Masse musculaire, protéines et renforcement musculaire sous traitement par GLP-1

Résumé

Toute perte de poids cliniquement significative réduit à la fois la masse grasse et la masse non grasse. Avec les médicaments à base de GLP-1, la perte exprimée en kilogrammes est importante parce que l’amaigrissement est important. Dans les sous-études utilisant l’absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA), la masse maigre (lean soft tissue, c’est-à-dire la masse non grasse moins le minéral osseux) représentait environ 26 % du poids perdu avec le tirzépatide (SURMOUNT-1, 160 participants, 72 semaines) et environ 38-40 % avec le sémaglutide 2,4 mg (STEP 1, 140 participants, 68 semaines, les synthèses indiquant la masse maigre ou non grasse) [2, 3, 14]. Le groupe placebo de SURMOUNT-1 avait la même proportion, 25 %, que le groupe tirzépatide [2]. La différence entre les médicaments repose sur des comparaisons entre études différentes et n’est pas démontrée. Les méta-analyses donnent en moyenne 33 % de masse non grasse dans la perte de poids pour les médicaments à base d’incrétines, 15 % pour le régime avec ou sans exercice et 34 % après chirurgie bariatrique [6].

La masse non grasse n’est pas la même chose que le muscle squelettique. Elle comprend l’eau, les organes, l’os et la partie non grasse du tissu adipeux. En imagerie par résonance magnétique (IRM), le volume musculaire suivait pour l’essentiel la perte de poids, mais la diminution du Z-score du volume musculaire était plus importante qu’attendu avec le tirzépatide 15 mg [5, 8, 9]. La fonction physique rapportée par les patients s’améliore avec le traitement. Pour les médicaments autorisés, il n’existe pas de données randomisées sur la force, la capacité de marche et les chutes, et dans l’étude de phase 2 BELIEVE, la force de préhension était l’un des critères de jugement [1, 3, 10, 24].

Règles de décision étayées par les recommandations et les revues :

• Mesurer la fonction, pas seulement le poids. Les seuils de l’European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) concernent la sarcopénie du sujet âgé et ne sont pas validés dans l’obésité sarcopénique ni chez les sujets plus jeunes : force de préhension inférieure à 27 kg chez l’homme et inférieure à 16 kg chez la femme, et lever de chaise supérieur à 15 secondes pour cinq levers. Une vitesse de marche d’au plus 0,8 m/s correspond à une sarcopénie sévère [1, 13].
• Protéines : au moins 60 g par jour, le plus souvent 1,2-1,6 g/kg et par jour pendant la perte de poids. Ces objectifs ne s’appliquent pas sans évaluation de la fonction rénale. Dans la maladie rénale chronique sans dialyse, le repère est d’environ 0,8 g/kg, et dans la cirrhose hépatique le besoin est plus élevé [1, 14, 28, 29].
• Renforcement musculaire au moins 2-3 jours par semaine, complété par une activité aérobie. Les protéines seules ne suffisent probablement pas [1, 14, 20].
• Risque plus élevé d’obésité sarcopénique : personnes âgées, personnes atteintes d’une maladie sévère et traitement entraînant une perte de poids d’au moins 15 % [1, 12, 21].
• Les médicaments qui préservent le muscle (bimagrumab et d’autres) sont en cours d’évaluation et ne sont pas autorisés [22, 24].

Contexte

Pourquoi la question est devenue d’actualité

Dans les études randomisées, le sémaglutide, le tirzépatide et le liraglutide entraînent une perte de poids moyenne d’environ 8 % à un peu plus de 20 %, et l’amaigrissement se rapproche de celui obtenu par la chirurgie bariatrique [4, 8, 22]. La restriction énergétique entraîne toujours une perte de masse grasse et de masse non grasse, mais une perte de poids plus importante signifie une perte absolue plus importante, ce qui compte pour ceux qui ont peu de marge : les personnes âgées, les personnes ayant un IMC plus bas et celles qui ont déjà une faible masse musculaire [22, 26]. La perte de muscle et d’os s’accélère après 60 ans, et le groupe de patients traités vieillit parce que les médicaments trouvent des indications, entre autres, dans l’insuffisance cardiaque, la maladie rénale et l’apnée du sommeil [22].

La question comporte donc deux volets. Le premier porte sur l’ampleur de la perte et sur ce qui la compose. Le second porte sur sa pertinence clinique, c’est-à-dire sur le fait de savoir si elle entraîne une diminution de la force, de la mobilité, un risque de chute ou une reprise de poids. Les preuves sont nettement plus solides pour le premier volet que pour le second.

Notions : masse non grasse, masse maigre et muscle

Dans les études, plusieurs notions sont confondues, et la délimitation ci-dessous suit Tinsley et Heymsfield [5].

Les notions ne sont pas employées de façon cohérente : dans 16 des 21 études d’une méta-analyse récente, le terme lean mass n’était pas défini, et l’analyse traitait lean body mass, lean soft tissue et MNG comme équivalents [6]. Les chiffres issus d’études différentes ne sont donc pas toujours directement comparables. Look et al. définissent la lean mass comme la MNG moins le minéral osseux et n’ont pas évalué la masse non grasse [2]. Les chiffres de SURMOUNT-1 concernent donc la masse maigre, alors que Busk-Cirera et al. et Mozaffarian et al. rapportent la MNG [6, 14].

La règle du quart et ses limites

La règle empirique selon laquelle environ un quart de la perte de poids correspond à de la masse non grasse est une approximation qui, en pratique, s’étend de 14 à 34 %. Avant l’ère des GLP-1, la médiane était de 14 % avec un régime hypocalorique et d’environ 23 % avec un régime très hypocalorique, dans les études cumulées sur le régime et le comportement de 27 % chez l’homme et de 20 % chez la femme, et après chirurgie bariatrique de 18-31 % selon l’intervention [5]. La proportion dépend de l’alimentation, de l’activité, de l’âge, du sexe et du poids initial [5, 6], et la règle doit être lue comme une indication de direction et non comme une valeur seuil.

