Goitre : bilan et traitement

Résumé

Le goitre correspond à une augmentation de volume de la thyroïde ; il peut être diffus ou nodulaire, toxique ou non toxique. La prise en charge doit répondre à quatre questions : existe-t-il un risque de malignité, une dysfonction thyroïdienne, le goitre entraîne-t-il une compression ou une gêne esthétique, et le patient nécessite-t-il un traitement ? La plupart des nodules sont bénins et asymptomatiques et ne doivent être ni ponctionnés ni traités. Le dépistage par échographie thyroïdienne chez l'adulte asymptomatique n'est pas recommandé, car il conduit à un surdiagnostic sans réduction démontrée de la mortalité par cancer de la thyroïde [1].

Le bilan de base comprend l'anamnèse, la palpation de la thyroïde et des aires ganglionnaires cervicales, le dosage de la TSH ainsi qu'une échographie de la thyroïde et des ganglions cervicaux. En cas de TSH basse, on complète par la T4 libre, au besoin la T3 libre, et une scintigraphie thyroïdienne. Les nodules hyperfonctionnels ne nécessitent généralement pas de cytoponction à l'aiguille fine. En cas de TSH normale ou élevée, l'aspect échographique et la taille déterminent l'indication de la cytoponction échoguidée. L'EU-TIRADS peut être utilisé pour une stratification homogène du risque. Une tomodensitométrie cervicale et médiastinale supérieure est indiquée en cas de suspicion d'extension rétrosternale ou de compression des voies aériennes.

Un goitre euthyroïdien, cytologiquement bénin et asymptomatique peut faire l'objet d'une simple surveillance. Le traitement freinateur par lévothyroxine n'est pas recommandé. Les indications thérapeutiques sont principalement la malignité ou une suspicion pertinente de malignité, les symptômes compressifs, le goitre rétrosternal évolutif, le goitre esthétiquement gênant et la production hormonale autonome. La chirurgie permet une réduction de volume rapide et définitive et constitue le traitement de première intention en cas de compression marquée, de composante rétrosternale volumineuse ou de suspicion de cancer. L'iode radioactif est une alternative établie dans le goitre nodulaire toxique et peut être utilisé dans le goitre bénin non toxique chez des patients sélectionnés. L'alcoolisation est la méthode de première intention pour les kystes symptomatiques récidivants. L'ablation thermique, en particulier par radiofréquence, peut être utilisée pour un nodule solide bénin bien délimité responsable de symptômes locaux ou d'une gêne esthétique.

flowchart TD
A["Goitre cliniquement suspecté<br>ou découverte fortuite"] --> B["Anamnèse, examen clinique, TSH<br>et échographie"]
B --> C["TSH basse"]
B --> D["TSH normale<br>ou élevée"]
C --> E["T4 libre, au besoin T3 libre<br>et scintigraphie"]
E --> F["Nodule hyperfonctionnel"]
E --> G["Nodule non hyperfonctionnel"]
D --> G
G --> H["EU-TIRADS et taille<br>guident la cytoponction"]
H --> I["Bénin ou faible risque"]
H --> J["Cytologie indéterminée<br>ou suspecte de malignité"]
I --> K["Symptômes, compression<br>ou gêne esthétique"]
K -->|"Non"| L["Suivi clinique et échographique<br>adapté au risque"]
K -->|"Oui"| M["Chirurgie, iode radioactif<br>ou ablation locale"]
F --> N["Iode radioactif, chirurgie<br>ou ablation dans des cas sélectionnés"]
J --> O["Nouvelle ponction, chirurgie diagnostique<br>ou parcours de soins oncologique"]

Contexte et épidémiologie

Le goitre se définit cliniquement comme une augmentation de volume de la thyroïde. Ce terme ne préjuge ni de l'étiologie, ni de la fonction, ni du risque de malignité. Le goitre peut être classé comme :

• diffus ou nodulaire
• uninodulaire ou multinodulaire
• euthyroïdien, hyperthyroïdien ou hypothyroïdien
• cervical ou rétrosternal
• bénin ou suspect de malignité

Un nodule thyroïdien est une lésion focale distincte du parenchyme thyroïdien adjacent à l'échographie. Le goitre nodulaire englobe à la fois le nodule solitaire et le goitre multinodulaire, mais un patient peut présenter plusieurs nodules échographiques sans augmentation clinique du volume de la glande.

