Dépression

Résumé

La dépression est un syndrome clinique associant des symptômes dépressifs persistants ou qui s'aggravent et une altération cliniquement significative du fonctionnement social, de la capacité de travail, de la capacité à poursuivre des études ou du fonctionnement au quotidien. On la reconnaît à une humeur dépressive ou à des traits dépressifs, associés par exemple à une baisse de la motivation et de la capacité à éprouver du plaisir, à des troubles de la concentration et du sommeil, à une fatigue ainsi qu'à des sentiments de culpabilité et de honte. Le diagnostic est confirmé par un entretien clinique comportant une évaluation globale des symptômes, de l'évolution dans le temps, du niveau de fonctionnement, des épisodes antérieurs, des symptômes psychotiques et des diagnostics différentiels, les échelles d'évaluation ne constituant qu'un appui. Le risque suicidaire doit être évalué de façon structurée, et une dépression sévère, des comportements auto-agressifs, une psychose ou une manie imposent une évaluation médicale rapide et une discussion d'une prise en charge psychiatrique spécialisée. Le traitement est individualisé selon la sévérité, le retentissement fonctionnel, les comorbidités, le risque suicidaire et la situation sociale, et peut comprendre un traitement psychologique ou pharmacologique avec un suivi structuré des symptômes, du fonctionnement et des objectifs thérapeutiques.

Définition et fardeau de la maladie

La dépression en tant que syndrome clinique

La dépression est un syndrome clinique dans lequel les symptômes dépressifs persistent ou s'aggravent au cours du temps et entraînent une altération du niveau de fonctionnement. Elle doit être distinguée des réactions légères et transitoires au stress ou à une charge, dans lesquelles la personne récupère complètement et le risque d'altération fonctionnelle persistante est faible.

La dépression peut se caractériser par une humeur dépressive ou des traits dépressifs, associés à des modifications de la motivation, de la concentration, du sommeil et de la capacité à éprouver du plaisir. Des sentiments marqués de culpabilité et de honte peuvent être présents. Dans les formes plus sévères, la personne peut éprouver une perte de contrôle et ne plus reconnaître sa manière habituelle de fonctionner.

Le continuum du stress illustre le passage du bien-être au syndrome clinique :

Un épisode dépressif isolé peut être classé comme léger, moyen ou sévère. La dépression sévère peut survenir avec ou sans symptômes psychotiques. Les symptômes psychotiques comprennent les hallucinations et les idées délirantes et peuvent faire partie d'une dépression sévère. La dépression peut également être récurrente, c'est-à-dire évoluer par épisodes successifs.

Formes cliniques et contextes diagnostiques

Les symptômes dépressifs surviennent dans plusieurs contextes diagnostiques. Le terme de dépression ne doit pas servir de notion fourre-tout non spécifique pour toute humeur dépressive.

La dépression peut survenir pendant la grossesse et en lien avec la peur de l'accouchement. Dans ces contextes, le tableau clinique peut comporter simultanément une anxiété ou un trouble de stress post-traumatique. La dépression et l'anxiété sont également pertinentes en cas de maladie cardiovasculaire et de cancer, où la charge psychique peut interagir avec les symptômes somatiques et retentir sur la qualité de vie liée à la santé.

Fardeau de la maladie et retentissement fonctionnel

Le fardeau de la maladie n'est pas déterminé uniquement par l'intensité des symptômes. Le retentissement sur le fonctionnement social, la capacité de travail et le fonctionnement au quotidien est central. Le patient peut perdre sa motivation, ne plus parvenir à se concentrer, présenter des troubles du sommeil et avoir le sentiment que plus rien n'est agréable. Cela peut altérer la capacité à travailler, à étudier, à entretenir des relations et à accomplir les activités de la vie quotidienne.

La fatigue peut être un symptôme dépressif et aggraver encore l'altération fonctionnelle. Elle peut toutefois avoir d'autres causes, par exemple une anémie ou un cancer, de sorte que ce symptôme ne définit pas à lui seul une dépression. Dans le cancer, la dépression et l'anxiété sont associées à une dégradation de la qualité de vie liée à la santé, en particulier lorsque coexistent une douleur ou une autre charge symptomatique importante.

