supplémentaires, texture adaptée, boissons entre les repas plutôt qu'avant en cas de satiété précoce, aide aux repas, repas partagés, soins bucco-dentaires ainsi que diététicien, orthophoniste en cas de dysphagie oropharyngée et kinésithérapeute pour le renforcement musculaire. Les compléments nutritionnels oraux sont plus efficaces en complément entre les repas. Vérifier qu'ils ne remplacent pas l'alimentation courante. Selon une revue Cochrane, les conseils diététiques associés à des compléments nutritionnels entraînent un gain de poids supérieur d'environ un kilogramme à trois mois, sans bénéfice établi sur la mortalité. Un gain de poids sous forme de graisse ou de liquide ne restaure pas la fonction. Il faut donc l'associer à la mobilisation et au renforcement musculaire.

La cachexie est une perte continue de masse musculaire squelettique qui ne peut être entièrement corrigée par un support nutritionnel conventionnel. Les critères comprennent une perte de poids de plus de 5 %, ou de plus de 2 % en cas d'IMC inférieur à 20 ou de sarcopénie. Le traitement vise la maladie sous-jacente, avec soulagement des symptômes et activité selon les capacités ; la nutrition entérale par sonde et la nutrition parentérale ne doivent pas être utilisées systématiquement dans la cachexie cancéreuse avancée.

Les orexigènes ne doivent pas être utilisés systématiquement. L'acétate de mégestrol améliore quelque peu l'appétit dans la cachexie liée au cancer et au sida, mais est associé à des œdèmes, des événements thromboemboliques et une surmortalité. Les corticoïdes améliorent l'appétit à court terme en soins palliatifs, mais l'effet s'atténue. Un traitement médicamenteux n'est envisagé qu'une fois la douleur, les nausées, la constipation, la dépression, la sécheresse buccale et la dysphagie prises en charge.

Le syndrome de renutrition inappropriée menace en cas de perte de poids marquée, d'apports très faibles, de dépendance à l'alcool, d'IMC bas ou de taux déjà bas de phosphate, de potassium ou de magnésium, et se définit comme une baisse de l'un d'eux dans les cinq jours suivant la reprise des apports énergétiques. Chez les patients à risque, la nutrition est augmentée progressivement sous surveillance du phosphate, du potassium, du magnésium, de la glycémie et de l'équilibre hydrique, avec de la thiamine avant et pendant la progression.

Populations particulières

Sujets âgés et fragiles. Évaluer la perte de poids conjointement avec la fonction, la cognition, la dépression, les chutes, les médicaments et la situation sociale. Une perte de poids associée à une diminution de la force musculaire et à une marche lente oriente vers une fragilité ou une sarcopénie et nécessite un plan spécifique avec diététicien, kinésithérapeute, soins dentaires, revue des médicaments et aide aux repas. Le MNA-SF ou le MUST peuvent être utilisés pour le dépistage, mais les outils de dépistage ne sont pas diagnostiques et ne remplacent pas la recherche étiologique.

Démence. Les explorations et les mesures sont adaptées au stade de la maladie, au pronostic et aux souhaits exprimés antérieurement. L'aide aux repas, les soins bucco-dentaires et l'environnement des repas sont essentiels ; la nutrition par sonde n'est pas recommandée systématiquement en cas de démence sévère ou en fin de vie.

Adultes jeunes. Les troubles du comportement alimentaire, la maladie cœliaque non traitée, la maladie inflammatoire chronique de l'intestin, le diabète de type 1, l'hyperthyroïdie, le VIH et l'usage de substances prédominent. Interroger sur l'image corporelle, les comportements compensatoires et le volume d'activité physique avant d'envisager une imagerie.

Quand envisager une évaluation hospitalière

Incapacité à avaler des liquides ou la salive, déshydratation marquée ou retentissement hémodynamique, trouble électrolytique sévère, hyperglycémie marquée ou suspicion d'acidocétose, suspicion d'insuffisance surrénalienne aiguë, hémorragie digestive en cours, ictère avec altération de l'état général, fièvre avec suspicion de sepsis, symptômes neurologiques d'aggravation rapide, apports très faibles avec risque élevé de syndrome de renutrition inappropriée, ainsi que dépression sévère, risque suicidaire ou trouble du comportement alimentaire sévère.

Pièges fréquents

• Ne pas vérifier la perte de poids par rapport à un poids antérieur documenté avant d'engager des explorations extensives.
• Raisonner en kilogrammes plutôt qu'en pourcentage. 5 kg n'ont pas la même signification pour un poids initial de 55 et de 105 kg.
• Rassurer à tort le patient en surpoids. Un IMC normal ou élevé n'exclut ni la dénutrition ni une cause maligne.
• Rechercher uniquement un cancer et méconnaître une hyperthyroïdie, un diabète, une maladie cœliaque, une cause médicamenteuse, une dépression ou le fait que personne ne fait les courses pour le patient.
• Ne pas examiner la bouche du patient âgé qui a cessé de s'alimenter.
• Prescrire de larges panels de marqueurs tumoraux au lieu d'une imagerie et d'une endoscopie ciblées.
• S'arrêter après un premier temps négatif. Une perte de poids persistante est le signal isolé le plus important.
• Oublier le risque de syndrome de renutrition inappropriée chez le patient le plus dénutri, chez qui l'initiation de la nutrition peut en elle-même être dangereuse.