Bilan biologique et dépistage dans l'obésité

Bilan biologique de base

Le bilan biologique dans l'obésité doit cibler les complications et les comorbidités accessibles à un traitement, et non la recherche systématique d'une cause endocrinienne chez tous les patients. L'obésité est une maladie chronique hétérogène. Le niveau de risque métabolique ne dépend pas uniquement de l'IMC, mais aussi de la répartition du tissu adipeux, de l'évolution pondérale, de la pression artérielle, du métabolisme glucidique, de l'atteinte d'organe et des antécédents familiaux. Une évaluation clinique structurée doit donc toujours précéder les prélèvements [1].

L'anamnèse doit comporter :

1. L'évolution pondérale, l'âge de début, le poids maximal à l'âge adulte et les périodes de prise de poids rapide.
2. Les antécédents familiaux de diabète de type 2, d'infarctus du myocarde ou d'AVC précoces, de dyslipidémie, d'obésité et d'hépatopathie.
3. Les médicaments pouvant contribuer à la prise de poids, par exemple les glucocorticoïdes, certains antipsychotiques, antidépresseurs et antiépileptiques, l'insuline et les sulfamides hypoglycémiants.
4. La consommation d'alcool et de nicotine, l'alimentation, l'activité physique et le sommeil.
5. Les symptômes d'hyperglycémie, d'apnée du sommeil, d'insuffisance cardiaque, de cardiopathie ischémique, d'hypothyroïdie, d'hypercortisolisme, de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ou d'hypogonadisme.
6. Les antécédents de diabète gestationnel, de prééclampsie ou de grossesse avec macrosomie fœtale.
7. Une chirurgie bariatrique antérieure ou envisagée.

L'examen clinique doit comporter au minimum le poids, la taille, l'IMC, la pression artérielle et, si nécessaire, le tour de taille. Rechercher également des signes d'acanthosis nigricans, d'hirsutisme, d'hypogonadisme, d'hypothyroïdie, d'hypercortisolisme, d'insuffisance cardiaque et d'hépatopathie chronique.

Bilan biologique de base recommandé

Le bilan suivant est raisonnable lors de la première évaluation d'un adulte obèse :

Un large bilan hormonal comprenant cortisol, insuline, peptide C, leptine, hormones sexuelles ou hormone de croissance ne doit pas être prescrit de façon systématique. L'insulinémie à jeun ou le HOMA-IR n'apportent généralement rien à la prise en charge clinique. En pratique, l'insulinorésistance peut être évaluée par la présence d'une obésité abdominale, d'une hyperglycémie, d'une hypertriglycéridémie, d'un HDL-cholestérol bas, d'une hypertension artérielle et d'une maladie stéatosique du foie associée à une dysfonction métabolique (MASLD).

Les prélèvements doivent être individualisés en cas de grossesse, d'âge avancé, de maladie aiguë en cours, de perte de poids importante, de trouble du comportement alimentaire, d'antécédent de chirurgie bariatrique ou de suspicion d'obésité secondaire. Une maladie aiguë peut modifier transitoirement la glycémie, le bilan hépatique, le bilan thyroïdien, la ferritine et le cortisol.

Glycémie, HbA1c et évaluation du prédiabète

L'obésité est un facteur de risque majeur de diabète de type 2. L'HbA1c est pratique et ne nécessite pas d'être à jeun, mais la glycémie plasmatique à jeun identifie en partie d'autres patients. En cas de risque clinique élevé, il est donc raisonnable de mesurer les deux. L'hyperglycémie provoquée par voie orale est plus sensible pour détecter une intolérance au glucose et doit être utilisée lorsque l'HbA1c et la glycémie à jeun ne rendent pas compte du risque clinique, ou lorsque le résultat peut modifier la prise en charge.

Seuils diagnostiques

Les recommandations internationales utilisent des définitions différentes du prédiabète. Les divergences portent surtout sur le seuil inférieur de l'HbA1c et de la glycémie à jeun. Un résultat doit donc être interprété selon la définition retenue par le protocole de soins local, et non comme un diagnostic biologique parfaitement uniforme [2].