Le retentissement fonctionnel peut être structuré à l'aide du WHODAS. Les symptômes dépressifs peuvent être auto-évalués par le PHQ-9 ou la MADRS-S. Ces instruments décrivent la charge symptomatique mais ne remplacent pas l'évaluation clinique du syndrome, de sa sévérité et de l'altération fonctionnelle.

Épidémiologie et facteurs de risque

Prévalence dans les maladies cardiovasculaires

La dépression est fréquente chez les patients atteints d'une maladie coronarienne avérée. Parmi les patients coronariens médicalement stables, 15–20 % présentent une dépression caractérisée, tandis que jusqu'à 30 % présentent des symptômes dépressifs sans que tous remplissent nécessairement les critères diagnostiques. Le niveau symptomatique a une portée clinique même lorsqu'un diagnostic complet de dépression ne peut être posé.

La dépression a été étudiée comme facteur de risque cardiovasculaire dans plus de 100 études. Les populations étudiées différaient par l'âge, le sexe, la prévalence de l'hypertension artérielle et la manière dont la dépression était mesurée. Malgré cette hétérogénéité, l'ensemble des données plaide en faveur de la dépression comme facteur de risque indépendant, à la fois de maladie coronarienne incidente et d'événements cardiaques défavorables chez les personnes ayant déjà une maladie avérée.

Au moins huit méta-analyses ont montré que la dépression est associée à :

• un risque accru de maladie coronarienne incidente
• une morbidité et une mortalité accrues en cas de maladie coronarienne avérée
• un risque accru d'infarctus du myocarde
• une mortalité totale accrue
• une mortalité cardiovasculaire accrue
• une mortalité accrue dans l'insuffisance cardiaque

La méta-analyse la plus récente rapportée incluait 26 études regroupant au total 1 957 621 individus. Les associations persistaient après ajustement sur les facteurs de confusion médicaux et démographiques. Les formes plus légères de dépression ont également été associées aux maladies cardiovasculaires, mais les associations semblent plus faibles.

Une étude de cohorte menée dans 21 pays a inclus 145 862 participants. Les personnes présentant au moins quatre symptômes dépressifs, soit 11 % de la population étudiée, avaient une incidence d'infarctus du myocarde et de mortalité cardiovasculaire supérieure d'environ 20 % à celle des personnes sans dépression. L'association était deux fois plus forte en zone urbaine qu'en zone rurale. Les différences de niveau de vie, de situation socio-économique et d'accès aux soins ont pu influencer les résultats.

Chez les patients atteints d'une maladie coronarienne avérée, plus de 300 études ont analysé la dépression en tant que facteur pronostique. L'ampleur du risque varie, mais l'ensemble des données montre une association constante avec la morbidité et la mortalité. La dépression a donc été identifiée comme un facteur de risque important de morbidité et de mortalité après un syndrome coronarien aigu.

L'association est néanmoins complexe. Le tabagisme et d'autres facteurs de risque cardiovasculaire établis sont plus fréquents en cas de dépression et peuvent contribuer à l'excès de risque. La persistance de la dépression comme facteur de risque après ajustement statistique plaide toutefois pour une association qui ne s'explique pas uniquement par ces facteurs.

Facteurs de vulnérabilité cliniques

Le risque de troubles psychiques au cours d'une maladie somatique grave est plus élevé chez les personnes ayant des antécédents de troubles psychiques. Les facteurs de vulnérabilité particulièrement importants sont les difficultés liées à la personnalité qui altèrent la régulation émotionnelle ou la capacité à mobiliser des stratégies d'adaptation appropriées.