Les nodules thyroïdiens sont très fréquents. Dans une revue systématique portant sur un peu plus de neuf millions d'individus, la prévalence globale était d'environ 25 %. La prévalence échographique était d'environ 28 % et augmentait nettement avec l'âge, d'environ 11 % avant 30 ans à environ 45 % après 70 ans. Les nodules étaient plus fréquents chez la femme que chez l'homme [2]. Dans les études échographiques à haute résolution, un ou plusieurs nodules peuvent être mis en évidence chez jusqu'à 60 % des adultes [1].

La carence iodée est une cause importante de goitre diffus, puis multinodulaire. La stimulation chronique par la TSH, les facteurs de croissance et une croissance clonale variable entraînent au fil du temps une hétérogénéité, la formation de kystes, une fibrose et une autonomie focale. Les autres causes sont la maladie de Basedow, la thyroïdite de Hashimoto, la thyroïdite subaiguë, les médicaments et, plus rarement, les maladies infiltratives. L'enrichissement en iode est essentiel pour la prévention des troubles dus à la carence iodée, mais les données sont insuffisantes pour traiter par un apport iodé supplémentaire un goitre nodulaire déjà constitué [3].

Le risque de malignité cliniquement pertinent est nettement inférieur à ce que laisse supposer la prévalence élevée des nodules. Dans les populations de nodules non sélectionnées, on rapporte habituellement un risque d'environ 1 à 5 %, tandis que des proportions plus élevées sont observées dans les séries sélectionnées sur des critères chirurgicaux ou cytologiques [1]. Un objectif important est donc d'identifier le petit groupe de patients nécessitant une ponction ou une intervention chirurgicale, sans exposer la majorité à des examens répétés et à un surtraitement.

Facteurs de risque de malignité

Les éléments suivants renforcent la suspicion de cancer thyroïdien :

• irradiation ionisante de la tête ou du cou pendant l'enfance ou l'adolescence
• apparenté au premier degré atteint d'un cancer thyroïdien
• cancer médullaire de la thyroïde familial ou néoplasie endocrinienne multiple de type 2
• syndromes tels que le syndrome de Cowden, la polypose adénomateuse familiale ou le syndrome DICER1
• croissance rapide et inexpliquée
• masse dure ou fixée
• paralysie récente d'une corde vocale
• adénopathies cervicales pathologiques
• signes échographiques d'extension extrathyroïdienne

La taille ou la croissance, à elles seules, ne permettent pas de distinguer de façon fiable un nodule bénin d'un nodule malin. Une augmentation rapide de volume en quelques jours, avec sensibilité, est souvent due à une hémorragie intranodulaire dans un nodule kystique, alors qu'une croissance progressive sur des semaines ou des mois, en particulier avec douleur, dysphonie ou signes généraux, doit faire suspecter un cancer anaplasique, un lymphome ou une inflammation invasive [4].

Physiopathologie utile à la prise en charge

Dans un goitre nodulaire ancien, certains clones cellulaires peuvent devenir partiellement ou totalement indépendants de la TSH. Il en résulte une autonomie fonctionnelle, d'abord avec hyperthyroïdie infraclinique, puis avec hyperthyroïdie avérée. Le risque augmente avec l'âge, l'ancienneté du goitre et une carence iodée antérieure. Une surcharge iodée importante, par exemple un produit de contraste iodé, peut alors déclencher une hyperthyroïdie par effet Jod-Basedow.

La dysfonction thyroïdienne induite par les produits de contraste iodés survient chez environ 1 à 15 % des patients selon la population et la définition. L'hyperthyroïdie s'observe surtout chez les patients porteurs d'un goitre nodulaire autonome ou d'une maladie de Basedow latente, tandis que l'hypothyroïdie touche principalement les personnes atteintes de thyroïdite auto-immune [5]. Les produits de contraste iodés ne sont pas contre-indiqués de façon générale en cas de goitre, mais l'indication doit être mise en balance avec le risque, et un traitement par iode radioactif peut devoir être différé après leur administration.