Chez une personne sans symptômes francs, un résultat diagnostique doit être confirmé par un nouveau prélèvement, soit avec la même analyse, soit avec une autre méthode diagnostique. En présence de symptômes classiques d'hyperglycémie et d'une glycémie plasmatique franchement pathologique, le diagnostic peut être posé sans attendre un contrôle.

Quand l'HbA1c peut être trompeuse

L'HbA1c dépend de la durée de vie des érythrocytes et peut être difficile à interpréter en cas de :

1. Carence martiale ou carence martiale récemment traitée.
2. Hémolyse ou autre réduction de la survie érythrocytaire.
3. Hémorragie importante ou transfusion sanguine récente.
4. Variant de l'hémoglobine.
5. Insuffisance rénale avancée.
6. Grossesse.
7. Traitement par agents stimulant l'érythropoïèse.

Si l'HbA1c ne concorde pas avec la glycémie plasmatique ou le tableau clinique, le diagnostic doit reposer sur la glycémie plasmatique, éventuellement complétée par une hyperglycémie provoquée par voie orale.

Quand l'hyperglycémie provoquée par voie orale est particulièrement utile

Envisager une hyperglycémie provoquée par voie orale à 75 g en cas de :

1. Antécédent de diabète gestationnel.
2. SOPK, en particulier associé à une obésité ou à un autre risque métabolique.
3. Obésité centrale marquée et antécédents familiaux importants de diabète malgré une HbA1c normale ou limite.
4. Valeurs limites répétées et discordantes.
5. Symptômes d'hyperglycémie postprandiale.
6. Avant une prise en charge en assistance médicale à la procréation ou un projet de grossesse chez une patiente à haut risque.

En cas de prédiabète confirmé, les facteurs de risque cardiovasculaire doivent être évalués globalement. Les examens sont généralement répétés chaque année, plus tôt en cas de prise de poids, de corticothérapie, de projet de grossesse ou de symptômes d'hyperglycémie. Un résultat normal n'exclut pas un diabète futur, en particulier en cas de prise de poids persistante.

Bilan lipidique

Le bilan lipidique doit faire partie de l'évaluation initiale du risque. La dyslipidémie typique de l'insulinorésistance associe des triglycérides élevés, un HDL-cholestérol bas et une augmentation des particules lipoprotéiques athérogènes. Le LDL-cholestérol peut parallèlement être modérément élevé ou apparemment normal.

Dans la plupart des situations, le bilan lipidique peut être prélevé sans jeûne. Un prélèvement à jeun est en revanche indiqué en cas de :

1. Triglycérides nettement élevés.
2. Suspicion d'hypertriglycéridémie génétique.
3. Antécédent de pancréatite.
4. Résultat lipidique inattendu ou difficile à interpréter.
5. Besoin d'un calcul plus fiable du LDL-cholestérol.

L'évaluation du risque ne doit pas se limiter à savoir si une valeur isolée sort de l'intervalle de référence du laboratoire. L'indication thérapeutique dépend du risque cardiovasculaire global, de la présence d'une maladie cardiovasculaire avérée, d'un diabète, d'une néphropathie, de la pression artérielle, du tabagisme, de l'âge et des antécédents familiaux. Chez l'adulte d'âge moyen, un modèle de risque validé doit être utilisé lorsque c'est pertinent. Les recommandations de prévention primaire soulignent que les décisions médicamenteuses doivent reposer sur le risque absolu et les facteurs modificateurs du risque, et non sur l'obésité isolément [3].

Triglycérides

L'élévation des triglycérides est souvent secondaire à l'obésité, au diabète, à l'alcool, à une hypothyroïdie, à une néphropathie, à une MASLD ou à des médicaments. En cas d'hypertriglycéridémie franche, ces causes doivent être activement recherchées.

Des triglycérides supérieurs à 10 mmol/L exposent à un risque élevé de pancréatite aiguë et doivent conduire à une évaluation et à un traitement rapides. En cas de douleurs abdominales, une évaluation hospitalière en urgence s'impose. L'hypertriglycéridémie sévère a souvent un déterminisme polygénique amplifié par des facteurs secondaires. Un test génétique systématique n'est généralement pas justifié chez l'adulte, mais un avis spécialisé peut être nécessaire en cas de valeurs très élevées, de début précoce, de pancréatites récidivantes ou d'antécédents familiaux marqués [4].

