Diabète gestationnel : diagnostic et prise en charge

Résumé

Le diabète gestationnel est une hyperglycémie découverte pendant la grossesse qui n'atteint pas les seuils diagnostiques d'un diabète avéré. Il est le plus souvent asymptomatique et concerne environ 14 % des grossesses dans le monde, mais sa prévalence varie fortement selon la population, les critères diagnostiques et la stratégie de dépistage [1]. La glycémie maternelle présente une relation continue avec, entre autres, l'enfant gros pour l'âge gestationnel, l'hyperinsulinisme fœtal, la césarienne et l'hypoglycémie néonatale. Il n'existe pas de seuil de risque biologique net [2].

Le diagnostic repose habituellement sur une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) à 75 g entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée (SA). Selon les critères de l'OMS et de l'IADPSG, une seule valeur pathologique suffit : glycémie à jeun d'au moins 5,1 mmol/L, valeur à 1 heure d'au moins 10,0 mmol/L ou valeur à 2 heures d'au moins 8,5 mmol/L [3]. Les régions suédoises ont historiquement appliqué des indications de dépistage et des modalités de prélèvement en partie différentes. Le protocole régional en vigueur doit donc être suivi. Une hyperglycémie franche en début de grossesse doit être prise en charge comme un diabète probablement préexistant et non diagnostiqué, et non comme un diabète gestationnel non compliqué.

Le traitement repose en premier lieu sur une prise en charge diététique structurée, l'activité physique et l'autosurveillance glycémique capillaire. Les objectifs habituels sont une glycémie à jeun inférieure à 5,3 mmol/L, inférieure à 7,8 mmol/L 1 heure après le repas et inférieure à 6,7 mmol/L 2 heures après le repas. L'insuline est le traitement de première intention lorsque les mesures hygiéno-diététiques ne permettent pas un contrôle suffisant. La metformine peut être envisagée après évaluation individuelle, mais elle traverse le placenta et une proportion importante de patientes nécessite l'ajout d'insuline. Le glibenclamide ne doit pas être utilisé en routine, car il a été associé à davantage d'hypoglycémies néonatales et de macrosomies que l'insuline ou la metformine.

Le traitement actif réduit le risque de macrosomie, d'enfant gros pour l'âge gestationnel, de dystocie des épaules et d'hypertension gravidique [4]. Après l'accouchement, le traitement hypoglycémiant peut habituellement être arrêté, mais une évaluation glycémique doit être proposée à la femme 6 à 12 semaines plus tard, puis un dépistage régulier. Le risque ultérieur de diabète de type 2 est environ dix fois plus élevé qu'après une grossesse normoglycémique.

Contexte et épidémiologie

Le diabète gestationnel est défini comme une hyperglycémie diagnostiquée pendant la grossesse qui ne remplit pas les critères d'un diabète avéré. Cette définition recouvre donc un groupe hétérogène, allant d'une hyperglycémie postprandiale modérée en fin de grossesse à un trouble métabolique plus marqué, découvert dès le premier trimestre.

Si les glycémies atteignent des valeurs qui définissent un diabète en dehors de la grossesse, par exemple une glycémie à jeun d'au moins 7,0 mmol/L ou une glycémie à 2 heures d'au moins 11,1 mmol/L après 75 g de glucose, il s'agit d'un diabète avéré découvert pendant la grossesse. Ces femmes sont à risque plus élevé et nécessitent la même prise en charge spécialisée qu'en cas de diabète prégestationnel.

La prévalence mondiale est estimée à environ 14 %, mais les chiffres rapportés vont de quelques pour cent à plus de 20 % [1]. Ces différences s'expliquent principalement par :

• la prévalence du surpoids et de l'obésité
• l'âge maternel
• l'origine ethnique et le terrain génétique
• la fréquence du diabète de type 2 dans la population
• un dépistage universel ou ciblé sur les facteurs de risque
• le recours à une stratégie diagnostique en une ou en deux étapes
• les seuils glycémiques retenus

Les principaux facteurs de risque cliniques sont un antécédent de diabète gestationnel, un antécédent d'enfant de poids de naissance élevé, le surpoids ou l'obésité, un diabète chez un apparenté au premier degré, le syndrome des ovaires polykystiques, un antécédent d'hyperglycémie modérée à jeun ou d'intolérance au glucose et l'appartenance à une population à forte prévalence de diabète de type 2. Un âge maternel avancé et une corticothérapie augmentent également le risque.