Les circonstances suivantes doivent être prises en compte lors de l'évaluation de symptômes dépressifs :

• antécédents de troubles psychiques
• antécédents d'expériences éprouvantes ou traumatiques
• difficultés d'attachement
• rôle d'aidant ou de responsabilité en cours
• précarité socio-économique
• soutien social insuffisant

Dans le cancer, des problèmes psychosociaux plus marqués sont observés chez les patients en récidive ainsi que chez ceux atteints d'une maladie avancée de mauvais pronostic. La dépression et la douleur chez les patients atteints de cancer sont en outre associées à une dégradation de la qualité de vie liée à la santé. Le tableau symptomatique peut varier considérablement d'un individu à l'autre, de sorte qu'une dépression peut passer inaperçue si l'évaluation repose uniquement sur une humeur dépressive spontanément rapportée.

La dépression est également une comorbidité pertinente de l'épilepsie et doit être activement recherchée lors du suivi. L'humeur dépressive et les troubles du sommeil peuvent en outre être des effets indésirables médicamenteux qui passent facilement inaperçus. Pendant la grossesse, la dépression constitue une affection psychiatrique pertinente en lien avec la peur de l'accouchement, aux côtés de l'anxiété et du trouble de stress post-traumatique.

Tableau clinique et évolution

Symptomatologie et retentissement fonctionnel

Le tableau clinique de la dépression doit être décrit comme l'association de symptômes psychiatriques et d'un retentissement sur le niveau de fonctionnement du patient. L'évaluation ne doit pas se limiter à la présence de symptômes isolés ni au résultat d'un questionnaire d'évaluation. Il convient de préciser comment le patient fonctionne au quotidien et si sa capacité à travailler, à étudier, à participer à la vie sociale ou à accomplir d'autres activités quotidiennes s'est modifiée.

Le tableau symptomatique peut être complexe, en particulier en cas de comorbidités marquées ou en l'absence de sources d'information fiables. Il peut alors être difficile de déterminer quelle problématique est primaire et laquelle est secondaire. Lorsque le patient a des difficultés à participer à l'évaluation, les informations provenant des proches et des contacts de soins antérieurs peuvent être particulièrement précieuses, à condition de pouvoir être recueillies de manière appropriée.

Les symptômes dépressifs peuvent coexister avec d'autres troubles psychiatriques. La présence d'une anxiété, de symptômes post-traumatiques, de symptômes obsessionnels-compulsifs, de symptômes d'épuisement, de difficultés neurodéveloppementales ou de symptômes psychotiques peut influencer à la fois le tableau clinique et le niveau de fonctionnement. Un diagnostic structuré, par exemple au moyen du M.I.N.I., peut servir d'appui lorsque le tableau symptomatique est difficile à appréhender. Les instruments d'évaluation sont des outils d'aide et ne remplacent pas l'évaluation clinique globale.

Situations cliniques particulières

La dépression peut survenir dans le contexte d'une maladie somatique et d'autres situations de vie éprouvantes. Chez les patients atteints de cancer, la dépression et l'anxiété peuvent être associées à une moins bonne qualité de vie liée à la santé. Dans ce groupe, le bilan doit également porter sur les problèmes psychosociaux et les besoins de réadaptation. La fatigue, les troubles du sommeil, la douleur et la maladie somatique peuvent en même temps compliquer l'interprétation du tableau psychique.

La dépression peut également survenir pendant la grossesse et en lien avec la peur de l'accouchement. Les troubles anxieux, le trouble de stress post-traumatique et l'épisode dépressif peuvent alors constituer des explications concomitantes ou alternatives des plaintes de la patiente. L'évaluation doit donc préciser quels symptômes sont présents, comment ils retentissent sur le fonctionnement et si la patiente a besoin d'interventions coordonnées entre différentes structures.

Tableau clinique sévère

Des symptômes psychotiques peuvent faire partie d'une dépression sévère. Ils comprennent les hallucinations, c'est-à-dire des perceptions sensorielles sans stimulus extérieur correspondant, et les idées délirantes, c'est-à-dire des convictions manifestement dépourvues d'ancrage dans la réalité. Des symptômes psychotiques d'apparition récente imposent une évaluation rapide, car ils peuvent aussi être dus à des médicaments ou à des drogues, à une maladie somatique ou à un trouble psychotique primaire.