Lorsque les triglycérides sont très élevés, le LDL-cholestérol calculé devient peu fiable. Dans ces situations, le non-HDL-cholestérol ou l'apolipoprotéine B sont souvent plus utiles. L'apolipoprotéine B peut également être envisagée en cas de diabète, d'hypertriglycéridémie ou de suspicion de discordance entre le LDL-cholestérol et la quantité totale de particules athérogènes.

Un LDL-cholestérol d'au moins 4,9 mmol/L doit conduire à rechercher une hypercholestérolémie familiale et des causes secondaires. Rechercher une maladie cardiovasculaire précoce chez les apparentés au premier degré et contrôler les bilans lipidiques antérieurs.

Bilan hépatique et évaluation de la fibrose dans la MASLD

La MASLD, maladie stéatosique du foie associée à une dysfonction métabolique, est très fréquente dans l'obésité. Son spectre s'étend de la stéatose simple à la stéatohépatite métabolique, à la fibrose, à la cirrhose et au cancer du foie. Une ALAT normale n'exclut ni une stéatose, ni une stéatohépatite, ni une fibrose avancée.

L'objectif principal du bilan est d'identifier les patients ayant une fibrose significative ou avancée. L'échographie ou le bilan hépatique seuls n'y suffisent pas. La recommandation EASL, EASD et EASO (2024) préconise la recherche active d'une fibrose chez les personnes ayant un diabète de type 2, une obésité associée à d'autres facteurs de risque métabolique, un bilan hépatique anormal ou une stéatose mise en évidence en imagerie [5].

Évaluation initiale

Doser ALAT, ASAT, PAL, bilirubine, albumine et plaquettes. Préciser en parallèle :

1. La consommation d'alcool.
2. Un diabète et une dyslipidémie.
3. Les médicaments et compléments alimentaires.
4. Le risque d'hépatite virale.
5. Les bilans hépatiques et examens d'imagerie antérieurs.
6. Les signes d'hépatopathie chronique.

Une élévation légère isolée de l'ALAT chez une personne obèse oriente souvent vers une MASLD, mais ce diagnostic ne peut être retenu sans avoir envisagé les autres causes pertinentes. En cas d'anomalie persistante, le bilan doit être complété selon la clinique, par exemple par des sérologies d'hépatite, la ferritine et le coefficient de saturation de la transferrine, les auto-anticorps, les immunoglobulines et une échographie.

FIB-4

Le FIB-4 est calculé à partir de l'âge, de l'ASAT, de l'ALAT et des plaquettes :

FIB-4 = âge × ASAT / (plaquettes × √ALAT)

Utiliser les unités du laboratoire et un calculateur validé.

Le FIB-4 est moins fiable avant l'âge d'environ 35 ans et peut être faussement élevé en cas d'âge avancé, d'inflammation aiguë, d'élévation de l'ASAT liée à l'alcool ou de thrombopénie d'une autre cause. Il ne doit pas être utilisé au cours d'une atteinte hépatique aiguë.

Lorsque le FIB-4 est d'au moins 1,3, le patient doit bénéficier d'une élastographie impulsionnelle à vibration contrôlée, d'une autre méthode d'élastographie validée ou d'un test ELF. Une stratégie séquentielle associant FIB-4 puis élastographie réduit le recours aux explorations spécialisées tout en permettant d'identifier les patients ayant une fibrose avancée [5,6].

Avant une chirurgie bariatrique, une évaluation de la fibrose par le FIB-4 est recommandée. Lorsque la valeur est supérieure à 1,3, une élastographie doit être particulièrement envisagée, même si la mesure peut être techniquement plus difficile en cas d'obésité marquée [6].

Les patients à faible risque dont le risque métabolique persiste doivent être réévalués après un à trois ans environ. Un intervalle plus court est raisonnable en cas de diabète de type 2, de plusieurs facteurs de risque métabolique ou d'aggravation du bilan hépatique.