Retentissement sur la grossesse

L'étude HAPO a inclus un peu plus de 23 000 femmes dont les résultats glycémiques étaient, pour l'essentiel, masqués pour la patiente et pour les soignants. Pour chaque augmentation de 0,4 mmol/L de la glycémie à jeun, l'odds d'un poids de naissance supérieur au 90e percentile augmentait de 38 %. Des relations comparables ont été observées pour les glycémies à 1 heure et à 2 heures. Ces relations étaient continues et aucun seuil en deçà duquel le risque serait totalement inchangé n'a pu être identifié [2].

Le diabète gestationnel est avant tout associé à :

• l'enfant gros pour l'âge gestationnel et la macrosomie
• la dystocie des épaules et les traumatismes obstétricaux
• l'hypertension gravidique et la prééclampsie
• le déclenchement du travail et la césarienne
• l'hypoglycémie néonatale
• l'hyperbilirubinémie et le recours aux soins de néonatologie
• un risque accru de diabète de type 2 chez la mère à long terme

L'association avec la mortinatalité est moins bien quantifiée en cas de diabète gestationnel modéré et bien équilibré. Ce risque dépend aussi de l'obésité, de l'hypertension artérielle, de la croissance fœtale, du degré d'hyperglycémie et de l'existence d'un diabète avéré associé.

Physiopathologie

La sensibilité à l'insuline diminue physiologiquement au cours de la seconde moitié de la grossesse. Le placenta et les tissus maternels produisent des hormones et des cytokines qui limitent l'action de l'insuline, notamment l'hormone lactogène placentaire humaine, la progestérone, le cortisol et le facteur de nécrose tumorale alpha. Cette adaptation vise à garantir l'apport de glucose au fœtus.

Chez une femme disposant d'une réserve bêta-cellulaire suffisante, l'insulinorésistance est compensée par une augmentation de l'insulinosécrétion. Le diabète gestationnel apparaît lorsque les cellules bêta ne parviennent pas à couvrir l'augmentation des besoins en insuline. Les femmes présentant un diabète gestationnel précoce ont souvent une insulinorésistance sous-jacente plus importante ou une dysfonction bêta-cellulaire plus marquée que celles diagnostiquées entre 24 et 28 SA.

Le glucose traverse le placenta par diffusion facilitée, contrairement à l'insuline maternelle. L'hyperglycémie maternelle entraîne donc une hyperglycémie fœtale et stimule la production d'insuline par le fœtus. L'hyperinsulinisme fœtal augmente les dépôts adipeux et la croissance, en particulier au niveau du tronc et des épaules. Cela explique l'association avec la macrosomie et la dystocie des épaules. Après le clampage du cordon, l'apport de glucose cesse brutalement alors que l'hyperinsulinisme fœtal persiste, ce qui augmente le risque d'hypoglycémie néonatale.

La physiopathologie oriente la prise en charge de trois façons :

1. Les glycémies postprandiales ont une importance clinique, car les pics glycémiques stimulent l'insulinosécrétion fœtale.
2. Les besoins en insuline augmentent souvent progressivement au cours des deuxième et troisième trimestres.
3. L'insulinorésistance diminue rapidement après la délivrance, de sorte que le traitement peut habituellement être arrêté immédiatement après l'accouchement.

Présentation clinique

Le diabète gestationnel est habituellement asymptomatique et découvert par dépistage ou par un dosage ciblé. Les symptômes classiques d'hyperglycémie, tels que polyurie, polydipsie, amaigrissement, vision floue ou candidoses récidivantes, témoignent d'une hyperglycémie plus marquée et doivent faire suspecter un diabète avéré.

Les éléments suivants peuvent conduire à un bilan diagnostique plus tard au cours de la grossesse, même si un dépistage antérieur était normal :

• croissance fœtale accélérée
• hydramnios
• glycosurie, en particulier si elle est importante ou récidivante
• corticothérapie anténatale
• hyperglycémie d'apparition récente dans un contexte d'infection ou d'autre affection

La glycosurie est fréquente au cours d'une grossesse normale en raison de l'abaissement du seuil rénal du glucose ; elle ne permet ni de confirmer ni d'exclure un diabète gestationnel. L'HbA1c est peu sensible pour détecter une hyperglycémie postprandiale modérée et est influencée par l'augmentation du renouvellement érythrocytaire pendant la grossesse. L'HbA1c ne doit donc pas remplacer l'HGPO pour le diagnostic de routine.

Bilan et diagnostic

Stratégie de dépistage

Deux stratégies principales sont utilisées au niveau international :

1. Stratégie en une étape, par HGPO à 75 g.
2. Stratégie en deux étapes, avec un test de charge non à jeun à 50 g de glucose, suivi en cas de dépistage positif d'une HGPO diagnostique à 100 g ou à 75 g.