Une perte de MNG surestime la perte musculaire pour deux raisons. Le tissu adipeux contient une composante non grasse qui est obligatoirement perdue lorsque la masse grasse diminue [5]. De plus, une grande partie de la perte de MNG est constituée d’eau : dans un exemple basé sur l’IRM (régime hypocalorique, perte de poids de 9,5 kg), 60 % de la perte de MNG, soit 1,5 kg, était du muscle squelettique, et dans le muscle il s’agissait surtout d’eau (0,7 sur 0,9 kg) et de seulement 0,15 kg de protéines [5]. Cela ne signifie pas que la perte musculaire est sans importance. Sur le plan clinique, un chiffre de DXA doit être interprété comme la limite supérieure de ce qui a été perdu en muscle.

Ce que montrent les études contrôlées

Sous-études DXA : sémaglutide et tirzépatide

STEP 1 a randomisé 1 961 adultes sans diabète (IMC d’au moins 30, ou d’au moins 27 avec comorbidité) entre le sémaglutide 2,4 mg et le placebo pendant 68 semaines, avec des conseils portant sur un déficit énergétique de 500 kcal par jour et 150 minutes d’activité par semaine. La composition corporelle a été mesurée par DXA dans un sous-groupe ayant un IMC d’au plus 40 (140 participants), comme critère secondaire de soutien sans correction pour les comparaisons multiples [3]. L’étude rapporte que la masse maigre totale diminuait en valeur absolue mais que sa part dans la masse corporelle augmentait [3]. Les valeurs absolues diffèrent selon les synthèses : dans l’une, la masse grasse diminuait de 8,4 kg et la MNG de 5,3 kg chez 95 patients traités (corrigé du placebo, respectivement 7,0 et 3,4 kg contre 45 patients sous placebo), dans l’autre de 8,3 et 5,3 kg pour une perte de poids totale de 13,6 kg [6, 14]. Look et al. indiquent 10,4 et 6,9 kg [2]. Les chiffres diffèrent, mais tous donnent une proportion de masse non grasse ou maigre d’environ 38-40 %.

SURMOUNT-1 a randomisé 2 539 adultes sans diabète entre le tirzépatide 5, 10 ou 15 mg et le placebo pendant 72 semaines [4]. La sous-étude DXA comprenait 160 participants avec données (124 sous tirzépatide, 36 sous placebo ; 73 % de femmes, âge moyen 46 ans, IMC 38,0). Les conseils comportaient le même déficit énergétique et le même objectif d’activité que dans STEP 1, mais aucun programme spécifique de renforcement musculaire [2]. Les différences sont indiquées avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %.

Source : Look et al., analyse post hoc de la sous-étude DXA de SURMOUNT-1 [2].

Les proportions étaient globalement constantes selon le sexe, les tranches d’âge et les tertiles de perte de poids. Les exceptions étaient le placebo chez les sujets de 65 ans ou plus (63 % de masse grasse) et le tertile le plus bas de perte de poids avec le tirzépatide (70 %), dans les deux cas dans de petits sous-groupes [2]. Limites : la sous-étude était post hoc pour les sous-groupes, sans ajustement pour la multiplicité, avec trois participants dont la dernière observation a été reportée, et avec des auteurs et un financement issus du fabricant [2]. Elle n’a pas mesuré la fonction.

Le fait que le tirzépatide ait eu dans cette sous-étude une proportion de masse maigre plus faible que le sémaglutide dans STEP 1 a été interprété comme une possible différence entre médicaments. Ryan indique environ 45 % pour le sémaglutide et 25,7 % pour le tirzépatide et propose qu’une oxydation accrue des graisses puisse en être une explication, avec à l’appui un quotient respiratoire plus bas sous tirzépatide [22]. Il n’existe pas de comparaison directe. Les populations (le groupe DXA de STEP 1 avait un IMC d’au plus 40), les durées de traitement, les modes de calcul et les analyses diffèrent, et la méta-analyse de Karakasis et al. a constaté que le tirzépatide 15 mg et le sémaglutide 2,4 mg donnaient tous deux la plus grande perte de poids mais figuraient parmi les médicaments qui préservaient le moins la masse maigre [7]. La conclusion défendable est que les deux préparations se situent autour de la règle du quart ou légèrement au-dessus, et que la différence entre eux ne devrait pas orienter le choix [2, 7, 22]. Voir choix du médicament à base de GLP-1 dans l’obésité.

Dans la même synthèse de données DXA randomisées [6], la proportion peut être calculée à partir du tableau pour deux substances plus récentes. Pour CagriSema 2,4/2,4 mg, la masse grasse était de -14,1 kg et la masse maigre des tissus mous de -7,0 kg (33 %), et pour le rétatrutide 8 mg dans une étude de phase 2 de 36 semaines de -10,9 et -6,5 kg respectivement (37 %). Les pourcentages sont un calcul propre à partir du tableau de la source. Pour aller plus loin, voir l’article sur les nouveaux médicaments contre l’obésité.

Méta-analyses

Karakasis et al. (22 études randomisées, 2 258 participants). Les agonistes des récepteurs du GLP-1 donnaient une différence de poids par rapport au contrôle de -3,55 kg (IC à 95 % -4,81 à -2,29), de masse grasse de -2,95 kg et de masse maigre de -0,86 kg (-1,30 à -0,42), soit environ 25 % de la perte de poids. La masse maigre relative, exprimée en variation en pourcentage par rapport à la valeur initiale, n’était pas modifiée. Le liraglutide était la seule substance qui donnait une perte de poids sans diminution statistiquement établie de la masse maigre [7]. Les études incluaient aussi des personnes diabétiques et une perte de poids nettement inférieure à celle de STEP 1 et de SURMOUNT-1.