Anomalies nécessitant une prise en charge plus rapide

Les éléments suivants doivent conduire à un bilan hépatique approfondi :

1. Albumine basse, INR augmenté ou thrombopénie.
2. Ictère ou bilirubine élevée sans explication bénigne évidente.
3. Élévation marquée ou rapidement croissante de l'ALAT ou de l'ASAT.
4. ASAT supérieure à l'ALAT associée à un risque lié à l'alcool ou à une suspicion de fibrose avancée.
5. Splénomégalie palpable, ascite, encéphalopathie ou autres signes d'hypertension portale.
6. Élastographie pathologique.
7. Stéatose chez un patient jeune ayant une fibrose avancée.
8. Sérologie d'hépatite positive, coefficient de saturation de la transferrine élevé ou suspicion d'hépatopathie auto-immune.

Fonction rénale et albuminurie

L'obésité est associée à l'hypertension artérielle, au diabète, à l'hyperfiltration glomérulaire et à la maladie rénale chronique. La créatinine avec DFG estimé doit faire partie du bilan de base. La créatinine dépend de la masse musculaire, de l'alimentation et de certains médicaments. Chez les personnes dont la masse musculaire est très élevée ou très faible, la cystatine C ou une estimation combinant créatinine et cystatine C peut améliorer l'évaluation.

Un DFGe apparemment élevé n'exclut pas une atteinte rénale précoce liée à l'obésité. L'hyperfiltration peut précéder la baisse du DFGe.

Analyse urinaire

Le rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) doit être mesuré en cas de :

1. Diabète.
2. Hypertension artérielle.
3. DFGe diminué.
4. Maladie cardiovasculaire connue ou insuffisance cardiaque.
5. Hématurie ou autre élément faisant suspecter une néphropathie.
6. Œdèmes ou autre suspicion clinique de protéinurie.
7. Obésité marquée associée à plusieurs facteurs de risque cardiorénaux.

L'obésité sans autre facteur de risque ne constitue pas en soi une indication univoque à un dosage annuel de l'albuminurie chez tous, mais le seuil de prescription doit être bas. L'albuminurie est à la fois un marqueur rénal et un marqueur indépendant de risque cardiovasculaire. Elle est également nécessaire à une classification correcte du risque et à certaines décisions thérapeutiques dans la maladie rénale chronique [7].

L'albuminurie doit être confirmée, de préférence sur un nouvel échantillon d'urines du matin. La fièvre, une infection urinaire, les menstruations, une activité physique intense, une hyperglycémie marquée et une pression artérielle transitoirement très élevée peuvent entraîner une albuminurie transitoire.

La maladie rénale chronique suppose la persistance d'un DFGe diminué ou d'un autre marqueur d'atteinte rénale pendant au moins trois mois. Une valeur anormale isolée ne doit donc pas être automatiquement étiquetée maladie rénale chronique.

Quand envisager un avis néphrologique

Un adressage ou un approfondissement rapide est justifié en cas de :

1. Baisse rapide du DFGe.
2. DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m².
3. Albuminurie importante.
4. Albuminurie associée à une hématurie.
5. Trouble électrolytique inexpliqué.
6. Suspicion de glomérulonéphrite.
7. Hypertension artérielle résistante.
8. Protéinurie importante, hypoalbuminémie ou syndrome néphrotique.

Bilan thyroïdien : indications et interprétation

L'hypothyroïdie peut contribuer à une prise de poids limitée, mais explique rarement une obésité marquée. La TSH est l'examen de première intention en cas de suspicion de dysthyroïdie. Une TSH normale exclut en règle générale une hypothyroïdie primaire.

La TSH est particulièrement justifiée en cas de :

1. Prise de poids récente ou inexpliquée.
2. Asthénie associée à une frilosité, une constipation, une sécheresse cutanée ou une bradycardie.
3. Goitre ou autre anomalie thyroïdienne.
4. Troubles du cycle menstruel, infertilité ou hyperprolactinémie.
5. Dyslipidémie marquée.
6. Maladie auto-immune.
7. Médicaments agissant sur la thyroïde.
8. Avant une chirurgie bariatrique en l'absence de valeur récente ou en présence de symptômes.