Des recommandations internationales de haute qualité ont, dans une large mesure, préconisé la stratégie diagnostique en une étape par HGPO à 75 g entre 24 et 28 SA [3]. Les comparaisons randomisées entre stratégies diagnostiques sont toutefois de petite taille et ne permettent pas de déterminer avec certitude quelle stratégie offre les meilleurs résultats cliniques ou le meilleur rapport coût-efficacité [5].

La pratique suédoise a historiquement varié d'une région à l'autre. Certaines régions proposent une HGPO à toutes les femmes enceintes, tandis que d'autres s'appuient sur les facteurs de risque ou sur une glycémie capillaire initiale. La méthode de prélèvement et les instructions régionales doivent être respectées, car les seuils diagnostiques supposent un matériel de prélèvement adapté et une phase préanalytique correcte.

Dépistage précoce

Lors de la première consultation de suivi prénatal, le risque de diabète préexistant non diagnostiqué doit être évalué. Un dépistage précoce est particulièrement justifié en cas de :

• antécédent de diabète gestationnel
• antécédent d'intolérance au glucose
• obésité
• diabète chez un apparenté au premier degré
• antécédent d'enfant avec macrosomie marquée
• syndrome des ovaires polykystiques
• stéatose hépatique métabolique connue
• symptômes d'hyperglycémie

Le dépistage précoce vise en premier lieu à identifier un diabète avéré. Les seuils définissant le mieux un diabète gestationnel modéré avant 20 SA sont moins bien établis qu'entre 24 et 28 SA.

Dans l'étude TOBOGM, 802 femmes présentant des facteurs de risque et un diabète gestationnel diagnostiqué avant 20 SA ont été randomisées entre un traitement immédiat et un traitement différé. Un critère composite néonatal est survenu chez respectivement 24,9 % et 30,5 % d'entre elles, soit une différence absolue ajustée de 5,6 points de pourcentage. Aucun effet net n'a été observé sur l'hypertension liée à la grossesse [6]. Ces résultats plaident en faveur du traitement d'un diabète gestationnel précoce confirmé chez les patientes à risque, mais ils ne justifient pas qu'un bilan précoce normal dispense d'un nouveau dépistage entre 24 et 28 SA.

Hyperglycémie provoquée par voie orale

Avant une HGPO à 75 g, la femme doit avoir vécu et mangé normalement les jours précédents. Une restriction glucidique importante peut fausser les résultats. Le test est réalisé après un jeûne d'au moins 8 heures. Seule l'eau est autorisée pendant le jeûne.

Après le prélèvement à jeun, la patiente boit 75 g de glucose dissous dans de l'eau. Pendant le test, elle doit rester au repos et ne pas manger, fumer, consommer de snus ni boire autre chose qu'une petite quantité d'eau. La glycémie plasmatique veineuse est la méthode de référence internationale. L'échantillon doit être traité de façon à ce que la glycolyse dans le tube n'abaisse pas la valeur mesurée.

Seuils diagnostiques

Les critères de l'OMS et de l'IADPSG reposent sur l'HGPO à 75 g. Une seule valeur égale ou supérieure au seuil suffit au diagnostic [3].

Les seuils du diabète gestationnel sont des seuils diagnostiques et ne sont pas identiques aux objectifs thérapeutiques. Une glycémie à jeun de 5,2 mmol/L peut ainsi poser le diagnostic de diabète gestationnel, alors que l'objectif sous traitement est habituellement une valeur inférieure à 5,3 mmol/L. Cela traduit le fait que le diagnostic et le suivi thérapeutique ont des finalités différentes.

Certaines recommandations utilisent d'autres critères. Le NICE retient une glycémie à jeun d'au moins 5,6 mmol/L ou une glycémie à 2 heures d'au moins 7,8 mmol/L. La stratégie nord-américaine en deux étapes utilise souvent les critères de Carpenter–Coustan après 100 g de glucose, avec au moins deux valeurs élevées sur quatre. Ces différences modifient sensiblement le nombre de femmes diagnostiquées [3,5].

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Seuils diagnostiques de glycémie plasmatique lors de l'HGPO selon trois ensembles de critères. Avec les critères IADPSG/OMS 2013 et NICE 2015, une seule valeur égale ou supérieure au seuil après 75 g de glucose suffit, tandis que les critères de Carpenter–Coustan exigent au moins deux valeurs élevées, habituellement après 100 g de glucose. Le NICE a un seuil à jeun plus élevé mais un seuil à 2 heures plus bas que l'IADPSG/OMS, ce qui influe à la fois sur le nombre de femmes diagnostiquées et sur les femmes concernées [3].