Busk-Cirera et al. (21 études randomisées, 1 334 participants, perte de poids d’au moins 10 %). L’analyse comparait trois voies vers la même perte de poids [6].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Masse non grasse en proportion de la perte de poids pour une perte de poids d’au moins 10 %, moyenne par type d’intervention (Busk-Cirera 2026).",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"insats": "Régime sans exercice", "andel": 22.3, "grupp": "Régime et exercice"},
      {"insats": "Régime avec exercice", "andel": 7.7, "grupp": "Régime et exercice"},
      {"insats": "Médicaments à base d’incrétines", "andel": 33.3, "grupp": "Médicaments et chirurgie"},
      {"insats": "Chirurgie bariatrique", "andel": 34.2, "grupp": "Médicaments et chirurgie"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "insats", "type": "nominal", "sort": ["Régime avec exercice", "Régime sans exercice", "Médicaments à base d’incrétines", "Chirurgie bariatrique"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "andel", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 40]}, "title": "Masse non grasse dans la perte de poids (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "grupp",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Régime et exercice", "Médicaments et chirurgie"], "range": ["#149e61", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "insats", "type": "nominal", "title": "Intervention"},
          {"field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Part (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#808080"},
      "encoding": {"text": {"field": "andel", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figure : Masse non grasse en proportion de la perte de poids par type d’intervention, pour une perte de poids d’au moins 10 % [6]. La figure est une synthèse descriptive et non une comparaison statistique directe.

Les auteurs soulignent plusieurs limites. Aucune comparaison statistique directe entre les interventions n’a été réalisée, car les mesures de variance n’étaient pas comparables. L’hétérogénéité était élevée (I² 95,7 % pour le régime et l’exercice, 98,1 % pour la chirurgie, 44,8 % pour les médicaments). Les patients de chirurgie avaient un poids initial plus élevé et donc davantage de MNG à perdre. Les données sur les médicaments provenaient de sous-études à petits effectifs, et onze des études étaient des analyses per protocole. La conclusion des auteurs est que l’exercice devrait être inclus quelle que soit la méthode de perte de poids, et que la proportion de perte de MNG avec les médicaments à base d’incrétines est comparable à celle observée après la chirurgie [6]. Voir chirurgie bariatrique et suivi et complications après chirurgie bariatrique pour les considérations correspondantes après l’opération.

Beaudart et al. (60 études, dont 46 randomisées). Dans le modèle global, la masse maigre corporelle (lean body mass)/MNG diminuait de façon constante avec les agonistes des récepteurs du GLP-1 (28 études, différence moyenne standardisée -0,52 ; IC à 95 % -0,80 à -0,23 ; I² 88 %), surtout sous l’effet du liraglutide et du sémaglutide contre placebo. La certitude des preuves était jugée faible, les variations semblaient dépendre en grande partie de la perte de poids, et la densité minérale osseuse et les fractures n’étaient pas modifiées dans le modèle le plus ajusté. Les auteurs constatent qu’il n’est pas établi si ces variations entraînent une altération de la fonction musculaire ou de la performance physique [10].

IRM et qualité musculaire

La sous-étude IRM de SURPASS-3 concerne des personnes atteintes de diabète de type 2 (246 avec une IRM valide à la semaine 52). Le tirzépatide a diminué le volume musculaire de la cuisse de 0,64 L (IC à 95 % -0,74 à -0,54) et l’infiltration graisseuse musculaire de 0,36 point de pourcentage, alors que l’insuline dégludec augmentait le poids et le volume musculaire. La perte de volume musculaire était proche de ce qui était attendu d’après la variation de poids selon les données de la UK Biobank (différence -0,04 L ; IC -0,11 à 0,03), tandis que la diminution de l’infiltration graisseuse musculaire était plus importante qu’attendu (-0,42 point de pourcentage). Avec le tirzépatide 15 mg, en revanche, la diminution du Z-score du volume musculaire (invariant selon le sexe, la taille, le poids et l’IMC) était plus importante qu’attendu (différence -0,18 ; IC à 95 % -0,29 à -0,07), alors que les auteurs résument la variation comme globalement conforme à la relation entre volume musculaire et poids corporel. L’étude était ouverte, post hoc et financée par le fabricant [9]. Neeland et al. concluent que la variation musculaire observée en IRM sous traitement par GLP-1 semble être adaptative, avec une meilleure sensibilité à l’insuline et une meilleure qualité musculaire pouvant réduire le risque de perte de force, mais que les sujets âgés et malades nécessitent une sélection [8]. Il s’agit d’une interprétation d’un matériel limité et non d’un résultat fonctionnel randomisé.

Fonction et critères rapportés par les patients

• STEP 1 : la fonction physique mesurée par le SF-36 (Short Form 36, questionnaire sur la qualité de vie liée à la santé) a augmenté de 2,21 points avec le sémaglutide contre 0,41 avec le placebo (différence 1,80 ; IC à 95 % 1,18-2,42) [3].
• SURMOUNT-1 : la fonction physique du SF-36 s’est améliorée avec le tirzépatide par rapport au placebo, selon la référence citée dans la sous-étude DXA [2].
• SEMALEAN (étude observationnelle, 106 patients ayant terminé, IMC 46,3, sémaglutide 2,4 mg, sans groupe contrôle) : la masse grasse a diminué de 14 % après 7 mois et de 18 % après 12 mois, la masse maigre a diminué d’environ 3 kg après 7 mois puis s’est stabilisée, la force de préhension a augmenté de 4,5 kg après 12 mois, et la proportion de patients ayant une obésité sarcopénique est passée de 49 à 33 % [11].
• BELIEVE (phase 2, voir ci-dessous) : la force de préhension a augmenté de 1,7 kg dans le groupe placebo et de 4,8 kg dans le groupe bimagrumab 30 mg/kg plus sémaglutide 1,0 mg (différence par rapport au placebo p inférieur à 0,05) ; les autres groupes étaient comparables au placebo [24].

Le SF-36 est un autoquestionnaire et ne mesure pas la force. La force de préhension sans groupe contrôle est difficile à interpréter, notamment en raison des effets d’apprentissage (avis d’expert). L’American Diabetes Association (ADA) constate que les questionnaires montrent systématiquement une amélioration de la fonction physique et de la qualité de vie malgré la perte de masse maigre [1]. Pour les médicaments autorisés, il n’existe pas, dans les revues citées, d’études randomisées ayant la force, la vitesse de marche, les chutes ou les fractures comme critère principal [6, 10]. BELIEVE (phase 2) a rapporté la force de préhension comme critère de jugement [24].

Niveau de preuve global

Obésité sarcopénique

Définition et diagnostic

L’obésité sarcopénique est la coexistence d’une obésité et d’une sarcopénie. L’ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) et l’EASO (European Association for the Study of Obesity) ont élaboré une définition consensuelle en trois étapes : dépistage, diagnostic et gradation [12].