Dans la maladie de Basedow, les anticorps stimulants anti-récepteur de la TSH entraînent une hyperplasie glandulaire diffuse et une production hormonale non contrôlée. Il en résulte habituellement un goitre diffus et hypervasculaire plutôt qu'une atteinte nodulaire focale. Des anticorps anti-récepteur de la TSH positifs, une hyperthyroïdie, une hypoéchogénicité diffuse et une éventuelle orbitopathie basedowienne étayent le diagnostic [6].

Tableau clinique

De nombreux patients sont asymptomatiques et consultent pour une tuméfaction cervicale visible, une masse palpable ou une découverte fortuite à l'imagerie. La symptomatologie dépend de la taille, de la localisation, de la vitesse de croissance et du statut hormonal de la glande.

Symptômes locaux

Les plaintes locales fréquentes sont :

• sensation de pression ou de boule dans le cou
• gêne au port d'un col de chemise ou d'une écharpe
• retentissement esthétique
• dysphagie, souvent surtout pour les aliments solides
• toux ou besoin de se racler la gorge
• dyspnée d'effort
• orthopnée ou sensation d'étouffement en décubitus
• dysphonie ou fatigabilité vocale

La dyspnée, l'orthopnée et la dysphagie sont particulièrement associées aux goitres volumineux ou rétrosternaux. La thyroïdectomie améliore souvent la respiration et la déglutition lorsque les symptômes sont réellement dus à la compression [7].

Une dyspnée aiguë peut survenir en cas d'hémorragie intranodulaire, de compression trachéale marquée ou, très rarement, de croissance tumorale rapide. Un stridor, une altération de l'état général ou des troubles respiratoires rapidement progressifs imposent une évaluation urgente des voies aériennes et un contact avec le chirurgien et l'anesthésiste.

Symptômes de dysfonction hormonale

Le goitre multinodulaire toxique et l'adénome toxique peuvent entraîner un amaigrissement, une intolérance à la chaleur, un tremblement, une faiblesse musculaire, des palpitations, une fibrillation atriale, une insuffisance cardiaque et une ostéoporose. Chez le sujet âgé, les symptômes peuvent être discrets et dominés par une arythmie, une asthénie ou un amaigrissement.

L'hypothyroïdie, par exemple dans la thyroïdite de Hashimoto, peut entraîner frilosité, constipation, sécheresse cutanée, prise de poids et ralentissement cognitif. Ni l'absence ni la présence de symptômes ne remplacent l'évaluation biologique de la fonction thyroïdienne.

Examen clinique

Examiner la thyroïde chez un patient assis et lui demander de déglutir. Évaluer :

• augmentation de volume diffuse ou asymétrique
• nodules palpables et leur consistance
• mobilité à la déglutition
• fixité aux tissus adjacents
• sensibilité
• aires ganglionnaires cervicales
• signes de stase veineuse
• qualité de la voix
• signes d'hyperthyroïdie ou d'hypothyroïdie

Le signe de Pemberton correspond à l'apparition d'une érythrose faciale, d'une turgescence jugulaire, d'une dyspnée ou d'un stridor lorsque les bras sont maintenus au-dessus de la tête. Un signe positif oriente vers un défilé cervicothoracique étroit, mais sa précision diagnostique est limitée et il ne remplace pas l'imagerie.

Bilan et diagnostic

Anamnèse

Rechercher le mode d'apparition, la vitesse de croissance, une douleur, des symptômes compressifs, une modification de la voix ainsi que des échographies ou cytologies antérieures. Documenter une radiothérapie antérieure, les antécédents familiaux, l'exposition iodée, un projet de grossesse, un traitement par amiodarone et une injection récente de produit de contraste iodé. En cas d'hyperthyroïdie, rechercher une maladie cardiovasculaire, une fibrillation atriale, une ostéoporose et des fractures.

Examens biologiques

La TSH est l'examen de première intention chez tout patient présentant un goitre ou un nodule thyroïdien suspecté [1].

La thyroglobuline sérique n'a pas de place dans le bilan initial d'un nodule, car sa valeur n'est pas spécifique et peut être élevée aussi bien dans le goitre bénin que dans le cancer [1].