Algorithme diagnostique

flowchart TD
A["Première consultation<br>de suivi prénatal"] --> B["Facteurs de risque ou<br>symptômes d'hyperglycémie ?"]
B -->|Oui| C["Bilan précoce pour<br>dépister un diabète avéré"]
B -->|Non| F["HGPO 75 g à 24–28 SA<br>selon le protocole régional"]
C --> D["Seuil de diabète ?<br>À jeun ≥ 7,0 mmol/L ou<br>2 heures ≥ 11,1 mmol/L"]
D -->|Oui| E["Diabète avéré :<br>prise en charge par<br>une équipe spécialisée"]
D -->|Non| F
F --> G["Au moins une valeur<br>égale ou supérieure au seuil ?"]
G -->|Non| H["Suivi prénatal<br>habituel"]
G -->|Oui| I["Diabète gestationnel :<br>éducation, autosurveillance,<br>diététique et activité physique"]
I --> J["Objectifs glycémiques atteints<br>avec un suivi rapproché ?"]
J -->|Oui| K["Poursuite du traitement et<br>surveillance de la croissance"]
J -->|Non| L["Traitement médicamenteux,<br>insuline en première intention"]

Prise en charge diagnostique du diabète gestationnel. Le bilan précoce vise principalement à dépister un diabète avéré, et un bilan précoce normal ne dispense pas de l'HGPO entre 24 et 28 SA. Lors de l'HGPO à 75 g, une seule valeur égale ou supérieure au seuil suffit selon l'IADPSG/OMS [3]. Un traitement médicamenteux est instauré en cas de valeurs répétées au-dessus des objectifs, l'insuline étant le traitement de première intention.

Bilan complémentaire après le diagnostic

Après le diagnostic, les éléments suivants doivent être documentés :

• âge gestationnel
• taille, poids actuel et poids avant la grossesse
• antécédents obstétricaux
• antécédent de diabète gestationnel ou de diabète
• pression artérielle et autres facteurs de risque de prééclampsie
• profil glycémique, à jeun et après les repas
• traitements médicamenteux en cours
• habitudes alimentaires et activité physique
• capacité à réaliser l'autosurveillance et le traitement
• croissance fœtale selon l'évaluation obstétricale

L'HbA1c peut être un complément en cas de suspicion d'hyperglycémie ancienne ou de diabète avéré, mais une HbA1c normale n'exclut pas un diabète gestationnel. Les corps cétoniques sont recherchés en cas de maladie intercurrente, de vomissements, d'hyperglycémie marquée ou de suspicion de carence énergétique et glucidique. La cétonurie isolée comme mesure de routine a un intérêt limité.

Diagnostics différentiels

Pendant la grossesse, l'acidocétose peut survenir à des glycémies plus basses qu'en dehors de la grossesse. Des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, une tachypnée et une altération de l'état général chez une femme enceinte hyperglycémique imposent un dosage immédiat de la cétonémie et une évaluation de l'équilibre acido-basique.

Traitement

Objectifs thérapeutiques et organisation

Le traitement doit débuter sans délai inutile après confirmation du diagnostic. Une prise en charge structurée associe habituellement sage-femme, obstétricien, infirmière en diabétologie, diététicienne et, si besoin, diabétologue.

Les études randomisées montrent que même un diabète gestationnel modéré comporte des risques accessibles au traitement. Dans l'étude ACHOIS, les conseils diététiques, l'autosurveillance et l'insuline si nécessaire ont réduit les complications périnatales graves de 4 à 1 %, mais ont augmenté le recours au déclenchement du travail [7]. Dans une étude américaine portant sur 958 femmes atteintes de diabète gestationnel modéré, le traitement a réduit la proportion d'enfants gros pour l'âge gestationnel de 14,5 à 7,1 %, celle des poids de naissance supérieurs à 4 000 g de 14,3 à 5,9 % et celle des dystocies des épaules de 4,0 à 1,5 %. Les césariennes et les complications hypertensives de la grossesse ont également diminué [8].

Une méta-analyse de dix études a montré une réduction du risque de macrosomie, d'enfant gros pour l'âge gestationnel, de dystocie des épaules et d'hypertension gravidique, sans augmentation certaine des enfants petits pour l'âge gestationnel [4]. Des analyses plus récentes du diabète gestationnel modéré ont confirmé une réduction de la macrosomie, de la dystocie des épaules, de la prééclampsie et des césariennes, mais pas de l'ensemble des complications métaboliques néonatales [9].

Les objectifs glycémiques habituels sont :

La mesure postprandiale est chronométrée à partir du début du repas. L'équipe soignante doit utiliser le même moment de façon constante. Les objectifs régionaux suédois peuvent différer légèrement et doivent être suivis lorsqu'ils ont été établis.