• Dépistage. IMC ou tour de taille élevé (seuils spécifiques à l’ethnie) associé à des signes cliniques ou à des facteurs de risque de sarcopénie, ou SARC-F positif (questionnaire sur la force, la marche, le lever de chaise, les escaliers et les chutes) chez le sujet âgé. Le SARC-F est utilisé chez le sujet âgé, et le consensus met particulièrement en avant le dépistage des personnes de plus de 70 ans en surpoids ou obèses [12].
• Diagnostic, étape 1 : fonction musculaire. Force de préhension, test de lever de chaise et force d’extension du genou. En cas de fonction diminuée, on poursuit l’évaluation [12].
• Diagnostic, étape 2 : composition corporelle. La DXA est le premier choix, la BIA et la TDM sont des alternatives. La masse musculaire est exprimée par rapport au poids corporel (ALM/poids, masse maigre appendiculaire, ou SMM/poids, masse musculaire squelettique) plutôt que par rapport à la taille au carré, afin de tenir compte de la différence entre personnes de poids normal et personnes obèses, et une fraction de masse grasse élevée est requise [12].
• Gradation. Stade I : aucune complication liée à la modification de la composition corporelle ou de la fonction musculaire. Stade II : au moins une complication, par exemple une maladie métabolique, une limitation fonctionnelle, une maladie cardiovasculaire ou pulmonaire [12].

Les valeurs seuils exactes sont indiquées dans le document de consensus selon le sexe, l’âge et l’ethnie et ne sont pas reprises ici. L’EWGSOP2 concerne la sarcopénie du sujet âgé et n’est pas validé dans l’obésité. Les seuils de sarcopénie probable sont une force de préhension inférieure à 27 kg (hommes) et inférieure à 16 kg (femmes) ainsi qu’un lever de chaise supérieur à 15 secondes pour cinq levers, et pour la sarcopénie sévère une vitesse de marche d’au plus 0,8 m/s et un SPPB (Short Physical Performance Battery) d’au plus 8 points. L’obésité sarcopénique se situe en dehors du cadre de l’EWGSOP2 [13].

Qui sont les plus vulnérables ?

L’ADA désigne les personnes âgées obèses et les personnes atteintes d’une maladie sévère liée à l’obésité comme vulnérables à l’obésité sarcopénique, et l’inquiétude concerne surtout un traitement entraînant une perte de poids d’au moins 15 % [1]. Mozaffarian et al. ajoutent une faible consommation de protéines due à une diminution de l’appétit, la périménopause ou la ménopause, un faible taux de testostérone, la sédentarité et l’absence de renforcement musculaire [14].

Personnes âgées

Les participants de STEP 1 et de la sous-étude DXA de SURMOUNT-1 avaient en moyenne environ 46 ans [2, 3]. Henney et al. constatent que les interventions sur le mode de vie, avec accent sur le renforcement musculaire, constituent la base chez les sujets âgés obèses, que les médicaments peuvent être un complément, que les preuves issues des études cliniques sont limitées chez les sujets âgés et que les études futures devraient évaluer la composition corporelle et la fonction [21]. Dans SURMOUNT-1, la proportion de masse grasse dans la perte de poids chez les 65 ans et plus était de 76 % avec le tirzépatide (donc pas de perte musculaire proportionnellement plus importante), mais le groupe était petit [2].

Deux observations incitent à la prudence. Dans Look AHEAD, une étude d’intervention intensive sur le mode de vie dans le diabète de type 2, l’amaigrissement a entraîné une perte de masse maigre qui n’a pas été récupérée lors de la reprise de poids, et le risque de fracture de fragilité était supérieur de 39 % (hazard ratio, HR, 1,39 ; IC à 95 % 1,02-1,89) [22]. Dans SELECT, on a observé numériquement davantage de fractures de la hanche avec le sémaglutide chez les femmes (0,3 % contre 0 %) et chez les personnes de plus de 75 ans (1,3 % contre 0,15 %). Au total, il n’y avait pas de déséquilibre en matière de fractures, et Ryan décrit ces constatations comme non concluantes [22]. Les deux concernent de petits effectifs et ne peuvent pas être lues comme des liens de causalité. Elles se rattachent néanmoins à la lacune de connaissances sur l’os et le muscle chez les sujets âgés. Voir aussi diabète chez les personnes âgées et fragiles et contre-indications, précautions et autres effets indésirables des médicaments à base de GLP-1.

Mesure et suivi

Ce qui peut être mesuré

Aucune méthode isolée ne mesure la santé musculaire. Mozaffarian et al. soulignent que la DXA, la BIA et les méthodes similaires mesurent la masse mais pas la qualité ni la fonction musculaires [14]. L’EWGSOP2 met l’accent sur la force : une faible force musculaire identifie une sarcopénie probable, une faible masse ou qualité musculaire la confirme, et une faible performance physique indique une sarcopénie sévère [13].

Mesurer avec la même méthode, le même équipement et des conditions similaires (heure de la journée, état d’hydratation). La sous-étude DXA de SURMOUNT-1 l’exigeait précisément [2]. L’évaluation des mesures corporelles par ailleurs est décrite dans bilan de l’obésité : anamnèse, examen clinique et mesures corporelles. Outils : IMC et surface corporelle et rapport taille-hanches.

Proposition de suivi

L’ADA recommande d’envisager une évaluation régulière de la force et de la fonction musculaires à l’aide d’un ou plusieurs tests proches de la clinique (lever de chaise, force de préhension, force d’extension du genou, test de marche) ainsi que du SARC-F [1]. Mozaffarian et al. proposent un examen complet avant le début, comprenant la force musculaire, la fonction et la composition corporelle [14]. Pour le reste, les intervalles ci-dessous relèvent de l’avis d’expert, car il n’existe pas d’études sur le calendrier qui améliore les résultats.

Voir aussi suivi du traitement par GLP-1 dans l’obésité et efficacité insuffisante.

Protéines

Recommandations selon les différentes sources

Il n’existe pas de recommandation protéique unifiée pour les personnes traitées par des médicaments à base de GLP-1. Les niveaux du tableau proviennent de recommandations, de consensus et de revues, et diffèrent entre eux.