En cas de TSH élevée, doser la T4 libre. Une T4 libre basse oriente vers une hypothyroïdie primaire avérée. Une T4 libre normale associée à une TSH modérément élevée oriente vers une hypothyroïdie infraclinique, qui doit généralement être confirmée après deux à trois mois environ. Les anticorps anti-TPO permettent d'évaluer la probabilité d'une thyroïdite auto-immune et d'une évolution ultérieure.

Une élévation légère de la TSH peut s'observer dans l'obésité et se normalise parfois après perte de poids. Une valeur limite isolée ne doit donc pas être traitée automatiquement. Les essais randomisés n'ont pas montré d'amélioration cliniquement pertinente de la qualité de vie, de l'asthénie ou de l'IMC sous hormones thyroïdiennes chez la plupart des adultes ayant une hypothyroïdie infraclinique [8].

La décision thérapeutique dépend du niveau de TSH, des symptômes, de l'âge, d'un désir de grossesse, des anticorps anti-TPO et du risque cardiovasculaire. La grossesse et le projet de grossesse relèvent de recommandations spécifiques.

La T3 libre ne doit pas être utilisée pour diagnostiquer une hypothyroïdie. En cas de maladie aiguë ou sévère, le bilan thyroïdien doit si possible être différé, car la maladie elle-même peut modifier la TSH et les concentrations hormonales périphériques.

Exploration d'une suspicion d'hypercortisolisme

Le dépistage systématique du syndrome de Cushing chez toutes les personnes obèses n'est pas recommandé. La prévalence est faible et des examens non ciblés génèrent de nombreux faux positifs. Une exploration doit être réalisée lorsque l'obésité s'associe à des signes évolutifs ou plus spécifiques.

La suspicion est renforcée par :

1. Des vergetures larges pourpres.
2. Une faiblesse musculaire proximale marquée.
3. Des ecchymoses après des traumatismes minimes ou une peau fine.
4. Une ostéoporose ou des fractures à un âge inhabituellement jeune.
5. L'apparition rapide de plusieurs complications, par exemple hypertension artérielle, diabète et hypokaliémie.
6. Des troubles psychiques ou cognitifs marqués d'apparition récente.
7. Des troubles du cycle menstruel ou une hyperandrogénie associés à d'autres signes spécifiques du syndrome de Cushing.
8. Un incidentalome surrénalien.
9. Une thrombose inexpliquée ou une infection difficile à traiter associée à un phénotype cushingoïde.

Vérifier d'abord toute exposition aux glucocorticoïdes. Interroger sur les comprimés, les inhalations, les sprays nasaux, les préparations cutanées, les collyres, les infiltrations articulaires et rachidiennes. Certaines préparations à base de plantes et certains produits cutanés peuvent également contenir des glucocorticoïdes.

Les tests initiaux appropriés sont :

1. Le test de freinage minute avec 1 mg de dexaméthasone.
2. Le cortisol salivaire de fin de soirée, généralement à au moins deux reprises.
3. Le cortisol libre urinaire des 24 heures, généralement sur au moins deux recueils complets de 24 heures.

Après dexaméthasone, le cortisol sérique doit normalement être inférieur à 50 nmol/L, mais la méthode de dosage, les interactions médicamenteuses et l'observance doivent être prises en compte. Au moins deux tests différents pathologiques apportent un argument plus solide qu'une valeur limite isolée [9].

Des faux positifs peuvent s'observer en cas de dépression, de consommation excessive d'alcool, d'obésité sévère, de diabète mal équilibré, de privation de sommeil et de maladie aiguë. Un traitement œstrogénique peut modifier le cortisol sérique par augmentation de la transcortine (CBG). Les médicaments modifiant le métabolisme de la dexaméthasone peuvent perturber le test de freinage.