Le dosage systématique de la calcitonine est débattu. Dans une revue Cochrane, la prévalence médiane du cancer médullaire de la thyroïde était de 0,32 %. Au seuil de 10 pg/ml, la sensibilité était d'environ 100 % et la spécificité de 97,2 %, mais la valeur prédictive positive n'était que de 7,7 %. Le niveau de preuve était limité par un suivi insuffisant des personnes ayant un test négatif [8]. La calcitonine reste néanmoins le marqueur le plus fiable du cancer médullaire, dont l'aspect échographique et cytologique peut être moins typique que celui du cancer papillaire [9]. Un dosage sélectif est donc raisonnable en cas d'antécédents familiaux, d'échographie suspecte, de cytologie indéterminée et avant une chirurgie ou une ablation.

Échographie

L'échographie de la thyroïde et des ganglions cervicaux centraux et latéraux est l'examen d'imagerie central. Le compte rendu doit préciser :

• les lobes et l'isthme dans les trois dimensions
• le volume glandulaire estimé
• l'échogénicité et l'homogénéité du parenchyme
• la localisation et les trois diamètres de chaque nodule cliniquement pertinent
• la composition solide, spongiforme, mixte ou kystique
• l'échogénicité
• la forme
• les contours
• les calcifications ou autres foyers échogènes
• les signes d'extension extrathyroïdienne
• la catégorie EU-TIRADS
• les ganglions cervicaux
• une éventuelle extension rétrosternale

Dans les méta-analyses, l'échographie conventionnelle a une sensibilité et une spécificité globales d'environ 88 % et 86 % respectivement pour la malignité, mais ces résultats sont influencés par la sélection, l'expérience de l'opérateur et le choix du standard de référence [10]. L'échographie doit donc servir à la stratification du risque et au choix du nodule à ponctionner, et non au diagnostic de cancer à elle seule.

L'élastographie peut apporter une information complémentaire sur la rigidité tissulaire, mais ses résultats dépendent de la technique et de l'opérateur. Une méta-analyse de 72 études a retrouvé une sensibilité d'environ 78 à 84 % et une spécificité d'environ 80 à 81 % selon la technique, avec une hétérogénéité importante [11]. L'élastographie, le doppler et l'échographie de contraste ne remplacent pas l'examen standardisé en mode B et ne doivent pas déterminer en routine l'indication de la ponction.

EU-TIRADS et indication de la cytoponction à l'aiguille fine

L'EU-TIRADS classe le risque de malignité selon l'aspect échographique. Les seuils de ponction se rapportent au plus grand diamètre. Une adénopathie suspecte ou une extension extrathyroïdienne justifient une ponction quelle que soit la taille du nodule [1].

Un nodule situé sous le seuil de taille ne nécessite généralement pas de ponction en l'absence d'adénopathie pathologique, d'extension extrathyroïdienne ou de facteur de risque clinique particulier. L'association du risque échographique et de la taille réduit le nombre de ponctions inutiles, au prix d'un faible risque de retarder le diagnostic d'un cancer le plus souvent de petite taille [1].

Dans un goitre multinodulaire, il ne faut pas ponctionner systématiquement le nodule le plus volumineux. Chaque nodule est évalué à l'échographie et la ou les lésions répondant aux critères de ponction sont sélectionnées. Si de nombreux nodules similaires confluent, la lésion la plus suspecte et la plus pertinente cliniquement peut être privilégiée.

Scintigraphie thyroïdienne

La scintigraphie est indiquée en cas de TSH abaissée et peut aussi être envisagée, dans les anciennes zones de carence iodée, en cas de TSH normale basse et de goitre multinodulaire. L'examen distingue les zones hyperfonctionnelles des lésions normo- ou hypofonctionnelles et sert à :

• identifier un adénome toxique ou un goitre multinodulaire toxique
• éviter une ponction inutile d'un nodule hyperfonctionnel
• choisir un nodule non hyperfonctionnel à ponctionner dans une glande multinodulaire
• évaluer si un traitement par iode radioactif est approprié

Les nodules hyperfonctionnels sont rarement malins et ne doivent généralement pas être ponctionnés. L'échographie reste néanmoins nécessaire pour évaluer les autres nodules et les ganglions cervicaux.