Une confusion d'apparition récente ne doit pas être interprétée d'emblée comme une dépression ou une psychose. La perte de l'orientation dans la personne, le temps ou l'espace et l'incapacité à interpréter son environnement de façon réaliste sont des constatations graves qui peuvent être causées aussi bien par une maladie somatique que psychique ou par une intoxication.

Évolution et suivi

L'évolution doit être suivie par des évaluations répétées du patient. Le suivi doit porter sur l'évolution des symptômes, du niveau de fonctionnement et des besoins psychosociaux ou de réadaptation. Les parcours des patients entre différentes structures doivent faire l'objet d'une attention particulière, notamment en cas de maladie somatique concomitante, de grossesse ou de comorbidité psychiatrique complexe. La coordination et une répartition claire des responsabilités sont alors essentielles pour que les modifications de l'état clinique ne passent pas inaperçues.

Comorbidités et populations particulières

Comorbidités somatiques

La dépression et la maladie somatique doivent être évaluées conjointement. Des symptômes tels que la fatigue, les troubles du sommeil, la diminution de l'activité et les troubles de la concentration peuvent être l'expression de la dépression, de la maladie somatique ou de son traitement. Il convient de préciser l'évolution temporelle des symptômes, leur retentissement fonctionnel, les modifications médicamenteuses et leur lien avec l'activité de la maladie somatique. Il faut également tenir compte des comorbidités, des traitements concomitants, de l'âge, de la fragilité, du sexe et des conditions socio-économiques lors de l'individualisation des soins.

Maladies cardiovasculaires

Chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire, les troubles psychiques sont associés à un moins bon pronostic. Le dépistage, en particulier de la dépression, de l'anxiété et du trouble de stress post-traumatique, peut donc faire partie de la prise en charge cardiovasculaire. Un bref dépistage initial par deux questions peut être utilisé, suivi d'un instrument d'évaluation validé plus long si les réponses font suspecter un trouble psychique.

La prise en charge doit suivre un modèle par paliers dans lequel l'ampleur des interventions est adaptée aux besoins individuels. Les interventions psychologiques peuvent atténuer la dépression et l'anxiété et améliorer la qualité de vie, mais les données sont plus faibles, voire absentes, en ce qui concerne la réduction des événements cardiovasculaires graves et de la mortalité. En cas de traitement pharmacologique, le bénéfice doit être mis en balance avec les effets indésirables et les interactions médicamenteuses cliniquement pertinentes.

En cas de trouble psychiatrique sévère, la prise en charge cardiovasculaire habituelle fondée sur les preuves ne doit pas être reléguée au second plan. Il faut agir activement sur les facteurs de risque modifiables tels que le tabagisme, la sédentarité, une alimentation déséquilibrée, le surpoids, le diabète, l'hypertension artérielle et la dyslipidémie. Le traitement psychotrope doit être optimisé en privilégiant si possible la monothérapie, en surveillant les effets indésirables cardiovasculaires et en soutenant l'observance. La collaboration entre psychiatrie, soins primaires et cardiologie est essentielle.

Cancer

Le cancer représente une charge psychologique, sociale et existentielle pour le patient comme pour ses proches. La réaction peut d'abord ressembler à une réaction de crise mais aussi évoluer vers une anxiété ou une dépression persistante. Un dépistage psychosocial doit être utilisé pour identifier précocement les problèmes et les besoins de réadaptation, par exemple au moyen de l'outil suédois d'auto-évaluation pour la réadaptation en cancérologie (Hälsoskattning för cancerrehabilitering).

La dépression, l'anxiété, la douleur et l'épuisement peuvent limiter simultanément les activités quotidiennes. L'épuisement peut être un symptôme dépressif mais peut aussi être causé, par exemple, par une anémie. Il convient donc de rechercher une cause somatique possible avant d'attribuer la fatigue à la dépression. Les interventions peuvent devoir être coordonnées entre médecin, psychologue ou assistant social, kinésithérapeute, ergothérapeute, diététicien et coordinateur de réadaptation.