Les différences sont réelles : le texte régional suédois est plus prudent que les documents américains. Il n’existe pas d’études randomisées ayant testé l’apport protéique en tant que tel lors d’un traitement par sémaglutide ou tirzépatide. Les recommandations reposent donc sur des études de restriction énergétique, de chirurgie et de liraglutide [5, 6]. L’ADA souligne en outre que, dans plusieurs études, l’effet de protéines supplémentaires sur la force n’a été observé qu’en association avec un renforcement musculaire [1].

Les objectifs protéiques de 1,2-1,6 g/kg ne s’appliquent pas sans évaluation de la fonction rénale. Chez les patients ayant un DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 m², l’augmentation de l’apport protéique doit être décidée avec la néphrologie ou un diététicien, et en cas de dialyse, d’autres niveaux, fixés individuellement, s’appliquent (avis d’expert). En cas d’apport protéique élevé, l’apport hydrique doit être assuré, en particulier en cas de vomissements ou de diarrhée, car la déshydratation peut affecter la fonction rénale (avis d’expert).

Calcul dans l’obésité

Le poids corporel réel surestime le besoin protéique [14]. Tinsley et Heymsfield proposent que le poids cible puisse être utilisé si un apport basé sur le poids actuel n’est pas réalisable [5]. Exemple de calcul (illustration propre) : une personne de 105 kg et 1,70 m a un IMC de 36 et un poids à IMC 25 d’environ 72 kg. Avec 1,2-1,6 g/kg de poids cible, l’apport est de 86-115 g par jour. Avec 1,2 g/kg de poids réel, il est de 126 g, ce qui est difficilement réalisable en cas d’appétit diminué. L’objectif absolu de 80-120 g par jour de Mozaffarian et al. se situe près du même intervalle et est plus facile à utiliser dans l’entretien avec le patient [14].

Conseils pratiques en cas d’appétit diminué

• Commencer le repas par la source de protéines, car une satiété précoce fait sinon qu’elle reste dans l’assiette [14].
• Choisir des aliments riches en protéines qui prennent peu de place : poisson, œufs, yaourt grec, cottage cheese, fruits à coque, beurre de fruits à coque et légumineuses [14]. Quantités approximatives (avis d’expert) : un œuf apporte 6-7 g de protéines, 150 g de cottage cheese environ 18 g et 150 g de poisson ou de poulet environ 30-35 g.
• Les shakes protéinés ou les produits enrichis peuvent aider les personnes qui n’atteignent pas l’objectif par l’alimentation [14]. Adapter les choix aux habitudes alimentaires du patient, par exemple lentilles, pois chiches, tofu et produits laitiers dans une alimentation végétarienne (avis d’expert).
• Répartir l’apport sur au moins trois prises, avec 20-40 g par prise [5].
• Les protéines seules ne suffisent probablement pas sans renforcement musculaire structuré [1, 14].
• Dans la maladie rénale chronique G3-G5 sans dialyse, le repère est d’environ 0,8 g/kg [28], et dans la cirrhose hépatique de 1,2-1,5 g/kg [29]. Dans l’insuffisance cardiaque et en cas de dialyse, l’objectif est adapté individuellement avec la néphrologie ou un diététicien. Évaluer la fonction rénale avec le DFGe selon CKD-EPI 2021 et lire sur la maladie rénale chronique.

Les conseils alimentaires d’ensemble du médecin et du diététicien pendant le traitement sont décrits dans conseils alimentaires pendant le traitement par GLP-1. Les principes généraux de l’alimentation hypocalorique figurent dans prise en charge par le mode de vie dans l’obésité.

Renforcement musculaire et autre activité physique

Ce qui est établi

• Régime et exercice. Dans une revue systématique, la proportion d’études de restriction énergétique où au moins 15 % de la perte de poids était constituée de MNG était de 81 % sans exercice et de 39 % avec exercice. Les études IRM montrent que l’entraînement en endurance comme en force protège le volume musculaire pendant la restriction énergétique, et les programmes comportant du renforcement musculaire semblent particulièrement efficaces [5].
• Liraglutide et exercice. Dans une étude randomisée, 195 adultes ont d’abord suivi un régime hypocalorique de 8 semaines (perte de poids de 13,1 kg) puis ont été randomisés pour un an entre exercice, liraglutide 3,0 mg, les deux ou placebo. L’association a diminué le pourcentage de masse grasse de 3,9 points de pourcentage, soit environ le double de l’exercice ou du liraglutide pris séparément, et seule l’association a amélioré l’HbA1c, la sensibilité à l’insuline et la condition physique [17]. La masse non grasse était inchangée dans les groupes liraglutide et association mais a augmenté de 2,1 kg dans le groupe exercice [5]. Le programme d’exercice comprenait deux séances collectives et deux séances individuelles par semaine, principalement vélo, course, marche et entraînement en circuit, et ne constituait donc pas du renforcement musculaire pur [5].
• Après l’arrêt du traitement. Pendant l’année suivant la fin du traitement, le groupe liraglutide a pris 6,0 kg de plus que l’ancien groupe exercice [18]. De la randomisation à un an après la fin du traitement, le groupe association avait une perte de poids supérieure de 5,1 kg (IC à 95 % 0,2-10,0) et une diminution du pourcentage de masse grasse supérieure de 2,3 points de pourcentage à celles du groupe liraglutide [18].
• Renforcement musculaire comme seul facteur. Selon une revue, un renforcement musculaire encadré de plus de 10 semaines peut entraîner une augmentation de la masse maigre d’environ 3 kg et de la force d’environ 25 % [16]. En déficit calorique, l’effet sur la croissance est atténué mais l’effet protecteur persiste [5].
• Méta-analyse de l’ADA. Dans une méta-analyse de 114 études randomisées, la masse maigre était préservée dans les interventions associant renforcement musculaire et restriction énergétique [1].

Les preuves pour le sémaglutide et le tirzépatide associés au renforcement musculaire sont extrapolées. Tinsley et Heymsfield constataient en 2024 que les études de renforcement musculaire concomitant à un traitement par GLP-1 faisaient défaut, et une méta-analyse avec recherche jusqu’en octobre 2025 réclame toujours des comparaisons randomisées [5, 6]. On ignore donc l’ampleur de l’effet, quel programme est le meilleur et si l’exercice préserve le muscle lors d’une perte de poids aussi importante que 20 %.