Cytoponction à l'aiguille fine et cytologie

La cytoponction à l'aiguille fine doit en règle générale être réalisée sous guidage échographique. Un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant en cours n'est pas une contre-indication absolue. Sous warfarine, l'ETA indique que la ponction peut être réalisée si l'INR est inférieur à 3, après évaluation individuelle du risque hémorragique [1]. Une coagulopathie sévère doit être corrigée ou explorée avant le geste.

La cytologie est rendue selon le système Bethesda. Les risques de malignité ci-dessous proviennent principalement de séries opérées, sélectionnées, et peuvent surestimer le risque dans l'ensemble de la population de nodules [4].

Une nouvelle cytoponction est recommandée pour les catégories Bethesda I et Bethesda III, ainsi qu'en cas de discordance nette entre une cytologie bénigne et un aspect échographique de haut risque [1]. En cas de prélèvements non diagnostiques répétés, une microbiopsie ou une chirurgie diagnostique peuvent être envisagées. La microbiopsie peut également être utile en cas de suspicion de lymphome, de cancer anaplasique ou de métastase thyroïdienne.

Les analyses moléculaires peuvent améliorer l'évaluation du risque dans les catégories Bethesda III et IV, mais leur disponibilité, leur coût et leur validation locale varient. Une mutation RAS ne prouve pas l'existence d'un cancer, car ces mutations peuvent aussi être présentes dans des adénomes et des tumeurs de bas grade. Dans la pratique courante en Suède, les panels moléculaires commerciaux ne sont ni généralement disponibles ni standardisés.

Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique

La tomodensitométrie cervicale et médiastinale supérieure est indiquée en cas de :

• suspicion clinique ou échographique de goitre rétrosternal
• dyspnée, orthopnée ou stridor
• suspicion de compression ou de déviation trachéale
• dysphagie avec suspicion de compression œsophagienne
• suspicion de malignité invasive
• goitre volumineux dont l'extension caudale ne peut pas être cartographiée par échographie

L'examen doit décrire l'extension caudale, les rapports avec les gros vaisseaux et l'œsophage ainsi que le diamètre trachéal minimal et la déviation. Un produit de contraste iodé peut être nécessaire pour la cartographie anatomique, mais il peut déclencher une hyperthyroïdie chez les patients à risque et retarder un traitement par iode radioactif [5]. L'imagerie par résonance magnétique est une alternative lorsqu'il convient d'éviter un produit de contraste iodé, mais elle n'a pas de place en routine dans le goitre cervical non compliqué.

La fixation thyroïdienne focale en TEP au FDG constitue une situation particulière. Dans une méta-analyse, de telles anomalies étaient retrouvées chez 2,2 % des patients examinés, et environ 31 % des lésions explorées par cytologie ou histologie étaient malignes. Ces résultats provenaient toutefois de populations nettement sélectionnées. En cas d'espérance de vie limitée par un autre cancer, le bénéfice de la poursuite du bilan thyroïdien doit être évalué individuellement [12].

Diagnostics différentiels

Traitement

Le traitement est guidé par les symptômes, la fonction thyroïdienne, le risque de malignité, l'anatomie, les comorbidités, la préférence du patient et l'accès local à l'ablation ou à la médecine nucléaire. Un goitre volumineux ne requiert pas en soi de traitement s'il est stable, bénin et asymptomatique.

Surveillance

La surveillance est le choix de première intention en cas de goitre euthyroïdien et asymptomatique, de faible risque échographique et de cytologie bénigne lorsque la ponction était indiquée. Informer le patient qu'il doit consulter en cas de :

• dyspnée récente ou croissante
• dysphagie
• dysphonie
• croissance rapide
• douleur persistante
• apparition d'une adénopathie cervicale

Un apport supplémentaire d'iode ou de sélénium n'est pas recommandé pour traiter un goitre constitué dans une population dont les apports nutritionnels sont adéquats. Un apport iodé brutalement élevé peut en outre déclencher une hyperthyroïdie en cas d'atteinte nodulaire autonome.

Lévothyroxine

Le traitement freinateur par lévothyroxine du goitre bénin euthyroïdien n'est pas recommandé. Dans une revue Cochrane, 16 % des patients obtenaient une réduction nodulaire d'au moins 50 %, contre 10 % sous placebo ou sans traitement. Des symptômes d'hyperthyroïdie survenaient chez 25 % des patients sous lévothyroxine et 7 % dans les groupes témoins [13]. L'effet limité sur le volume ne compense pas le risque de fibrillation atriale, d'insuffisance cardiaque et de retentissement osseux, en particulier chez le sujet âgé.