Autosurveillance glycémique

Au début, on mesure habituellement la glycémie à jeun et la glycémie après les principaux repas de la journée. Quatre mesures par jour fournissent une base pratique pour distinguer l'hyperglycémie à jeun de l'hyperglycémie liée aux repas. En cas de valeurs stables, la fréquence des mesures peut parfois être réduite selon le protocole local.

L'autosurveillance doit s'accompagner d'instructions claires sur :

• le moment du prélèvement
• la manière de consigner le résultat
• l'objectif applicable
• le moment où il faut contacter l'équipe soignante
• la conduite à tenir en cas de maladie intercurrente et de diminution des apports alimentaires
• les symptômes et le traitement de l'hypoglycémie

Une revue systématique a montré que l'autosurveillance, intégrée dans un programme thérapeutique global, était associée à un risque plus faible de prééclampsie, d'enfant gros pour l'âge gestationnel, de macrosomie et de dystocie des épaules [10]. Son effet ne peut toutefois pas être entièrement dissocié des autres composantes du traitement.

Les données sont insuffisantes pour recommander en routine la mesure continue du glucose dans le diabète gestationnel. Les études randomisées n'ont pas montré de différence certaine par rapport à l'autosurveillance capillaire concernant la césarienne, l'enfant gros pour l'âge gestationnel ou l'hypoglycémie néonatale [11]. La mesure continue du glucose peut être envisagée en cas de profils glycémiques difficiles à interpréter, de difficultés de prélèvement capillaire, ou d'insulinothérapie associée à des hypoglycémies récidivantes.

Prise en charge diététique

La prise en charge diététique doit fournir suffisamment d'énergie et de nutriments pour la grossesse, limiter les élévations glycémiques postprandiales et éviter la cétose. L'objectif n'est pas une perte de poids pendant la grossesse.

Les conseils pratiques sont les suivants :

• répartir les glucides sur trois repas principaux et deux à trois collations
• éviter les boissons sucrées, les jus de fruits et les grandes quantités de glucides rapides
• privilégier les céréales complètes, les légumineuses, les légumes et les autres sources de glucides riches en fibres
• associer les glucides à des protéines, des lipides et des aliments riches en fibres
• adapter la quantité de glucides du petit-déjeuner si les valeurs après celui-ci sont élevées
• éviter les périodes de jeûne prolongées
• surveiller la prise de poids et la croissance fœtale

Une restriction glucidique extrême doit être évitée. Le plan alimentaire doit tenir compte des nausées, des habitudes alimentaires culturelles, de la situation économique, des horaires de travail et d'une éventuelle alimentation végétarienne ou végétalienne.

Une méta-analyse en réseau de 39 études randomisées a suggéré des bénéfices possibles d'une alimentation à faible index glycémique et d'une alimentation de type DASH, mais le niveau de certitude des preuves était uniformément faible ou très faible [12]. Ces résultats justifient une alimentation riche en fibres et de bonne qualité, mais pas un programme diététique unique imposé à toutes.

Activité physique

En l'absence de contre-indication obstétricale, une activité physique régulière d'intensité modérée est recommandée. Un objectif pratique est d'au moins 150 minutes par semaine, réparties sur au moins trois jours. Une activité après le repas, par exemple une marche de 10 à 30 minutes, peut atténuer l'élévation glycémique postprandiale.

L'activité aérobie comme le renforcement musculaire d'intensité légère à modérée peuvent être utilisés. L'entraînement est adapté en cas de douleurs pelviennes, d'hypertension artérielle, de saignement, de menace d'accouchement prématuré ou d'autre complication obstétricale. Un effet sur la glycémie et les besoins en insuline est probable, mais les études sont hétérogènes et n'ont pas montré d'amélioration constante des issues néonatales [12].

Quand instaurer un traitement médicamenteux

Un traitement pharmacologique est envisagé lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints malgré une prise en charge diététique et une activité physique réalisables. La décision doit reposer sur un profil récurrent et non sur une valeur isolée légèrement au-dessus de l'objectif.

Une instauration plus rapide du traitement est justifiée en cas de :

• glycémies à jeun nettement élevées à plusieurs reprises
• hyperglycémie postprandiale marquée
• croissance fœtale accélérée ou hydramnios
• diagnostic tardif, peu de temps avant l'accouchement
• hyperglycémie symptomatique
• suspicion de diabète avéré

Insuline

L'insuline est le traitement de première intention lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire. Elle ne traverse pas le placenta et peut être adaptée au profil glycémique individuel. Les données ne permettent pas de désigner une insuline ou un schéma d'administration supérieur aux autres [13].