Le cortisol sérique aléatoire, le cortisol du matin ou l'ACTH sont des examens de dépistage inappropriés. L'ACTH n'est dosée qu'une fois l'hypercortisolisme endogène confirmé. Les résultats de dépistage pathologiques ou contradictoires doivent être pris en charge avec un endocrinologue.

Hormones sexuelles, SOPK et hypogonadisme

Les hormones sexuelles ne doivent pas faire partie du bilan systématique en l'absence de question clinique.

SOPK

Un SOPK doit être suspecté en cas d'oligoaménorrhée, d'aménorrhée, d'hyperandrogénie clinique ou biologique et de morphologie ovarienne polykystique. Chez l'adulte, deux des trois critères diagnostiques principaux sont requis après exclusion des autres causes. Lorsqu'un trouble de l'ovulation et une hyperandrogénie sont tous deux présents, l'échographie n'est pas nécessaire au diagnostic.

Le bilan peut comporter :

1. Un test de grossesse en cas d'aménorrhée.
2. TSH et prolactine.
3. Testostérone totale, de préférence par une méthode fiable.
4. Sex hormone-binding globulin (SHBG) et testostérone libre calculée ou index d'androgènes libres.
5. 17-hydroxyprogestérone en cas de suspicion d'hyperplasie congénitale des surrénales non classique.
6. SDHEA en cas d'hyperandrogénie marquée ou de suspicion d'origine surrénalienne.
7. FSH et œstradiol lorsqu'une autre insuffisance ovarienne doit être exclue.
8. Exploration du cortisol uniquement en cas de suspicion clinique d'hypercortisolisme.

Un hirsutisme rapidement évolutif, une virilisation ou une testostérone nettement élevée doivent conduire à la recherche rapide d'une tumeur sécrétant des androgènes.

Le SOPK expose à un risque accru de dysglycémie, de dyslipidémie, d'hypertension artérielle, d'apnée du sommeil et de complications obstétricales. La recommandation internationale de 2023 sur le SOPK souligne que l'évaluation du risque métabolique est un élément central du bilan du SOPK [10]. Le bilan lipidique et le métabolisme glucidique doivent être évalués indépendamment de l'IMC. L'hyperglycémie provoquée par voie orale est la méthode la plus sensible d'évaluation glucidique dans le SOPK et doit être particulièrement envisagée en cas d'obésité, de traitement de l'infertilité ou de projet de grossesse.

L'hormone anti-müllérienne (AMH) peut, dans certains algorithmes diagnostiques, remplacer l'échographie chez l'adulte, mais ne doit pas être utilisée comme test isolé et n'a pas de place établie chez l'adolescente [10].

Hypogonadisme masculin

La testostérone doit être dosée en présence de symptômes évocateurs, par exemple baisse de la libido, dysfonction érectile, disparition des érections matinales, infertilité, diminution de la pilosité, gynécomastie, anémie, ostéoporose ou faiblesse musculaire marquée. L'asthénie et l'obésité seules sont peu spécifiques.

Doser la testostérone totale à jeun le matin, de préférence entre 7 h et 10 h. Un résultat bas doit être confirmé par un nouveau prélèvement matinal. Le diagnostic requiert à la fois des symptômes compatibles et des valeurs basses répétées de testostérone [11].

L'obésité abaisse souvent la SHBG et, de ce fait, la testostérone totale, sans que la testostérone libre soit nécessairement basse. En cas de valeur limite ou de suspicion d'anomalie de la SHBG, la SHBG et l'albumine doivent être dosées afin de pouvoir calculer la testostérone libre.

En cas de testostérone basse confirmée, LH et FSH sont dosées pour distinguer un hypogonadisme primaire d'un hypogonadisme secondaire. La prolactine est dosée en cas de profil secondaire, de testostérone très basse ou de symptômes hypophysaires. La ferritine et le coefficient de saturation de la transferrine peuvent être justifiés en cas de suspicion d'hémochromatose.

L'hypogonadisme fonctionnel lié à l'obésité doit être traité en premier lieu par la perte de poids, le traitement de l'apnée du sommeil et la révision des traitements, en particulier opioïdes et glucocorticoïdes. La recommandation de l'European Academy of Andrology (2020) préconise la modification du mode de vie et la perte de poids comme première mesure chez l'homme en surpoids ou obèse [11]. Un traitement par testostérone ne doit pas être instauré sur la seule base d'une valeur basse isolée.