Enfants et adolescents

Chez l'enfant et l'adolescent, l'évaluation de la dépression doit porter sur les symptômes, le niveau de fonctionnement, les comorbidités et les facteurs de risque tels que l'impulsivité, les comportements auto-agressifs, l'absentéisme scolaire, les difficultés scolaires et un réseau social insuffisant. Les informations doivent, dans la mesure du possible, être recueillies auprès de l'enfant, des titulaires de l'autorité parentale et d'autres sources fiables.

Une comorbidité marquée, l'absence de sources d'information fiables ou des difficultés de participation de l'enfant et des parents rendent l'évaluation plus complexe. Ces situations nécessitent un évaluateur expérimenté capable de distinguer une dépression primaire d'une problématique secondaire et de déterminer le niveau de soins approprié.

Maladies neurologiques et autres groupes à risque

Dans la maladie de Huntington, la dépression, l'anxiété et les symptômes dysexécutifs sont fréquents, alors que le diagnostic différentiel est souvent difficile. La maladie est associée à un risque suicidaire accru. Une collaboration locale entre la neurologie, les soins primaires et la psychiatrie spécialisée est donc déterminante.

Il faut être particulièrement attentif au risque suicidaire chez les patients présentant un trouble de l'humeur, des comportements auto-agressifs, un usage de substances, une impulsivité marquée, un âge avancé ou une maladie somatique grave. Il convient d'évaluer le stress actuel, les conflits, les changements dans le travail ou la scolarité, le soutien social, la capacité de résolution de problèmes, l'insight et la collaboration avec les soignants. Les proches de personnes atteintes de maladie cardiovasculaire peuvent eux aussi présenter une charge psychique importante et avoir besoin d'une évaluation et d'un soutien.

Diagnostics différentiels

Les symptômes dépressifs sont non spécifiques et peuvent survenir dans d'autres troubles psychiatriques, dans les maladies somatiques, lors d'un usage de substances et dans les réactions normales à une perte importante. Le diagnostic de dépression caractérisée suppose que les symptômes ne soient pas mieux expliqués par une autre affection et ne soient pas l'effet physiologique d'une substance ou d'une maladie somatique. Un score élevé à un questionnaire d'évaluation traduit une charge symptomatique mais n'établit pas le diagnostic.

Principaux diagnostics différentiels

Deuil ou dépression caractérisée

Une perte n'exclut pas une dépression caractérisée concomitante. L'évaluation requiert un jugement clinique tenant compte du fonctionnement antérieur du patient et de la manière dont le deuil s'exprime dans sa culture.

Dans le deuil, les pensées sont principalement tournées vers le défunt. Les pensées de mort concernent plus souvent le défunt ou un désir de le rejoindre. Dans la dépression caractérisée, l'humeur dépressive est plus persistante et moins liée à des souvenirs particuliers. L'incapacité à éprouver ou à anticiper le plaisir, les ruminations autocritiques, le sentiment de dévalorisation et le mépris de soi plaident davantage en faveur d'une dépression. Les pensées de mort sont alors plus souvent orientées vers le fait de mettre fin à sa propre vie.

Éviter l'ancrage diagnostique

Se poser en permanence trois questions :

1. Qu'est-ce que cela pourrait être d'autre ?
2. Quels éléments ne cadrent pas avec une dépression ?
3. Quels diagnostics graves ne doivent pas être manqués ?

Ne pas laisser une maladie chronique connue, une comorbidité ou un score d'évaluation élevé expliquer à eux seuls de nouveaux symptômes. Documenter l'incertitude diagnostique et assurer le suivi des symptômes, des anomalies d'examen et des demandes d'avis ou d'examens prescrites. En cas de score élevé à un instrument de dépistage, le patient doit bénéficier d'une évaluation clinique et, si nécessaire, d'un diagnostic psychiatrique.

Bilan et évaluation du risque suicidaire

Recueil des informations cliniques

Le bilan doit reposer sur l'entretien avec le patient, l'observation pendant la consultation, l'examen de l'état mental, les données antérieures du dossier et, lorsque c'est possible et approprié, les informations fournies par les proches. En cas d'informations contradictoires, les divergences doivent être activement clarifiées. Tous les professionnels qui travaillent avec le patient contribuent au recueil d'informations, mais la responsabilité formelle de l'évaluation du risque suicidaire et des décisions relatives aux mesures de protection incombe à un médecin habilité.