Proposition de programme d’exercice

Les recommandations proviennent de recommandations générales pour adultes. La prise de position de l’ACSM de 2026 repose sur des études d’adultes en bonne santé et a exclu les personnes obèses, sarcopéniques et fragiles [19]. Pour les patients sous traitement par GLP-1, elles constituent donc un point de départ raisonnable, et non un programme démontré.

Region Örebro constate que l’activité de renforcement musculaire agit en premier lieu sur la masse non grasse et s’oppose ainsi à la perte musculaire lors de la perte de poids, et que l’activité physique comme seule mesure donne une très faible perte de poids [27]. En cas de nausées, de vomissements, de diarrhée ou de mauvais équilibre hydrique pendant l’augmentation des doses, l’intensité de l’exercice doit être réduite (avis d’expert). Pour en savoir plus sur la motivation, les objectifs d’activité et les obstacles, voir prise en charge par le mode de vie dans l’obésité et inactivité physique et sédentarité comme facteur de risque. La physiologie de l’adaptation à l’exercice est décrite dans fatigue musculaire et adaptation à l’exercice.

Sécurité au début du renforcement musculaire

Les points ci-dessous relèvent de l’avis d’expert, sans données randomisées. Le dépistage de santé avant l’exercice selon l’ACSM et les recommandations de FYSS (Activité physique dans la prévention et le traitement des maladies) constituent le point de départ.

• Maladie cardiovasculaire et tension artérielle. Une maladie cardiovasculaire connue ou suspectée et une hypertension non contrôlée doivent être évaluées avant un renforcement musculaire intense. Éviter les levées lourdes avec respiration bloquée en poussée.
• Yeux. En cas de rétinopathie diabétique proliférante, l’ophtalmologue doit donner son accord avant une charge lourde. Voir rétinopathie diabétique.
• Squelette. En cas d’ostéoporose avec tassements vertébraux, éviter la flexion avant marquée et la rotation du dos sous charge.
• Hypoglycémie. L’activité accrue, la diminution de la prise alimentaire et l’amaigrissement associés à l’insuline ou à un sulfamide hypoglycémiant entraînent un risque d’hypoglycémie. La dose d’insuline et de sulfamide hypoglycémiant doit souvent être revue dès le début de l’association.
• Équilibre hydrique et tension artérielle. Les vomissements, la diarrhée et un mauvais équilibre hydrique entraînent un risque d’hypotension orthostatique, en particulier sous traitement antihypertenseur. L’exercice est alors interrompu ou allégé, et le traitement antihypertenseur peut devoir être revu.

Le squelette

Le muscle et l’os disparaissent souvent en même temps. Mozaffarian et al. indiquent qu’une perte de poids d’au moins 14 % en 3-4 mois est associée à une perte osseuse importante, avec un risque maximal chez les sujets âgés et les femmes, et que la perte peut être aggravée par l’absence d’alimentation et d’exercice structurés et par des épisodes répétés de perte et de reprise de poids [14]. Dans BELIEVE, la densité minérale osseuse totale de la hanche a davantage diminué avec le sémaglutide 2,4 mg (-2,1 %) qu’avec le placebo (-0,8 %) à la semaine 48, alors que les variations du corps entier et du rachis lombaire étaient d’au plus 1,1 % dans tous les groupes et que le col du fémur ne différait pas du placebo [24]. La méta-analyse de Beaudart et al. n’a trouvé aucun effet sur la densité minérale osseuse ni sur les fractures [10]. Busk-Cirera et al. rapportent que le liraglutide diminuait la densité minérale osseuse de la hanche et du rachis lombaire dans une étude d’un an et que cela n’était pas observé lorsque le liraglutide était associé à l’exercice [6]. L’ADA indique que les sujets âgés obèses peuvent être vulnérables à une densité minérale osseuse plus basse lors d’une perte de poids importante [1].

Mesures (avis d’expert) : contrôler l’apport en calcium et en vitamine D et donner une supplémentation en cas d’apport insuffisant ou de carence démontrée. Envisager une mesure de la densité osseuse par DXA et une évaluation du risque de fracture par FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) chez les femmes ménopausées, les hommes de plus de 70 ans et les personnes ayant des antécédents de fracture de fragilité ou un traitement prolongé par glucocorticoïdes, de préférence avant ou au début d’une perte de poids importante. Une ostéoporose établie est traitée comme d’habitude, indépendamment du traitement du poids. Voir ostéoporose et prévention des fractures de fragilité et ostéoporose secondaire pour l’évaluation et le traitement.

Médicaments : choix, posologie et aspects musculaires

L’ADA indique qu’il convient d’envisager une réduction de dose du médicament contre l’obésité si l’apport nutritionnel reste insuffisant [1]. C’est la seule mesure liée à la dose dans le texte de l’ADA concernant l’état nutritionnel. La titration, la réduction de dose et le changement de traitement sont traités dans titration et ajustement de dose des médicaments à base de GLP-1 et mise en route pratique d’un traitement par GLP-1 dans l’obésité. Pour le lien entre prise alimentaire, nausées et conseils alimentaires, voir effets indésirables digestifs des médicaments à base de GLP-1.

Après l’arrêt du traitement

Mozaffarian et al. indiquent que la perte de muscle et d’os peut être aggravée par une utilisation intermittente et par la reprise de poids (cycles de poids) en l’absence d’alimentation et d’exercice structurés, ce qui augmente le risque d’obésité sarcopénique [14]. Dans Look AHEAD, la graisse a été reprise mais pas la masse maigre perdue [22]. L’étude du liraglutide et de l’exercice donne un exemple de la façon dont l’exercice peut protéger à la fois le poids et la composition corporelle après la fin du traitement [18]. Il n’existe pas de données correspondantes pour le sémaglutide ou le tirzépatide. Voir arrêt et interruption du traitement par GLP-1 et reprise de poids et traitement d’entretien dans l’obésité.