La lévothyroxine est en revanche indiquée en cas d'hypothyroïdie avérée associée et après thyroïdectomie totale. La posologie est individualisée en fonction du poids, de l'âge, d'une grossesse, d'une maladie cardiovasculaire et de la réponse de la TSH. L'objectif thérapeutique est une TSH normale, et non freinée, sauf indication oncologique distincte.

Chirurgie

La chirurgie doit être proposée en cas de :

• malignité confirmée ou fortement suspectée
• compression trachéale ou œsophagienne significative
• stridor, orthopnée ou dyspnée progressive
• goitre rétrosternal volumineux ou évolutif
• paralysie d'une corde vocale ou suspicion d'envahissement local
• goitre nodulaire toxique lorsque la chirurgie est plus appropriée que l'iode radioactif
• nodule de diagnostic indéterminé avec un risque de malignité suffisant
• goitre esthétiquement gênant ou responsable de symptômes locaux lorsque le patient préfère l'intervention

En cas d'atteinte bénigne unilatérale, une hémithyroïdectomie peut suffire. En cas de goitre multinodulaire bilatéral, on opte souvent pour une thyroïdectomie totale ou quasi totale afin de réduire le risque de récidive. La thyroïdectomie totale implique un traitement à vie par lévothyroxine et un risque d'hypocalcémie plus élevé que la lobectomie. L'intervention doit être réalisée par un chirurgien ayant une activité régulière de chirurgie thyroïdienne.

Les principales complications sont l'hémorragie postopératoire, le retentissement sur les voies aériennes, la paralysie récurrentielle transitoire ou définitive et l'hypoparathyroïdie transitoire ou définitive. Dans une vaste série allemande résumée dans une revue récente, la paralysie récurrentielle unilatérale transitoire était de 3,6 % par nerf exposé, l'hypoparathyroïdie transitoire de 15,3 % et l'hémorragie postopératoire de 1,4 % [14]. Le risque de complications varie selon l'étendue du geste, la taille du goitre, une réintervention et l'expérience du chirurgien.

Une laryngoscopie doit être réalisée avant l'intervention en cas de dysphonie, d'antécédent de chirurgie cervicale, de goitre rétrosternal volumineux ou de suspicion d'atteinte invasive. En cas de goitre massif, une planification conjointe anesthésique et chirurgicale de l'intubation, de l'extubation et de la surveillance postopératoire est nécessaire [7].

Iode radioactif

L'iode radioactif est un traitement établi de l'adénome toxique et du goitre multinodulaire toxique. Pour un nodule solitaire hyperfonctionnel, on utilise souvent une activité comprise entre 185 et 370 MBq, mais la dosimétrie et les protocoles locaux de médecine nucléaire varient. Le volume nodulaire diminue habituellement de 30 à 50 % au cours de la première année [1].

L'iode radioactif peut aussi être envisagé dans le goitre multinodulaire non toxique bénin et symptomatique, en particulier chez le sujet âgé, en cas de comorbidités importantes, après une chirurgie cervicale antérieure ou lorsque le patient refuse l'intervention. La réduction de volume moyenne est d'environ 40 % à un an, mais l'effet s'installe lentement [1]. Un goitre très volumineux, une compression marquée et une faible fixation de l'iode radioactif rendent la méthode moins adaptée.

La TSH recombinante humaine peut augmenter la fixation et la réduction de volume, mais elle augmente aussi le risque d'hypothyroïdie. Dans une revue Cochrane, l'ajout de TSH recombinante entraînait une réduction de volume supérieure d'environ 11,9 points de pourcentage, tandis qu'une hypothyroïdie survenait chez 32,5 % des patients contre 12,1 % après iode radioactif sans prétraitement [15]. Son utilisation varie selon les pays et elle n'est pas un traitement de routine établi du goitre bénin en Suède.