Le traitement cible le moment où la glycémie est élevée :

• Une glycémie à jeun élevée est habituellement traitée par une insuline basale le soir.
• Une glycémie élevée après un repas donné est traitée par une insuline prandiale d'action rapide administrée à ce repas.
• L'association d'une insuline basale et d'une insuline prandiale est utilisée en cas d'hyperglycémie à la fois à jeun et postprandiale.

L'insuline NPH est une option basale bien établie. L'insuline rapide asparte ou lispro est souvent utilisée aux repas. Le choix doit tenir compte des préparations recommandées localement, du résumé des caractéristiques du produit en vigueur et de la situation de la patiente.

La dose initiale et la titration sont individualisées en fonction du poids corporel, de l'âge gestationnel, du profil glycémique et du degré d'insulinorésistance. De petits ajustements sont effectués fréquemment, souvent tous les deux à trois jours, jusqu'à l'obtention des valeurs cibles sans hypoglycémie. Les besoins en insuline augmentent souvent au cours du troisième trimestre mais peuvent se stabiliser en fin de grossesse.

La patiente doit recevoir une éducation portant sur la technique d'injection, l'adaptation des doses, la répartition des repas, l'activité physique, la conduite automobile et l'hypoglycémie. En cas d'hypoglycémies répétées ou de baisse inattendue des besoins en insuline, la dose doit être réévaluée et une évaluation obstétricale envisagée.

Metformine

La metformine traverse le placenta et ses effets à long terme sur l'enfant sont moins bien connus que ceux de l'insuline. Elle peut néanmoins être envisagée lorsque l'insuline n'est pas acceptée, lorsque les injections sont difficiles à mettre en œuvre en pratique, ou dans le cadre d'un protocole thérapeutique régional.

Dans l'étude MiG, 751 femmes ont été randomisées entre la metformine, avec ajout d'insuline si nécessaire, et l'insuline. Le critère principal néonatal est survenu chez respectivement 32,0 % et 32,2 % d'entre elles. Parmi les femmes ayant débuté par la metformine, 46,3 % ont eu besoin d'un ajout d'insuline [14]. Les femmes préféraient la metformine, mais l'étude montre que la patiente doit être informée dès l'instauration du traitement de la forte probabilité d'un recours complémentaire à l'insuline.

Des méta-analyses ont montré une prise de poids maternelle moindre et moins d'hypoglycémies néonatales sous metformine que sous insuline, mais aussi, dans certaines analyses, des signaux en faveur d'un risque légèrement plus élevé d'accouchement prématuré [15]. Une étude randomisée dans laquelle la metformine était ajoutée précocement après le diagnostic a utilisé jusqu'à 2 500 mg par jour. Elle n'a pas montré de réduction statistiquement significative du critère principal composite associant instauration d'insuline ou glycémie à jeun élevée, même si la prise de poids et plusieurs mesures de la taille de l'enfant étaient moindres [16].

La metformine doit être évitée en cas d'insuffisance rénale significative, d'hépatopathie sévère, d'hypoxie ou de toute autre situation exposant à un risque accru d'acidose lactique. Les effets indésirables gastro-intestinaux sont fréquents.

Glibenclamide

Le glibenclamide, également appelé glyburide, ne doit pas être utilisé en routine dans le diabète gestationnel. Dans une méta-analyse, le poids de naissance était en moyenne supérieur de 109 g à celui observé sous insuline. Le risque de macrosomie était 2,62 fois plus élevé et le risque d'hypoglycémie néonatale 2,04 fois plus élevé [15]. La metformine était également associée à un risque plus faible de macrosomie et d'enfant gros pour l'âge gestationnel que le glibenclamide.

Des méta-analyses en réseau plus récentes ont confirmé que le glibenclamide présente un profil néonatal moins favorable, même si son effet hypoglycémiant peut être efficace [17]. Le médicament traverse le placenta en quantités cliniquement significatives et peut contribuer à l'insulinosécrétion fœtale.

Autres médicaments et compléments alimentaires

Les agonistes des récepteurs du GLP-1, les inhibiteurs du SGLT2, les inhibiteurs de la DPP-4, les thiazolidinediones et l'acarbose ne doivent pas être utilisés en routine dans le diabète gestationnel. Les données de sécurité pendant la grossesse sont insuffisantes ou défavorables à leur utilisation.

Les compléments alimentaires, les probiotiques, le myo-inositol et les antioxydants ne doivent pas remplacer le traitement établi. Les éventuels effets sur la prévention du diabète gestationnel ne peuvent pas être transposés directement au traitement d'un diabète déjà diagnostiqué.