Médicaments en cours d’évaluation pour préserver la masse musculaire

Aucun médicament n’est autorisé pour préserver la masse musculaire pendant la perte de poids. Ryan résume les substances étudiées, et Aimelet et Holst ont réalisé une revue de la littérature [22, 25].

Bimagrumab, 2021 (phase 2, diabète de type 2). Après 48 semaines de perfusion intraveineuse, la masse grasse était de -20,5 % (-7,5 kg) contre -0,5 % avec le placebo, la masse maigre de +3,6 % (+1,70 kg) contre -0,8 %, le poids corporel de -6,5 % contre -0,8 % et l’HbA1c de -0,76 contre -0,04 point de pourcentage. Sur 75 patients randomisés, 58 ont terminé, et les intervalles de confiance étaient indiqués à 80 % [23].

BELIEVE, 2026 (phase 2, 507 adultes obèses sans diabète, 48 semaines et prolongation jusqu’à 72 semaines). L’étude était en double aveugle pour le bimagrumab mais ouverte pour le sémaglutide [24].

Source : Heymsfield et al., valeurs du tableau et du texte de [24].

Les crampes musculaires, la diarrhée et l’acné étaient fréquentes avec le bimagrumab. Les arrêts pour effets indésirables étaient plus fréquents dans les groupes bimagrumab (14,0-21,4 %) qu’avec le sémaglutide (3,6-8,8 %) ou le placebo (3,6 %). Le LDL-cholestérol a augmenté dans les groupes bimagrumab (+17,6 % avec 30 mg/kg à la semaine 72, sans sémaglutide) et est revenu vers la valeur initiale avec le sémaglutide 2,4 mg. La densité minérale osseuse totale de la hanche a davantage diminué à la semaine 48 dans les groupes d’association avec bimagrumab 30 mg/kg qu’avec le placebo (-2,2 à -2,3 % contre -0,8 %) [24]. Une force de préhension augmentée n’a été observée que dans un seul groupe d’association [24]. Les auteurs indiquent que l’administration intraveineuse avec doses de charge peut avoir contribué aux anomalies biologiques et aux effets indésirables précoces et qu’une administration sous-cutanée pourrait les atténuer ; le critère de jugement principal était le poids corporel [24]. Le bimagrumab est une substance expérimentale [22, 24]. Les résultats montrent que la perte de graisse et la perte musculaire peuvent être dissociées, mais ils ne peuvent pas fonder un choix thérapeutique.

Voir nouveaux médicaments contre l’obésité et traitement pharmacologique de l’obésité.

Prise en charge en pratique

flowchart TD
A["Traitement par GLP-1<br>prévu ou en cours<br>dans l’obésité"] --> B["Évaluer avant le début<br>SARC-F, force de préhension,<br>lever de chaise, apport protéique"]
B --> C["Fonction diminuée,<br>âge supérieur à 65-70 ans,<br>fragilité ou<br>maladie sévère ?"]
C -->|Oui| D["Risque accru<br>d’obésité sarcopénique"]
C -->|Non| E["Mesures standard"]
D --> F["Contact avec un diététicien<br>objectif protéique<br>1,2-1,6 g par kg<br>ajusté à la fonction rénale"]
E --> G["Protéines au moins 60 g<br>par jour, renforcement musculaire<br>2-3 jours par semaine"]
F --> H["Renforcement musculaire encadré<br>3 jours par semaine<br>et activité aérobie"]
G --> I["Suivi à<br>3 et 6-12 mois"]
H --> I
I --> J["Fonction altérée ou<br>prise alimentaire insuffisante ?"]
J -->|Oui| K["Envisager une réduction de dose<br>si la prise alimentaire<br>est insuffisante, ainsi qu’une<br>évaluation nutritionnelle et<br>kinésithérapique"]
J -->|Non| L["Poursuivre le traitement<br>et l’exercice<br>évaluer chaque année"]

Figure : Proposition d’évaluation et de mesures pour la santé musculaire sous traitement par GLP-1. La réduction de dose en cas d’apport nutritionnel insuffisant est étayée par l’ADA [1] ; les autres étapes relèvent de l’avis d’expert, et le schéma n’est pas un algorithme validé [1, 13, 14].

Points de discussion avec le patient

• La perte de poids comprend une part de masse non grasse, mais une grande partie correspond à de l’eau et au poids des organes, et le volume musculaire semble suivre l’amaigrissement [5, 8, 9].
• L’exercice et les protéines font partie du traitement dès la première semaine, et non d’un complément ultérieur [1, 14].
• La force musculaire, la fatigue, les escaliers et le fait de se lever d’une chaise sont des signaux importants en plus de la balance [1, 13].
• Le patient doit être clairement informé de la personne qui assure le suivi. L’information aux patients vivre avec un traitement par GLP-1 : alimentation, effets indésirables et quand contacter les soins peut être remise.

Points controversés et lacunes de connaissances

• Pertinence clinique. On ignore si une perte de MNG de 25-40 % de la perte de poids a une importance pour la fonction, les chutes et les fractures chez les personnes jeunes et d’âge moyen. Beaudart et al. estiment que la certitude des preuves est faible [10].
• Différence entre médicaments. La proportion plus faible de MNG avec le tirzépatide qu’avec le sémaglutide dans les sous-études n’a pas été testée directement [7, 22].
• Mesures. La DXA ne mesure pas le muscle, et les données d’IRM n’existent que dans un petit nombre d’études [5, 9].
• Apport protéique optimal. La dispersion entre 0,8 et 1,6 g/kg reflète l’absence d’études sous traitement par GLP-1 [1, 14, 27].
• Dose d’exercice. Le type, la quantité et l’intensité qui donnent le meilleur effet lors d’une perte de poids de 15-20 % n’ont pas été testés [5, 6].
• Personnes âgées. Il manque des études randomisées chez les sujets âgés avec des mesures fonctionnelles [21, 22].
• Après l’arrêt du traitement. Ce qui se passe pour la masse musculaire et la fonction lorsque le traitement est interrompu est mal connu pour le sémaglutide et le tirzépatide [14, 18].
• Développement de médicaments. Le bimagrumab montre que la perte de graisse et la perte musculaire peuvent être dissociées, mais avec une administration intraveineuse, davantage d’arrêts pour effets indésirables et une densité minérale osseuse de la hanche diminuée dans les groupes d’association [24].