Évaluer en particulier :

• le tableau symptomatique actuel et une éventuelle aggravation de la maladie sous-jacente
• le contact émotionnel, l'humeur, la latence des réponses, le ralentissement psychomoteur et la mimique faciale
• les symptômes psychotiques, l'agressivité et l'impulsivité
• une intoxication par l'alcool ou les drogues ainsi qu'un sevrage
• les réactions de crise actuelles et les changements de situation de vie
• le niveau de fonctionnement du patient, sa situation sociale et l'accès à un soutien
• les comportements auto-agressifs et la suicidalité passés et actuels.

Une évaluation du risque suicidaire doit en règle générale être réalisée à chaque consultation médicale comportant une évaluation de l'état psychique et de l'examen mental du patient. Le tableau clinique global détermine l'étendue de l'évaluation et l'intervalle de réévaluation. Si une évaluation structurée n'est pas réalisée, le motif doit être documenté, par exemple le fait qu'une évaluation récente est jugée toujours d'actualité.

Évaluation structurée du risque suicidaire

L'objectif n'est pas de prédire qui passera à l'acte suicidaire. Une telle prédiction n'est pas possible à l'échelle individuelle. L'évaluation doit plutôt permettre une compréhension approfondie de la situation du patient et servir de base à des mesures de protection concrètes.

Explorer quatre domaines :

• Facteurs de risque non modifiables : antécédents de tentative de suicide, maladie psychique ou somatique, traumatisme, antécédents familiaux de suicide et antécédents de comportements auto-agressifs. Les antécédents de tentative de suicide constituent le facteur de risque le plus important pris isolément de passage à l'acte suicidaire ultérieur.
• Facteurs de risque modifiables : dépression actuelle, manque de sommeil, symptômes psychotiques, impulsivité, agressivité, usage de substances ou sevrage.
• Situation de vie actuelle : séparation, humiliation, harcèlement, échec, solitude, marginalisation, ou suicide et tentative de suicide dans l'entourage social du patient.
• Ressources et facteurs de protection : capacité de résolution de problèmes, capacité à demander et à accepter de l'aide, relations, sentiment de cohérence, appartenance et réseau de soutien fonctionnel.

En cas d'idées suicidaires ou d'antécédents de tentative de suicide, un entretien approfondi doit être mené. Interroger de manière progressive et concrète sur :

1. L'humeur dépressive et le désespoir.
2. Les pensées de mort ou le sentiment que la vie n'a pas de sens.
3. Le désir d'être mort.
4. Les pensées de mettre fin à ses jours.
5. Les impulsions ou les situations dans lesquelles le patient a été près de passer à l'acte.
6. L'intention ou le plan, y compris quand, où et comment.
7. Un geste suicidaire accompli ou interrompu, y compris les préparatifs.

Un passage à l'acte suicidaire peut survenir sans idées exprimées auparavant, en particulier en cas d'impulsivité. Une réponse négative doit donc toujours être appréciée conjointement avec l'examen mental, l'anamnèse et les informations fournies par les proches.

La C-SSRS, l'échelle suédoise de gradation suicidaire (suicidstegen) ou la SIS après un geste suicidaire peuvent étayer un entretien structuré. Ces instruments ne peuvent pas prédire les passages à l'acte suicidaire et ne remplacent pas l'évaluation clinique.

Niveau de risque et besoin d'intervention

Le niveau de risque décrit le besoin de mesures de protection et peut évoluer rapidement, par exemple à l'approche d'une sortie d'hospitalisation.

Le plan de sécurité doit être élaboré avec le patient et comporter des mesures concrètes en cas d'aggravation. Le risque suicidaire doit être réévalué en continu ainsi qu'après la mise en place des mesures de protection.

Documenter directement dans le dossier le niveau de risque, les éléments sur lesquels repose l'évaluation, les facteurs de risque et de protection identifiés ainsi que les mesures décidées. Les antécédents de tentative de suicide doivent être clairement visibles. En Suède, l'évaluation structurée du risque suicidaire est enregistrée avec le code d'acte KVÅ AU118.