Bilan vitaminique et minéral avant chirurgie

Avant une chirurgie bariatrique, une évaluation nutritionnelle plus complète que pour un traitement médical de l'obésité est nécessaire. Les carences sont fréquentes dès la période préopératoire et peuvent s'aggraver après l'intervention en raison d'apports réduits, de vomissements et d'une malabsorption. Les carences doivent être identifiées et traitées avant l'intervention [12].

Examens de base avant chirurgie

En cas d'intervention malabsorptive programmée, le bilan doit être élargi selon le protocole chirurgical local. Les vitamines A, E et K, le zinc, le cuivre et le sélénium peuvent devoir être contrôlés. Il en va de même en cas de symptômes, d'alimentation peu diversifiée, de diarrhée chronique, d'antécédent de chirurgie digestive ou de suspicion de malabsorption.

Les carences en vitamine D, en fer, en folates et en vitamine B12 figurent parmi les anomalies les plus fréquentes avant chirurgie. Les séries publiées montrent une grande variabilité de prévalence, reflet de différences de population, de seuils biologiques et d'habitudes alimentaires [12].

Une anémie ne doit pas être automatiquement attribuée à une carence martiale. En cas d'hémoglobine basse, il faut évaluer le VGM, la ferritine, le coefficient de saturation de la transferrine, la CRP, la vitamine B12 et les folates. En cas d'inflammation, la ferritine peut être normale ou élevée malgré une carence martiale.

Une PTH élevée associée à une 25-hydroxyvitamine D basse et à une calcémie normale ou basse oriente souvent vers une hyperparathyroïdie secondaire. Une PTH élevée associée à une calcémie corrigée par l'albumine élevée fait suspecter une hyperparathyroïdie primaire, qui doit être explorée avant l'intervention.

La thiamine n'est pas dosée systématiquement chez tous, mais le risque doit être évalué en cas de vomissements, de perte de poids rapide, de consommation excessive d'alcool ou d'apports alimentaires très limités. En cas de suspicion de carence en thiamine, le traitement doit être instauré immédiatement, sans attendre les résultats [12].

Après chirurgie bariatrique, un suivi à vie est nécessaire, avec un contrôle nutritionnel au moins annuel, adapté au type d'intervention et aux facteurs de risque individuels. Une revue récente souligne l'importance d'une prise en charge nutritionnelle multidisciplinaire avant et après la chirurgie [13].

Dépistage de l'apnée du sommeil

L'apnée obstructive du sommeil est fréquente dans l'obésité mais ne peut pas être diagnostiquée par une prise de sang. Rechercher activement :

1. Un ronflement sonore.
2. Des pauses respiratoires constatées par l'entourage.
3. Des sensations d'étouffement nocturnes.
4. Un sommeil non réparateur.
5. Des céphalées matinales.
6. Une somnolence diurne ou des difficultés de concentration.
7. Une nycturie.
8. Une somnolence dangereuse au volant.
9. Une hypertension artérielle difficile à contrôler ou une fibrillation atriale.

Le STOP-Bang peut être utilisé pour estimer la probabilité et hiérarchiser l'exploration du sommeil, mais un questionnaire ne permet pas à lui seul de poser le diagnostic. Le diagnostic requiert une polygraphie ventilatoire nocturne ou une polysomnographie [14].

Un enregistrement à domicile au moyen d'un système techniquement adéquat peut être utilisé chez un adulte par ailleurs sans complication présentant une suspicion nette d'apnée du sommeil modérée ou sévère. En cas d'enregistrement à domicile négatif, incomplet ou techniquement insuffisant avec persistance de la suspicion, une polysomnographie doit être réalisée. La polysomnographie est la méthode de première intention en cas de cardiopathie ou de pneumopathie significative, de maladie neuromusculaire, de suspicion d'hypoventilation, de traitement opioïde au long cours, d'antécédent d'AVC ou d'insomnie sévère [14].