Prise en charge obstétricale

Croissance fœtale

La nécessité d'échographies de croissance et d'évaluation du liquide amniotique est appréciée en fonction de l'équilibre glycémique, du traitement médicamenteux, de l'obésité maternelle, d'un antécédent de macrosomie et des éléments cliniques. Un diabète gestationnel traité par médicament ou insuffisamment équilibré justifie habituellement une surveillance de la croissance plus active qu'une forme stable traitée par la seule diététique.

L'estimation échographique du poids fœtal comporte une marge d'erreur importante, en particulier en cas de suspicion de macrosomie. Une estimation pondérale isolée ne doit donc pas à elle seule déterminer le mode d'accouchement.

Moment et mode d'accouchement

Le diabète gestationnel n'est pas en soi une indication de césarienne. La planification de l'accouchement doit prendre en compte :

• la modalité thérapeutique et l'équilibre glycémique
• la croissance fœtale et la quantité de liquide amniotique
• la pression artérielle et la prééclampsie
• les antécédents obstétricaux d'accouchement
• la maturité cervicale
• les souhaits maternels
• les recommandations obstétricales locales

Les recommandations internationales ne concordent pas quant au moment exact du déclenchement [18]. En cas de diabète gestationnel bien équilibré sous diététique seule, il y a rarement lieu de provoquer un accouchement avant terme du seul fait du diagnostic. En cas de traitement médicamenteux, l'accouchement est souvent planifié au plus tard aux alentours du terme selon le protocole régional. Un accouchement plus précoce peut être justifié en cas d'équilibre glycémique insuffisant, de croissance fœtale excessive, de prééclampsie ou d'autre complication obstétricale.

En cas de suspicion de macrosomie marquée, le risque de dystocie des épaules doit être discuté. La décision de déclencher le travail ou de programmer une césarienne est individualisée, car la marge d'erreur de l'échographie est importante et il n'existe aucun seuil permettant d'éliminer le risque.

Pendant l'accouchement

Les femmes traitées uniquement par la diététique nécessitent habituellement une surveillance glycémique limitée lors d'un accouchement non compliqué. En cas d'insulinothérapie, la glycémie est contrôlée plus fréquemment et les apports d'insuline et de glucose sont adaptés selon le protocole local. L'objectif est d'éviter à la fois une hyperglycémie marquée, susceptible d'augmenter le risque d'hypoglycémie néonatale, et une hypoglycémie maternelle.

L'enfant doit bénéficier précocement du contact peau à peau et d'une alimentation. La surveillance glycémique néonatale est réalisée selon le protocole local, en particulier en cas d'insulinothérapie, d'enfant gros ou petit pour l'âge gestationnel, de prématurité ou de symptômes cliniques.

Suivi et pronostic

Immédiatement après l'accouchement

L'insulinorésistance diminue rapidement après la délivrance. L'insuline et la metformine peuvent donc habituellement être arrêtées après l'accouchement si la femme n'avait pas de diabète avéré ni d'hyperglycémie marquée persistante. Une glycémie plasmatique avant la sortie de la maternité est raisonnable en cas de diagnostic précoce, de besoins en insuline élevés ou de suspicion de diabète préexistant.

L'allaitement doit être encouragé. Il présente des bénéfices pour la mère comme pour l'enfant, même si son effet propre sur le risque ultérieur de diabète est difficile à distinguer de celui des autres facteurs liés au mode de vie.

Dépistage du post-partum

Toutes les femmes ayant eu un diabète gestationnel doivent se voir proposer une évaluation glycémique 6 à 12 semaines après l'accouchement. Les recommandations internationales privilégient souvent l'HGPO à 75 g, car la glycémie à jeun ou l'HbA1c seules peuvent méconnaître une intolérance au glucose [18].

Chez une femme asymptomatique présentant une valeur diagnostique de diabète, le diagnostic doit normalement être confirmé par un second prélèvement. Une hyperglycémie marquée ou des symptômes classiques imposent une évaluation clinique immédiate.

Si le dépistage précoce du post-partum est normal, un dépistage régulier reste nécessaire, habituellement tous les trois ans, et plus souvent en cas d'obésité, d'intolérance au glucose, de diabète gestationnel traité par insuline ou d'autre facteur de risque élevé. Avant une nouvelle grossesse, le statut glycémique doit être évalué dès la période préconceptionnelle ou au début du premier trimestre.

Risque à long terme

Une méta-analyse de 20 études portant sur plus de 1,3 million de femmes a montré qu'un antécédent de diabète gestationnel était associé à un risque de diabète de type 2 9,51 fois plus élevé qu'après une grossesse normoglycémique. L'incidence cumulée augmentait avec la durée de suivi et atteignait environ 16 % dans les études dont le suivi dépassait dix ans [19].