Critères diagnostiques et sévérité

Le diagnostic est clinique

Le diagnostic de dépression est posé au moyen d'un entretien diagnostique clinique au cours duquel les symptômes dépressifs, leur évolution dans le temps et le niveau de fonctionnement sont évalués conjointement. Les symptômes ne doivent pas être seulement transitoires, mais persister ou s'aggraver au cours du temps et entraîner un retentissement cliniquement significatif sur le fonctionnement social, la capacité de travail, les études ou les activités quotidiennes.

L'évaluation doit préciser :

• quels symptômes dépressifs sont présents
• l'intensité et la durée des symptômes
• si les symptômes persistent ou fluctuent
• le retentissement sur le travail, les études, les relations et les soins personnels
• si le patient a présenté des épisodes dépressifs antérieurs
• si des symptômes psychotiques sont présents
• si les symptômes sont mieux expliqués par une autre problématique psychiatrique ou somatique

En cas de tableau symptomatique complexe, de comorbidité marquée, d'absence de sources d'information fiables ou de difficultés à mener l'entretien, les exigences en matière de compétence diagnostique sont plus élevées. L'évaluation peut alors devoir être approfondie et se poursuivre jusqu'à l'obtention d'une certitude diagnostique suffisante, sans toutefois être plus étendue que ne l'exige la question posée.

Les échelles d'évaluation ne posent pas le diagnostic

Les questionnaires d'auto-évaluation peuvent identifier un niveau symptomatique élevé et servir à suivre l'évolution dans le temps, mais ne peuvent pas à eux seuls établir le diagnostic de dépression. Un score élevé doit conduire à une évaluation clinique et, si nécessaire, à l'avis d'un spécialiste en psychiatrie.

Le WHO-5 peut être utilisé pour évaluer le bien-être subjectif. Une valeur en pourcentage <50 ou un score brut <13 évoque une diminution du bien-être psychique et justifie une évaluation complémentaire à la recherche d'une éventuelle maladie psychique, par exemple une dépression. Ce seuil n'est pas diagnostique.

Chez les patients atteints d'une maladie somatique, les résultats doivent être interprétés avec prudence. Dans l'insuffisance cardiaque, par exemple, la fatigue, l'apathie, le manque d'énergie et les troubles du sommeil peuvent être dus aussi bien à la dépression qu'à la cardiopathie. Les fluctuations des symptômes de la maladie somatique peuvent en outre influencer l'humeur et les résultats des échelles.

Évaluation de la sévérité

La sévérité n'est pas déterminée uniquement par le nombre de symptômes rapportés. L'intensité, l'étendue et la durée des symptômes doivent être mises en regard de l'altération fonctionnelle, des symptômes psychotiques et de la capacité du patient à faire face au quotidien.

Chez l'enfant et l'adolescent, le niveau de fonctionnement peut être complété par la C-GAS. Dans l'outil local d'aide à la priorisation, une C-GAS <50 correspond à une perturbation modérée du niveau de fonctionnement, une C-GAS <40 à un fonctionnement nettement altéré et une C-GAS <30 à une incapacité à fonctionner dans presque tous les domaines. La C-GAS ne remplace pas l'entretien diagnostique.

Épisode, récurrence et symptômes psychotiques

Le codage doit distinguer un épisode dépressif isolé d'un trouble dépressif récurrent et préciser la sévérité actuelle.

Les symptômes psychotiques peuvent par exemple consister en des idées délirantes paranoïdes ou bizarres. Leur présence constitue une précision cliniquement importante et influence l'évaluation de la sévérité, du niveau de soins et le choix du traitement.