Une revue Cochrane a montré que les stratégies diagnostiques fondées sur un enregistrement limité de niveau III entraînaient peu ou pas de différence en termes de somnolence, de qualité de vie ou d'utilisation de la PPC par rapport à la polysomnographie en laboratoire chez des patients sélectionnés. Les données concernant les enregistrements plus simples de niveau IV étaient plus incertaines [15].

Suspicion de syndrome obésité-hypoventilation

Un syndrome obésité-hypoventilation doit être envisagé en cas d'obésité marquée associée à une hypoxémie, une dyspnée, des signes d'hypertension pulmonaire, une insuffisance cardiaque droite, une polyglobulie ou une somnolence disproportionnée.

Des bicarbonates sériques inférieurs à 27 mmol/L permettent de rendre le syndrome improbable lorsque la suspicion clinique est faible ou modérée. En cas de bicarbonates d'au moins 27 mmol/L, ou de forte suspicion clinique, des gaz du sang doivent être prélevés pour rechercher une hypercapnie diurne [16]. Les diurétiques, les vomissements et les autres causes d'alcalose métabolique peuvent élever les bicarbonates et doivent être pris en compte.

Bilan cardiovasculaire si nécessaire

Tous les patients doivent bénéficier d'une évaluation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque de repos. L'évaluation du risque cardiovasculaire doit également prendre en compte le tabagisme, le diabète, le bilan lipidique, la fonction rénale, l'albuminurie, les antécédents familiaux et les antécédents de maladie cardiovasculaire.

L'obésité en soi n'est pas une indication à la réalisation systématique d'un ECG, d'une échocardiographie, d'une épreuve d'effort, d'un dosage de troponine ou de NT-proBNP ou d'une exploration coronaire chez une personne asymptomatique. Les explorations doivent être guidées par les symptômes, l'examen clinique, le niveau fonctionnel, les comorbidités et l'intervention envisagée.

L'ECG est justifié en cas de

1. Douleur thoracique.
2. Palpitations ou pouls irrégulier.
3. Syncope ou lipothymie.
4. Suspicion d'insuffisance cardiaque.
5. Hypertension artérielle marquée ou ancienne.
6. Avant une chirurgie majeure lorsque le risque périopératoire le justifie.
7. Traitement médicamenteux susceptible de modifier le rythme ou l'intervalle QT.

L'échocardiographie est justifiée en cas de

1. Dyspnée qui ne s'explique pas raisonnablement par un déconditionnement physique.
2. Œdèmes, turgescence jugulaire ou anomalies auscultatoires pulmonaires.
3. Souffle cardiaque.
4. ECG pathologique.
5. Suspicion d'hypertension pulmonaire.
6. Suspicion de syndrome obésité-hypoventilation avec retentissement cardiaque.

Le NT-proBNP peut être plus bas que prévu chez les personnes obèses. Une valeur basse réduit la probabilité d'insuffisance cardiaque mais ne doit pas à elle seule faire écarter une forte suspicion clinique. La troponine ne doit pas être utilisée comme marqueur de dépistage général.

En prévention primaire, l'évaluation du risque et le traitement médicamenteux doivent suivre les recommandations cardiovasculaires établies. Chez les personnes à risque intermédiaire dont l'indication thérapeutique est incertaine, une évaluation complémentaire sélective du risque peut être justifiée, mais l'imagerie coronaire systématique n'est pas recommandée [3].

Résultats devant conduire à des explorations complémentaires

Les résultats doivent faire l'objet d'un suivi actif. Un résultat anormal sans plan de confirmation, de traitement ou d'exploration complémentaire ne constitue pas un dépistage utile. Inversement, des résultats normaux ne doivent pas servir à minimiser une obésité cliniquement significative. Le patient peut présenter une apnée du sommeil, une arthrose, un reflux, une incontinence, des troubles psychiques ou un handicap fonctionnel malgré une HbA1c, un bilan lipidique et un bilan hépatique normaux.

Sources

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2. Pragati G, Paolo P. Divergence in prediabetes guidelines: A global perspective. Diabetes Research and Clinical Practice 2025. PMID: 40157611
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