Disponibilité et recommandations en Suède

Les recommandations de Region Örebro län sur les médicaments dans l’obésité indiquent qu’une perte musculaire pouvant aller jusqu’à un tiers des kilos perdus est attendue et normale, et qu’elle va le plus souvent de pair avec une amélioration de la fonction physique. Un apport protéique suffisamment élevé (plus de 0,8 g/kg) associé à un renforcement musculaire régulier pourrait éventuellement réduire l’ampleur de la perte musculaire. Le texte recommande à la fois une activité aérobie et une activité de renforcement musculaire en cas de surpoids et d’obésité et renvoie à un document national d’aide à la décision clinique sur l’obésité de l’adulte [27]. Les recommandations nutritionnelles nordiques et FYSS sont respectivement les ouvrages de référence nordique et suédois pour les protéines et l’activité physique chez les personnes en bonne santé. Les objectifs protéiques ci-dessus proviennent d’un consensus international et doivent être mis en balance avec eux par un diététicien (avis d’expert). Le contact avec un diététicien est la ressource naturelle pour la planification protéique individuelle. La prescription, le remboursement et l’accès changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès du TLV et de l’Agence suédoise des produits médicaux (Läkemedelsverket). Voir médicaments à base de GLP-1 en Suède : prescription, remboursement, accès et pharmacies en ligne et obésité et traitement médical du poids.

Sources

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Research and Care 2026. PMID: 41529914
2. Look M, Dunn JP, Kushner RF et al. Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study of adults with obesity or overweight. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 39996356
3. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
4. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
5. Tinsley GM, Heymsfield SB. Fundamental Body Composition Principles Provide Context for Fat-Free and Skeletal Muscle Loss With GLP-1 RA Treatments. Journal of the Endocrine Society 2024. PMID: 39372917
6. Busk-Cirera L, Carlsen IØ, Madsen LB et al. Effects of Incretin-Based Therapies, Diet and Exercise Interventions, and Bariatric Surgery on Fat-Free Mass in Adults With Overweight or Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42324178
7. Karakasis P, Patoulias D, Fragakis N, Mantzoros CS. Effect of glucagon-like peptide-1 receptor agonists and co-agonists on body composition: Systematic review and network meta-analysis. Metabolism 2025. PMID: 39719170
8. Neeland IJ, Linge J, Birkenfeld AL. Changes in lean body mass with glucagon-like peptide-1-based therapies and mitigation strategies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2024. PMID: 38937282
9. Sattar N, Neeland IJ, Dahlqvist Leinhard O et al. Tirzepatide and muscle composition changes in people with type 2 diabetes (SURPASS-3 MRI): a post-hoc analysis of a randomised, open-label, parallel-group, phase 3 trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2025. PMID: 40318682
10. Beaudart C, Malréchauffé Y, van Heden S et al. GLP-1 Receptor Agonists and Musculoskeletal Outcomes: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Drugs 2026. PMID: 42730869
11. Alissou M, Demangeat T, Folope V et al. Impact of Semaglutide on fat mass, lean mass and muscle function in patients with obesity: The SEMALEAN study. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 41068996
12. Donini LM, Busetto L, Bischoff SC et al. Definition and Diagnostic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. Obesity Facts 2022. PMID: 35196654
13. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019. PMID: 30312372
14. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M et al. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: A joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Obesity 2025. PMID: 40445127
15. Bauer J, Biolo G, Cederholm T et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. Journal of the American Medical Directors Association 2013. PMID: 23867520
16. Locatelli JC, Costa JG, Haynes A et al. Incretin-Based Weight Loss Pharmacotherapy: Can Resistance Exercise Optimize Changes in Body Composition? Diabetes Care 2024. PMID: 38687506
17. Lundgren JR, Janus C, Jensen SBK et al. Healthy Weight Loss Maintenance with Exercise, Liraglutide, or Both Combined. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33951361
18. Jensen SBK, Blond MB, Sandsdal RM et al. Healthy weight loss maintenance with exercise, GLP-1 receptor agonist, or both combined followed by one year without treatment: a post-treatment analysis of a randomised placebo-controlled trial. EClinicalMedicine 2024. PMID: 38544798
19. Currier BS, D'Souza AC, Singh MAF et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Resistance Training Prescription for Muscle Function, Hypertrophy, and Physical Performance in Healthy Adults: An Overview of Reviews. Medicine and Science in Sports and Exercise 2026. PMID: 41843416
20. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. British Journal of Sports Medicine 2020. PMID: 33239350
21. Henney AE, Wilding JPH, Alam U, Cuthbertson DJ. Obesity pharmacotherapy in older adults: a narrative review of evidence. International Journal of Obesity 2025. PMID: 38710803
22. Ryan DH. New drugs for the treatment of obesity: do we need approaches to preserve muscle mass? Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2025. PMID: 40320499
23. Heymsfield SB, Coleman LA, Miller R et al. Effect of Bimagrumab vs Placebo on Body Fat Mass Among Adults With Type 2 Diabetes and Obesity: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2021. PMID: 33439265
24. Heymsfield SB, Aronne LJ, Montgomery P et al. Bimagrumab plus semaglutide alone or in combination for the treatment of obesity: a randomized phase 2 trial. Nature Medicine 2026. PMID: 41772149
25. Aimelet V, Holst JJ. Pharmacological intervention: Challenges and promising outcomes for fat loss and preservation of lean body mass in the treatment of overweight and type 2 diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 41178728
26. Stefanakis K, Kokkorakis M, Mantzoros CS. The impact of weight loss on fat-free mass, muscle, bone and hematopoiesis health: Implications for emerging pharmacotherapies aiming at fat reduction and lean mass preservation. Metabolism 2024. PMID: 39481534
27. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Obesitas: läkemedel som stöd vid viktminskning. Rekommenderade läkemedel. Version med priser per 2025-10-23.
28. Kovesdy CP, Brunori G, Fouque D et al. Dietary Protein Intake Recommendations for Patients with Non-Dialysis-Dependent CKD: What Should Healthcare Providers Do? Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2025. PMID: 40445719
29. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of Hepatology 2019. PMID: 30144956