L'iode radioactif est contre-indiqué pendant la grossesse et l'allaitement. Une grossesse doit être évitée pendant la période indiquée par le service de médecine nucléaire traitant. Une orbitopathie basedowienne active et sévère constitue également une limitation importante. Après le traitement, la TSH et la T4 libre sont surveillées à vie.

Traitement de l'hyperthyroïdie

L'hyperthyroïdie avérée doit être traitée selon l'étiologie et la sévérité. Dans le goitre multinodulaire toxique ou l'adénome toxique, l'iode radioactif ou la chirurgie constituent habituellement le traitement définitif. Les antithyroïdiens de synthèse sont utilisés pour obtenir le contrôle métabolique avant le traitement définitif, ou au long cours lorsque l'iode radioactif et la chirurgie ne sont pas appropriés.

L'hyperthyroïdie infraclinique se définit par une TSH basse avec une T4 libre et une T3 libre dans les intervalles de référence. Un traitement est habituellement recommandé chez les personnes de plus de 65 ans ayant une TSH <0,1 mIE/l, car cette situation est associée à la fibrillation atriale, à l'insuffisance cardiaque, aux fractures et à une surmortalité. Un traitement peut être envisagé pour une TSH de 0,1 à 0,39 mIE/l chez le sujet âgé, ainsi que chez les patients plus jeunes symptomatiques ayant une TSH <0,1 mIE/l ou un risque cardiaque ou osseux important [16]. Les recommandations internationales varient toutefois considérablement, ce qui reflète l'absence d'essais thérapeutiques randomisés [17].

Dans la maladie de Basedow, les antithyroïdiens de synthèse, l'iode radioactif et la thyroïdectomie totale sont les options thérapeutiques. Un goitre volumineux, une compression, un nodule suspect de malignité ou la nécessité d'un contrôle définitif rapide plaident en faveur de la chirurgie. L'iode radioactif doit être évité en cas d'orbitopathie active et sévère [6].

Alcoolisation des kystes

Un kyste simple symptomatique peut d'abord être ponctionné et évacué. La récidive après simple aspiration est fréquente, de l'ordre de 40 à 59 %. En cas de reconstitution, l'alcoolisation échoguidée est le traitement de première intention si la cytologie et l'échographie sont en faveur d'une lésion bénigne.

Une méta-analyse de 19 études portant sur 1 514 patients a montré une réduction de volume globale d'environ 84 %. Une dysphonie spontanément résolutive survenait chez 0,53 % des patients [18]. La méthode est moins efficace lorsque la composante solide est importante. En cas de symptômes persistants après alcoolisation, une ablation thermique ou une chirurgie peuvent être envisagées.

Ablation thermique

L'ablation par radiofréquence et l'ablation laser peuvent être proposées pour un nodule bénin bien délimité, solide ou à prédominance solide, responsable de symptômes compressifs ou d'une gêne esthétique. Ce traitement ne doit pas être utilisé uniquement en raison de l'inquiétude d'un patient asymptomatique.

Avant le traitement, il faut :

• un faible risque de malignité à l'échographie
• une cytologie bénigne, souvent confirmée par deux ponctions si l'aspect échographique n'est pas formellement bénin
• une évaluation de la mobilité des cordes vocales en cas d'atteinte de la voix ou de chirurgie antérieure
• un contrôle de la fonction thyroïdienne et de la coagulation
• un consentement éclairé portant sur le nodule résiduel, la repousse et une éventuelle chirurgie ultérieure

L'ETA recommande l'alcoolisation pour les nodules kystiques et l'ablation thermique pour les nodules solides. L'iode radioactif reste le traitement de première intention de la plupart des nodules autonomes, mais l'ablation thermique peut être envisagée pour de petits nodules autonomes ou lorsque l'iode radioactif et la chirurgie sont refusés [19].

Dans une méta-analyse à long terme portant sur 1 223 nodules, la réduction de volume globale était de 55 % à 6 mois, de 63 % à 12 mois et de 77 % au dernier suivi. Les complications majeures et mineures survenaient au total chez 3,8 % des patients, tandis que 12,8 % ont été opérés ultérieurement. Les données provenaient principalement d'études rétrospectives avec une hétérogénéité importante [20]. Dans cette analyse, l'ablation par radiofréquence donnait une meilleure réduction à long terme que l'ablation laser.