Un risque plus élevé après un diabète gestationnel est notamment associé à :

• un recours à l'insuline pendant la grossesse
• une glycémie à jeun ou à 2 heures élevée
• une HbA1c élevée
• une obésité avant ou après la grossesse
• des antécédents familiaux de diabète de type 2
• un diabète gestationnel récidivant
• une hypertension artérielle
• un antécédent d'enfant macrosome

Dans une méta-analyse, l'insulinothérapie pendant la grossesse était associée à un odds ratio de 4,35 pour un diabète de type 2 ultérieur, et un IMC élevé après l'accouchement à un odds ratio de 4,17 [20]. Ces associations reflètent probablement le degré d'insulinorésistance et de dysfonction bêta-cellulaire sous-jacentes plutôt qu'un effet délétère de l'insulinothérapie.

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Incidence cumulée poolée du diabète de type 2 après un diabète gestationnel et après une grossesse normoglycémique, les études étant regroupées selon la durée de suivi. La proportion après un diabète gestationnel passe d'environ 9 % dans les études avec 1–5 ans de suivi à environ 16 % dans les études avec plus de dix ans de suivi, alors qu'elle reste inférieure à 2 % chez les témoins. Les barres comparent des études différentes et non une même cohorte au fil du temps. Méta-analyse de 20 études observationnelles [19].

Prévention après la grossesse

La femme doit recevoir une information écrite sur le risque ultérieur de diabète et sur l'identité du responsable du suivi. Les mesures doivent porter sur :

• une alimentation durable à long terme
• une activité physique régulière
• une perte de poids en cas de surpoids ou d'obésité
• l'arrêt du tabac
• le traitement de la pression artérielle et des lipides sanguins lorsqu'il est indiqué
• une évaluation glycémique avant toute future grossesse

Une revue systématique évolutive des interventions menées dans les cinq ans suivant un diabète gestationnel a trouvé des résultats globaux incertains. Dans les études analysant le délai de survenue du diabète, l'incidence était cependant réduite, avec un hazard ratio de 0,68. Les preuves étaient limitées par l'hétérogénéité des interventions, une observance variable et un suivi relativement court [21]. Un accompagnement sur le mode de vie reste néanmoins justifié compte tenu du risque cardiométabolique nettement accru de ces femmes et des autres bénéfices établis pour la santé.

Sources

1. Sweeting A et al. Epidemiology and management of gestational diabetes. Lancet 2024. PMID: 38909620
2. HAPO Study Cooperative Research Group et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18463375
3. Liao LZ et al. Evaluation of guidelines on the screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus: systematic review. BMJ Open 2019. PMID: 31061012
4. Poolsup N et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014. PMID: 24658089
5. Farrar D et al. Different strategies for diagnosing gestational diabetes to improve maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28832911
6. Simmons D et al. Treatment of gestational diabetes mellitus diagnosed early in pregnancy. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37144983
7. Crowther CA et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 15951574
8. Landon MB et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19797280
9. Behboudi-Gandevani S et al. The effect of mild gestational diabetes mellitus treatment on adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 33841332
10. Yeh PT et al. Self-monitoring of blood glucose levels among pregnant individuals with gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Global Women’s Health 2023. PMID: 37293246
11. Raman P et al. Different methods and settings for glucose monitoring for gestational diabetes during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29081069
12. Zhang L et al. Effects of dietary approaches and exercise interventions on gestational diabetes mellitus: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. Advances in Nutrition 2024. PMID: 39481539
13. Brown J et al. Insulin for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29103210
14. Rowan JA et al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18463376
15. Balsells M et al. Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2015. PMID: 25609400
16. Dunne F et al. Early metformin in gestational diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 2023. PMID: 37786390
17. Liang HL et al. Comparative efficacy and safety of oral antidiabetic drugs and insulin in treating gestational diabetes mellitus: an updated network meta-analysis. Medicine 2017. PMID: 28930827
18. Tsakiridis I et al. Diagnosis and management of gestational diabetes mellitus: an overview of national and international guidelines. Obstetrical and Gynecological Survey 2021. PMID: 34192341
19. Vounzoulaki E et al. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020. PMID: 32404325
20. Chen K et al. Prevalence and risk factors for type 2 diabetes mellitus in women with gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 39764256
21. Lee VY et al. The efficacy of interventions to prevent type 2 diabetes among women with recent gestational diabetes mellitus: a living systematic review and meta-analysis. Journal of Diabetes 2024. PMID: 39136500