Traitement et suivi

Plan de traitement et niveau de soins

Le traitement doit tenir compte de la sévérité de la dépression, du retentissement fonctionnel, des comorbidités, du risque suicidaire et de la situation sociale actuelle du patient. La planification doit être concrète et préciser :

• les objectifs thérapeutiques actuels
• les interventions prévues et le prestataire de soins responsable
• le moment et les modalités du suivi
• la manière d'évaluer le résultat thérapeutique
• à qui le patient doit s'adresser en cas d'aggravation
• quand le niveau de soins doit être réévalué

Le patient doit, dans toute la mesure du possible, participer activement à la planification. Lors du suivi, on utilise un entretien valorisant et exploratoire dans lequel on recueille l'expérience du patient, ses réflexions sur le traitement et sa satisfaction quant au résultat. Évaluer si les objectifs thérapeutiques sont atteints et si la poursuite du traitement, une réadaptation ou un soutien renforcé sont nécessaires.

En cas d'état stable et de réseau social fonctionnel, le traitement peut être suivi dans le cadre de soins ambulatoires programmés. Une dépression sévère, une altération fonctionnelle marquée, des comportements auto-agressifs, des symptômes psychotiques ou maniaques ainsi que la nécessité d'un suivi rapproché plaident pour une évaluation médicale rapide et une discussion d'une prise en charge psychiatrique spécialisée.

Traitement psychologique et évaluation

Le traitement psychologique doit être suivi de manière structurée, avec une évaluation répétée des symptômes, du fonctionnement et du changement perçu par le patient. Les échelles d'évaluation complètent l'évaluation clinique et les résultats doivent être documentés au fur et à mesure afin de pouvoir suivre l'évolution dans le temps.

Dans les soins aux patients psychotiques, le traitement psychologique doit être évalué au moyen du CORE-OM et, lorsque des symptômes psychotiques sont traités, de la PSYRATS. L'évaluation est réalisée :

• au début du traitement
• tous les trois mois ou plus souvent
• à la fin du traitement
• si possible 3–6 mois après la fin du traitement

Le CORE-OM est rapporté sous forme de score total, ou de score total excluant la sous-échelle de risque. En cas de dépression chez des patients atteints de schizophrénie, la Calgary Depression Scale for Schizophrenia, CDSS, peut être utilisée comme instrument complémentaire. Le choix de l'instrument doit correspondre à l'état du patient et aux objectifs thérapeutiques.

Suivi clinique

Chaque consultation de suivi doit porter sur :

• les symptômes dépressifs actuels et leur évolution depuis la consultation précédente
• le niveau de fonctionnement au quotidien, au travail ou dans les études
• les comportements auto-agressifs et le risque suicidaire actuel
• l'observance du traitement convenu
• l'appréciation du patient lui-même quant à une amélioration, un état inchangé ou une aggravation
• le besoin de modifier le traitement, de changer de niveau de soins ou de mettre en place des mesures de réadaptation
• le besoin de soutien de la part des proches ou d'autres structures

Comparer si possible les évaluations actuelles aux valeurs antérieures au début du traitement. Documenter la réponse au traitement, les problèmes persistants et la suite du plan. Si le traitement n'a pas l'effet escompté, les objectifs thérapeutiques, le diagnostic, les comorbidités et le niveau de soins doivent être réévalués.

Aggravation et états suicidaires

Un risque suicidaire élevé, une psychose, une manie ou une stupeur imposent une évaluation psychiatrique en urgence immédiate. Chez l'enfant et l'adolescent, l'orientation vers les urgences pédopsychiatriques (BUP-akut) doit se faire sans délai. Une dépression sévère chez l'enfant et l'adolescent doit être évaluée dès que possible, avec une date cible dans les 14 jours, tandis qu'une dépression moyenne avec comorbidité doit être évaluée dans les 30 jours.

Après une tentative de suicide, de nombreux patients sont transférés d'une hospitalisation complète somatique vers une hospitalisation complète en psychiatrie spécialisée. Si le risque suicidaire n'est pas imminent, un patient adulte doit se voir proposer un suivi dans la semaine. Un patient bénéficiant déjà d'un suivi ambulatoire en psychiatrie spécialisée doit être revu dans sa consultation habituelle, et le rendez-vous doit être fixé avant la sortie. En cas de besoin manifeste d'un suivi psychiatrique spécialisé après une hospitalisation complète, la transition doit être planifiée et le suivi ambulatoire doit avoir lieu dans les 7 jours.