L'ablation par radiofréquence et l'ablation par micro-ondes donnent des résultats similaires en termes de symptômes et de sécurité, mais l'ablation par radiofréquence entraînait une réduction de volume légèrement plus importante à 6 et 12 mois dans une méta-analyse de neuf études comparatives [21]. L'accès local et l'expérience de l'opérateur sont déterminants. En Suède, l'accès à l'ablation thermique thyroïdienne reste inégal et le traitement devrait être centralisé dans des unités disposant d'une formation et d'un suivi structurés.

Suivi et pronostic

Goitre bénin non traité

Le suivi doit être adapté au risque échographique, à la cytologie, à la taille, à la fonction et aux symptômes. Le contrôle clinique doit porter sur les symptômes locaux, la voix, les données de la palpation et la TSH.

Pour les nodules n'ayant pas été ponctionnés, les intervalles suivants peuvent servir de repère :

Après une cytologie bénigne, la poursuite de la surveillance est principalement guidée par l'aspect échographique. Une nouvelle ponction n'est pas nécessaire du seul fait d'une croissance du nodule, mais doit être envisagée en cas d'apparition de signes échographiques suspects, d'adénopathie pathologique ou de discordance nette entre cytologie et imagerie.

Une croissance significative se définit par une augmentation d'au moins 20 % de deux diamètres, avec une augmentation absolue d'au moins 2 mm, ou par une augmentation de volume de plus de 50 % [1]. La croissance est toutefois un marqueur faible de malignité. Une revue systématique a retrouvé des résultats incohérents et un niveau de preuve très faible quant à la valeur prédictive de cancer d'une croissance après cytologie bénigne [22]. Les symptômes et une modification de l'aspect échographique sont donc plus importants qu'une augmentation de taille isolée.

Si un nodule présente un aspect échographique bénin stable et une cytologie bénigne, les intervalles de contrôle peuvent être allongés et la surveillance souvent arrêtée après quelques années. Une surveillance prolongée peut se justifier en cas de nodule très volumineux, de composante rétrosternale, de patient jeune avec une longue durée de surveillance prévisible ou de symptômes locaux.

Après la chirurgie

Après thyroïdectomie totale, la calcémie est contrôlée précocement en postopératoire et la TSH après l'instauration ou l'ajustement de la dose de lévothyroxine, habituellement à 6 à 8 semaines. La TSH est ensuite contrôlée annuellement une fois la dose stable.

Après hémithyroïdectomie, la TSH est contrôlée à environ 6 à 8 semaines, puis en cas de symptômes. Certains patients développent une hypothyroïdie, en particulier en présence d'anticorps anti-TPO, d'une TSH préopératoire élevée ou d'une thyroïdite histologique. Une dysphonie récente ou des symptômes d'hypocalcémie doivent être évalués rapidement.

Après iode radioactif

Contrôler la TSH et la T4 libre au cours des premiers mois selon le protocole de médecine nucléaire ou d'endocrinologie. Une élévation hormonale transitoire peut survenir précocement, tandis qu'une hypothyroïdie peut apparaître après des mois ou des années. Un contrôle annuel de la TSH à vie est recommandé.

La réduction de volume se fait progressivement sur 6 à 24 mois. Une compression persistante ou croissante impose une nouvelle évaluation anatomique et une discussion de la chirurgie.

Après ablation

Après alcoolisation ou ablation thermique, on évalue les symptômes, le résultat esthétique, la fonction thyroïdienne et le volume nodulaire. L'échographie est habituellement réalisée à 3, 6 et 12 mois, puis de façon individualisée. L'efficacité du traitement se définit souvent par une réduction de volume d'au moins 50 % à 6 à 12 mois.

La repousse se définit habituellement par une augmentation de volume d'au moins 50 % par rapport au plus petit volume mesuré après le traitement. Une réduction de volume insuffisante, l'apparition de signes échographiques suspects ou la récidive des symptômes justifient une nouvelle cytologie, une nouvelle ablation ou une chirurgie.

Le pronostic du goitre bénin est bon. Le principal risque à long terme est l'augmentation progressive du volume, le développement d'une autonomie fonctionnelle et les complications liées au traitement, et non la transformation maligne d'un nodule dont la bénignité a été confirmée.

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